О реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан Меньшиков

ГУ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН
О реализации Территориальной программы
обязательного медицинского страхования
Республики Башкортостан
Меньшиков
Алексей Михайлович
Директор Территориального фонда
обязательного медицинского
страхования Республики Башкортостан
1
Постановление Правительства Республики
Башкортостан от 31.12. 2014 № 662
«Об утверждении Программы государственных
гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи в Республике Башкортостан на
2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов»
Закон Республики Башкортостан от 28.11.2014
№153-з «О бюджете Территориального фонда
обязательного медицинского страхования Республики
Башкортостан на 2015 год и на плановый период
2
2016 и 2017 годов».
Структура доходов ТФОМС РБ за 9 мес. 2015 года (млн. руб.)
Всего – 28 124,2 млн. руб. (74,5% от плана)
3
Структура расходов ТФОМС РБ за 9 мес. 2015 года (млн. руб.)
Всего – 27 143,7 млн. руб.
4
Кассовые расходы медицинских организаций,
финансируемых за счет средств ОМС, за 9 мес. 2015 г.
442.3 38.9
3 720,6
2 972,0
Заработная плата с
начислениями
медикаменты
питание
23 892,2
мягкий инвентарь
содержание мо
5
Способ оплаты стационарной и стационарзамещающей
помощи – оплата по КСГ
Клинико-статистическая группа заболеваний (КСГ) – группа
заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и
сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов, а
также средней ресурсоемкости
1995-2013 годы
14 001
медико-экономических
стандарта (МЭС)
2014 год
2015 год
201
258
клинико-статистические
группы/подгруппы (КСГ)
клинико-статистические
группы/подгруппы (КСГ)
6
Наименование показателя
2013
2014
2015
Количество МО
102
101
103
60
28
14
52
33
16
52
33
18
МО I уровня
МО II уровня
МО III уровня
Количество пролеченных
больных в круглосуточном
стационаре
Количество пролеченных
больных в дневном стационаре
Фактические объемы
госпитализации на 1
застрахованного в год
Динамика
549 510
468 293 454 639
- 20,9%
93 566
109 064 193 002
51,5%
0,206
0,175
0,172
Норматив
0,172
7
Результаты экспертиз за 9 мес. 2013-2015 г.г.
Выявлено нарушений (тыс.)
251.2 млн. руб.
119.3
313.6 млн. руб.
120.2
191.1 млн. руб.
111.6
9 мес. 2013 г.
9 мес. 2014 г.
9 мес. 2015 г.
В СМО направляется не более 0,37% средств, израсходованных
на Территориальную программу ОМС (по РФ – 0,4%).
75% от общей суммы санкций – по результатам ЭКМП
8
Структура нарушений
при ЭКМП
33.0%
45,0%
13.0%
нарушения при
оказании
медицинской
помощи
дефекты
оформления
первичной
документации
несоответствие
данных в МК
данным реестра
9
Динамика обоснованных
жалоб за 9 мес. 2013-2015 г.г.
жалоб всего
в т. ч. обоснованных
412
450
400
328
350
285
300
250
173
200
150
91
115
100
50
0
9 мес. 2013 г.
9 мес. 2014 г.
9 мес. 2015 г.
В 2015 г. рост числа обоснованных жалоб в 1,9 раза к уровню 2013 г.
10
Динамика основных причин
жалоб за 9 мес. 2013 – 2015 г. г.
14.5
6.1
61.9
8.4
51.6
9
49.2
8.9
49.2
3.9
16.1
взимание денежных средств за мед помощь по
15.1
программе ОМС
отказ в медицинской помощи по программе
ОМС
9 мес. 2013 г.
КМП
организация работы ЛПУ
этика и деонтология мед. работников
8.9
6.8
1.7
9 мес. 2014 г.
3.9
9 мес. 2015 г.
Взимание денежных средств
Отказ от МП по ОМС
КМП
11
Размер финансовых санкций в
2015 г. вырос в 50 МО, в т. ч.:
ГБУЗ РБ Клинический родильный дом №4 г. Уфа с 0,1 до 11,9%
ГБУЗ РБ Родильный дом №3 г. Уфа РБ с 0,5% до 3,2%
ГБУЗ РБ ГКБ №3 г. Уфа РБ с 1% до 3,5%
ГБУЗ РБ ГКБ №8 г. Уфа РБ с 0,6% до 3,1%
ГБУЗ РБ Красноусольская ЦРБ с 0,5% до 3,1%
ГБУЗ РБ Федоровская ЦРБ с 1,7% до 3,2%
ГБУЗ РБ Кигинская ЦРБ с 1,4% до 3,2%
12
Повторная экспертиза
по претензиям МО в 2015 г.
Количество
рассмотренных СС
ФЗ-326
Комиссия
857
196
Обоснованные претензии
По результатам экспертиз
27 МО подали в Комиссию
по рассмотрению претензий
претензии по 1 053 СС.
Комиссия признала
обоснованными 81,4% СС.
Необоснованные претензии
13