Кише́чная непроходи́мость — синдром, характеризующийся частичным или полным нарушением продвижения содержимого по пищеварительному тракту и обусловленный механическим препятствием или нарушением двигательной функции кишечника. ОКН чаще возникает у мужчин(55%),реже у женщин(45%),в возрасте от 30 до 60 лет. Частота ОКН в Украине составляет 2,18 на 10.000 населения Классификация ОКН По морфофункциональным признакам: Динамическая кишечная непроходимость — нарушена двигательная функция кишечной стенки без механического препятствия для продвижения кишечного содержимого: Паралитическая кишечная непроходимость (в результате снижения тонуса миоцитов кишок); Спастическая кишечная непроходимость (в результате повышения тонуса); Механическая кишечная непроходимость — окклюзия кишечной трубки на каком-либо уровне, что и обусловливает нарушение кишечного транзита: Странгуляционная кишечная непроходимость — возникает при сдавлении брыжейки кишки, что приводит к нарушению питания. Классическими примерами странгуляционной кишечной непроходимости являются заворот, узлообразование и ущемление. Обтурационная кишечная непроходимость — возникает при механическом препятствии продвижению кишечного содержимого: внутрикишечная без связи со стенкой кишки — причиной могут быть крупные желчные камни, попавшие в просвет кишки через внутренний желчный свищ, каловые камни, гельминты инородные тела; внутрикишечная, исходящая из стенки кишки — опухоли, рубцовые стенозы; внекишечная — опухоль, кисты; Смешанная непроходимость кишечника (сочетание странгуляции и обтурации): Инвагинационная кишечная непроходимость как результат инвагинации; Спаечная кишечная непроходимость, развивающаяся за счёт сдавления кишечника спайками брюшной полости. 1.По клиническому течению: Острая и хроническая; 2.По уровню непроходимости: Высокая (тонкокишечная, проксимальные связки Трейца) и низкая (толстокишечная, дистальные связки Трейца); 3.По пассажу химуса: Полная и частичная; 4.По происхождению: Врождённая и приобретённая. Обтурационная кишечная непроходимость Обтурация кишечника опухолью составляет 9—10% всех форм острой обтурационной кишечной непроходимости, причинами ее бывают в основном злокачественные опухоли, локализующиеся в толстой кишке (чаще в сигмовидной), реже — опухоли тонкой кишки. Острая непроходимость толстой кишки опухолевой природы Среди всех форм острой кишечной непроходимости (ОКН) на долю толстокишечной приходится 29-40 % . Несколько чаще непроходимость толстой кишки встречается у лиц пожилого и старческого возрастов. Толстокишечная непроходимость развивается при различных заболеваниях, однако наиболее часто - при опухолях толстой кишки. Они служат причиной непроходимости в 49-96 % случаев, при этом в последние годы происходит увеличение удельного веса опухолевой обтурационной непроходимости толстой кишки . В структуре онкологической заболеваемости в мире колоректальный рак в настоящее время занимает четвертое место. Ежегодно регистрируется около 600 000 вновь заболевших этой формой рака . Клинические формы толстокишечной кишечной непроходимости (опухолевая толстокишечная непроходимость) Общие признаки слабо выраженная рвота (при функционирующем илеоцекальном клапане), редко каловая; невыраженная дегидратация; сильное вздутие; задержка стула. Характер боли определяется состоянием баугиневой заслонки: — состоятельна — постепенно нарастающие боли со значительным растяжением толстой кишки (с-м Аншютца — резкое вздутие слепой кишки, определяемое при пальпации),- осложнение — перфорация слепой кишки; — несостоятельна — признаки тонкокишечной непроходимости — шум плеска, перистальтика с металлическим оттенком (парез тонкой кишки), каловая рвота (признак декомпенсированный тонкокишечной непроходимости). Характер течения обтурационной опухолевой кишечной непроходимости: 1) частичная непроходимость (подострая форма) — периодические скоропреходящие вздутия живота с коликооборазными болями, выраженным урчанием в животе и обильным стулом, сопровождающих стихание болей. В период приступа сохраняется отхождение газов. 2) острое развитие толстокишечной непроходимости связано, как правило, с локализацией опухоли у илеоцекального клапана — раннее развитие тонкокишечной непроходимости. 3) хроническая форма (характерно вздутие живота развивается постепенно в течение до 2-3 месяцев). Полная непроходимость при сужении толстой кишки до 1-0,6 см. Диагностика Тщательный клинический осмотр. Ректальное исследование и вагинальное исследование. Рентгенография грудной клетки, живота, что позволяет предположить характер непроходимости. При наличии рентгенологических признаков толстокишечной непроходимости — ректороманоскопия, а при более высокой локализации рака — фиброколоноскопия (информативность в 93% случаев) либо (при невозможности выполнения последней) ирригография с двойным контрастированием. Во время эндоскопии возможно разрешение непроходимости путем интубации и опорожнения проксимальных отделов. Возможно усугубление непроходимости, вплоть до диастатического разрыва кишки во время указанных исследований вследствие инсуффляции воздуха или введения контраста и значительного повышения внутрикишечного давления. Осложнения Перфорация толстой кишки (от 2.1 до 27%). Летальность от 26 до 100%. Различают два вида перфораций: перфорация самой опухоли диастатическая перфорация (в области супрастенотического расширения),второй вид перфорации встречается реже (~ каждая третья) и бывает чаще в слепой кишке. Отмечено, что крупные опухоли, осложнившиеся перфорацией, лишь в 37% наблюдений метастазируют в регионарные лимфоузлы. Лечение Консервотивное лечение - эффективность консервативной терапии при обтурационной кишечной непроходимости 1025%. А. Зонд в желудок. Б. Паранефральная новокаиновая блокада. В. Инфузионная терапия (2-4 часа), направленная на: устранение гиповолемии; снижение степени изотонической дегидратации, коррекция грубых нарушений электролитного обмена; стимуляция перистальтики кишечника. Г. Введение антихолинэстеразых препаратов или ганглиоблокаторов в конце инфузии. Д. Сифонная клизма. Е. Ректороманоскопия или фиброколоноскопия (при толстокишечной непроходимости). Хирургическое лечение Показания к операции при раковой толстокишечной непроходимости: Экстренные (первые сутки) — перитонит, неэффективность консервативных мероприятий в течение 3-6-х часов. Срочные (до 24 ч)—возобновление непроходимости после определенного клинического эффекта (обычно через 5-6 ч). Ранние (отсроченные) (через 5-6 дней после госпитализации) после продолжительной подготовки. При опухолях справа 1)правосторонняя гемиколонэктомия с наложением илеотрансверзоанастомоза конец в конец ободочной кишки 2) правосторонняя гемиколонэктомия с выведением конца подвздошной и поперечноободочной кишки (либо только подвздошной) в виде двуствольного кишечного свища (те же условия, за исключением последнего); 3) изоперистальтически наложенный обходной илеотрансверзоанастомоз 4) двуствольная илеостома При раке средней трети: резекция средней трети кишки в выведением двуствольной колостомы. При раковой кишечной непроходимости левой половины толстой кишки: а) операция Гартмана (предложена в 1921 г.) (резекция пораженной опухолью кишки в пределах неизмененной кишки с ушиванием наглухо дистального конца , выведение приводящего отдела в виде колостомы). б) У-образный анастомоз. Сначала производят типичную левостороннюю гемиколонэктомию или резекцию сигмы. Затем формируют У-образный анастомоз сшивающим аппаратом, конец кишки выводится как одноствольная колостома. После заживления анастомоза, отхождения «кольца» аппарата и исчезновения отека в зоне анастомоза, кал отходит примерно в одинаковом количестве через колостому и естественным путем. Через 3 недели производится контрольная ирригоскопия и при удовлетворительной функции анастомоза колостома закрывается под масочным или внутривенным наркозом; в) левосторонняя гемиколонэктомия с наложением разгрузочной колостомы (аппендикостомы, цекостомы) с ортоградным сквозным промыванием ободочной кишки антисептическим раствором через цекостомическую трубку в течение 12 дней. При этом надежность анастомоза увеличивается на 35%; г) первичный анастомоз с ретроградным промыванием области анастомоза и толстой кишки антисептическим раствором через прямую кишку без наложения профилактической колостомы. Спасибо за внимание!