Самусенков - Московский государственный медико
реклама
На правах рукописи Самусенков Вадим Олегович КЛИНИКО-МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВНИЕ ВРЕМЕННОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПРИ НЕПОСРЕДСТВЕННОЙ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ 14.01.14 – стоматология (мед. науки) 03.02.03 – микробиология (мед. науки) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2012 Работа выполнена в Научно-исследовательском медико-стоматологическом институте (НИМСИ) Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московский государственный медикостоматологический университет им. А.И.Евдокимова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова НИМСИ при Минздравсоцразвития России) Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор УШАКОВ Рафаэль Васильевич Доктор медицинских наук, профессор ЦАРЕВ Виктор Николаевич Официальные оппоненты: Ибрагимов Танка Ибрагимович - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии ФПДО). Ильин Вячеслав Константинович - доктор медицинских наук, профессор (ГБУН Государственный научный центр - Научно-исследовательский институт медико-биологических проблем РАН, заведующий отделом микробиологической и санитарно-химической безопасности). Ведущая организация: ФГОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» Защита состоится __________________ 2012 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.07, созданного на базе ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И.Евдокимова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 127206, г. Москва, ул. Делегатская 20 стр.1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а). Автореферат разослан «___»_______________2012 года. Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент О.П. Дашкова 2 ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы. В настоящее время широкое распространение в стоматологической практике получило применение имплантатов непосредственно после удаления зуба (непосредственная имплантация). Это существенно сокращает сроки реабилитации пациентов после потери зуба или зубов, а также является фактором, позволяющим предотвратить атрофию костной ткани, неизбежно приводящим к уменьшению, как толщины, так и высоты альвеолярного отростка (части) челюсти (Т.Г.Робустова, И.В. Федоров, 2006; И.Ю. Суднев, 2007; О.П. Чудаков с соавт., 2010; J.C. Fenno, 2010). Одним из условий для гладкого послеоперационного течения является снижение уровня микроорганизмов в области ложа имплантата (Р.В.Ушаков, 2004; А.В. Лепилин с соавт., 2010). В настоящее время в стоматологической практике временное протезирование на имплантатах используется достаточно широко. Важным является получение хорошего функционального и эстетического результата протезирования (Т.Г. Робустова, 2003; А.А. Кулаков, 2006, 2010). Немаловажное значение в этом имеет психологический комфорт после проведения временного протезирования (А.С. Арутюнов, И.Ю. Лебеденко, 2010). На сегодняшний день большинство временных конструкций можно изготовить на основе акриловых пластмасс и бисакрилатных композитов. Современные временные протезы по своему цвету и фактуре полностью удовлетворяют всем эстетическим требованиям (М.З. Миргазизов с соавт., 2010; В.Н. Олесова с соавт., 2010). Вместе с тем, важной задачей является оценка состояния микробиоценоза полости рта при проведении непосредственной имплантации, а так же при немедленной нагрузке на имплантаты. Существует высокая вероятность контакта операционной раны с микрофлорой полости рта и возможность формирования биопленки на поверхности временных ортопедических конструкций изготовленных из различных материалов (Царев В.Н., 2009; F.A. Scannapieco, 2009). Исходя из этого, в настоящее время, актуально исследовать клинические и микробиологические аспекты временного протезирования после проведения непосредственной дентальной имплантации. 3 Цель работы. Повышение эффективности временного протезирования при непосредственной дентальной имплантации. Задачи исследования: 1. Экспериментально обосновать выбор материалов для временного протезирования после непосредственной имплантации с учётом характера первичной адгезии основных представителей вирулентной микробной флоры, колонизирующих полость рта. 2. Провести сравнительное изучение устойчивости дентальных имплантатов после непосредственной имплантации и немедленной нагрузки (временном протезировании несъемными конструкциями) и при использовании двухэтапной методики дентальной имплантации. 3. Провести клиническую, рентгенологическую и функциональную оценку состояния полости рта и временных протезов, установленных после проведения непосредственной дентальной имплантации, и разработать алгоритм выбора материала для временного протезирования и контроля состояния протеза в период остеоинтеграции после непосредственной имплантации. 4. Изучить состояние микробиоценоза полости рта пациентов после проведения непосредственной имплантации и немедленной нагрузки (временном протезировании несъемными конструкциями). Новизна исследований: Впервые изучена динамика микробной колонизации поверхности современных временных ортопедических конструкций при непосредственной дентальной имплантации. Впервые изучено изменение состава микрофлоры на поверхности временных протезов при непосредственной дентальной имплантации и немедленной нагрузке с использованием молекулярно-биологического метода исследования. Впервые изучена устойчивость дентальных имплантатов и состояние временных протезов при немедленной нагрузке после имплантации. 4 проведения непосредственной Практическая значимость. Разработан и выбора обоснован алгоритм проведения временного протезирования и конструкционных материалов после непосредственной дентальной имплантации. Предложена методика выбора материала для временных коронок, основанная на данных сохранности временных протезов и оценки первичной адгезии бактерий и дрожжеподобных грибов. Обоснована возможность более широкого применения немедленной нагрузки при непосредственной имплантации. Разработан алгоритм контроля состояния временного несъемного протеза в период остеоинтеграции имплантатов. Основные положения, выносимые на защиту 1. Адгезия микроорганизмов и формирование биопленки на поверхности временного несъемного протеза при непосредственной имплантации зависит от вида используемого материала и локализации протеза. 2.Устойчивость дентальных имплантатов после непосредственной имплантации и немедленной нагрузки (временном протезировании несъемными конструкциями) соответствует устойчивости имплантатов после использования двухэтапной методики. 3.Оценка клинического, рентгенологического и функционального состояния полости рта и временных протезов, установленных после проведения непосредственной дентальной имплантации, и алгоритм выбора материала для временного протезирования. Внедрение результатов исследования Полученные результаты исследования используются в лечебном процессе Клинико-Диагностического Центра МГМСУ и стоматологических клиник ООО «ИнСтом», внедрены в учебный процесс на кафедре факультетской хирургической стоматологии и имплантологии, кафедре микробиологии, вирусологии и иммунологии, отделе фундаментальных основ стоматологии Научно-исследовательского медикостоматологического института ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравасоцразвития РФ. 5 Апробация работы Основные положения работы доложены на Всероссийских научно- практических конференциях в 2010-2012 гг. в г. Москве, на совместном заседании кафедр факультетской хирургической стоматологии и имплантологии, кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии МГМСУ и Научно-исследовательского медико-стоматологического института МГМСУ 30 апреля 2012 г. Публикации По материалам исследования опубликовано 8 печатных работ, в том числе: 4 – в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Личное участие автора Автор проводил обследование пациентов, ассистировал на операциях, принимал участие в протезировании, проводил забор материала для микробиологических исследований, производил оценку стабильности дентальных имплантатов, анализ ортопантомограмм и компьютерных томограмм, систематизацию и статистическую обработку полученных данных, готовил научные работы по теме диссертации. Объем и структура диссертации Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, включающих «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», 2 глав собственных результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Обзор литературы включает 188 источников, в том числе, 27 отечественных и 161 – иностранных авторов. Диссертация изложена на 139 страницах компьютерного текста Times New Roman. Диссертация иллюстрирована 12 таблицами, 45 рисунками и диаграммами. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Для решения настоящих задач исследования было проведено обследование и лечение 68 пациентов, в возрасте от 26 до 67 лет. Критерии включения в исследование: в исследование включались: -пациенты с отсутствием зубов верхней и (или) нижней челюсти, нуждавшиеся в проведении операции дентальной имплантации и не имеющие противопоказаний общего и местного характера; 6 -пациенты, имеющие устойчивость дентальных имплантатов после их внедрения не менее 55 единиц ISQ (Implant Stability Quotient); -пациенты, включаемые в исследование, подписавшие форму информированного согласия. Критерии исключения из исследования: - пациенты, имеющие после дентальной имплантации значения ISQ ниже минимально допустимого (ниже 55); -пациенты, имеющие острые и хронические инфекционно-воспалительные заболевания полости рта; -пациенты, имеющие сопутствующие заболевания, являющиеся противопоказанием к проведению дентальной имплантации (сахарный диабет I и II типов, заболевания щитовидной железы и др.); -пациенты, не подписавшие форму информированного согласия. Из обследованных пациентов 48 человек вошли в основную группу (немедленная нагрузка на имплантаты, временное протезирование) и 20 человек в контрольную группу (непосредственная двухэтапная имплантация). Независимо от метода проводимого лечения, при выборе пациентов соблюдали общемедицинские противопоказания для стоматологических хирургических вмешательств. Перед началом лечения и проведением постоянного протезирования, через 3 - 6 месяцев (в зависимости от челюсти) проводили рентгенологическое исследование в приблизительные сроки окончания процессов интеграции кости вокруг имплантатов. По ортопантомограмме оценивали состояние костной ткани вокруг имплантата, а также степень его интеграции. Для уточнения данных использовали внутриротовую рентгенограмму. Всего проанализировано 284 ортопантомограммы. 25 пациентам перед операцией проведена компьютерная томография. В процессе лечения зубы были удалены 54 пациентам (всего 139 зубов). Из них 116 зубов удалены по поводу хронического периодонтита, 4 – по поводу травмы, остальные по поводу пародонтита. Следует отметить, что 38 зубов были удалены в других лечебных учреждениях. Дентальная имплантация после удаления зуба 7 производилась непосредственно в лунку после удаления или через 1-3 недели. Всего установлено 214 дентальных имплантатов. С момента проведения операции и в течение первого года было потеряно 2 имплантата у двух пациентов. В работе были использованы следующие системы имплантатов: «Impla» (Schutz DENTAL GROUP, Германия), Endure (MTI, USA), Replace Groovy (Nobel Biocare , Швеция). Из всех установленных имплантатов 201 были установлены непосредственно в лунки удаленных зубов. Временное протезирование несъемными временными конструкциями осуществляли в объеме от 1 до 10 единиц. Всего 48 пациентам было изготовлено 64 протеза. 10 пациентам были изготовлены одиночные коронки. Время ношения провизорных протезов зависело от локализации (3 месяца на нижней челюсти и 4-6 месяцев – на верхней). Для изготовления временных мостов и коронок применялись самотвердеющие акрилатные и бисакрилатные материалы. Временная фиксация осуществлялась материалом Temp Bond (Kerr) или Crown set (Mis) Использовали следующие материалы для временных коронок: UNIFAST Trad, Acrytemp (Zhermack), Protemp 4 Garant (3M ESPE), Structur 3 (Voco). Оттиск получали с использованием стерильного А-силикона Elite implant - Zhermack (Италия), преимущественно осуществляли по средней данным плотности. Контроль клинического послеоперационного осмотра. Оценку течения течения раннего послеоперационного периода проводили у всех пациентов групп обследования на 1ые, 3-ьи, 7-ые и 12-14-ые сутки после операции. При оценке временного протеза учитывались: - поломки и сколы в конструкциях; - воспалительные реакции и изменения контура десны; - определялось изменение цвета; - краевое прилегание протеза; - бактериальная обсемененность протеза. Изменение оттенка оценивалось по цветовому шаблону Chromascop (Ivoclar, Vivadent). Устойчивость дентальных имплантатов определяли непосредственно после 8 операции и перед установкой постоянной ортопедической конструкции на имплантатах. Определение устойчивости дентальных имплантатов проводили магнитнорезонансным методом с использованием прибора «Osstell mentor (ISQ)». В нашей работе мы пользовались штифтами «SmartPeg» для системы имплантатов фирмы «Nobel Biocare», для имплантатов диаметром 3,5 мм тип 12, для диаметра 4,3 мм и 5 мм – тип 13, Для системы Impla– тип 26. Измерение ISQ проводили в строгом соответствии с инструкцией производителя прибора «Ostell ISQ». Для решения задачи изучения адгезии основных представителей стабилизирующей и патогенной микрофлоры полости рта к некоторым материалам, применяемым для изготовления временных реставраций у пациентов, получающих ортопедическое стоматологическое лечение, использовали модификацию следующей методики: проводили эксперименты in vitro по методике В.Н. Царёва с соавт. (1998), позволяющей соотносить количество бактерий тест-культуры, нанесённой на образец материала, и число прилипших бактерий из расчёта на 1 см2. Для проведения эксперимента использовали культуры анаэробных и факультативноанаэробных бактерий – Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum, Streptococcus sanguis, Actinomyces naeslundii, а также культуры грибов Candida albicans, выделенные при бактериологическом исследовании у больных пародонтитом. Взятие материала для микробиологического исследования у пациентов с частичным отсутствием зубов осуществляли с помощью стандартного тампона циркулярным способом по внутренней поверхности протеза. Качественное или видовое изучение микрофлоры полости рта проводили с использованием техники аэробного и анаэробного культивирования. Для этого осуществляли несколько видов посевов исследуемого материала: а) на 5% кровяной гемин-агар, б) на 5% кровяной агар, в) на среду Эндо, г) на среду Сабуро. Биохимическую идентификацию чистых культур анаэробных бактерий, стрептококков и грамотрицательных бактерий проводили с помощью тест - систем фирмы АРI (Франция) и Roche (Германия). 9 Полученные результаты обсеменённости выражали в КОЕ (CFU) в 1мл или через десятичный логарифм колониеобразующих единиц (lg КОЕ) в 1 мл. У обследованных больных проведено исследование микробной биоплёнки коронок с помощью молекулярно - биологического метода, основанного на полимеразной цепной реакции (ПЦР). Для этого использовали реактивы отечественной тест-системы “Мультидент-5”, разработанной ООО НПФ “Генлаб” и кафедрой микробиологии, вирусологии, иммунологии МГМСУ, предназначенной для проведения мультиплексной ПЦР-диагностики. Полученные в процессе обследования цифровые данные были подвергнуты статистической обработке методами вариационной статистики. Статистическая обработка данных произведена на компьютере с использованием программы Microsoft Excel и пакета прикладных программ Statistica. Данные представлены как среднее и стандартное отклонение для нормального распределения. Количественные параметры микробной обсеменённости определяли в колониеобразующих единицах на 1 см2 (КОЕ/см2) и выражали через десятичный логарифм (lg КОЕ/см2). Далее вычисляли средние величины, их ошибки и коэффициент Стьюдента. Частоту выявления отдельных штаммов микроорганизмов выражали в процентах. Статистическую значимость частоты обнаружения вирулентных и стабилизирующих видов бактерий в исследуемом материале определяли, используя критерий 2 с поправкой Yates на непрерывность выборки. С учетом количества выборки определяли вероятность различий P. Статистически достоверным считали значения при P < 0,05 (Гланц С., 1999). РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Установлено, что представители резидентной микрофлоры полости рта обладают выраженной способностью прилипать (адгезии) к материалам, используемым для изготовления временных реставраций прямым методом, в то время как степень адгезии вирулентных видов пародонтопатогенной группы варьирует. Наиболее низкие значения адгезии для всех тестируемых штаммов микроорганизмов, включая пародонтопатогенные виды и грибы рода Candida, выявлены при использовании нового композитного материала Structur 3, а максимальные – у акрилсодержащей пластмассы Unifast. 10 Композитные материалы Acrytemp, Protemp 4 занимали промежуточное положение по данному показателю. Степень адгезии микроорганизмов в свою очередь определяет особенности последующей микробной колонизации протеза. Поэтому, использование временных реставраций обуславливает необходимость проведения дополнительных гигиенических мероприятий, направленных на удаление пародонтопатогенной флоры и поддержание нормального качественного и количественного состава микробиоценоза полости рта в период проводимого ортопедического лечения. При проведении клинического обследования установлено, что ранний послеоперационный период у пациентов после непосредственной дентальной имплантации, независимо от того проводилось или не проводилось временное протезирование, протекает практически однотипно. Вместе с тем большое значение, на наш взгляд, представляет сравнительный контроль состояния костной ткани в области установленных имплантатов, что может характеризовать не только регенерацию кости в области лунки удаленного зуба, но и (косвенно) возможное влияние на нее немедленной нагрузки при временном несъемном протезировании. Как показали данные рентгенологического исследования, проведенные в день операции и перед постоянным протезированием, существенных различий в рентгенологической картине вокруг установленных дентальных имплантатов у пациентов основной и контрольных групп не обнаружено. Это свидетельствуют, о том, что временное протезирование на дентальных имплантатах не приводит к перегрузке дентальных имплантатов и отрицательно не влияет на остеоинтеграцию дентальных имплантатов. Для подтверждения этого мнения нами проведено изучение устойчивости дентальных имплантатов при временном протезировании. Сравнительная оценка результатов определения устойчивости дентальных имплантатов с помощью прибора «Osstell» проведена у 119 имплантатов, установленных у пациентов основной группы (29 пациентов) и 56 – контрольной группы (16 пациентов). Как известно, первичная стабильность дентальных имплантатов, установленных непосредственно в лунку удаленного зуба, во многом определяется расположением те11 ла имплантата в лунке. В связи с этим, для повышения достоверности формирования костной ткани, после непосредственной имплантации мы посчитали целесообразным разделить результаты измерений по подгруппам. Первая подгруппа – имплантаты, установленные в лунку удаленного зуба, где препарирование лунки фрезами позволило установить имплантат с полным соприкосновением резьбы и костного ложа, вторая - где удалось достичь соответствия на 75-90% (по рентгенологическому контролю). Достоверной разницы в устойчивости дентальных имплантатов, установленных в лунку удаленного зуба при немедленной (подгруппы 1 и 2) нагрузке временными несъемными протезами и при отсроченной нагрузке (двухэтапная имплантация) не выявляется (p>0,5), причем принципиального достоверного отличия при имплантации на различную глубину так же не выявлено. Это согласуется с данными рентгенологического обследования и свидетельствует, как о полноценной фиксации дентальных имплантатов при их установке, так и о полноценной остеоинтеграции спустя 3 месяца на нижней челюсти и 6 месяцев – на верхней. Установлено, что ни один показатель, как в подгруппе с полным погружением имплантата в кость, так и погружении не полном, не вышли за пределы минимально допустимого значения ISQ (ниже 55). Мало того, лишь 10% имплантатов имели коэффициент устойчивости в пределах 55-57. Полученные данные свидетельствуют в высокой степени о первичной фиксации имплантатов после их установки и о полноценном процессе остеоинтеграции. Аналогичные данные были получены и при определении остеоинтеграции дентальных имплантатов у пациентов контрольной группы (отсроченная нагрузка при двухэтапной имплантации). Закономерно возникает вопрос. Влияет ли длина установленного имплантата при непосредственной имплантации и его месторасположение в альвеолярной дуге на его первичную стабильность? Для ответа на этот вопрос мы посчитали необходимым дополнительно проанализировать коэффициент устойчивости имплантатов разного размера, установленные во фронтальном (резцы, клыки) и боковых (премоляры, моляры) участках челюстей. Учитывая, что достоверных различий в показателе ISQ в группах сравнения нами не 12 выявлено, мы проводили оценку без учета варианта дентальной имплантации (одноэтапная, двухэтапная). При использовании для непосредственной имплантации имплантатов длиной 9,5-10 мм достоверной разницы между средними показателями ISQ во фронтальном или боковом участке нижней и верхней челюстей не наблюдалось, хотя при анализе показателей у отдельных пациентов отмечено, что на верхней челюсти у 7 человек ISQ был выше 65. При использовании имплантатов большего диаметра такие отличия носили достоверный характер. Так, если при использовании дентальных имплантатов для непосредственной имплантации длиной 11-11,5 мм в боковом участке нижней челюсти, ISQ был равен в среднем 61,17+3,32, то во фронтальном участке - 69,5+2,20 ISQ. На верхней челюсти эти показатели составили в среднем 58,55+3,40 ISQ и 68,71+2,14 ISQ соответственно. Различия носили достоверный характер р<0,05. Аналогичная тенденция отмечена и при использовании имплантатов длиной 13 мм (р<0,05). Следует отметить, что достоверных различий в показателе ISQ при длине имплантатов 11-11,5 и 13,3 и более нами не обнаружено (р>0,5). Большинство авторов считают, что при показателе ISQ = 65 процент неудач, связанных с остеоинтеграцией, минимален, т.е. можно перейти к ранней функциональной нагрузке при значениях ISQ не менее 65. В связи с этим, имплантаты с устойчивостью менее 65 ISQ, а так же имплантаты длиной 10 мм, независимо от диаметра и месторасположения при временном протезировании следует брать в блок с соседними имплантатами или зубами (если последние были ранее покрыты коронками). В этом случае нагрузка на имплантат уменьшается, и процесс остеоинтеграции протекает без осложнений. Таким образом, на первичную стабильность дентальных имплантатов, установленных непосредственно в лунку удаленного зуба на верхней челюсти, и в меньшей степени, на нижней челюсти, во фронтальном участке, влияет его длина. Большей устойчивостью отличаются имплантаты, установленные во фронтальных участках верхней и нижней челюсти, нежели в боковых, что вероятно обусловлено меньшим объемом губчатого вещества и большей толщиной кортикального слоя. 13 Оценка качества несъемных временных протезов, установленных немедленно после непосредственной дентальной имплантации проводилась нами в сроки 2 недели и ежемесячно, на нижней челюсти до 3 месяцев, на верхней до 6 месяцев. Оценка проводилась по следующим параметрам: повреждение протеза (сколы, поломки, стираемость протеза), состояние гигиены абатментов, изменение цвета протеза по сравнению с исходной (цветостойкость), реакция десневого края. Анализ состояния временных протезов на имплантатах показал, что длительность функционирования их в полости рта зависит от материала, из которого изготовлены провизорные конструкции. Первые сколы у изделий из «Unifast», «Structur 3» и «Protemp 4» появились в течение 1 месяца функционирования, и продолжались в дальнейшем. Всего сколы определялись у 8 временных протезов из 57 изготовленных – 14% и наблюдались одинаково часто по всем материалам. Сколы края протеза, на наш взгляд вызваны, как чрезмерным истончением материала, так и формированием суперконтакта в результате стираемости соседнего участка протезной конструкции. Повторные сколы мы не наблюдали. Это обусловлено тем, что данный участок конструкции после ремонта выводился из прикуса. Одиночные коронки из исследуемых материалов выдерживают все время функционирования без разрушения. Поломка временных протезов из Unifast наблюдалась только у 5 (38,5% от числа изготовленных протезов из данного материала) пациентов на протяжении всего периода наблюдения и нахождения в полости рта. Протяженность конструкций составляла от 10 до 2 единиц. Причем перелом наблюдался как в мостовидной части протеза, так и на уровне абатмента имплантата. Учитывая недостаточную надежность ремонта таких конструкций, данные протезы мы переделывали. Конструкции из бисакрилатов (Structur 3, Protemp 4, Acrytemp) отличались большей механической прочностью. Переломы наблюдались в сроки от 2 недель до 4 месяцев в единичных случаях. Протяженность конструкций от 8 до 2 единиц. Линии излома проходят, как правило, в области коронок на абатментах имплантатов. В мостовидной части поломок не наблюдалось. 14 Из общего количества сломанных протезов в 7 случаях повреждение наблюдалось во фронтальном отделе как верхней, так и нижней челюсти, и только 3 - в боковом отделе. При анализе окклюзии установлено, что стираемость материала временных протезных конструкций наблюдалась при использовании всех материалов. Однако обращает на себя внимание более частые случаи стираемости у Unifast – 5 (38,5% от числа изготовленных протезов из данного материала), которая наблюдалась в сроки от 3 до 6 месяцев. Стираемость у протезов, изготовленных из бисакрилатов (Structur 3, Protemp 4, Acrytemp) наблюдалась только в протезах верхней челюсти в конечный срок наблюдения (6 месяцев), и они не требовали коррекции, так как пациенту начинали проводить постоянное протезирование. Анализ сохранности показал, что материал, из которого изготовлены провизорные конструкции, достоверно влияет на длительность функционирования их в полости рта. Те или иные повреждения были обнаружены на более чем половине протезов (30 случаев - 52,6%), чем дольше функционирует, тем чаще стираемость, в более ранние сроки чаще сколы и поломки. Однако все пациенты пользовались протезом на протяжении всего периода остеоинтеграции имплантатов, при этом у 9 (18,8%) пациентов протезы были изготовлены заново. 4 3 2 1 0 20 40 60 80 100 120 Рис. 1. Процент повреждений несъемного временного протеза на имплантатах (1 Unifast; 2 - Structur 3; 3 - Acrytemp; 4 - Protemp 4). 15 С учетом всех повреждений временного протеза на имплантатах после непосредственной имплантации (рис. 1), наихудшие результаты были обнаружены у протезов, изготовленных из акриловой пластмассы Unifast, где все протезы, были подвержены тем, или иным повреждениям (14 дефектов у 13 протезов -107,7%). Существенно ниже число повреждений наблюдалось у протезов из бисакрилатов (Structur 3, Protemp 4, Acrytemp). При этом наилучшие показатели были обнаружены у Acrytemp 5 (33,3%) случаев и Protemp 4 - 5 (31,2%) случаев. Цветостойкость временных мостов и коронок из представленных материалов была неоднозначной на протяжении всего периода наблюдения. Более выраженная тенденция к изменению цвета проявилась у временных мостов и коронок, изготовленных из «Unifast». Через 1 месяц изменение на полтона цвета наблюдалось у половины протезов (6 наблюдений), на 3 месяц – у всех остальных наблюдаемых. У протезов, изготовленных из бисакрилатов (Structur 3, Protemp 4, Acrytemp), изменение цвета начинали выявляться после 2 месяцев нахождения в полости рта, наибольшее число наблюдений изменения цвета выявлено через 3 месяца (23 из 44 наблюдений – 52,3%). Не наблюдалось изменение цвета протеза во время всего периода наблюдения только у 2 человек, в остальных случаях наблюдалось изменение цвета на 4-5 месяц наблюдений. Изменение цвета наблюдалось на 0,5-1 тон. Зависимости времени изменения цвета от вида бисакрилата не выявлено. В связи с этим мы рекомендуем изготавливать временные протезы на нижней челюсти в цвет естественных зубов, на верхней челюсти - на 1 тон светлее. Процент протезов, изменивших цвет в течение первого - третьего месяца у курящих пациентов существенно выше, чем у некурящих. К 6 месяцу процент практически сравнивается. Вероятно, что курение оказывает влияние на изменение цвета в течение 3 месяцев, причем независимо от локализации протеза. В связи с этим, курящим пациентам следует изготавливать временные конструкции светлее на 1 тон, независимо от предполагаемого срока функционирования протеза. Наличие раны под временным протезом повышает требования к изготовлению временных конструкций и динамическое наблюдение за состоянием десны. 16 При протезировании Unifast воспалительные реакции наблюдаются через 2 недели у 5 пациентов и сохраняются до месяца. Через 2 месяца реакция тканей наблюдается еще в 2 случаях. Лишь у двух пациентов в период ношения временного протеза из Unifast реакции со стороны десны не наблюдалось. Со стороны окружающих тканей меньшее количество воспалительных реакций отмечено при использовании протезов, изготовленных из бисакрилатов (Structur 3, Protemp 4, Acrytemp). Возникновение локальных воспалительных изменений наблюдается в области межзубных сосочков, которое, скорее всего, вызвано формированием биопленки с преобладанием пародонтопатогенов и трудностями (или дефектами) в гигиене. Незначительный процент воспалительных реакций за период наблюдения обусловлен периодической (1 раз в месяц) коррекцией протеза, его механической обработкой (при необходимости), а так же качеством используемого материала и полноценными гигиеническими мероприятиями (использование ротовых ирригаторов и пр.). При изготовлении временных несъемных протезов на дентальных имплантатах возникают определенные трудности в тех случаях, когда коронковая часть зубов, подлежащих удалению с последующей непосредственной имплантацией полностью или частично разрушена. В этом случае моделировать анатомически правильную коронку на абатменте имплантата затруднительно. Для решения этой задачи нами модифицирована методика изготовления такого протеза. После получения слепка (до проведения оперативного вмешательства и удаления зуба), готовилась гипсовая модель. После этого на модели область последующего удаления и имплантации сглаживалась до уровня десневого края. В образовавшийся дефект зубного ряда устанавливались (после припасовки по высоте и ширине) искусственные зубы из зуботехнических наборов для полного съемного протезирования. Зубы фиксировали с помощью клея «Момент». Далее снимался частичный слепок с использованием силиконового материала. Остальные этапы изготовления протеза были аналогичны стандартной методике. Данная модификация позволяет получить хороший эстетический результат с точки зрения формы коронки, протез требует меньшей механической обработки при изготовлении (рис. 2). 17 А Б В Рис. 2. Ортопантомограмма (А), вид после непосредственной дентальной имплантации (Б) и временного протезирования (В) пациентки С-ной, 35 лет. Через 6 месяцев после операции и временного протезирования При проведении микробиологических исследований установлено, что временные протезы из композитных материалов не обладают каким-либо отрицательным воздействием на структуру микробиоценоза протезной биоплёнки, обеспечивая колонизацию важнейших представителей резидентной стабилизирующей микрофлоры. Наиболее низкие значения адгезии для всех тестируемых штаммов микроорганизмов, включая пародонтопатогенные виды и грибы рода Candida, выявлены при использовании материала Structur 3, а максимальные – у акрилсодержащей пластмассы Unifast. Композитные материалы Acrytemp, Protemp занимали промежуточное положение по данному показателю. Степень адгезии микроорганизмов в свою очередь определяет особенности последующей микробной колонизации протеза. Поэтому, использование временных реставраций обуславливает необходимость проведения дополнительных гигиенических мероприятий, направленных на удаление пародонтопатогенной флоры и поддержание 18 нормального качественного и количественного состава микробиоценоза полости рта в период проводимого ортопедического лечения. В наших клинических исследованиях, на основании представленных данных микробиологических и молекулярно-биологических методов, обосновано применение композитных материалов в силу низкого уровня адгезии и колонизации патогенной микрофлоры полости рта, а также отсутствия развития воспалительных процессов слизистой оболочки полости рта после протезирования. Исследования, проведённые с акрилсодержащей пластмассой Unifast, продемонстрировали её меньшую устойчивость к деградации и более высокий уровень колонизации вирулентными видами бактерий в сроки, начиная с 3 месяцев (рис 3). Рис. 3. Динамика количества бактерий важнейших резидентных видов на протезах, изготовленных из пластмассы Unifast (1 - после фиксации протезов, 2 - коронки через 1 мес, 3 – коронки через 3 мес) Вместе с тем, в обеих группах, хотя и с меньшей частотой в случае применения композитов, установлена длительная персистенция представителей основных пародонтопатогенных видов (1 и 2 порядка) в составе биоплёнки и на поверхности коронки и слизистой оболочки в зоне соприкосновения с ней. Наиболее низкие значения адгезии для всех тестируемых штаммов микроорганизмов, включая пародонтопатогенные виды и грибы рода Candida, выявлены при использовании материала Structur 3. 19 Рис. 4. Динамика количества бактерий стабилизирующих видов на коронках из композитных материалов (1 группа столбиков – 1 месяц, 2 группа – 3 месяца, 3 группа – 6 месяцев) Факт персистенции пародонтопатогенов является прямым показанием для применения системной селективной антибактериальной терапии, направленной на представителей пародонтопатогенной микрофлоры, в сочетании с местным лечением, предусматривающим высокоэффективную чистку зубов, профессиональную гигиену и применение антисептических ирригантов для коррекции состояния биоплёнки (Царёв В.Н., Ушаков Р.В., 2006; Мombelli, 2009). Это особенно важно при проведении непосредственной имплантации и немедленной нагрузки, так как полноценная гигиена полости рта в ранний послеоперационный период затруднена. Поэтому, использование временных реставраций обуславливает необходимость проведения дополнительных гигиенических мероприятий, направленных на удаление пародонтопатогенной флоры и поддержание нормального качественного и количественного состава микробиоценоза полости рта в период проводимого ортопедического лечения. Выводы 1. Адгезия микроорганизмов полости рта в эксперименте in vitro и колонизация в клинических условиях выявляется в отношении всех исследуемых бисакрилатных материалов для временного протезирования, однако их микробная обсеменённость статистически достоверно ниже, чем акрилсодержащих материалов. Выражен20 ность адгезии и колонизации резидентных и пародонтопатогенных видов микроорганизмов полости рта зависит от вида микробов, адгезивной способности, коаггрегации с другими видами и характера материала. Минимальный уровень адгезии для большинства видов бактерий и грибов Candida выявлен на композитном материале Structur 3 – 0,57 (по сравнению с другими композитными материалами и акрилсодержащей пластмассой Unifast – 0,85). 2. Устойчивость дентальных имплантатов после непосредственной имплантации и немедленной нагрузки (временном протезировании несъемными конструкциями) соответствует устойчивости имплантатов после использования двухэтапной методики. На первичную стабильность дентальных имплантатов, установленных непосредственно в лунку удаленного зуба на верхней челюсти, и в меньшей степени, на нижней челюсти, во фронтальном участке, влияет его длина. Большей устойчивостью отличаются имплантаты, установленные во фронтальных участках верхней и нижней челюсти, чем в боковых, что, вероятно, обусловлено меньшим объемом губчатого вещества и большей толщиной кортикального слоя. 3. Повреждения временного протеза на имплантатах после непосредственной имплантации во время его функционирования зависят от типа материала: худшие результаты были обнаружены у протезов, изготовленных из акриловой пластмассы Unifast (100%). Существенно ниже число повреждений наблюдалось у бисакрилатов (Structur 3, Protemp 4, Acrytemp). При этом лучшие показатели были обнаружены у Acrytemp 5(33,3%) случаев и Protemp 4 - 5 (31,2%) случаев. 4. Применение протезирования на имплантатах с использованием временных коронок из материалов Acrytemp, Protemp 4 Garant и Structur 3 на основе бисакрилатов обеспечивают значительно более низкий уровень колонизации агрессивными видами бактерий и грибами рода Candida, по сравнению с изделиями из акрилового материала Unifast, что обеспечивает повышение эффективности ортопедического лечения пациентов. 5. Микробная колонизация коронок приближается к критическому уровню, который повышает вероятность развития осложнений инфекционно-воспалительной 21 природы на 3-м месяце при использовании акрилсодержащих пластмасс и 6-м месяце (только у части пациентов, 5-10%) – при использовании композитных материалов. Практические рекомендации 1. При выборе материала для выполнения непосредственного протезирования пациентов на имплантатах следует учитывать не только ортопедические показания, но и клинико-микробиологические параметры, в частности, наличие очагов инфекции в полости рта, ассоциированных с присутствием пародонтопатогенных видов микробов и грибов рода Candida. 2. При ортопедическом лечении пациентов с непосредственным протезированием на имплантатах в качестве альтернативы акриловым материалам рекомендуется использовать новые композитные материалы Acrytemp, Protemp 4 Garant и Structur 3. 3. Для выявления носительства вирулентных видов рекомендуется проводить дополнительные лабораторные исследования, включающие количественное бактериологическое и микологическое исследование, молекулярно-биологическое исследование с применением наборов «MicroIdent+» (Германия) и «МультиДент-5» («ГенЛаб», Россия). 4. Имплантаты с устойчивостью менее 65 ISQ, а так же имплантаты длиной 10 мм, независимо от диаметра и месторасположения, при временном протезировании следует брать в блок с соседними имплантатами или зубами (если последние были ранее покрыты коронками). В этом случае нагрузка на имплантат уменьшается, и процесс остеоинтеграции протекает без осложнений. 5. Контроль за ортопедическими конструкциями и состоянием периимплантационных тканей после непосредственной имплантации и немедленной нагрузки (временном протезировании несъемными конструкциями) следует проводить ежемесячно. Временные протезы на дентальных имплантатах при немедленной нагрузке на нижней челюсти рекомендуется изготавливать в цвет естественных зубов, на верхней челюсти - на 1 тон светлее. Курящим пациентам следует изготавливать временные конструкции светлее на 1 тон, независимо от предполагаемого срока функционирования протеза. 22 СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Ушаков Р.В., Царев В.Н., Ляхович А.А., Самусенков В.О., Коркин В.В. Эффективность протезирования на дентальных имплантатах при полном отсутствии зубов – Dental forum – 2010, №3, С. 14-15. 2. Ушаков Р.В., Ляхович А.А., Ушаков А.Р., Самусенков В.О. Двухэтапное протезирование с опорой на дентальные имплантаты при полном отсутствии зубов.// Стоматолог. - 2011. - №5. - С. 22–25. 3. Ушаков А.Р., Панин А.М., Ушаков Р.В., Самусенков В.О. Снижение риска дентальной имплантации при планировании и проведении лечения с использованием технологии IMPLA 3D//Dental Forum. - 2011. - № 5.- С.113-114. 4. Ушаков Р.В., Самусенков В.О., Ушаков А.Р. Определение устойчивости дентальных имплантатов в дистальных отделах верхней челюсти после операции синус-лифтинга.- Стоматолог.- 2011, №10.- С.10–14. 5. Ушаков Р.В., Коркин В.В., Самусенков В.О., Чернявский Р.Н. Особенности протезирования на дентальных имплантатах при полном отсутствии зубов. // Материалы VIII Всероссийской конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» - М.: 2011. – С.208-209. 6. Ушаков Р.В., Самусенков В.О., Ушаков А.Р., Даутов Х.Р. Стабильность дентальных имплантатов после операции синуслифтинга. // Российский вестник дентальной имплантологии – 2011 – №2(24) –С.62-65. 7. Ушаков Р.В., Царев В.Н., Самусенков В.О. Применение композитных материалов с низким индексом адгезии кариесогенных бактерий // «Образование, наука и практика в стоматологии» Материалы VIII научно-практической конференции по объединенной тематике «Здоровый образ жизни с раннего возраста, новые подходы к диагностике, профилактике и лечению кариеса зубов». – 2011. - С. 180 – 181. 8. Кравцов Д.В., Арутюнов А.С., Самусенков В.О. Ортопедическое лечение пациентов с онкологическими заболеваниями челюстно-лицевой области с применением зубочелюстных протезов-обтураторов из полиуретана – Dental Forum – 2011, - №3(39), С. 70-71. 23