РЕФЕРАТ На тему: Дискинезия желчевыводящих путей

РЕФЕРАТ
На тему:
Дискинезия желчевыводящих путей
Выполнила врач-интерн
Останкова А. Ю.
Семипалатинск
Дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП) - это нарушение функции
(моторики) желчного пузыря и (или) протоков.
Классификация
Форма
Первичная
Вторичная
Тип
Гипертонический (гиперкинетический)
Гипотонический (гипокинетический
Фаза
Обострение
Ремиссия
Излечение
Первичная дискинезия возникает вследствие нарушения корковых механизмов регуляции; вторичная - по принципу висцеро-висцеральных рефлексов, в
основном при патологии пилородуоденальной зоны. В зависимости от тонуса
сфинктерного аппарата и кинетики желчного пузыря выделяют гипер- и гипотонический, гипер- и гипокинетический типы.
ДЖВП - наиболее частая патология гепатобилиарной системы у детей дошкольно-школьного возраста. В структуре холепатий она составляет более 8 %,
встречается либо в сочетании с другими заболеваниями желудочно-кишечного
тракта, либо без таковых. Девочки болеют в 3-4 раза чаще, чем мальчики.
Этиология и патогенез. Основные факторы риска и причины развития
ДЖВП: нарушения функции центральной и вегетативной нервной системы
(неврозы, вегетососудистая дистония, диэнцефальные расстройства); стрессовые ситуации в семье, школе. Эти два фактора являются доминирующими в
возникновении первичной ДЖВП; заболевания ЖКТ (патология дуоденальногастральной системы, паразитозы, перенесенный вирусный гепатит); хронические очаги инфекции, частые ОРВИ; пороки и аномалии развития желчевыводящей системы; алиментарный фактор (дефекты питания, насильственное
кормление, переедание).
В патогенезе ДЖВП большое значение имеет диссинергизм моторики
желчного пузыря и его сфинктеров (Одди, Люткенса), а также изменение гомеостаза интестинальных гормонов. Эти нарушения возникают при ослаблении
2
общих адаптационных механизмов регуляции, вследствие чего формируется
психовегетативный синдром на фоне наследственной или приобретенной
неполноценности билиарной системы.
Дисфункция моторики желчного пузыря и протоков приводит к развитию
холестаза, сущность которого сводится к расстройствам печеночно-кишечной
циркуляции желчи и ее компонентов, изменению физико-химических и бактериостатических свойств желчи, что обусловливает болевой, диспептический
синдромы и развитие осложнения в виде холецистита или желчнокаменной болезни.
Возрастной аспект. Первые признаки болезни проявляются в дошкольношкольном возрасте, пик заболеваемости приходится на 7-9 лет.
Семейный аспект. Больные с ДЖВП чаще встречаются в семьях, где имеются конфликтные ситуации, приводящие к развитию невроза у детей. Значение наследственных факторов в возникновении ДЖВП прямо не доказано, но
нужно иметь в виду, что организм ребенка может иметь наследственную предрасположенность к слабости адаптационных механизмов, проявляющуюся частыми простудными заболеваниями, аллергическими реакциями, неврологическими нарушениями.
Диагностические критерии
Опорные признаки:
1) боли в правом подреберье и (или) около пупка, кратковременные, приступообразные, иногда иррадиирующие в правое плечо (при гипертоническом типе) или постоянные, ноющие (при гипотоническом типе);
2) диспептические явления: снижение аппетита, отрыжка, тошнота, горечь во
рту, вздутие живота и периодические расстройства стула (при гипертоническом
типе) или запоры (при гипотоническом);
3) положительные пузырные симптомы, появление или усиление боли при:
 пальпации в области проекции желчного пузыря (симптом Кера);
 перкуссии в области проекции желчного пузыря (симптом Лекэне);
3
 пальпации в области желчного пузыря при вдохе и втянутом животе, когда больной внезапно прерывает вдох (симптом Мерфи);
 поколачивании по реберной дуге справа (симптом Грекова-Ортнера);
 пальпации и перкуссии в эпигастральной области, особенно на высоте
вдоха;
 пальпации в холедохо-панкреатической зоне Шоффара, расположенной
справа и несколько вверх от пупка.
Факультативные признаки:
1) изменение функций центральной и вегетативной нервной системы (головная боль, утомляемость, раздражительность, патологический дермографизм,
дистальный гипергидроз);
2) изменение функции сердечно-сосудистой системы в виде:
 тахи- или брадикардии;
 экстрасистолии;
 приглушенности тонов сердца;
 систолического шума функционального характера;
 пароксизмальной тахикардии со склонностью к повышению АД (при гипертоническом типе ДЖВП);
 синдрома слабости синусового узла и снижения АД (при гипотоническом
типе ДЖВП).
Лабораторные и инструментальные методы исследования
Основные методы:
 общие анализы крови и мочи (норма);
 УЗИ желчевыводящих путей;
 фракционное дуоденальное зондирование (при отсутствии аппарата УЗИ),
где выделяют 5 фаз, каждая из которых имеет определенную продолжительность во времени.
4
1-я фаза - продолжительность выделения желчи из двенадцатиперстной
кишки, состоящей из дуоденального сока, желчи из общего желчного протока и
примеси панкреатического сока. Длительность фазы - 10-20 мин.
2-я фаза - время закрытия сфинктера Одди после введения в двенадцатиперстную кишку сернокислой магнезии или других желчегонных средств (4-8
мин). Если сфинктер Одди зияет, то желчь истекает сразу в двенадцатиперстную кишку, при спазме желчь отсутствует более 8 мин (гипертонус сфинктера
Одди).
3-я фаза - время появления светлой желчи из общего желчного протока до
появления пузырной желчи (3-6 мин). При гипотонии желчных путей время
удлиняется.
4-я фаза - выделение пузырной желчи темного цвета (20-30 мин). При гипотонии желчного пузыря этот период удлиняется более 30 мин.
5-я фаза - выделение желчи (светлого цвета) из печеночных протоков. Время не указывается, так как желчь выделяется постоянно в течение суток;
 химический, физический, бактериологический анализы желчи (нет признаков
воспаления).
Дополнительные методы: определение в крови уровня билирубина, ферментов (аланинаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы), тепловизионный метод.
Этапы обследования
В кабинете семейного врача: сбор и анализ анамнестических данных, при
этом следует обратить особое внимание на социально-психологический климат
в семье; объективный осмотр ребенка по органам и системам.
В поликлинике: общие анализы крови и мочи; УЗИ желчевыводящих путей;
дуоденальное зондирование; химический, физический и бактериологический
анализ желчи; биохимический анализ крови (белок и его фракции, СРБ, сиаловая кислота, билирубин, АлАТ,АсАТ, ЛДГ).
Течение, осложнения, прогноз
Варианты клинического течения
5
Многообразие клинических проявлений ДЖВП обусловливается сочетанными расстройствами со стороны желудка, двенадцатиперстной кишки и других отделов кишечника. Приступообразная кратковременная боль в правом
подреберье характерна для гипертонической формы, и связана она с отрицательными эмоциями. В промежутках между приступами болей дети жалоб не
предъявляют. Обилие диспептических симптомов (тошнота, горечь во рту,
снижение аппетита), ноющая постоянная боль в правом подреберье характерна
для гипотонической дискинезии, которая встречается значительно чаще, чем
гипертоническая.
Течение болезни характеризуется волнообразностью – периодами обострения и ремиссии.
Тяжесть состояния определяется выраженностью болевого, диспептического синдромов, а также характером сочетанного поражения других отделов
желудочно-кишечного тракта.
Длительность болезни. Острый период при адекватном лечении продолжается 3-4 дня, по истечении которых болевой и диспептический синдромы исчезают. Длительность самой болезни составляет в среднем 2-3 года.
Осложнения: холецистит, желчнокаменная болезнь, гастродуоденит.
Прогноз благоприятный.
Дифференциальный диагноз
Проводится с:
 холециститом (о ДЖВП свидетельствует наличие общеневротических реакций, отсутствие симптомов интоксикации, температурной реакции, признаков воспаления по данным анализа желчи и крови);
 желчнокаменной болезнью (заключение основывается на данных клиники,
эхоскопии, а при отсутствии УЗИ - на данных рентгенологического исследования);
 гастродуоденитом (решающее значение имеют результаты гастрофиброскопии).
Формулировка диагноза
6
Вторичная ДЖВП. Гипертонический (гипотонический) тип, фаза обострения.
Первичная ДЖВП. Гипокинетический тип со слабостью сфинктера Одди,
фаза ремиссии.
Лечебная тактика
Больные лечатся на дому.
1. При гипотоническом типе ДЖВП назначаются:
 полноценное частое (5-6 раз в день) питание; в остром периоде болезни исключают из диеты тугоплавкие жиры, продукты, богатые холестерином, пряности, жирное мясо, сдобное тесто, консервы; не допускается жаренье пищи
(диета № 5 по Певзнеру); вместе с тем больные должны получать достаточное количество желчегонных продуктов (сливки, яйца, сливочное и особенно
растительное масло, фрукты, ягоды, овощи);
 желчегонные средства: холосас - по 1 чайной ложке 3 раза в день, аллохол по 1 таблетке 3 раза в день, холензим - по 0,5-1 таблетке 3 раза в день, оксифенамид - по 0,25 таблетки 3 раза в день перед едой; особенно показан при
запорах желчегонный чай (цветков бессмертника 4 части, листьев трилистника 3 части, плодов кориандра 2 части, листьев мяты 2 части: одну столовую ложку смеси заваривают в 500 мл кипятка, настаивают 20 мин, процеживают, дают по 100 мл 2-3 раза в день за 30 мин до еды);
 средства тонизирующего действия: экстракт алоэ (до 5 лет – по 5-10 капель, в
старшем возрасте - по 1/2 чайной ложки 3 раза в день), апилак - по 0,0050,01 г 3 раза в день под язык, настойка лимонника - по 10-15 капель 1-3 раза в
день до еды, женьшень - 10-15 капель 3 раза в день до еды, экстракт элеутерококка - по 10-20 капель 2-3 раза в день до еды, пантокрин - 0,05-0,075 г 2
раза в день, витамин В1 - внутрь по 10-15 мг 3 раза в день, в/м 2,5% раствор
по 0,5-1 мл 1 раз в сутки, В6 - внутрь 5-10 мг 2-3 раза в день, в/м 0,5- 1 мл 1
раз в сутки;
 минеральная вода высокой минерализация (Минск 4, Ессентуки 17, Арзни)
комнатной температуры;
7
 физиопроцедуры: гальванизация, дарсонвализация, диадинамические токи на
область желчного пузыря;
 лечебная физкультура, тонизирующая брюшную стенку.
2. При гипертоническом типе ДЖВП назначаются:
 спазмолитики: но-шпа - 1/2-1 таблетка 3 раза в день, папаверин – 0,01-0,015 г
3 раза в день, платифиллин – 0,0025-0,005 г 3 раза в день, эуфиллин – 0,05-0,1
г 3 раза в день, тифен – 0,01-0,02 г 2 раза в день, галидор – 0,05-0,1 г 2 раза в
день;
 седативные препараты: бромистый натрий - 2 % раствор по 1 десертной ложке 3 раза в день, настой валерианы - по 10-15 капель 3 раза в день;
 физиопроцедуры: озокерит, парафин, диатермия, электрофорез новокаина,
сульфата магния;
 рефлексотерапия;
 щадящая ЛФК (не в остром периоде).
Критерии правильности лечения: исчезновение болевого, диспептического,
неврологического синдромов; нормальное функционирование желчного пузыря
и протоков при повторной эхоскопии или дуоденальном зондировании.
Показания к госпитализации: неясность диагноза; невозможность обеспечения родителями всего комплекса предполагаемых обследований и лечения
из-за социально-бытовых условий, низкой культуры семьи; тяжелое состояние
больного; характер первичного заболевания, на фоне которого возникла ДЖВП;
безуспешное лечение на дому в первые 3 дня.
Лечебные мероприятия на госпитальном этапе:
 создание ребенку охранительного режима;
 обеспечение строгой диеты с учетом характера течения процесса;
 регулярные физиотерапевтические мероприятия;
 при необходимости - пересмотр диагноза.
Реабилитация детей в период ремиссии заключается в проведении:
 диспансерного наблюдения в течение 3 лет после перенесенного заболевания;
8
 санации хронических очагов инфекции;
 противорецидивного лечения после стабилизации патологического процесса:
в течение 2 мес по 10 дней ежемесячно принимаются желчегонные препараты или 2 раза в неделю проводятся тюбажи (слепое зондирование); для этого
ребенку дают (лучше утром) 15 мл 33 % раствора сернокислой магнезии, подогретой до 40-50°С, или 2 яичных желтка с 1 столовой ложкой сахара (можно стакан теплой минеральной воды), после чего ребенка укладывают на 1 ч
на правый бок с теплой грелкой; по истечении указанного времени ребенок
должен сделать 10 глубоких вдохов;
 витаминотерапии (В1, В2, В6) в осенний и весенний периоды в течение 2-3
нед;
 физиотерапии в весенний период года, курс - 10 процедур, выбор вида физиотерапии зависит от типа дискинезии (см. выше);
 лечебной физкультуры; при исчезновении болевых, диспептических синдромов - занятия физкультурой в школе в основной группе.
Советы родителям по уходу за ребенком
Родители должны овладеть комплексом упражнений лечебной физкультуры
у инструктора в поликлинике, обеспечить диетическое питание - более частые
(5-6 раз) приемы пищи с ограничением животных тугоплавких жиров (сало, бараний жир и т.д.), а также следить за соблюдением гигиенических мероприятий
с обязательным полосканием полости рта после еды.
Профилактика
Первичная профилактика:
 правильная организация питания;
 устранение моментов, могущих вызывать у ребенка невроз;
 своевременное выявление и лечение лямблиоза, глистной инвазии, заболеваний ЖКТ;
 санация хронических очагов инфекции.
Вторичная профилактика - см. Реабилитация.
9