На правах рукописи ПРИМАК НИКОЛАЙ ВИТАЛЬЕВИЧ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА В ОПРЕДЕЛЕНИИ
реклама
На правах рукописи ПРИМАК НИКОЛАЙ ВИТАЛЬЕВИЧ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА В ОПРЕДЕЛЕНИИ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ РАКА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ ПРИ СТЕНОЗИРУЮЩЕМ ВАРИАНТЕ ОПУХОЛЕВОГО ПОРАЖЕНИЯ (14.01.13 – Лучевая диагностика, лучевая терапия) www.rncrr.ru АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2013 Работа выполнена в ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Министерства здравоохранения России (директор – член-корреспондент РАМН, профессор Солодкий В.А.). Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Котляров Петр Михайлович. Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Юдин Андрей Леонидович, ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, кафедра лучевой диагностики и терапии, заведующий кафедрой; Доктор медицинских наук, профессор Береснева Эра Арсеньевна, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, главный научный сотрудник отделения общей рентгенодиагностики. Ведущее учреждение: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Медицинский радиологический научный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Защита диссертации состоится « 27» мая 2013 года в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.081.01 при ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 86. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России. Автореферат разослан « » апреля 2013г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор З.С. Цаллагова 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Рак ободочной кишки остается ведущей причиной смерти во всем мире. Неуклонный рост числа больных раком ободочной кишки на фоне поздней клинической симптоматики и диагностики и, как следствие, большой процент его запущенных форм убедительно свидетельствуют, что актуальным направлением онкологической колопроктологии являются дальнейшая разработка новых и совершенствование старых методов лучевой рентгеновской диагностики [Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. 2012]. Традиционное рентгенологическое исследование ободочной кишки позволяет определить локализацию опухоли, форму ее макроскопического строения, распространение опухоли по окружности и длине кишечной стенки. Однако при этом не удается достоверно судить о стадии процесса, так как не распознаются степень и характер распространения рака на окружающие ткани и соседние органы, а также метастазы в регионарные лимфатические узлы. Проведение ирригоскопии с применением общепринятых методик при частичной кишечной непроходимости не всегда позволяет достичь осмотра проксимальных отделов толстой кишки [Яицкий Н.А. 2004, Macari M. 2001]. Внедрение в практическое здравоохранение мультисрезовой компьютерной томографии (МСКТ) открывает возможность использования такой высокой технологии лучевой диагностики, как виртуальная колоноскопия (ВК), кроме того, контрастирование толстой кишки воздухом способствует более точной оценке поражения на мультипланарных реконструкциях [Pickhardt P.J. 2010, Cirocchi R. 2008, Coccetta M. 2009, Filippone A. 2004, Leksowski K. 2011]. В настоящее время использование ВК в условиях стенозирующего опухолевого поражения исследовано недостаточно, что обуславливает актуальность нашего исследования. МСКТ позволяет выявлять увеличенные лимфатические узлы, оценивать их форму, размеры. Считается, что для метастатического поражения лимфатического узла характерна сферическая форма, увеличение более 10 мм. Однако эти критерии основаны только на статистической вероятности. Как показывают морфологические исследования, лимфатические узлы меньше 10мм могут иметь метастазы, а размер более 10мм может 3 обуславливаться реакцией на ряд воспалительных состояний [Прокоп М. 2009, Gore R.M. 2005, Tan C. 2010, Kim J.H. 2007]. Таким образом, дифференциальная диагностика метастатического поражения лимфатических узлов с доброкачественной лимфоаденопатией на этапе дооперационного обследования является актуальным направлением онкологической колопроктологии. Ключевыми моментами в лучевой диагностике толстой кишки являются подготовка и методика проведения исследования. Использование стандартных схем подготовки пациентов в условиях стенозирующего опухолевого поражения ободочной кишки не дают должных результатов, что диктует необходимость их корректировки. Цель исследования Усовершенствование методик лучевой диагностики при стенозирующем варианте рака ободочной кишки, разработка семиотики местной распространенности, поражения регионарных лимфатических узлов. Задачи исследования 1. 2. 3. 4. 5. Детализировать технологию проведения ирригоскопии в условиях стенозирующего опухолевого поражения ободочной кишки. Усовершенствовать методику проведения МСКТ с виртуальной колоноскопией, включая прием слабительных препаратов, маркировку остаточного кишечного содержимого и способ раздувания толстой кишки. Изучить чувствительность МСКТ с виртуальной колоноскопией в оценке состояния проксимальных отделов толстой кишки, выявлении синхронных новообразований при стенозирующем опухолевом поражении. Уточнить семиотику местной распространенности рака ободочной кишки по данным МСКТ с виртуальной колоноскопией. Разработать по данным МСКТ семиотику метастатического поражения лимфатических узлов. Научная новизна Усовершенствованны методики проведения ирригоскопии, МСКТ и виртуальной колоноскопии у больных со стенозирующей формой рака ободочной кишки. Установлено, что МСКТ при использовании технологии 4 ВК высокоэффективна в определении протяженности опухолевого поражения толстой кишки, является методом выбора в выявлении синхронных новообразований проксимальнее стеноза. Уточнена семиотика МСКТ с болюсным усилением в определении местного распространения опухолевого поражения толстой кишки и регионарных лимфатических узлов. Практическая значимость результатов исследования 1. 2. 3. 4. 5. Разработана медицинская технология проведения ирригоскопии при колоректальном раке с частичной кишечной непроходимостью, позволяющая повысить эффективность традиционного рентгенологического обследования. Разработан способ маркировки содержимого толстой кишки при помощи бариевой клизмы, позволяющий дифференцировать мягкотканые внутрипросветные образования от каловых масс при ВК, что дает возможность провести осмотр всех отделов толстой кишки, избежать артефактов. Разработана методика раздувания толстой кишки под контролем создаваемого давления, позволяющая свести к минимуму риск осложнений и дискомфорт у тяжелых больных при ВК. МСКТ с виртуальной колоноскопией при стенозирующем варианте опухолевого поражения ободочной кишки является методом выбора, который позволяет исследовать толстую кишку на всем протяжении при низкой эффективности альтернативных методов исследования. Определены признаки метастатического поражения лимфатических узлов по данным МСКТ с контрастным усилением. Положения диссертации, выносимые на защиту 1. 2. 3. Проведение ирригоскопии при стенозирующем опухолевом поражении по двухэтапной методике показывает лучшие результаты по сравнению с классическим одномоментным двойным контрастированием. Проведение ВК при стенозирующем опухолевом поражении ободочной кишки после ирригоскопии позволяет использовать более щадящую подготовку, избежать артефактов и ложноположительных заключений. МСКТ с виртуальной колоноскопией при стенозирующем опухолевом поражении позволяет выявлять синхронные новообразования ободочной кишки при неэффективности альтернативных методов диагностики. 5 4. Болюсное усиление повышает специфичность и точность МСКТ в диагностике метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. Внедрение результатов работы Результаты проведенных исследований и практические рекомендации используются врачами отделений лучевой диагностики ФГБУ «Российского научного центра рентгенорадиологии» (г. Москва), ФГБУ «Мецицинского радиологического научного центра» (г. Обнинск), ФГБУ «Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А.Герцена» (г. Москва), БУ РК «Республиканская больница им.«Жемчуева П.П.» (г. Элиста). Апробация работы Основные положения диссертации были представлены на секции абдоминальной радиологии Московского объединения медицинских радиологов 15 февраля 2012г.; на VI Всероссийском Национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов, Москва 30мая 2012. Апробация диссертации состоялась на научно-практической конференции ФГБУ «Российского научного центра рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России 17 декабря 2012г. Публикации По теме диссертации в журналах, рецензируемых ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации, опубликовано 7 печатных работ. Утверждена новая медицинская технология «Ирригоскопия при опухолях толстой кишки с частичной кишечной непроходимостью». Получены патенты на изобретения: №2460461«Методика проведения ирригоскопии при стенозирующем варианте опухолевого поражения ободочной кишки», №2469648 «Метод контрастирования остаточного содержимого толстой кишки при виртуальной колоноскопии». Структура диссертации Диссертация изложена на 135 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, практических 6 рекомендаций и списка литературы, 144 источника, из них 103 иностранных. Работа иллюстрирована 8 таблицами, 3 диаграммами и 38 рисунками. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования В основу исследования положены результаты проведения ирригоскопии и МСКТ пациентам хирургических отделений РНЦРР по поводу стенозирующего опухолевого поражения ободочной кишки. В исследование включено 47 мужчин и 37 женщин, в возрасте от 43 до 86 лет (средний возраст - 67±9,2 лет) со стенозирующей формой рака толстой кишки Наибольшую группу составляли больные старше 50 лет. Всем больным выполнено оперативное лечение. Морфологическая верификация проведена в 100% случаев на основании гистологического исследования препаратов резецированной кишки и лимфатических узлов. У 84 больных выявлено 95 поражений толстой кишки, преимущественно сигмовидной кишки (33случая) и ректосигмоидного соединения (20 случаев). Синхронные поражения толстой кишки диагностированы у 10 (12%) пациентов. Рост стенозирующих аденокарцином в 6-ти случаях ограничивался собственной мышечной оболочкой (стадия Т2), в 40 случаях выявлена инфильтрирация всех слоев кишечной стенки без прорастания серозной оболочки (стадия Т3), в 38 случаях с распространением на висцеральную брюшину (стадия Т4а) или на смежные органы (стадия T4в). Рост синхронных аденокарцином в 6-ти случаях ограничивался субсерозной оболочной (Т3), в 2-х случаях собственной мышечной оболочкой (стадия Т2), а в 3-х случаях опухоль прорастала только подслизистый слой (стадия Т1). Из сопутствующей патологии аденоматозные полипы выявлены у 12 больных, дивертикулы толстой кишки у 16. Вторичное поражение лимфатических узлов нашло морфологическое подтверждение у 44 (52%) больных. В 25 случаях было поражено до 3-х регионарных лимфатических узлов (стадия N1), в остальных более 3-х (стадия N2). Отдаленные метастазы (стадия М1) выявлялись у 27 (32%) больных: в 23 случаях в печень, в 4 случаях в нерегионарные лимфатические 7 узлы, чаще парааортальные и паракавальные, в 5 случаях канцероматоз по брюшине. Ирригоскопия выполнялась на универсальном цифровом аппарате рентгеноскопии/рентгенографии с дистанционным управлением”Winscope 2000”, фирмы Toshiba. Подготовка пациентов включала в себя диету с ограничением растительной клетчатки, прием в течение дня перед исследованием слабительного препарата «Фортранс» из расчета 1пакет на 25-30 кг массы тела. Необходимую дозу препарата принимали частями по 200мл через равные промежутки времени, начиная с 14-00 до 19-00. При наличии задержки стула более 2-х дней за 2 дня до исследования назначали касторовое масло в количестве 20-30мл в сутки. Инфильтративный рост опухоли приводит к снижению эластичности кишечной стенки, а сопутствующий воспалительный процесс при проведении ирригоскопии сопровождался стойким спастическим сокращением кишки, что при значительном сужении просвета делает невозможным заполнение проксимальных отделов толстой кишки по методике классического одномоментного двойного контрастирования. На основании проведенных исследований нами разработана модификация ирригоскопии при раке ободочной кишки, которая в зависимости от степени стеноза проводилась в один, а при необходимости в два этапа. На первом этапе к 240 гр сульфата бария (препарат «Бар-Випс») добавляли 300мл прохладной воды. Под минимальным контролем рентгеноскопии контрастную взвесь в количестве 400 мл вводили в прямую кишку посредством аппарата Боброва. При невыраженных стенозах бариевая взвесь на фоне высокого тонуса кишки (обеспечиваемого прохладной водой) хорошо заполняла все отделы толстой кишки. В случае возникновения резкого препятствия при заполнении толстой кишки, за которое бариевая взвесь не проходила или поступала в незначительном количестве, ирригоскопию останавливали (независимо от введенного объёма), пациента направляли в туалет до полного опорожнения толстой кишки. На втором этапе исследование продолжали с использованием 350мл менее концентрированного раствора сульфата бария (в разведении 120гр на 300 мл теплой воды). Заполнение толстой кишки производили в той же последовательности. Высокое разведение теплой взвеси сульфата бария в 8 ряде случаев позволяет контрастировать все отделы толстой кишки, проходя через стенозы размером менее 5 мм. Новизна данной методики заключается в том что, сохраняя принцип «одномоментного двойного контрастирования», в процессе исследования условия проведения ирригоскопии подбираются индивидуально в зависимости от степени стеноза и особенностей функционального состояния толстой кишки. Полипозиционное рентгеноскопическое исследование осуществлялось с выполнением снимков всех отделов толстой кишки в стандартных и дополнительных проекциях с учетом их пространственной ориентации. При исследовании оценивались: расположение и подвижность петель толстой кишки, контуры и эластичность кишечной стенки, рисунок слизистой, наличие дефектов наполнения и дополнительных теней на фоне воздуха. Для определения стадии метастатического процесса всем больным выполнялось МСКТ брюшной полости и малого таза, из которых 53-м больным исследование дополнялось ВК. Сканирование проводили на компьютерном томографе Aquilion ONE (320 срезовый) фирмы Toshiba с использованием автоматизированных систем построения мультипланарных реконструкций и виртуальных изображений Vitrea FX 2.0 и 3Di Shina Patient Browser version 2.1.10. Нами разработан способ раздувания толстой кишки непосредственно перед исследованием на столе сканера компьютерного томографа с использованием резиновой груши соединенной с ректальным катетером и манометром. Скорость инсуфляции контролировалась измерением давления воздуха в толстой кишке, которое не должно превышать 40-60 мм рт.ст. в течение более 2-3 секунд. При достижении уравновешенного давления на уровне 25-30мм.рт.ст. начинали сканирование. Таким образом, объем вводимого воздуха подбирался индивидуально, что позволило добиться равномерного заполнения всех отделов толстой кишки. Такой метод позволяет стандартизировать растяжение просвета кишки. Использовались следующие параметры сканирования: коллимация 0,5 мм х 64, питч PF 1,484 HP 95,0 , напряжение трубки устанавливали в 120 вольт, верхняя граница силы тока 500 миллиампер, нижняя 140. Параметры окна реконструкции WL40 WW400 QDS+, FC03. Толщина слоя 1,0 мм, интервал срезов 0,8. 9 Выполнялись 4 фазы сканирования с внутривенным болюсным введением контрастного препарата (ультравист 370, оптирей 350, йопамиро 370): стандартное нативное исследование, артериальная фаза (с применением программ расчета начала сканирования - shuer start), венозная фаза (через 60 сек от начала введения контрастного препарата), отсроченная фаза (через 7 мин от начала введения контрастного препарата). Вводилось 100 мл контрастного вещества со скоростью 3,0-3,5 мл/сек, в зависимости от состояния периферических вен, автоматическим инжектором - MEDRAD Stellans Sx. После сканирования пациента изображения пересылались в специализированное рабочее место с внутрипросветным программным обеспечением, которое предусматривает построение трехмерной модели толстой кишки и автоматизированное определение средней линии состоящей из центрального осевого пути для навигации. Для полного осмотра всей толстой кишки виртуальную колоноскопию проводили в антеградном и ретроградном направлении в двух положениях (на спине и на животе). МПР выполнялись во фронтальной, сагиттальной, наклонных плоскостях. Использовались проекции максимальных и минимальных интенсивностей. При описании исследования оценивались проходимость толстой кишки, рельеф стенок; наличие внутрипросветных образований, фиксированных при перемене положения тела, их локализация и размеры; наличие стойких сужений просвета. При выявлении перечисленных изменений проводилось их сопоставление с поперечными сканами, что позволило дополнительно оценить толщину кишечной стенки, плотность околокишечной клетчатки, а так же размеры поражения и его распространенность за пределы толстой кишки. Степень накопления контрастного препарата опухолевым образованием и лимфатическими узлами изучалась на тонких срезах во всех фазах сканирования, данные которых сопоставлялись. Результаты исследований сравнивались с данными оперативного вмешательства с последующим патологоанатомическим изучением макрои микропрепаратов. С целью определения оптимальной подготовки к ВК нами выделено две группы пациентов: 26 пациентов после прохождения ирригоскопии и 27 пациентов после неполной оптической колоноскопии (при проведении которой остались неосмотренные отделы толстой кишки). Для пациентов первой группы предложенный нами способ маркировки заключался в контрастировании содержимого толстой кишки при помощи 10 бариевой клизмы. На первом этапе выполнялась ирригоскопия по методике одномоментного двойного контрастирования, при этом исследовании поверхность толстой кишки покрывалась однородным слоем бариевой взвеси. Когда проведение ирригоскопии не давало точной оценки всех сегментов толстой кишки, а также для подтверждения и уточняющей диагностики выявленных поражений на втором этапе, через 72 часа, проводили виртуальную колоноскопию. С учетом предварительной очистки толстой кишки перед ирригоскопией нами разработана более щадящая схема применения слабительного препарата «Фортранс» (из расчета 1пакет на 3040кг массы тела) на фоне продолжающейся диеты. Для 18 пациентов второй группы, с учетом предварительной очистки толстой кишки перед проведением оптической колоноскопии, нами была выбрана вышеописанная щадящая схема приёма фортранса на фоне диеты, что позволило провести ВК через день после оптической колоноскопии. Способ маркировки содержимого толстой кишки заключался в пероральном приёме контрастного препарата: у 12-ти пациентов бариевой взвеси, у 6-ти раствора ультрависта. У 9-ти пациентов контрастный препарат для маркировки кишечного содержимого не применяли, а в качестве слабительного препарата у 4 больных использовали фортранс (1 пакет на 1520 кг массы тела), в 5-ти случаях препарат «Флит Фосфо-сода» в двух дозах по 45 мл. Статистическая обработка данных Статистическая обработка фактического материала проводилась с использованием программы “STATISTICA 8.0”. Изучались данные предоперационного обследования включающие ирригоскопию и МСКТ брюшной полости с виртуальной колоноскопией. Результаты исследований сравнивались с данными оперативного вмешательства с последующим патологоанатомическим изучением макро- и микропрепаратов. Для оценки эффективности производился расчет чувствительности, специфичности, точности, прогностической ценности положительного и отрицательного результатов методов диагностики. Результаты исследования. Обобщая рентгеносемиотику стенозирующего рака ободочной кишки при ирригоскопии, нами были выявлены общеизвестные симптомы: сужение просвета кишки с выраженной деформацией контуров и подрытостью краев, 11 наличием стойких депо бариевой взвеси на фоне дефекта наполнения, обрывом складок слизистой оболочки и отсутствием гаустрации на ограниченном участке; постоянство рентгенологической картины и четкий переход стенозированного участка в неизмененную кишку. Признаками, обусловленными функциональными нарушениями являлись: отсутствие перистальтики на пораженном участке, ригидность кишечной стенки и нарушение прохождения контрастного препарата. В нашем исследовании выполнение ирригоскопии в два этапа потребовалось 62 больным (73,8%), что позволило лучше визуализировать пораженный сегмент кишки, более достоверно определить протяженность, границы поражения и размеры изъязвлений. Сопутствующий воспалительный процесс сопровождался скоплением на стенках патологического содержимого (вязкая слизь, кровь) и стойким спастическим сокращением раздраженной кишки в ответ на ирригацию. Преимуществом нашей методики в данном случае являлся дополнительный очистительный эффект при опорожнении кишки после первого этапа и возможность купировать спазмы более теплым раствором при проведении второго этапа двойного контрастирования. Второе преимущество предложенной нами методики - возможность лучшего контрастирования проксимальных отделов ободочной кишки, что позволило в шести случаях диагностировать синхронный рак толстой кишки, а у трех пациентов выявить полипы толстой кишки. Проведённые нами исследования показали, что выполнение второго этапа более эффективно при стенозирующем опухолевом поражении левых отделов ободочной кишки, которое статистически является более частой локализацией. Таким образом, проведение второго этапа ирригоскопии позволило повысить чувствительность двойного контрастирования в определении точной локализации и протяженности стенозирующего опухолевого поражения ободочной кишки с 48% до 91%, а чувствительность в осмотре проксимальных отделов толстой кишки с 26% до 77%. При этом у 19 пациентов (22,6%) так и не удалось получить достаточного контрастирования бариевой взвесью всех отделов ободочной кишки. У 7-ми больных (8,3%) при проведении ирригоскопии на протяжении всего исследования невозможно было добиться ретроградного прохождения бариевой взвеси за суженный сегмент и осмотреть проксимальные отделы ободочной кишки. Чувствительность в выявлении синхронного рака толстой кишки при 12 ирригоскопии составила 54,5%, а в выявлении аденоматозных полипов размером более 6мм - 25%. Как показал анализ качества получаемых виртуальных колоноскопий, у больных первой группы в толстой кишке имелась минимальная концентрация бариевой взвеси, позволяющая четко дифференцировать остаточное кишечное содержимое от мягкотканых структур, обеспечивая хорошую визуализацию внутрипросветных патологических образований. Использование более низких доз фортранса позволило снизить объём остаточного жидкого кишечного содержимого на момент проведения КТ колонографии. Несмотря на наличие выраженного стеноза, удалось качественно провести виртуальную колоноскопию с ретроградной и антеградной траекториями, оценить внутреннюю структуру кишечной стенки и её сужения, точно определить проксимальную и дистальную границы опухолевого поражения, диагностировать наличие синхронных поражений толстой кишки. Равномерное и полное заполнение толстой кишки воздухом способствует выделению её от смежных структур, а также помогает в оценке истиной толщины кишечной стенки. При значительном нарушении кишечной проходимости в толстой кишке наблюдалось скопление газа проксимальнее стенозирующего опухолевого поражения, которое при ирригоскопии создавало эффект воздушной пробки мешая ретроградному проведению бариевой взвеси, а при виртуальной колоноскопии несло в себе положительный эффект облегчая раздувание толстой кишки. Во второй группе лучшие результаты исследования получены у больных принимающих внутрь бариевую взвесь, что позволяет снизить объём остаточного жидкого кишечного содержимого, но у двух больных не удалось получить однородной смеси контрастного вещества с каловыми массами для полного их вычитания. При более выраженном сужении просвета бариевая взвесь накапливалась преимущественно в проксимальных отделах, выше стенозирующего поражения. Применение йодсодержащих водорастворимых контрастных препаратов приводило к увеличению объёма жидкого остаточного содержимого толстой кишки, вследствие чего в двух случаях использование методики «электронной» очистки толстой кишки, то есть автоматического вычитания рентгеноконтрастного содержимого, сопровождалось большим количеством краевых артефактов при внутрипросветной навигации. 13 Использование стандартных схем «Фортранса» для подготовки к рентгенологическому обследованию толстой кишки в условиях стенозирующего опухолевого поражения сопровождается выраженным дискомфортом у пациентов и не приводит к оптимальной очистке толстой кишки вследствие большого количества жидкого остаточного содержимого в проксимальных отделах. Применение препарата «Флит Фосфо-сода» позволяет снизить объём остаточного жидкого кишечного содержимого, но недостатком такой подготовки является наличие плотных кишечных масс имитирующих мягкотканый полип. Таким образом, пероральное применение контрастных препаратов облегчает проведение ВК и оценку толстой кишки, как на аксиальных сканах, так и на мультипланарных реконструкциях. Основной проблемой остается сложность в подборе оптимальной дозировки контрастных препаратов, которые назначаются на этапе подготовки больных к исследованию, когда мы еще не владеем полной информацией о состоянии толстой кишки, поэтому в ряде случаев объем и схема приема как бариевой взвеси, так и йодсодержащих препаратов могут оказаться неэффективными и затруднять проведение исследования. Чувствительность МСКТ с виртуальной колоноскопией в определении точной локализации и протяженности стенозирующего опухолевого поражения ободочной кишки составила 100%, а чувствительность в осмотре дистальных отделов толстой кишки - 94%. Чувствительность МСКТ с виртуальной колоноскопией в выявлении синхронного рака толстой кишки и аденоматозных полипов размером более 6мм составила 100%. Наиболее часто определялся эндофитный рост опухоли (78%) при котором на мультипланарных реконструкциях определялось неравномерное, ассиметричное и эксцентрическое утолщение кишечной стенки с неровными наружным и внутренним контурами, усиленным накоплением контрастного препарата и циркулярным сужением просвета. При ВК в области поражения определялись следующие симптомы: отсутствие гаустрации, бугристая внутренняя поверхность кишки, неравномерное сужение просвета, стабильная колоноскопическая картина при последующих сканированиях. Сочетание КТ признаков различных типов роста опухоли (смешанный рост) отмечено в 22% случаев, при котором на мультипланарных 14 реконструкциях определялось многоузловое мягкотканное образование с бугристыми контурами, стенозирующее просвет кишки и усиливающиеся после внутривенного контрастирования. На ВК в просвете кишки определялось дополнительное образование с неровными контурами, фиксированное к кишечной стенке, которое на пневморельефе толстой кишки определялось как стабильный дефект наполнения. Метод КТ колонографии позволяет точно рассчитывать объем новообразований. Измерения проводились по наиболее демонстративным аксиальным срезам, выполненным на уровне максимального диаметра опухоли, и по реконструктивным изображениям в ортогональных плоскостях. Анализ данных постпроцессинговой обработки показал эффективность использования МПР в режиме MIP для определения отношения опухолевых масс к прилежащим структурам, что также облегчало выявление лимфатических узлов, позволяло получить более полное объемное представление о состоянии смежных органов. Полипы толстой кишки были выявлены у 12 больных. После выделения полиповидных образований на ВК они автоматически выделялись на интегрированных мультипланарных реконструкциях и на пневморельефе толстой кишки, что значительно облегчало анализ их структуры и определение точной локализации и размеров. На ВК полипы определялись как мягкотканые внутрипросветные образования кишечной стенки, расположены на ножке или широком основании. На плоскостных срезах полипы имели гомогенную структуру и не меняли своей локализации при смене положения тела. Разграничение степени инвазии первичной опухоли в стенку кишки является наиболее сложной задачей. Начальные стадии рака толстой кишки (Т1-Т2) т.е. отсутствие внекишечного роста, мы диагностировали на основании относительно ровного и четкого наружного контура кишки и отсутствия изменений в окружающей жировой клетчатки. Виду невозможности в проведении четкой дифференцировки между стадиями Т1-Т2 и между стадиями Т3-Т4, для расчета диагностической ценности МСКТ они были объединены, результаты исследований приведены в таблице 1. При прорастании опухоли в субсерозный слой (стадия Т3) кишечная стенка имела неровный и нечеткий наружный контур, а при распространении опухоли за пределы кишечной стенки (стадия Т4) более отчетливо выявлялись тяжистые структуры, распространяющихся в виде лучей от 15 стенки изменённой кишки в окружающую жировую ткань, или множественные узелковые структуры вблизи наружного контура поражённой опухолью стенки кишки. Таблица 1. Диагностическая ценность МСКТ в установлении стадии рака ободочной кишки. Стадия Т1-Т2 Стадия Т3-Т4 Чувствительность 91% 99% Специфичность 99% 91% Точность 98% 98% ПЦПР 91% 99% ПЦОР 99% 91% При локализации опухолевого поражения в проксимальных отделах ободочной кишки МСКТ колонография позволила выявить или исключить распространение опухоли на илеоцекальный клапан и тонкую кишку. Во всех случаях МСКТ колонография позволила точно определить индивидуальные анатомические особенности расположения и развития ободочной кишки. Сравнительный анализ денситометрических показателей аденокарцином при МСКТ со степенью дифференцировки при морфологическом исследовании не выявили значимых различий в накоплении контрастного препарата. Особенностью слизеобразующих аденокарцином было более выраженное гетерогенное распределение контрастного препарата по опухолевой ткани. Анализ данных постпроцессинговой обработки показал эффективность использования МПР в режиме MIP для определения отношения опухолевых масс к прилежащим структурам, что также облегчает выявление лимфатических узлов, позволяет получить более полное объемное представление о состоянии смежных органов. 16 Метастатическое поражение печени выявлено у 23 (27%) больных, в виде гиподенсных очагов с нечеткими, неровными контурами, неоднородной структуры, неравномерно накапливающих контрастный препарат, в 18 случаев с включением кальцинатов. На основании МСКТ-патологоанатомических сопоставлений было выделено две группы больных (таблица 2). Первую группу составили 44 пациента, у которых при послеоперационном гистологическом исследовании в лимфатических узлах определялись опухолевые клетки. У 39 пациентов по данным МСКТ размеры лимфатических узлов составляли 10мм и более, у 5 пациентов – менее 10мм. Во вторую группу вошли 40 пациентов, у которых при морфологическом исследовании лимфатических узлов опухолевые клетки не определялись. У 13 пациентов определялись увеличенные лимфатические узлы, у 27 пациентов – неизмененные. Таблица 2. Сравнительные данные результатов МСКТ и гистологического исследования лимфатических узлов у больных раком толстой кишки. 1 группа 2 группа Число больных Размеры лимфоузлов Опухолевые лимфоузлах 39 10 мм и более выявлены 5 менее 10 мм выявлены 13 10 мм и более не выявлены 27 менее 10 мм не выявлены клетки в Как показал анализ данных МСКТ в сопоставлении с результатами морфологических исследований признаками метастатического поражения лимфатических узлов у больных первой группы являются: увеличение поперечных размеров до 10 мм и более, округлая форма, динамика денситометрических показателей, при которой плотность лимфатических узлов во всех фазах сканирования не отличались от первичной опухоли более чем на 15 ед. HU. У небольшой части больных (5 человек) первой группы с 17 метастатическим поражением по данным МСКТ достоверно предсказать наличие вторичного поражения не удалось, что обусловлено было отсутствием увеличения лимфатических узлов, неоднородным контрастированием, невозможностью определить характер накопления и выведения контрастного препарата. При изучении динамики денситометрических показателей во второй группе больных было выявлено более активное накопление контрастного препарата лимфатическими узлами, по сравнению с первичной опухолью, преимущественно в венозную фазу контрастирования и более активное вымывание контрастного препарата в отсроченную фазу. Как показал анализ, разность денситометрических показателей сосудистой (артериальной или венозной) и отсроченной фаз сканирования в увеличенных лимфатических узлах была выше, чем в опухоли кишки на 15-40 ед. HU, что являлось признаком отсутствия метастатического поражения. У большей части пациентов (27 человек) с отсутствием поражения лимфатические узлы были менее 10мм. В лимфатических узлах, где контрастное вещество активно накапливалось и так же быстро вымывалось, это указывало, как показало наше исследование, на отсутствие вторичного поражения. Однако в части лимфатических узлов существенного накопления контрастного вещества не происходило, что так же указывало на их доброкачественный характер. Показатель разности денситометрических значений максимальной плотности (в артериальную или венозную фазы) и плотности в отсроченную фазу сканирования в опухолевой ткани толстой кишки составил 6,1±4 ед. HU. В метастатически пораженных лимфатических узлах этот показатель равен 7,2±4,9 ед. HU, при отсутствии вторичного поражения - 45,1±8,9 ед. HU. Диагностическая ценность МСКТ в определении метастатического поражения лимфатических узлов составила: чувствительность – 89%, специфичность– 98%, точность – 93%, ПЦПР – 98%, ПЦОР – 89%. В таблице 3 представлена динамика денситометрических данных МСКТ с болюсным усилением в определении метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. Как видно из таблицы степень вымывания контрастного препарата в непораженных лимфатических узлах была выше, чем при метастатическом поражении. Таким образом, проведенное исследование показало, что МСКТ с болюсным усилением в условиях стенозирующего поражения, обладает 18 высоким диагностическим потенциалом, как для выявления новообразований толстой кишки, так и для уточняющей диагностики стадии поражения. Таблица 3. Динамика денситометрических данных в лимфатических узлах при колоректальном раке. Денситометрические показатели ед. HU Нативное Исследуемые зоны сканирование Артериальн Венозная ая фаза фаза Отсроченная фаза Опухолевая ткань 35±7 кишечной стенки 59±12 69±14 64±10 Пораженные лимфатические узлы 37±7 51±10 57±8 58±9 Непораженные лимфатические узлы 30±8 79±17 88±18 50±12 Выводы 1. 2. Методика двухэтапной ирригоскопии по принципу одномоментного двойного контрастирования повышает чувствительность метода в определении локализации и протяженности стенозирующего опухолевого поражения ободочной кишки с 48% до 91%, чувствительность в осмотре проксимальных отделов толстой кишки с 26% до 77%. Для подготовки к ВК в условиях стенозирующего опухолевого поражения целесообразно использование щадящей схемы приема слабительного препарата на основе полиэтиленгликоля (фортранс), маркировка остаточного содержимого проводится как при пероральном приеме контрастного препарата, так и с использованием контрастной клизмы. Достижение уравновешенного давления на уровне 25-30 мм 19 3. 4. 5. рт.ст. определяет оптимальный для раскрытия просвета толстой кишки объём воздуха при раздувании. МСКТ с виртуальной колоноскопией обладает высокой чувствительностью в определении точной локализации и протяженности стенозирующего опухолевого поражения ободочной кишки, которая составила 100%, а чувствительность в осмотре проксимальных отделов толстой кишки - 94%. МСКТ с виртуальной колоноскопией позволяет достоверно дифференцировать начальные стадии рака ободочной кишки (Т1-Т2) от более глубокого поражения, при котором выявлялись тяжистые структуры, распространяющиеся в виде лучей от стенки изменённой кишки в окружающую жировую ткань. Чувствительность МСКТ в определении стадии Т3-Т4 составила – 99%, специфичность– 91%, точность – 98%, ПЦПР – 99%, ПЦОР – 91%. Признаками метастатического поражения лимфатических узлов при МСКТ с болюсным усилением являются: увеличение размеров лимфатических узлов более 9мм и динамика накопления и выведения контрастного препарата, при которой показатель разности денситометрических значений максимальной плотности и плотности в отсроченную фазу сканирования составлял меньше 15 ед. HU. Чувствительность МСКТ в определении N-стадии составила – 89%, специфичность– 98%, точность – 93%, ПЦПР – 98%, ПЦОР – 89%. Практические рекомендации 1. 2. 3. В условиях стенозирующего поражения, при недостаточной эффективности классической ирригоскопии по методике одномоментного двойного контрастирования, целесообразно выполнение второго этапа ирригоскопии с использованием менее концентрированной (в разведении 120гр. порошка «Бар-Випс» на 300 мл воды) и более теплой бариевой взвеси. При стенозирующем опухолевом поражении МСКТ с виртуальной колоноскопией можно проводить через 72 часа после ирригоскопии, что позволяет избежать артефактов и ложноположительных результатов. Раздувание толстой кишки необходимо осуществлять под контролем давления до достижения 25 - 30 мм рт. ст., во время инсуфляции воздуха давление не должно превышать 40 мм. рт. ст. в течение более нескольких секунд. 20 4. 5. При проведении МСКТ брюшной полости необходимо раздувание толстой кишки и выполнение виртуальной колоноскопии, которая является минимально инвазивным методом для выявления синхронных новообразований, облегчает определение распространенности опухоли по кишечной стенке. При проведении МСКТ с внутривенным болюсным усилением необходимо изучение денситометрических показателей опухолевой ткани толстой кишки, регионарных лимфатических узлов в сосудистые и отсроченную фазы, что позволяет более точно установить стадию поражения по системе TNM. Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Котляров П. М., Флеров К. Е., Примак Н. В. Виртуальная колоноскопия при стенозирующих формах рака ободочной кишки. // Материалы V Всероссийского Национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология – 2011». - Москва. – 2011. - С. 223-224. 2. Котляров П.М., Примак Н.В., Гришков С.М., Удельнова И.А. Виртуальная колоноскопия многосрезовой крмпьютерной томографии при стенозирующих опухолевых поражениях ободочной кишки. // Материалы VI Всероссийского Национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов. - Российский Электронный Журнал Лучевой Диагностики. – 2012 - №2. - С 270-271. 3. Котляров П.М., Примак Н.В., Гришков С.М., Удельнова И.А, Овчинников В.И. Подготовка к виртуальной колоноскопии в условиях стенозирующего опухолевого поражения ободочной кишки. // Медицинская визуализация. - 2012. - №3. - С. 129-134. 4. Котляров П.М., Примак Н.В., Гришков С.М., Удельнова И.А. МСКТ колонография, виртуальная колоноскопия и ирригоскопия при стенозирующих опухолевых поражениях ободочной кишки. // Медицинская визуализация. - 2012. - №5. - С. 73-81. 5. Котляров П.М., Чхиквадзе В.Д., Сергеев Н.И, Гришков С.М., Примак Н.В, Солодкий В.А. Магнитно-резонансная томография в диагностике вторичного опухолевого поражения прямой кишки. // Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии, 2012 (URL: http://vestnik.rncrr.ru). 6. Примак Н.В., Удельнова И.А., Михайлова Н.А., Котляров П.М. Методика подготовки больных для проведения МСКТ колонографии при стенозирующем поражении ободочной кишки. // Медицинская 21 визуализация. - 2012.-№2.- С. 129-131. 7. Примак Н.В., Гомболевский В.А., Флеров К.Е., Котляров П.М. Виртуальная колоноскопия в диагностике новообразований толстой кишки. // Медицинская визуализация. - 2012.-№2.- С. 132-133. 8. Примак Н.В., Гришков С.М., Цаллагова З.С., Котляров П.М., Солодкий В.А. МСКТ колонография в диагностике рака и полипов толстой кишки. // Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии, 2012 (URL: http://vestnik.rncrr.ru). 9. Примак Н.В., Гомболевский В.А., Флеров К.Е., Котляров П.М. Виртуальная колоноскопия в диагностике новообразований ободочной кишки. // Материалы VI Всероссийского Национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов. - Российский Электронный Журнал Лучевой Диагностики. - 2012. - №2. - С 421-422. 10.Гришков С.М., Котляров П.М., Сергеев Н.И., Примак Н.В., Чхиквадзе В.Д., Солодкий В.А. МРТ в диагностике распространенности рака верхнеампулярного отдела прямой и сигмовидной кишки (местная и отдаленная распространенность). // Медицинская визуализация. - 2013.№1.- С. 89-95. Сокращения ВК – виртуальная колоноскопия КТ – компьютерная томография МСКТ – многосрезовая спиральная компьютерная томография ПЦПР - прогностическая ценность положительного результата ПЦОР - прогностическая ценность отрицательного результата МПР – мультипланарные реконструкции MIP – проекция максимальных интенсивностей MinIP – проекция минимальных интенсивностей 22