ВНИМАТЕЛЬНО И РАЗБОРЧИВО ЗАПОЛНЯЙТЕ, ПОЖАЛУЙСТА, КАЖДЫЙ ПУНКТ !!! ПК «СПРИНТЕР» КриптоПРО ЗАЯВКА №______ на подключение к системе сдачи бухгалтерской и налоговой отчетности в электронном виде каналам связи в г. Пензе и Пензенской области. 1.Прошу подключить к системе формирования и сдачи бухгалтерской и налоговой отчетности в электронном виде по телекоммуникационным каналам связи к основной ИФНС России по ____________________ р-ну г. Пензы (Пензенской обл.) и дополнительным ИФНС России по ____________________________________________________________________р-нам г. Пензы (Пензенской обл.) Полное наименование юридического лица-заявителя: ______________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ В лице: _____________________________________________________________________Тел (факс) _________________ (должность, ФИО руководителя полностью) Действует на основании: _________________________________________________________________________________________ Юридический адрес: _________________________________________________________________________________ Фактический адрес: __________________________________________________________________________________ Адрес для получения корреспонденции: _________________________________________________________________ ФИО руководителя: _____________________________________________________ Тел (факс) ___________________ ФИО гл. бухгалтера: _____________________________________________________ Тел (факс) ___________________ Паспортные данные руководителя — Владельца сертификата — Пользователя Удостоверяющего центра ООО «Такском»: _______________________________________________________________________________________ должность, фамилия, имя, отчество Паспорт серии : _________________ №__________________ когда выдан « ________» ___________________ года ____________________________________________________________________________________________________ наименование органа выдавшего документ ИНН\КПП: ____________________/_________________________ E-mail: ______________________ Расчетный счет: ____________________________________ БИК ________________________ Наименование банка: _________________________________________________________________________________ К/с банка __________________________________________ Тип операционной системы на компьютере пользователя (указывать обязательно) Windows Vista Windows XP Windows 2000 Windows 98/Me/Nt4.0 Способ подключения к сети INTERNET (указывать обязательно) Ethernet (выделенка) ADSL - модем Dial-Up - модем Установленные средства криптографической защиты информации (СКЗИ) (указывать обязательно) КриптоПро CSP версии 3.0 КриптоПро CSP версии 2.0 Другое СКЗИ Не установлено 2.Для обеспечения работы в системе прошу: Поставить один комплект ПК «СПРИНТЕР» 3.Прошу произвести: установку, настройку направлений обмена, тестирование системы и проведение консультации по применению на рабочем месте 4. Установка и настройки на рабочем месте будет произведена самостоятельно 5.Система налогообложения, применяемая на Вашем предприятии Общая система налогообложения Упрощенная система налогообложения или ЕНВД Руководитель ________________________________ (подпись) (________________________) «___»_________ 200__ г. (инициалы и фамилия) М.П. Главный бухгалтер (бухгалтер) ___________________ (________________________) «___»_________ 200__ г. (подпись) (инициалы и фамилия) Принято к исполнению Специализированным оператором связи: «___» _____________ 200__ г. _____________________ ( ____________________) (подпись) (инициалы и фамилия) Заявитель подключен к системе: «___» _____________ 200__ г. ____________________ ( ____________________) (подпись) (инициалы и фамилия) По вопросам подключения обращаться: Любаева Татьяна, Тяглова Оксана тел/факс: 68-20-10