і. определение симптомов раздражэния брюшины.

Что бы приступить к выполнению практических навыков, необходимо:
-поздороваться и назвать себя;
-на лице должна быть приветливая улыбка - это позволяет установить к вам
доверительное отношение со стороны пациента;
-пациенту в доброжелательной форме следует объяснить цель визита, тему
и продолжительность беседы и получить его согласие.
І. ОПРЕДЕЛЕНИЕ СИМПТОМОВ РАЗДРАЖЭНИЯ БРЮШИНЫ.
Перед определением симптомов раздражение брюшины должны быть
использованы элементы коммуникативных навыков: Стандартный алгоритм
сбора жалоб и анамнеза и стандартный алгоритм физикального
исследования и проведения врачебных манипуляций.
Положительные симптомы раздражения брюшины:
Кашлевой (Черемского-Кушниренко) - появление или усиление боли при
кашле.
Щеткина-Блюмберга - усиление боли при резком убирании пальцев после
предварительного мягкого нажатия на переднюю брюшную стенку (боль резкой
декомпрессии).
Воскресенского ("рубашки") - появление резкой боли при быстром
проведении ладонью по передней брюшной стенке от правой (или левой)
реберной дуги к правой подвздошной области по натянутой рубашке больного;
(рис. 3)
Рис. 3. Симптом Воскресенского
Раздольского - появление или усиление
постукивании по передней брюшной стенке.
болей
при
дозированном
ІІ.
ОЦЕНКА
РЕНТГЕНОГРАМ
У
БОЛЬНЫХ
С
ОСТРОЙ
ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ЖИВОТА
(ПНЕВМОТОРАКС,
ГЕМОТОРАКС,
КИШЕЧНАЯ
НЕПРОХОДИМОСТЬ).
ПНЕВМОТОРАКС
Основные рентгенологические признаки - отсутствие легочного рисунка на
стороне поражения, смещение сердца в здоровую сторону (ускоренное
сердцебиение – при скопии), усиление легочного рисунка и опущение
диафрагмы на здоровом боку.
ГЕМАТОРАКС (Гидроторакс).
Рентгенологическое исследование позволяет выявить гомогенную тень
жидкости с верхней границей, смещается при наклоне тела. Обязательным
условием правильного распознавания плеврального выпота является
рентгенологическое исследование в латеропозиции. Плевральная пункция
позволяет
уточнить
характер
плеврального
выпота
и
провести
дифференциальный диагноз с плевритом, пиотораксом.
ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ.
Рентгенологическое исследование - основной специальный метод диагностики
ОКН, с помощью которого можно выявить следующие признаки:
1. Чаши Клойбера - горизонтальный уровень жидкости с куполообразным
просветлением над ним, что имеет вид перевернутой чаши. При
странгуляционной непроходимости может проявляться уже через час, при
обтурационной - через 3-5 часов с момента заболевания. Количество чаш
бывает разной, иногда они могут наслаиваться одна на другую в виде лестницы.
Уровни жидкости (тонко- и толстокишечные), локализованы в левом
подреберье, указывают на высокую непроходимость. При тонкокишечных
уровнях вертикальные размеры преобладают над горизонтальными, имеющиеся
полулунные складки слизистой оболочки; в толстой кишке горизонтальные
размеры преобладают над вертикальными, определяется гаустрация.
2. Кишечные аркады появляются, когда тонкая кишка раздувается газами, при
этом в нижних коленах аркад имеющиеся горизонтальные уровни жидкости.
3. Симптом перистости встречается при высокой кишечной непроходимости и
связан с растяжением полой кишки, имеющей высокие циркулярные складки
слизистой.
Контрастное исследование проводится в сомнительных случаях, при подостром
течении. Задержка прохождения бария в слепой кишки более 6 часов на фоне
средств, стимулирующих перистальтику, свидетельствует о непроходимости (в
норме - через 4-6 часов без стимуляции).
ІІІ. ПАЛЬПАЦИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ.
Перед пальпацией периферических сосудов должны быть использованы
элементы коммуникативных навыков: Стандартный алгоритм сбора жалоб и
анамнеза и стандартный алгоритм физикального исследования и проведения
врачебных манипуляций.
Пальпируются на участках тела, где магистральные сосуды розмещены в
близи костей.
Пальпация периферических артерий позволяет выявить
нарушения их проходимости. Одновременно пальпируют
обе одноименные артерии. Для этого кончики
указательного, среднего и безымянного пальцев
располагают параллельно ходу артерии в месте ее
типичной локализации. Прежде всего сравнивают
наполнение пульса с обеих сторон, затем определяют
состояние сосудистой стенки, наличие болезненности и
воспалительных изменений кожи над сосудом.
Вначале ощупывают височные артерии и периферические
артерии дистальных отделов конечностей. В случае
снижения наполнения или отсутствия пульса на какойлибо из артерий последовательно пальпируют на
протяжении соответствующие артерии более крупного
калибра с целью обнаружения уровня нарушения
артериальной проходимости:


височную артерию (а. temporalis) пальпируют в
височной области на 2 см вверх и вперед от
отверствия внешнего слухового хода (рис. 1)
лицевую артерию (a. facialis) пальпируют на 2 см
вперед от угла нижней челюсти;

общую сонную артерию (а. carotis communis) — у
внутреннего края кивательной мышцы на уровне
верхнего края щитовидного хряща (рис. 2) либо
возле угла нижней челюсти;

лучевую артерию (а. radialis) пальпируют в месте
пальпации пульса (рис.2а)
плечевую артерию (а. brachialis) — в медиальной
борозде двуглавой мышцы плеча в средний трети
(рис.3)
подмышечную артерию (а. axillaris) — в
подмышечной ямке на головке плечевой кости при
отведенной до горизонтального уровня руке (рис. 4)



подключичную артерию (а. sub-clavia) —
непосредственно над ключицей у наружного края
кивательной мышцы (рис. 5) либо в латеральном
отделе подключичной ямки;

заднюю большеберцовую артерию (а. tibialis
posterior) пальпируют вдоль заднего края
медиальной лодыжки (рис. 6а)
артерию тыла стопы (а. dorsalis pedis) — на тыльной
поверхности стопы в проксимальной части I
межплюсневого промежутка (рис. 6б)
подколенную артерию (а. poplitea) — в медиальной
половине подколенной ямки в положении лежа на
животе с согнутыми под прямым углом в коленных
суставах ногами (рис. 6в)
бедренную
артерию
(а.
femoralis)
—
непосредственно ниже середины пупартовой связки
при выпрямленном и слегка ротированном кнаружи
бедре (рис. 6г).



ІV. ПРОВЕДЕНИЯ ПАЛЬПАТОРНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ОЦЕНКА ПОЛУЧЕННЫХ ДАНЫХ.
Перед проведением пальпаторного исследования щитовидной железы
должны быть использованы элементы коммуникативных навыков:
Стандартный алгоритм сбора жалоб и анамнеза и стандартный алгоритм
физикального исследования и проведения врачебных манипуляций.
Нормальная щитовидная железа при осмотре не видна, однако перешеек ее доступен для
ощупывания. Известно несколько приемов пальпации щитовидной железы. Рекомендуем
ощупывать железу следующим образом. Вначале врач, встав перед больным, левой рукой
фиксирует его шею, а ладонь правой руки кладет продольно, пальцами вверх на переднюю
поверхность шеи, нащупывает щитовидный хрящъ и просит больного слегка поднять голову
вверх. Затем, скользя пальцами вниз по поверхности щитовидного хряща и далее по дужке
перстневидного хряща, непосредственно под ней находит поперечно лежащий валик
перешейка щитовидной железы (рис. 1a).
Перекатываясь кончиками пальцев через перешеек, определяет его ширину, консистенцию,
подвижность при глотании. После этого в бороздках, образованных боковыми
поверхностями щитовидного хряща и внутренними краями кивательных мышц,
непосредственно над верхним краем перешейка пытается нащупать боковые доли железы.
Пальпирует сомкнутыми кончиками указательного, среднего и безымянного пальцев правой
руки вначале с одной стороны, а затем — с другой. Направление пальпации — от
щитовидного хряща к кивательной мышце (рис. 1б).
Для удобства пальпации можно надавить левой рукой на щитовидный хрящ с
противоположной стороны. Если боковые доли пальпируются, определяет их свойства:
размеры, форму, плотность и однородность консистенции, степень смещаемости при
ощупывании, наличие болезненности и спаянности с кожей и окружающими тканями.
Описанный метод пальпации щитовидной железы желательно сочетать со следующим
приемом.
Врач, встав позади больного, охватывает его шею обеими ладонями таким образом, чтобы
большие пальцы находились на ее задней поверхности, а остальные лежали на передней
поверхности. Затем средними пальцами обеих рук ниже Щитовидного хряща находит
перешеек железы и, перекатываясь через него в продольном направлении, проводит
ощупывание (рис. 2а). После этого кончиками двух-трех пальцев пытается одновременно с
обеих сторон нащупать боковые доли, пальпируя в направлении от щитовидного хряща к
кивательной мышце (рис. 2б).
Чтобы определить степень смещаемости щитовидной железы, врач, соединив концы средних
пальцев под щитовидным хрящом, просит больного набрать в рот воды и сделать глоток.
Щитовидная железа смещается при глотании вверх, проходит под средними пальцами врача
и таким образом ощупывается. Данный прием позволяет также пропальпировать железу при
ее загрудинном расположении.
В норме при пальпации щитовидной железы боковые доли ее не определяются, а перешеек
прощупывается в виде поперечно лежащего, гладкого, безболезненного валика
плотноэластической однородной консистенции. Ширина перешейка не превышает ширину
среднего пальца руки. Железа не спаяна с кожей и окружающими тканями, легко смещается
при глотании.
Увеличение щитовидной железы называется зобом. Выделяют пять степеней зоба:
I.
II.
III.
IV.
V.
железа визуально не определяется, однако перешеек ее расширен, утолщен и
отчетливо пальпируются боковые доли железы;
умеренно увеличенная железа становится заметной при глотании;
увеличенная железа сглаживает контуры передней поверхности шеи и выполняет
яремную ямку ("толстая шея");
значительно увеличенная железа выходит за наружные края кивательных мышц и за
пределы яремной вырезки грудины, изменяя конфигурацию шеи;
резко выраженное увеличение железы приводит к значительной деформации шеи и
обезображиванию ее контуров.
Увеличение размеров щитовидной железы наблюдается при тиреотоксикозе (базедова
болезнь, или болезнь Грайвса), тиреоидите и опухолевом поражении. У больных
тиреотоксикозом щитовидная железа увеличивается равномерно либо преимущественно
увеличивается одна из ее долей. Однако железа при этом сохраняет нормальную
консистенцию, не спаяна с кожей и окружающими тканями, хорошо смешается и
безболезненна.
При тиреоидите железа увеличивается неравномерно, становится плотной, болезненной,
покрывающая кожа может быть гиперемированной, горячей на ощупь. У больных раком
щитовидной железы в толще ее прощупывается плотное узловатое или бугристое
образование, спаянное с кожей, прорастающее в окружающие ткани и не смещающееся при
глотании. При этом изменяется голос и появляется затрудненное с шумным вдохом дыхание.