Кафедра нервных болезней с курсом медицинской реабилитации ПО Тема: Мультидисциплинарная реабилитация. Состав

Кафедра нервных болезней с курсом медицинской
реабилитации ПО
Тема: Мультидисциплинарная реабилитация. Состав
реабилитационной бригады. Роль афазиолога. Принципы
оказания реабилитационной помощи при инсульте, черепномозговой травме.
лекция № 14 для студентов V курса, обучающихся по
специальности
030401.65 – КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ
Ассистент кафедры Швецова И.Н.
Красноярск, 2014г.
План лекции:
1. Актуальность темы
2. Основные понятия
3. Основные нейропсихологические
синдромы
4. Значение нейропсихологического
восстановления
5. Методы восстановления
6. Выводы.
Актуальность
Нарушения когнитивных функций являются наиболее частым и
серьезным последствием очаговых поражений головного мозга при
различной патологии, при этом их восстановлению в неврологической
практике нередко уделяется слишком мало внимания. Недооценка
проблемы нарушений познавательных функций ведет за собой
человека при острой церебральной патологии и важности
целенаправленной коррекции этих расстройств.
В лекции обсуждаются современные принципы и стратегии
когнитивной реабилитации в клинике сосудистых и травматических
повреждений головного мозга.
Функцио
нальные
блоки
Основные понятия
• Комплексная нейропсихологическая
реабилитация опираются на
современные представления о
закономерностях развития и иерархическом
строении мозговой организации ВПФ в
онтогенезе (теории о трех функциональных
блоках мозга по А. Р. Лурия); на учение Л.С.
Цветковой о нейропсихологической
реабилитации; на принцип «замещающего
онтогенеза» (А.В. Семенович, Б.А. Архипов).
Уровни восстановления
1.
2.
3.
Уровень стабилизации и активации энергетического потенциала организма.
Повышение пластичности сенсомоторного обеспечения психических
процессов.
Уровень операционального обеспечения сенсомоторного взаимодействия с
внешним миром (уровень автоматизмов). На данном уровне идет развитие
соматогностических, тактильных и кинестетических процессов, зрительного
гнозиса, одно из основных - развитие пространственных представлений
(освоение телесного пространства, а затем и внешнего пространства,
формирование логико - грамматических речевых конструкций). Развитие
мнестических возможностей (тактильная и двигательная, зрительная,
слухоречевая память).
Уровень произвольной саморегуляции и смыслообразующей функции
психических процессов. Формирования оптимального функционального
статуса передних префронтальных отделов головного мозга. Это
программирование, целеполагание и самоконтроль. Формирование
«программы», постановка цели и задач, способов их выполнения,
регуляция и самоконтроль - непременные условия адекватности любой
деятельности. Для этого специалисты вводят ритуалы, правила игр,
конкурирующие задания
Теоретические основы когнитивной
реабилитации
• Нейропсихология
• Поведенческая психология (концепция
оперантного научения – положительное
подкрепление и «закон упражнения»)
• Когнитивная психология
Нейрофизиологические механизмы
восстановления функциональных
возможностей головного мозга
• Восстановление исходных структур и
функций поврежденных участков мозга
• Мобилизация остаточных ресурсов
поврежденных структур мозга с частичным
или полным восстановлением их функций
• Компенсаторная морфофункциональная
перестройка нейрональных систем мозга с
заменой нарушенных функций другими,
обеспечивающими сходный эффект.
Биологические механизмы
восстановления и компенсации в
звисимости от сроков
• Минуты – нормализация синаптической
активности
• Часы и дни – регресс отека или ишемии,
устранение временной депрессии
ферментативных систем, мобилиация и
восстановление функции обратимо
поврежденных нейронов.
• Недели, месяцы и годы – нейропластичность –
функциональная и структурная перестройка
цнс
Процессы нейропластичности
• Анатомическая перестройка (синаптогенез,
коллатеральный спраутинг)
• Активация церебральных областей и
проводящих путей, ранее не
задействованных в осуществлении
нарушенной функции
Основные стратегии когнитивной
реабилитации
1) содействие естественному восстановлению психических функций;
2) восстановительные тренировки как отдельных
когнитивных функций, так и прежних повседневных навыков;
3) обучение больного стратегиям компенсации как
дефицита отдельных когнитивных функций, так и ограничений
повседневной активности;
4) использование внешних компенсаторных устройств и
посторонней помощи;
5) реорганизация и структурирование внешней среды
6) Содействие психологической адаптации личности к
неустранимому и некомпенсируемому когнитивному дефициту
для улучшения качества жизни больного
Содействие естественному восстановлению
психических функций
Содействие
спонтанному
неврологическому
и
когнитивному восстановлению может быть оказано
путем легкой сенсорной и сенсомоторной стимуляции
пациента. Такая стимуляция направлена на осознание
больным происходящих с ним и вокруг него событий,
улучшение его ориентации в месте, времени и
собственной личности. Она может осуществляться в
процессе сестринского ухода за больным, его кормления
и мероприятий, направленных на восстановление
двигательных функций. Позднее процесс спонтанного
восстановления психических функций облегчается
путем постепенной активизации пациента и вовлечения
его в индивидуально подобранные виды деятельности
Восстановительные тренировки как отдельных
когнитивных функций, так и прежних повседневных
навыков
Рекомендуется начинать после
прекращения спонтанного восстановления.
Физиологический механизм
терапевтического эффекта может быть
объяснен дополнительной мобилизацией
остаточных ресурсов, а также
морфофункциональной перестройкой
поврежденных церебральных систем,
составляющих нейрофизиологическую
основу соответствующей функции.
Восстановительные тренировки как отдельных
когнитивных функций, так и прежних повседневных
навыков
•дозированное предъявление простых, однокомпонентных заданий
(рассчитаны на преимущественную активизацию и восстановление
отдельных элементов психической деятельности, необходимых для
осуществления более сложных форм целенаправленного
произвольного поведения).
•способствует постепенному улучшению востребованных
когнитивных функций в период завершения спонтанного
восстановления.
•позволяет больному легче заметить и осознать имеющиеся у него
нарушения (например, неустойчивость или трудность переключения
произвольного внимания).
•необходимое условие: постепенное усложнение заданий и
увеличение их объема по мере улучшения, предоставление больному
положительной обратной связи и поощрение достигаемых им даже
самых небольших успехов.
Обучение стратегиям компенсации
Компенсаторные стратегии в КР преднамеренный, самоинициируемый порядок
действий, позволяющий больному достичь
желаемой цели, реализация которой иным способом
затруднена из-за имеющихся
у него функциональных расстройств.
•простые модификации поведения (обращение к
собеседнику с просьбой говорить медленнее)
•мысленные самоинструкции («будь
внимательнее!», «не спеши!»)
•более сложные когнитивно-поведенческие
стратегии, облегчающие переработку информации
при ее запоминании.
Обучение стратегиям компенсации
Компенсаторные когнитивные стратегии использует
любой человек, больные с поражением головного мозга
исчерпывают этот лимит быстрее, а также о том, что те
компенсаторные стратегии, к которым со временем
обращается сам пациент, часто оказываются
малоэффективными.
Задачей терапевта становится целенаправленное обучение
пациентов наиболее адаптивным и конструктивным
способам компенсации имеющихся нарушений, побудить
его приобрести и закрепить новые навыки.
Обучение стратегиям компенсации
Примером внутренней компенсаторной
стратегии, может служить:
•стратегия «усиленного запоминания» —
сознательная концентрация внимания на
запоминаемой информации, изоляция от
внешних помех;
•повторение запоминаемой информации;
•мысленное повторение действий или
пройденного
•пути («остановись — подумай — вспомни
действие») и реальное повторение действий
(отработка навыка до уровня автоматизма).
Внешние компенсаторные устройства и посторонняя
помощь
использование вспомогательных устройств,
частично замещающих утраченные человеком
функции.
В наибольшей степени разработаны
вспомогательные средства для больных с
нарушениями памяти:
•записные книжки,
•ежедневники и коробочки с отсеками для
лекарств,
•микрокомпьютерные устройства (электронный органайзер, электронные диктофоны,
голосовой органайзер).
Важно
Наибольшее внимание при КР
рекомендуется уделять восстановлению
не столько отдельных психических
функций, сколько навыков повседневной
активности, пострадавших из-за
когнитивного дефицита.
Реорганизация и структурирование внешней
среды
1) физическое окружение (перепланировка помещений,
перестановка и реконструкция мебели и т.д.);
2) распорядок дня (установление четкого режима дня и
расписания терапевтических процедур для больного);
3) организация работы медицинского персонала в
отделении (замедление речи и уменьшение объема
передаваемой больному информации, увеличение
времени на общение с пациентом). По мере
восстановления когнитивных функций больного
компенсаторная модификация внешней среды
постепенно уменьшается
Цель когнитивной реабилитации
• оценка возможности пациентом вести
независимый образ жизни;
• выработка рекомендаций больному по
вопросам адаптации к реальной жизни.
Цель когнитивной реабилитации
КР все чаще реализуется в процессе ухода
за больным, кинезотерапии и эрготерапии.
Современные подходы
Компьютерные программы - наборы структурированных
стандартизированных и хорошо оформленных заданий,
обеспечивают выбор упражнений заданного уровня
сложности и длительности, позволяют предоставлять
больному мгновенную обратную связь по результатам
выполнения задания, могут осуществляться в домашних
условиях и доступны больным с тяжелыми
физическими дефектами.
К недостаткам относят невозможность тонкой
дифференцировки упражнений в зависимости от
индивидуальных особенностей выявляемых у больного
расстройств, а также отсутствие генерализации
достижений, наблюдаемых в процессе занятий, на
проблемы повседневной жизни.
Современные подходы
• электронный органайзер, электронные диктофоны,
голосовой органайзер
• цифровая камера SenseCam, созданная в Кэмбриджском
научно-исследовательском отделении Microsoft,
автоматически делающая снимок окружающего
пространства каждые 30 с и позволяющая
регистрировать переживаемый человеком опыт при
отсутствии вмешательства его собственного сознания.
Эта камера стала использоваться британскими
специалистами в реабилитации людей с грубыми
нарушениями автобиографической памяти. После
просмотра видеозаписи пациент способен вспомнить до
90% событий, и такие воспоминания сохраняются без
просмотра видеозаписи до 2 мес.
Современные подходы
• видеотерапия с нарушением осознания болезни
(анозогнозия при поражении теменных долей либо
снижение критичности при лобной дисфункции)
конкретную и объективную обратную связь, позволяют
осуществлять микроанализ поведения в любой из его
моментов. Взгляд на себя со стороны помогает пациенту
лучше осознать свои слабые и сильные стороны и
избежать при этом межличностных конфликтов, легко
возникающих при обсуждении этой проблемы с
терапевтом. Определенный эффект данная тактика
может дать также в случае, когда больной отрицает
положительные сдвиги в своем состоянии в процессе
лечения.
Современные подходы
•«нейропейджер» (сообщения с удаленного
компьютера передаются пациенту на его
личный пейджер в нужный день и в нужное
время, что компенсирует его
расстройства планирования и хранения
информации)
Современные подходы
• для больных с нарушением зрительнопространственных функций является терапия с
применением зеркального отражения, которая в
середине 1990-х гг. была предложена для лечения
больных с нейрогенной болью в конечностях, а в
последнее время стала применяться при синдроме
зрительно-пространственного невнимания у
больных с инсультом. Другим новым подходом в КР
больных с синдромом зрительно-пространственного
невнимания служит использование клинообразных
призматических линз, при надевании которых
окружающее пространство начинает представляться
сдвинутым в правую или левую сторону.
Выводы
• Не существует однотипных стандартных программ
восстановления когнитивных функций и пострадавших изза их дефицита повседневных навыков;
• Реабилитационные программы составляются
индивидуально;
• Залогом успеха остается «личностный фактор» — знания,
умения и самоотверженность членов реабилитационной
бригады,
• Важно понимание необходимости стимуляции
положительных эмоций пациента, повышения его
самооценки и мотивации к собственному активному
участию в реабилитационном процессе.
Литература:
Основная:
1.
Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга
/ А.Р. Лурия. // СПб.: Питер 2007
2.
Марютина Т.М. Психофизиология / Т.М. Марютина, И.М. Кондаков //М.: МГППУ 2004
3.
Психофизиология. Учебник для вузов / Под ред. Ю.И. Александрова // СПб.: Питер 2001
4.
Дунаевский В.В. Электронный учебник «Психиатрия и наркология». // СПб.: СанктПетербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова 2006
5.
Цветкова Л.С. Афазиология – современные проблемы и пути их решения // М.: Издательство
«Институт практической психологии», Воронеж: НПО «МОДЭК» 2002
6.
Хомская Е. Д. Х = Нейропсихология: 4-е издание. // СПб.: Питер 2005
Дополнительная
1.
Вартанян И.А. Физиология сенсорных систем / И.А. Вартанян. // СПб.: Лань 1999
2.
Корсакова Н. К., Московичюте Л. И. Клиническая нейропсихология. // М.: МГУ 1988
3.
Бурлакова М.К. Речь и афазия. // М.: Медицина 1997
4.
А. Р. Лурия и современная психология / Под ред. Е. Д. Хомской, Л. С. Цветковой, Б. В. Зейгарник.
// М.: МГУ 1982
Электронные ресурсы
1.
ИБС КрасГМУ
2.
БМ МедАрт
3.
БД Ebsco
4.
БД Медицина
Спасибо за внимание!