Презентация от Девида(День 2)

Капелланское служение
страдающим от
посттравматического стресса
Киев, Украина
8 декабря 2015
Капеллан Дэвид П. Миккелсон
Д-р Сюзанн E. Миккелсон
Капеллан Джефф Нейбэр
Вопросы для рассмотрения
1. Травма и способность к восстановлению: почему
люди по разному реагируют на одну и ту же травму?
2. Обзор посттравматического стрессового
расстройства (ПТСР): как Бог устроил наш разум,
как развивается ПТСР, какие у него симптомы,
как его можно лечить?
3
“Славлю Тебя, потому что я дивно устроен.
Дивны дела Твои, и душа моя вполне
сознает это”. (Псалом 138:14)
Мозг – очень сложный орган!
4
Три особенные части разума
Префронтальная
кора
Гиппокамп
Миндалина
(амигдала)
5
Лобная доля: мышление
• Часть мозга, ответственная за мышление
• Дает контекст, последовательность и
толкование событий
• Остается «у руля» во время событий, не
несущих угрозу
6
Гиппокамп: хранитель памяти
• Отвечает за память
• Хранит информацию в памяти и обновляет
ее, когда происходят новые события
7
Миндалина: индикатор опасности
• Всегда работает
• Определяет опасность или безопасность
• Активируется во время травмы – время
отклика миндалины в два раза короче, чем
у лобной доли
Невозможно
перехитрить
миндалину!!
8
Работа мозга в отсутствие травмы
Событие

миндалина:
нет опасности

Лобная доля:
понимание
(адаптивная
обработка)
Познавание и
запоминание
9
Работа мозга во время и после травмы
Травматическое
 Миндалина: 
событие
ОПАСНОСТЬ!
Переоценка:
нет опасности

Реакция:
бежать, бороться, застыть
Фрагментарные сигналы
органов чувств:
зрительные образы, звуки,
запахи, вкусы, прикосновения
Понимание
 Познавание и
запоминание
10
Травма
• Отдельное событие: теракт, автомобильная
авария, или длительное переживание:
насилие над ребенком или длительное
сражение
• Угрожающая жизни: перестрелка,
изнасилование, или изменяющая жизнь:
увидеть останки человека, быть свидетелем
ужасных страданий другого человека
11
Реакция организма на травму
• Миндалина: ОПАСНОСТЬ!
• Гормоны распространяются по телу: увеличивается
ритм дыхания и сердцебиения, сканируются сигналы
органов чувств для поиска выживания и
безопасности, страх, паника
• Лобная доля переходит в режим ожидания
• Реакция на опасность: бежать, бороться или застыть
• Восприятия органами чувств сохраняются как
моментальные снимки. Они обычно записываются в
память без контекста, последовательности или
смысла, когда существует угроза. Они сохраняются в
памяти фрагментарно.
12
После травмы
• Миндалина делает переоценку и определяет
безопасность
• Тело должно успокоиться физически
• Лобная доля начинает спрашивать: “что
только-что произошло?”
• Фрагменты восприятий органами чувств
кажутся непонятными, так как не хватает
контекста и правильной последовательности
13
Тяжелое
Среднее
Хроническое 5-30%
Запоздалое 5-15%
Умеренное
Расстройство в нормальном
функционировании
Типы реакции на травму
Поправка15-25%
Восстановление 50-65%
Событие
1 год
2 года
Bonanno, G., et al. (2012). Trajectories of trauma symptoms and resilience in deployed US military service
members: prospective cohort study. The British Journal of Psychiatry, 200, 317-323.
14
55
2.2%
8.0%
20
25
30
35
40
45
6.7%
50
60
Исследование контингента (n=77,047, 30% личного состава)
83.1%
15
Ведомость результата проверки на ПТСР
(диапазон 17-85)
Военные показатели ПТСР
До боевого задания После боевого задания В дальнейшем
Bonanno, G., et al. (2012). Trajectories of trauma symptoms and resilience in deployed US military service
members: prospective cohort study. The British Journal of Psychiatry, 200, 317-323.
15
Здравое разрешение травмы
•
•
•
•
•
•
Я знаю, что произошло
Я знаю, что это прошло
Я знаю, что сейчас я в безопасности
Я знаю, что я научился чему-то через это
Я считаю, что сделал все от меня зависящее
Я знаю, что Бог тогда был рядом и Он со мною
сейчас
Как и в случае с печалью, для здравого разрешение
травмы необходимо достаточно времени,
пространства и исцеляющей среды
16
Травмированный мозг и тело:
Три ключевые изменения
Восприятие
Фильтры
Телесное ощущение
Подобно любой другой части тела, мозг можно
повредить. Подобно другим частям тела, мозг
можно вылечить
17
Посттравматическое стрессовое
расстройство (ПТСР):
симптомокомплекс DSM-5
1. Повторяющиеся или навязчивые симптомы
– Самопроизвольные/навязчивые воспоминания
– Ночные кошмары
– Вспышки прошлого
– Инициирующие (триггерные) факторы, которые
вызывают такой же ужас, страх и физиологические
симптомы как и во время травмы
– Физиологическая реакция на напоминания о
событии
*Для подтверждения диагноза ПТСР у человека должен
быть по крайней мере один из этих симптомов
18
ПТСР: симптомокомплекс
2a. Симптомы избегания
– Избегание деятельности, мест или предметов,
которые напоминают о том событии
– Избегание людей, разговоров, или
межличностных отношений, которые
напоминают о том событии
*Для подтверждения диагноза ПТСР у человека
должен быть по крайней мере один из этих симптомов
19
ПТСР: симптомокомплекс
2b. Негативные изменения в мыслительном процессе и в
настроении
– Явно высокий уровень негативных эмоций и мыслей:
вина, гнев, печаль, стыд, смущение, недоверие
– Уменьшается заинтересованность в важной
деятельности
– Социальная самоизоляция (замкнутость)
– Мало положительных эмоций
– Неспособность вспомнить некоторые детали
события
*Для подтверждения диагноза ПТСР у человека должен
быть по крайней мере один из этих симптомов
20
ПТСР: симптомокомплекс
3. Пробуждающиеся симптомы
– Вспышки гнева из-за малейшего раздражения или
вообще без причин
– Сверхбдительность
– Преувеличенный старт-рефлекс
– Трудно сосредотачивать внимание
– Нарушения сна
*Для подтверждения диагноза ПТСР у человека должен
быть по крайней мере один из этих симптомов
21
ПТСР: диагностические критерии
• Человек был подвержен травматическому событию
или же экстремальным деталям события,
вызывающим отвращение
• Симптомы должны проявляться в течении хотя бы
1 месяца
• Симптомы должны вызывать значительное
расстройство или нарушение
• Может быть запоздалое проявление симптомов
22
Духовные или моральные увечья
События, которые нарушают или переступают
глубокие религиозные, духовные и культурные
убеждения и ожидания человека и выводят его из
строя
ПТСР включает в себя не только травмированный
мозг. Существует также и моральный и духовный
вред. Душа и дух повергаются в глубокое
замешательство. Существуют душевные раны.
23
Источники морального увечья
• Явные преступления: убил кого-то, не смог защитить
других, не предотвратил аморальных поступков
других людей, не поступил согласно своим
нравственным убеждениям
• Явные предательства: брошен членами команды
или руководителем, которому доверял
24
Симптомы морального увечья
• Чрезмерный стыд
• Чрезмерное чувство вины, включая комплекс вины
выжившего
• Ощущение осуждения
• Гнев или мстительность из-за предательства
• Попытки навредить самому себе: алкоголь,
прелюбодеяние, изоляция, неоправданный риск
• Отчуждение
• Отсутствие цели, фатализм, кризис понимания
25
Раны души: кризис понимания
“То, что, я думал, что знаю, я больше не знаю”
“Тому, кому, я думал, можно доверять, я больше не
доверяю”
Распространённые убеждения:
“Я – плохой человек”
“Меня никогда не простят”
“Добро и зло больше не существуют”
“Я не могу полагаться на свое рассуждение”
“Бог не существует”
“Богу все равно”
“Мне все равно”
26
Моральное замешательство
Я больше не привязан к чему-то
Я чувствую, будто я плыву по течению
Я встревожен и сбит с толку
“Сражение изменяет душу” (Эд Тик)
27
События, связанные с моральным
увечьем
(1) Я увидел то, что было морально неправильным
(2) Я обеспокоен тем, что был свидетелем
аморальных поступков других
(3) Я поступал против своих моральных убеждений
и ценностей
(4) Я обеспокоен тем, что поступил против своих
моральных убеждений и ценностей
(5) Я нарушил свои моральные убеждения, не сделав
того, что должен был сделать
Nash, W. et al. 2013. Psychometric evaluation of the moral injury events scale. Military Medicine, 178(6), 646-652
28
События, связанные с моральным
увечьем
(6) Я обеспокоен тем, что нарушил свои
нравственные уставы, не сделав того, что
должен был сделать
(7) Я чувствую себя преданным руководителями,
которым я раньше доверял
(8) Я чувствую себя преданным товарищем по
службе, которому я раньше доверял
(9) Я чувствую себя преданным кем-то
гражданским, кому я раньше доверял
(10) Я надеюсь, что мои руководители и товарищи
по службе всегда будут жить соответственно
своим основным ценностям
(11) Я надеюсь, что я сам всегда будут жить
соответственно своему моральному кодексу
Nash, W. et al. 2013. Psychometric evaluation of the moral injury events scale. Military Medicine, 178(6), 646-652
29
Капелланы и душевные раны
• Капелланы обладают уникальной способностью –
лечить душевные раны; ПТСР – это духовная
проблема
• Присматривайся к душевным ранам и будь готов
помочь человеку перестроиться и найти смысл жизни
после травмы
• Подобно Богу, капелланы не оставляют израненного
человека во тьме
30
"Я считаю духовную жизнь солдата более важной
чем его снаряжение...Сердце солдата, дух
солдата, душа солдата – вот самое главное. Если
душа солдата не будет поддерживать его, то на
него нельзя будет положиться, и в конце концов
он подведет и себя, и свою страну. Моральный
дух, я имею в виду духовные моральные устои,
вот кто в конечном итоге одерживает победу. И
такой моральный дух может быть только у
солдата, который знает Бога и имеет
религиозную ревность в своей душе”.
Генерал Джордж С. Маршалл, начальник штаба
Армии США во Второй мировой войне
31
Культура полиции
1. Начинается с основной подготовки
2. Одобрение окружающих – главный мотиватор для
полиции
3. Сильное новое самовосприятие и дух товарищества
4. “Ревнивая повелительница”
5. Постепенное уединение
6. Физиологические изменения: плохие диета, занятия
физическими упражнениям и режим сна
7. Раздражительность в жизни
8. Развивается новое мировоззрение: люди в основном
плохие, глупые или испорченные
9. Продолжительная сверхбдительность …
33
Продолжительная сверхбдительность
• Это может быть отличительной чертой полицейских
• Это означает находиться в состоянии “повышенной
боевой готовности” в течение длительного периода
времени
• Они чувствуют себя бодрыми, вдохновленными и
возбужденными
• Она приводит к биологическим скачкам
сверхбдительности (БСС)
34
Биологические скачки сверхбдительности (БСС)
На службе: возбужденный, бодрый, энергичный,
занятый, сверхбдительный
Нормальный диапазон риска
18-24 часов
Вне службы: усталый, отрешенный, уединенный,
равнодушный, сердитый
35
Gilmartin, K. M. (2004). Emotional Survival for Law Enforcement. Tuscon, AZ: E-S Press, p. 49-50.
Долгосрочные последствия БСС
1. Стремление к социальному уединению дома
2. Изолирование себя от друзей, которые не служат
полицейскими
3. Откладывания со дня на день тех дел и решений,
которые не связаны с работой
4. Супружеская неверность
5. Слабое участие в жизни детей
6. Слабая заинтересованность в хобби и
развлекательных мероприятиях
7. Сидит в магическом кресле
8. Развод
36
Измения в современном ведении
войны, которые способствуют ПТСР
1. Хаотичность ранений и смертей
2. Враг не носит формы и его трудно различить
3. Современное сражение происходит без остановки
24/7/365
4. Нет четких линий фронта и безопасных мест
5. Сложные правила ведения боя расстраивают солдат
6. Периодически повторяющиеся передислокации
изнуряют
37
Видеоупражнение: солдат с ПТСР
• Какие симптомы ПТСР вы видите у этого солдата?
• Что, по вашему мнению, он делает хорошо, чтобы
оставаться здоровым?
38
Их собственными словами...
Люди так описывают ПТСР:
чувствовать себя неуправляемым, будто бы кто-то
захватил твой разум и тело, быть потрясенным,
чувствовать себя сумасшедшим, считать что ты
навсегда вышел из строя
“Это как будто ты был рожден мишенью и это все кем
ты будешь в жизни”
“Это как будто все твои инстинкты внутри тебя кричат:
«Беги!», когда ты находишься с другими людьми”
“Это когда ты никогда не чувствуешь себя в
безопасности”
39
Их собственными словами...
“ПТСР – это когда ты застрял. Застрял в какой-то
ужасный момент и не можешь двигаться дальше”
“Чувствуешь себя, будто ты захвачен ночным
кошмаром и не можешь проснуться; или как
компьютер, который завис и не может дальше
выполнять задания”
40
ПТСР: психологическое и медицинское
лечение
• Экспозиционная терапия или терапия подвергания
(Продолжительное подвергание или ПП)
• Десенсибилизация и переработка движением глаз
(ДПДГ, англ. EMDR)
• Разговорные и письменные терапии: когнитивная
процессуальная терапия (КПТ) и травмафокусированная когнитивно-поведенческая терапия
(ТФ-КПТ)
• Лечение симптомов (сон, тревога, депрессия, ночные
кошмары)
• Создайте лечебную среду: физические упражнения,
преднамеренное расслабление, отдых, диета,
музыка, медитации (молитва), связь с другими,
удаление от травматической ситуации
41
ПТСР поддается лечению
• Мозг можно исцелить!
• Бог наделил мозг способностью
восстанавливаться, возрождаться,
перестраиваться и обновляться
• Некоторые травмы поддаются физическому
лечению, другие – психологическому, а
некоторые – духовному
• Лечение ПТСР затрагивает все тело и дух
42
Псалом 72
“А я – едва не пошатнулись ноги мои, едва не
поскользнулись стопы мои, я позавидовал безумным,
видя благоденствие нечестивых”. (ст. 2-3)
“И думал я, как бы уразуметь это, но это трудно было
в глазах моих, доколе не вошел я во святилище Божие
и не уразумел конца их”. (ст. 16-17)
“Когда кипело сердце мое, и терзалась внутренность
моя, тогда я был невежда и не разумел; как скот был я
пред Тобою”. (ст. 21-22)
43
Псалом 72
“Но я всегда с Тобою: Ты держишь меня за правую
руку; Ты руководишь меня советом Твоим и потом
примешь меня в славу.
Кто мне на небе? и с Тобою ничего не хочу на
земле.
Изнемогает плоть моя и сердце мое: Бог твердыня
сердца моего и часть моя вовек”. (ст. 23-26)
44