О результатах работы комиссии ТФОМС брянской области по

О РЕЗУЛЬТАТАХ
РАБОТЫ КОМИССИИ ТФОМС БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ
ПО РАССМОТРЕНИЮ ПРЕТЕНЗИЙ
МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ НА РЕЗУЛЬТАТЫ
ЭКСПЕРТИЗЫ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ
ОРГАНИЗАЦИЙ В 2015 ГОДУ
Брянск, 28 декабря 2015 г.
Федеральный Закон
от 29.11.2010 года №326-ФЗ
«Об обязательном медицинском страховании
в Российской Федерации» ст. 20, 42
Медицинские организации имеют право обжаловать
заключение СМО по оценке объемов, сроков, качества и
условий предоставления медицинской помощи по ОМС
Порядок организации и проведения контроля сроков,
объемов, качества и условий предоставления
медицинской помощи по обязательному, утвержден
приказом ФФОМС от 01.12.2010 года №230 (в ред.
приказа №130 от 21.07. 2015 года)
• Приказ
ТФОМС
от
05.05.2015
года
№253
«О проведении реэкспертиз и рассмотрении претензий
медицинских
организаций,
разногласий
страховых
медицинских организаций сферы ОМС на территории
Брянской области» (в ред. от 03.09.2015 года №580);
• В работе Комиссия ТФОМС участвуют специалисты
департамента
здравоохранения
Брянской
области,
ТФОМС и СМО;
• Представители
медицинской
организации
при
рассмотрении претензий конкретной МО.
Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия
фактических сроков оказания медицинской помощи, объема
предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной
медицинской документации и учетно-отчетной документации
медицинской организации.
Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при
оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее
оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики,
лечения и реабилитации, степени достижения запланированного
результата.
ЭКМП
проводится
путем
проверки
соответствия
предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи,
порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской
помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по
вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической
практике.
В 2015 г. 725 случаев экспертизы из 117 334 экспертиз
(МЭЭ и ЭКМП) – 0,62% – вызвали несогласие с
результатами контроля СМО при плановой и целевой
экспертизам, в том числе по случаям поступления
жалоб застрахованных лиц
Размер удержания в 2015 г. в целом по Брянской области
в расчете на 1 экспертизу составляет:
- медико-экономическую экспертизу – 78,8 руб.;
- экспертизу качества медицинской помощи – 448,4 руб.
В 2015 году поступили в ТФОМС 54 претензии МО на результаты
контроля СМО.
Медико-экономическая экспертиза: 16 претензий,
Экспертиза качества медицинской помощи: 38 претензий
Информация о количестве оспоренных экспертных
заключений, их стоимости
Наименование СМО
Количество
претензий
Количество
оспоренных
экспертных
случаев
Количество
проведенных
экспертиз
Удельный
вес в %ль
Стоимость
оспоренных
экспертных
заключений,
руб.
ООО
«АльфаСтрахованиеОМС» Брянский
филиал «Сибирь
22
351
48905
0,7%
3 124 577,62
ООО «СК
«Ингосстрах-М»
Брянский филиал
13
146
34329
0,4%
410 668,0
ОАО «РОСНО-МС»
Брянский филиал
11
201
17538
1,2%
1 008 715,4
АО «СОГАЗ-Мед»
Брянский филиал
8
27
16562
0,2%
70 771,41
Распределение
количества экспертных случаев и претензий МО
по видам экспертиз СМО
Вид экспертизы
Количество претензий
МО
Количество экспертных
случаев в претензиях
Медико-экономическая
экспертиза
16
352 (48,6%)
Экспертиза качества
медицинской помощи
38
373 (51,4%)
Перечень МО, реализовавших в 2015 году право
обжаловать результаты контроля СМО
1. Брянская областная больница №1
2. Брянский клинико-диагностический центр,
3. Брянский областной центр планирования семьи,
4. Брянская областная детская больница,
5. Брянская областная инфекционная больница,
6. Брянский областной кардиологический диспансер,
7. Брянская городская больница №1
8. Брянская городская поликлиника №1
9. Брянская городская больница №2
10.Брянская городская больница №4
11.Брянская городская больница №8,
12. Брянская городская поликлиника №9
13. Брянская городская поликлиника №7,
14. Климовская ЦРБ,
15. Новозыбковская ЦРБ,
16. Стародубская ЦРБ,
17. Брасовская ЦРБ,
18. Жуковская ЦРБ,
19. Клинцовская ЦГБ,
20. Клинцовский родильный дом
21. Севская ЦРБ,
22. Карачевская ЦРБ,
23. Брянская ЦРБ
Сведения о МО, направивших в ТФОМС
наибольшее количество претензий на
результаты контроля СМО в 2015 году
Наименование МО
Количество
претензий
Количество
экспертных случаев
ГАУЗ «Брянская городская
больница №1»
6
105
ГАУЗ «Брянская областная
больница №1»
5
136
ГАУЗ «Брянская городская
больница №2»
3
122
ГАУЗ «Брянская городская
больница №4»
3
30
ГАУЗ «Брянская городская
поликлиника №1»
5
129
итого
22
522 (72%)
Повторная МЭЭ при рассмотрении претензии МО
проводится специалистами ТФОМС Брянской области.
Реэкспертиза ЭКМП проводится экспертами качества
медицинской помощи территориального реестра
Брянской области, Московской области, Смоленской
области.
В территориальном реестре экспертов КМП состоит
157 врачей специалистов по 38 врачебным
специальностям, в том числе 21 главных внештатных
специалистов ДЗ.
С октября 2015г 15 из них включены приказом
директора ТФОМС Брянской области в
территориальный реестр экспертов качества МП.
Перечень нарушений (по кодам),
послуживших причиной разногласий МО
3.2.1 «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых
пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств
в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами и (или)
клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания
медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица»
- 33 случая,
3.2.3 …«приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо
создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск
возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного
лица, оформленного в установленном порядке)- (3 случая жалоба),
3.7 «Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний
(необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть
предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в
условиях дневного стационара» -1 (жалоба);
Перечень нарушений (по кодам),
послуживших причиной
разногласий МО
4.1 «Не предоставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт
оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без
объективных причин» - 2 случая;
4.2 «Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие
проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить
динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия
предоставления медицинской помощи)» - 69 случаев;
4.3 «Отсутствие в первичной документации информированного добровольного
согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа
застрахованного лица от медицинского вмешательства» - 70 случаев;
Перечень нарушений,
послуживших причиной разногласий МО
4.4 «Наличие признаков фальсификации медицинской документации (дописки,
исправления, «вклейки», полное переоформление истории болезни, с умышленным
искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях,
клинической картине заболевания)» -6 случаев,
4.6; 4.6.1 «Несоответствие данных первичной медицинской документации
данным реестра счетов, в том числе включение в счет на оплату медицинской
помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной
медицинской документацией» - 116 случаев.
Сведения о количестве «отозванных» МО
претензий в 2015 г.
Урегулированы
разногласия в 2015 г.
МЭЭ
ЭКМП
11 (20,4%)
6
5
Перечень МО, отозвавших претензии
1.
2.
3.
4.
5.
БГБ №8
БОБ №1
БГП №1
БГП №7
Жуковская ЦРБ
6. БОЦПСР
7. Клинцовская ЦГБ
8. Климовская ЦРБ
9. Севская ЦРБ
10. Карачевская ЦРБ
Претензии МО, урегулированные на этапе
подготовки заседания комиссии, содержали
экспертные случаи с доказанными
нарушениями:
• «Не
предоставление
первичной
медицинской
документации» (4.1), в т. ч. из-за ненадлежащего учета МО и
СМО медицинской документации при передаче для
экспертизы,
• «Несоответствие данных первичной медицинской
документации данным реестра счетов» (4.6),
• «Дефекты
оформления
первичной
медицинской
документации» (4.2)
• Нарушения СМО при оформлении запросов в МО для
экспертизы, актов (МЭЭ и ЭКМП) и экспертных
заключений (п. 52 приказа №230).
О работе комиссии ТФОМС
в 2015 г.
Решение
комиссии в МО
8 заседаний
комиссии ТФОМС
18 претензий МО
298 экспертных случаев
Решение
комиссии в СМО
Анализ результатов работы комиссии
Обоснованные претензии МО
Необоснованные претензии МО
102 экспертных случая
196 экспертных случаев
34,2%
65,8%
Основные нарушения – причины претензии МО
Код
Количество, %
Код
Количество, %
4.2
69 (67,6)
4.3
70 (35,7)
3.2.1
16 (15,7)
3.2.1
17 (8,7)
4.6.1
10 (9,8)
4.6
106 (54,1)
4.1
2 (1,02)
По 327 случаям
проводится повторная
ЭКМП экспертами
КМП
МО обжалуют экспертные
заключения при:
целевых ЭКМП
(летальные
исходы)
тематических ЭКМП,
организованных
ТФОМС (панкреатит)
плановых
ЭКМП СМО
МО оспариваются
замечания, связанные с
неисполнением стандартов
оказания МП в части
выполнения пациенту
обследований, необходимых
для подтверждения диагноза,
проведения лечебных
мероприятий
Основные причины разногласий МО – это выявление СМО нарушений,
соответствующих кодам 3.2.1 и 3.2.3
Организационно – методические
мероприятия ТФОМС
по вопросам контроля объемов, сроков,
качества и условий
предоставления МП по ОМС
1. Совещания со СМО - 16
2. По решению комиссии ТФОМС организована тематическая ЭКМП
(панкреатит).
3. Видеоконференция и два семинара для руководителей МО.
4. Семинар для главных внештатных специалистов департамента
здравоохранения Брянской области, экспертов качества медицинской
помощи.
5. Организация конференции по вопросам КМП по специальности
«неонатология» (материалы предоставлены специалистами страховой
медицинской организации «АльфаСтрахование-ОМС»).
6. Информационные письма в МО, СМО, ДЗ.
Выводы
1. В 2015 году работа комиссии ТФОМС по рассмотрению претензий МО
осуществлялась в соответствии с требования нормативных документов
федерального и регионального уровня.
2. Причина наибольшего количества поступивших претензий в 2015 году –
несогласие с заключениями экспертов КМП по поводу не соблюдения
стандартов медицинской помощи.
3. Наибольшее количество рассмотренных экспертных случаев (65,8%) в 2015 г.
признаны необоснованными.
4. Основной причиной рассмотренных случаев претензий МО (МЭЭ) в 2015 году
(70%) стали случаи, содержащие дефекты оформления медицинской
документации.
5. Ненадлежащий учет медицинской документации МО и СМО при передаче ее
для экспертизы - одна из причин претензий МО, дефекты оформления
запросов СМО.
Предложения
1. ТФОМС:
- обеспечить в течение 2016 года методическую работу со СМО, МО,
экспертами КМП по вопросам контроля объемов, сроков, качества и
условий предоставления МП по ОМС
- по согласованию со СМО подготовить план тематических экспертиз на
2016 год.
2. СМО и МО обеспечить надлежащее взаимодействие при проведении
экспертиз.
Предложения
3. Медицинским организациям :
обеспечить оформление медицинской документации в соответствии
с приказом МЗ РФ №422н с целью уменьшения финансовых потерь
и предупреждения случаев претензий,
- не допускать случаев несоответствия данных реестров счетов и
первичной медицинской документации,
- обеспечить контроль предоставляемой информации об исходах
лечения, в том числе, летальных случаях,
- при оказании медицинской помощи застрахованным лицам
обеспечить соблюдение порядков оказания медицинской помощи,
стандартов, клинических рекомендаций, протоколов лечения
(постоянно).
-
Благодарим за внимание!