Slide 1 - CRASH-2

Транексамовая кислота сокращает
смертность пациентов от
кровопотери при травме
Здесь мы представляем доказательства
Отдел клинических исследований
Лондонская школа гигиены и
тропической медицины
Kаждый год миллионы людей умирают от
кровопотери после травмы
Каждый год регистритуются миллионы смертей от травм.
Многие пациенты доживают до попадания в больницу.
Этот слайд демонстрирует причины смерти от травм у
больничных пациентов:
Кровотечение
45%
Другое
4%
Травма ЦНС
41%
Отказ органа
10%
Коагуляция и фибринолиз
У пациентов с кровотечением после травмы:
 коагуляция происходит быстро в месте
поврежденных кровеносных сосудов.
 фибринолиз растворяет тромбы.
 у пациентов с сильным кровотечением
фибринолиз может способствовать
увеличению кровопотери.
Фибринолиз
 Активаторы плазмогена в поврежденном
сосуде превращают плазмоген в плазмин.
 Плазмин связывается с фибриновым
тромбом и его растворяет. Это и есть
фибринолиз.
Транексамовая кислота замедляет
фибринолиз
 Транексамовая кислота ингибирует
плазмин и замедляет процесс
растворения тромба
Транексамовая кислота уменьшает
хирургическое кровотечение
У пациентов, нуждающихся в хирургическом вмешательстве,
транексамовая кислота (TXA) сокращает необходимость в
переливании крови на одну треть.
Необходимость в
переливании крови
Относительный риск RR,
доверительный интервал (95% CI)
TXA
0.4
0.8
TXA лучше
0.61 (0.54–0 .69)
1.2
1.6
TXA хуже
Исследование CRASH-2
Транексамовая кислота замедляет растворение тромба
Транексамовая кислота уменьшает кровотечение при
хирургическом вмешательстве
Многие пациенты с травмой умирают от кровопотери
Чтобы убедиться, спасает ли транексамовая кислота
жизни, мы провели масштабное рандомизированное
контролируемое исследование под названием CRASH-2
Методы
 Более 20 000 пациентов с кровотечением после травмы
были рандомизированы в группу транексамовой кислоты,
либо в группу плацебо.
 Мы включили всех взрослых пациентов, получивших
травму в течении 8 часов, если их лечащий врач отметил,
что у них есть (либо может быть) значительное
кровотечение.
 Затем мы собрали данные о смертности в больнице в
течении 4-х недель после травмы, включая все важные
осложнения.
Мы использовали следующие дозы
транексамовой кислоты:
Лечение
Доза транексамовой кислоты
Начальная доза
1 грамм в течении 10 минут (медленная
внутривенная инъекция или внутривенно в
изотоническом растворе)
Поддержание
1 грамм в течении 8 часов (внутривенно в
изотоническом растворе)
Мы рандомизировами большое
количество пациентов с травмой:
Набор пациентов
 20 211 пациентов
 из 274 больниц
 в 40-а странах
Успешное отслеживание пациентов
20 211 рандомизированы
10 096 в группе TXA
3 согласия
отозваны
исходное количество
10 093
33 потеряны при
отслеживании
Всего отслежено = 10 060
(99.7%)
10 115 в группе плацебо
1 согласие
отозвано
исходное количество
10 114
47 потеряны при
отслеживании
Всего отслежено = 10 067
(99.5%)
Хороший баланс исходных факторов
TXA n (%)
Плацебо n (%)
Пол
Мужской
8,439 (83.6)
8,496 (84.0)
Женский
1,654 (16.4)
1,617 (16.0)
0
1
<25
2,783 (27.6)
2,855 (28.2)
25–34
3,012 (29.8)
3,081 (30.5)
35–44
1,975 (19.6)
1,841 (18.2)
>44
2,321 (23.0)
2,335 (23.1)
2
2
[Неизвестно]
Возраст (годы)
[Неизвестно]
Хороший баланс исходных факторов
TXA n (%)
Плацебо n (%)
Время с момента травмы (часы)
≤1 часа
3,756 (37.2)
3,722 (36.8)
>1 до ≤3 часов
3,045 (30.2)
3,006 (29.7)
>3 часов
3,006 (29.7)
3,380 (33.4)
5
6
Тупая
6,812 (67.5)
6,843 (67.7)
Проникающая
3,281 (32.5)
3,271 (32.3)
[неизвестно]
Тип травмы
Хороший баланс исходных факторов
TXA n (%)
Плацебо n (%)
Систолическое давление (мм.рт.ст.)
>89
6,901 (68.4)
6,791 (67.1)
76–89
1,615 (16.0)
1,697 (16.8)
≤75
1,566 (15.5)
1,608 (15.9)
11
18
тяжелое (3–8)
1,799 (17.8)
1,839 (18.2)
среднее (9–12)
1,353 (13.4)
1,351 (13.4)
легкое (13–15)
6,934 (68.7)
6,908 (68.3)
7
16
[неизвестно]
Шкала комы Глазго (ШКГ)
[неизвестно]
Наши результаты
Причина смерти
TXA
Плацебо Риск смерти
10 060 10 067
уровень
p
Кровотечение
489
574
0.85 (0.76–0.96)
0.0077
Тромбоз
33
48
0.69 (0.44–1.07)
0.096
Отказ органа
209
233
0.90 (0.75–1.08)
0.25
Травма головы
603
621
0.97 (0.87–1.08)
0.60
Другое
129
137
0.94 (0.74–1.20)
0.63
Всего смертей
1463
1613
0.91 (0.85–0·97)
0·0035
Наибольшее преимущество –
для смертей от кровотечения
TXA (n= 10 060)
Плацебо (n= 10 067)
489 (4.9%)
574 (5.7%)
RR (95% CI)
0.85 (0.76–0.96) 2P=0.0077
0.8
0.9
TXA лучше
1.0
1.1
TXA хуже
Для смертей от кровотечения –
раннее лечение более успешно
RR (99% CI)
p=0.000008
≤1 часа
0.68 (0.54–0.86)
>1 до ≤ 3 часов
0.79 (0.60–1.04)
>3 часов
1.44 (1.04–1.99)
0.85 (0.76–0.96)
.7
.8
.9
1
1.1
1.2
1.3
1.4 1.5
Лечение должно применяться рано, т.к. смерть от
кровотечения наступает вскоре после травмы
1200
Количество смертей
1000
Смерть от
других
Deaths
due
to allпричин
other causes
800
600
Смерть
кровотечения
Deaths от
due
to bleeding
400
200
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Дни
Увеличения тромбоза отмечено не было
группа
TXA
(10 060)
группа
плацебо
(10 067)
Тромбоз
глубоких
вен
40 (0.40%) 41 (0.41%)
Легочная
эмболия
72 (0.69%) 71 (0.70%)
Инфаркт
миокарда
35 (0.35%) 55 (0.52%)
Инсульт
57 (0.56%) 66 (0.65%)
Общее
число
168 (1.63%) 201 (1.95%)
Соотношение уровня риска (95% CI)
.6
.7
.8
.9
TXA лучше
1
1.1
1.2
TXA хуже
Транексамовая кислота уменьшает симптомы
TXA
[n=10 060]
Плацебо
[n=10 067]
Без симптомов
1 483 (17.3%)
1 334 (15.8%)
1.11 (1.04 – 1.19) 0.0023
Легкие
симптомы
3 054 (30.4%)
3 061 (30.4%)
1.00 (0.96 – 1.04)
0.94
Некоторые
ограничения
2 016 (20.0%)
2 069 (20.6%)
0.97 (0.92 – 1.03)
0.36
Зависимость
1 294 (12.9%)
1 273 (12.6%)
1.02 (0.95 – 1.09)
0.63
Полная
зависимость
696 (6.9%)
676 (6.7%)
1.03 (0.93 – 1.14)
0.57
1 463 (14.5%)
1 613 (16.0%)
Смерть
RR (95% CI)
Уровень
p
0.91 (0.85 – 0.97) 0.0035
Исследонавие CRASH-2 проводилось на 4-х
континентах и...
... показало сокращение смертности в каждом из них
Использование транексамовой кислоты
экономически очень выгодно
Анализ экономической выгоды применения
транексамовой кислоты у пациентов с
кровотечением при травме, с использованием
свидетельств исследования CRASH-2
Наши выводы
 транексамовая кислота сокращает смертность от
кровотечения у пациентов с травмами
 транексамовая кислота не увеличивает нежелательный
тромбоз
 транексамовая кислота должна применяться рано - в
течении 3-х часов после травмы
 стоимость транексамовой кислоты невелика, и ее
применение может спасти сотни тысяч жизней в год по
всему миру
Транексамовая кислота теперь используется
 после исследования CRASH-2, транексамовая кислота
была внесена в Перечень жизненно важных
лекарственных средств, рекомендуемых ВОЗ (Март
2011г.)
 транексамовая кислота применяется при ранениях в
вооруженных силах
 транексамовая кислота используется в больницах по
всему миру
 транексамовая кислота может применятся в скорой
помощи