достижимая реальность

Своевременное начало
АРТ в Украине:
достижимая реальность!
Светлана Антоняк
ГУ «Институт эпидемиологии и инфекционных
болезней им. Л.В. Громашевского НАМН
Украины»
Начало АРТ: когда сделать первый шаг?
порог CD4 = 350 кл/мкл
• Долгосрочная
токсичность
• Прогрессия ВИЧинфекции к СПИДу
• Резистентность
• Смерть
«Начало АРТ: Когда сделать первый шаг?». Официальный обзор конференции AIDS 2010 (XVIII
Международная Конференция по СПИДу, г. Вена, Австрия, 18-23 июля 2010)
Когда начинать АРТ?
• Появились новые доказательства целесообразности и
эффективности более раннего начала АРТ
– Более высокий уровень выживаемости
– Сокращение связанных с ВИЧ/СПИД заболеваний
– Снижение передачи ВИЧ
• 2010 – ВОЗ поднят порог CD4 c 200 до 350 кл/мкл для начала
АРТ. Antiretroviral therapy for HIV infection in adults and adolescents.
Recommendations for a public health approach, 2010 revision. (World
Health Organization Geneva, Switzerland).
«Начало АРТ: Когда сделать первый шаг?». Официальный обзор конференции AIDS 2010
(XVIII Международная Конференция по СПИДу, г. Вена, Австрия, 18-23 июля 2010)
Обоснование раннего начала АРТ
Некоторые исследователи считают, что АРТ надо начинать
гораздо раньше: возможно – сразу после установления
диагноза ВИЧ-инфекции?
• патогенетический аспект: ВИЧ – патогенный вирус, вызывает
необратимый ущерб
• есть эффективные лекарственные средства
• вред от продолжающейся вирусной репликации (влияние на
нервную систему, костную систему, ССС) превышает вред от
токсичности препаратов
• токсичностью можно управлять
• есть возможность «переключения» на новые препараты в
будущем
«Начало АРТ: Когда сделать первый шаг?». Официальный обзор конференции AIDS 2010
(XVIII Международная Конференция по СПИДу, г. Вена, Австрия, 18-23 июля 2010)
Когда начинать АРТ?
Моменты дискуссии
• д-р Антон Позняк (директор Клиник ВИЧ/СПИД, Челси и
Вестминстер, Лондон):
- имеем ли мы достаточно данных, чтобы немедленно
начинать АРТ пациенту с CD4 -700-800 кл/мкл
учитывая:
- необходимость постоянного приема таблеток на
протяжении 30 и более лет
- возможность отсрочки лечения на 3-4 года
- пациенту быть «свободным» от таблеток еще несколько
лет
«Начало АРТ: Когда сделать первый шаг?». Официальный обзор конференции AIDS 2010
(XVIII Международная Конференция по СПИДу, г. Вена, Австрия, 18-23 июля 2010)
Когда начинать АРТ?
Моменты дискуссии
• д-р Стивен Дикс (Калифорнийский Университет, Сан-Франциско,
США):
– «вирус хуже, чем лекарства»
– 3 года отложенной терапии существенно не влияют на
долгосрочную токсичность
– 3 года активной репликации ВИЧ - наносится ущерб,
возможно необратимый
– так или иначе, пациенту придется принимать лекарства
большую часть жизни
– множество исследований доказывают негативный
эффект более позднего начала АРТ
– есть необходимость в большем количестве
исследований о пользе раннего начала АРТ
«Начало АРТ: Когда сделать первый шаг?». Официальный обзор конференции AIDS 2010
(XVIII Международная Конференция по СПИДу, г. Вена, Австрия, 18-23 июля 2010)
Ожидаемая продолжительность жизни
у ВИЧ-позитивных пациентов
• Сравнение продолжительности жизни у
пациентов из когорты Athena и общей
Продолжительность жизни
(оставшееся кол-во лет)
• Возраст на 24 неделе, страна рождения
и симптомы стадии B были связаны
с повышенным риском смерти
• Ожидаемая продолжительность жизни
в возрасте 25 составляла 53.1 (44.959.5) для общей популяции и 52.7 для
бессимптомных ВИЧ+ пациентов
• Смоделированная ожидаемая
продолжительность жизни у пациентов
Кол-во прожитых лет
популяции (n=4174)
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Возраст на момент смерти
Оставшееся кол-во лет жизни
20
30
40
50
60
70
Возраст на 24 неделе (годы)
старшего возраста и женщин были
несколько ниже, чем в общей
популяции
Общее население
Бессимптомные ВИЧ+
пациенты
Критерии включения: наивные на 24 неделе после постановки диагноза, без СПИДа
van Sighem A, et al. 17th CROI; San Francisco, CA; February 16-19, 2010. Abst. 526.
Методические рекомендации IAS-USA 2010 г.:
когда начинать
Бессимптомная инфекция
Рекомендация
•
Число клеток CD4+ < 500 клеток/мм³
•
Начинать ВААРТ
•
Число клеток CD4+ > 500 клеток/мм³
•
Подумать *
Клинические состояния, при которых рекомендуется начинать терапию
независимо от числа клеток CD4+
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
ВИЧ-инфекция с клиническими симптомами
Острая оппортунистическая инфекция
Беременность
Возраст старше 60 лет
РНК ВИЧ-1 > 100 000 копий/мл
Быстрое уменьшение числа клеток CD4+ (> 100 клеток/мм³/год)
Активная фаза инфекции ВГВ или ВГС
Активная фаза или высокий риск сердечнососудистого заболевания
Первичное инфицирование ВИЧ с симптомами
ВИЧАН
Серодискордантная пара
*В том случае, если у пациента идеально контролируется состояние или стабильное число клеток CD4+ и
низкая ВН без АРТ.
Thompson MA, и соавт. JAMA. 2010;304;321-333.
CASCADE: риск развития СПИДа и смерти в зависимости
от числа клеток CD4+ на начальном этапе АРТ
• Сотрудничество CASCADE: наблюдение
за когортой лиц, у которых произошла
сероконверсия из 23 клинических когорт
Влияние начала терапии на развитие
СПИДа и смерть
Число клеток CD4+
клеток /мм3
Скорректированный ОР
(95% ДИ)
в Европе, Австралии, Канаде сходных с
0-49
0.32 (0.17- 0.59)
NA-ACCORD и ART-CC.
50-199
0.48 (0.31-0.74)
200-349
0.59 (0.43-0.81)
пациентов через ≥ 6 после оцениваемой
350-499
0.75 (0.49-1.14)
сероконверсии и с числом клеток CD4+
500-799
1.10 (0.67-1.79)
– В настоящий анализ включили 9 455
около 779 клеток/мм³
– Период исследования: 1 января, 1996 31 мая, 2009
• Конечные точки
– СПИД или смерть
– Смерть
– Исходы не связанные со СПИДом не
включали
Влияние начала терапии на смерть
Число клеток CD4+
клеток /мм3
Скорректированный ОР
(95% ДИ)
0-49
0.37 (0.14-0.95)
50-199
0.55 (0.28-1.07)
200-349
0.71 (0.44-1.15)
350-499
0.51 (0.33-0.80)
500-799
1.02 (0.49-2.12)
Funk MJ, и соавт. AIDS 2010. Abstract THLBB201.
Снижение количества новых диагнозов ВИЧ-инфекции в БК:
тестирование, ВААРТ и вирусная нагрузка
• Период снижения количества новых диагнозов ВИЧ-инфекции
совпал с увеличением объема тестирования на ВИЧ, увеличением
числа пациентов, принимающих АРТ и снижением вирусной нагрузки в
сообществе (1996-2008)
– Снижение кол-ва новых диагнозов ВИЧ-инфекции, несмотря на
увеличение числа случаев сифилиса, гонореи и хламидиоза
12,000
пациенты (n)
8000
6000
Новые диагнозы ВИЧ+
(все)
1400
1200
1000
800
600
4000
400
2000
0
200
Новые диагнозы ВИЧ+ (n)
10,000
Изменения внесены в случае смерти или
переезда
ВИЧ РНК,
копий/мл
< 500
500-3499
3500-9999
10,000-49,999
≥ 50,000
0
Montaner J, et al. CROI 2010. Abstract 88LB. Reproduced with permission.
Когда начинать АРТ?
Раннее начало для Африки:
мечта или достижимая реальность?
• д-р Питер Мгуени, Уганда:
– «не может быть отдельной науки для богатых и науки для
бедных»
– «ситуация реальной бедности не означает необходимости
преднамеренного предписания более низких стандартов»
– «пациенты в действительности обращаются за помощью
очень поздно»
– «рекомендации для стран с ограниченными ресурсами
должны быть улучшены»
– «ставудин для раннего старта недопустим»
– «мы не должны ждать, когда пациенты станут чрезвычайно
больными – не забывайте, что лечение... ЦМВ инфекции в
течение месяца обходится дороже 2 лет АРТ»
«Начало АРТ: Когда сделать первый шаг?». Официальный обзор конференции AIDS 2010 (XVIII
Международная Конференция по СПИДу, г. Вена, Австрия, 18-23 июля 2010)
Когда начинать АРТ?
Раннее начало для Африки:
мечта или достижимая реальность?
• д-р Питер Мгуени, Уганда:
– «обязательно более раннее начало АРТ при CD4 более
350 клеток/мкл для беременных»
– « обязательно более раннее начало АРТ при CD4 более
350 клеток/мкл для пациентов с коинфекцией ТБ»
– «раннее начало АРТ уменьшает смертность,
предотвращает ТБ/ВИЧ, экономит средства и, в конечном
итоге, приводит к снижению затрат»
– эпидемиологический аспект – среди 3 300 дискордантных
пар в Африке АРТ предотвратила инфицирование
партнера в 92% случаев
«Начало АРТ: Когда сделать первый шаг?». Официальный обзор конференции AIDS 2010 (XVIII
Международная Конференция по СПИДу, г. Вена, Австрия, 18-23 июля 2010)
Когда начинать АРТ?
Риск передачи ВИЧ в гетеросексуальных
серодискордантных парах, начавших прием АРТ
• В серодискордантных парах, живущих в Африке, риск передачи
ВИЧ на 92% ниже там, где ВИЧ-позитивный партнер получает АРТ,
в сравнении с парами, в которых ВИЧ-инфицированный партнер не
принимает АРТ
– В 102 из 103 подтвержденных случаев заражение ВИЧинфекцией имело место в тех парах, где ВИЧ-инфицированный
партнер не принимал АРТ
• Нескорректированный относительный риск: 0.17 (95% CI: 0.0040.94; P = .037)
• Скорректированный относительный риск : 0.08 (95% CI: 0.002-0.57;
P = .004)
– Скорректированный по посещению и начальному уровню CD4+
Donnell D et al. CROI 2010. Abstract 136.
Когда начинать АРТ?
Раннее начало для Африки:
мечта или достижимая реальность?
– АРТ доказанный сильный профилактический
инструмент в комбинации с другими
профилактическими стратегиями
– необходима адвокация увеличения финансирования
программ АРТ, ухода и поддержки
НЕТ ИНОГО ПУТИ ЧЕМ УНИВЕРСАЛЬНЫЙ ДОСТУП
«Начало АРТ: Когда сделать первый шаг?». Официальный обзор конференции AIDS 2010 (XVIII
Международная Конференция по СПИДу, г. Вена, Австрия, 18-23 июля 2010)
Когда начинать АРТ?
Раннее начало для Африки:
мечта или достижимая реальность?
•
стандарты АРТ для стран Африки должны быть
улучшены, приведены в соответствие с современным
научно обоснованным подходом
•
все страны Африки должны стремиться начинать АРТ с
порога 350 кл/мкл!
«Начало АРТ: Когда сделать первый шаг?». Официальный обзор конференции AIDS 2010 (XVIII
Международная Конференция по СПИДу, г. Вена, Австрия, 18-23 июля 2010)
Когда начинать АРТ?
Своевременное начало АРТ в Украине:
достижимая реальность !
• стандарты в Украине приведены в соответствие с современным
подходом, рекомендованном ВОЗ для общественного
здравоохранения
• согласно клиническому протоколу антиретровирусной терапии
ВИЧ-инфекции взрослых и подростков (третье издание,
переработанное и дополненное), утвержден Приказом МЗ
Украины от 12.07.10 №551
- необходимо начинать АРТ с порога CD4 350 кл/мкл!
независимо от наличия симптомов
- оптимально начинать АРТ в бессимптомной стадии
- продолжительность жизни ЛЖВ в отсутствие симптомов
(ВИЧ-ассоциированных и СПИД-индикаторных заболеваний)
может быть равной продолжительности жизни в популяции
Когда начинать АРТ?
Своевременное начало АРТ в Украине:
достижимая реальность !
• независимо от количества CD4 необходимо начинать АРТ
при:
‒ наличии любого СПИД-индикаторного заболевания
‒ беременности
‒ ВИЧ-ассоциированной нефропатии
‒ коинфекции ВИЧ/вирусный гепатит В, если есть показания
к лечению гепатита В (схемы АРТ должны включать
препараты с двойной активностью TDF/FTC или TDF+3TC
Клинический протокол антиретровирусной терапии ВИЧ-инфекции взрослых и подростков (третье
издание, переработанное и дополненное), утвержден Приказом МЗ Украины от 12.07.10 №551
Когда начинать АРТ?
Своевременное начало АРТ в Украине:
достижимая реальность !
• независимо от количества CD4 необходимо начинать АРТ
при активном туберкулезе :
‒ обязательно ! при правильно назначенной
эффективной противотуберкулезной терапии
‒ после достижения хорошей переносимости
противотуберкулезных препаратов
Клинический протокол антиретровирусной терапии ВИЧ-инфекции взрослых и подростков (третье
издание, переработанное и дополненное), утвержден Приказом МЗ Украины от 12.07.10 №551
Когда начинать АРТ?
Своевременное начало АРТ в Украине:
достижимая реальность!
• при количестве CD4 более 350 кл/мкл рекомендовано
начинать АРТ при:
‒ высокой вирусной нагрузке (более 100 000 копий/мл)
‒ быстром снижении количества CD4 (на 120 клеток/мкл в
год, что подтверждено двумя исследованиями с
интервалом 2 - 4 недели)
‒ возрасте старше 50 лет
‒ факторах риска, не связанных с ВИЧ (онкологические
заболевания, ишемическая болезнь сердца)
Клинический протокол антиретровирусной терапии ВИЧ-инфекции взрослых и подростков (третье
издание, переработанное и дополненное), утвержден Приказом МЗ Украины от 12.07.10 №551
Когда начинать АРТ?
Своевременное начало АРТ в Украине:
достижимая реальность ?
• В реальности для многих ЛЖВ в Украине АРТ начинается
слишком поздно
• Доказано, что позднее, несвоевременное начало АРТ ведет:
– росту новых случаев ВИЧ-инфекции
– росту смертности, связанной с ВИЧ/СПИД
– росту заболеваемости тяжелыми оппортунистическими
инфекциями и увеличению затрат на их лечение
– риску необратимых нарушений иммунитета
– увеличению риска не оппортунистических заболеваний
(сердечно-сосудистых, почек, печени, злокачественных
новообразований)
Когда начинать АРТ?
Своевременное начало АРТ в Украине:
достижимая реальность!
• Необходима адвокация пользы расширения доступа и
своевременного начала АРТ:
‒ с эпидемиологической точки зрения: снижение риска
передачи ВИЧ !
‒ с эпидемиологической точки зрения: снижение риска
коинфекции ТБ/ВИЧ !
‒ сохранение жизни и здоровья ЛЖВ
‒ с экономической точки зрения: снижение затрат на
лечение туберкулеза, оппортунистических инфекций,
онкозаболеваний, затрат на стационарное лечение и
уход за тяжелобольными
Своевременное начало АРТ в Украине:
достижимая реальность !
• Необходимо признать, что своевременная, непрерывная и
качественная АРТ, при условии охвата не менее 80%
нуждающихся в лечении, является научно обоснованным
действенным профилактическим мероприятием
противодействия эпидемии ВИЧ-инфекции
• Важно обеспечить необходимое финансирование АРТ в рамках
«Общегосударственной программы обеспечения профилактики
ВИЧ-инфекции, лечения, ухода и поддержки ВИЧ-инфицированных
и больных СПИДом на 2009-2013 годы» на основе новых подходов