Методы лечения миомы матки. ЭС.

Методы лечения
миомы матки
Тактика лечения
Терапия направлена на облегчение или устранение
симптомов миомы матки одним из следующих способов1
● Уменьшение размеров миоматозных узлов
● Уменьшение частоты и объема маточных кровотечений
● Удаление миоматозных узлов или матки
1. Miller CE, Journal of Minimally Invasive Gynecology 2009; 16:11–21
Тактика лечения
Выбор терапии зависит от:
● Степени тяжести симптомов
● Характеристик опухоли (объем, локализация)
● Возраста пациентки
● Желания сохранить матку
● Желания сохранить фертильность
Доступные методы терапии
Консервативные методы
● Медикаментозная терапия
● Эмболизация маточных артерий
● Миолиз или криомиолиз
● Фокусированная ультразвуковая
аблация опухоли под МРТконтролем
1. Miller CE, Journal of Minimally Invasive Gynecology 2009; 16:11–21
Хирургические методы
● Гистерэктомия
● Миомэктомия
Миома матки
•
КОНСЕРВАТИВНЫЕ МЕТОДЫ
ЛЕЧЕНИЯ
Медикаментозная терапия
● КОК, прогестины
● Внутриматочные средства (ВМС)
● Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (аГнРГ)
Преимущества
Недостатки
Симптомы ММ возвращаются после
окончания лечения
Неинвазивные
Нежелательные явления
Не пригодны для долгосрочной
терапии
КОК/прогестины
Используют для терапии кровотечения, могут быть рекомендованы
женщинам с клиническими проявлениями ММ небольших размеров
Стабилизируют рост миоматозных узлов
Не уменьшают размеры ММ
Могут применяться для облегчения симптомов ММ1
Нерегулярные маточные кровотечения как побочный эффект2,3
1. http://www.cngof.asso.fr/ (viewed the 17-10-2011)
2. Schrager S, Am Fam Physician 2002; 65:2073-80
3. D’Arcangues C, Human Reproduction 2000; 15:24-29
Влияние КОК на развитие миомы матки
•
КОК уменьшают риск развития миомы матки при
длительном (более 12 лет) использовании
o на 17% за каждые 5 лет лечения
Оксфордская ассоциация планирования семьи
Внутриматочные средства (ВМС)
ВМС противопоказаны при наличии подслизистой ММ1
Внутриматочная система, высвобождающая левоноргестрел, может
применяться для уменьшения симптомов у пациенток, не имеющих
значительных деформаций матки, вызванных ММ
● Высокий риск экспульсии ВМС (до 20%)2
● Способность уменьшать объем ММ является спорной1,2
1. Ardaens-Boulier K, Réalités en gynécologie-obstétrique Mars 2011; 152:1-6
2. Zapata LB, Whiteman MK, Tepper NK, Jamieson DJ, Marchbanks PA, Curtis KM. Intrauterine device use among women with uterine fibroids: a systematic
review. Contraception. 2010 Jul;821(1):41-55. Epub 2010 Mar 29
Агонисты ГнРГ
Обычно используются в качестве предоперационной подготовки
для уменьшения размеров ММ1
Используется женщинами в перименопаузальный период для
уменьшения объема ММ до начала менопаузы, когда обычно
происходит их уменьшение1
Терапевтическое воздействие аГнРГ не является немедленным и
может сопровождаться клиническим ухудшением ввиду внезапного
обострения болезни1
1. Miller CE, Journal of Minimally Invasive Gynecology 2009; 16:11–21
Гонадотропин-рилизинг гормон (ГнРГ)
Нейросекреторные клетки
гипоталамуса
Гормон, стимулирующий
синтез и высвобождение
гонадотропинов (ЛГ, ФСГ)1
1. Miller CE, Journal of Minimally Invasive Gynecology 2009; 16:11–21
Механизм действия агонистов ГнРГ
Нейросекреторные клетки гипоталамуса
Непрерывное
введение
аГнРГ
Подавление и
десенсибилизация
рецепторов ГнРГ
Исходный пик
(увеличение)
высвобождения
гонадотропина
ЛГ и ФСГ
Гипогонадотропное
состояние
Уменьшение
секреции
эстрадиола
и прогестерона
яичниками
Уменьшение
● Объема матки
● Объема ММ
● Кровотечения
Терапия
аГнРГ1
Облегчение
● Брюшного давления
● Частого мочеиспускания
● Никтурии
● Запоров
1. Miller CE, Journal of Minimally Invasive Gynecology 2009; 16:11–21
2. LUPRON DEPOT® 3.75 mg SmPC
Побочные эффекты
● Остеопороз, при терапии
> 6 месяцев*
● «Приливы» (у 80-100%
Уменьшение
● Объема матки
● Объема
Маточных
фиброидов
● Кровопотери
женщин, получавших лечение)
Терапия аГрНГ1
Облегчение
● Брюшного давления
● Частого мочеиспускания
● Никтурии
● Запоров
1. Miller CE, Journal of Minimally Invasive Gynecology 2009; 16:11–21
2. LUPRON DEPOT® 3.75 мг SmPC
● Сухость влагалища
● Нерегулярные кровотечения
● Головные боли
● Депрессия
● Выпадение волос
● Скелетно-мышечная
скованность
* По оценкам 1% минеральной плотности костей
2
теряется за каждый месяц лечения аГнРГ
Для минимизации остеопороза,
необходимо применять заместительную
гормональную терапию
Терапия аГнРГ
1
Не рекомендована для долгосрочного
применения из-за профиля нежелательных
явлений и рисков, связанных с снижением
уровней эстрогена и прогестерона
(«приливы, снижение минеральной плотности
костей)
Повторный рост ММ и возвращение
симптомов после окончания терапии
1. Miller CE, Journal of Minimally Invasive Gynecology 2009; 16:11–21
Немедикамементозное лечение
● Эмболизация маточных артерий
● Миолиз или криомиолиз
● МРТ контролируемая терапия фокусированным ультразвуком (МРТкФУЗ)
● Допплер-контролируемая окклюзия маточных артерий
● Лапароскопическая окклюзия маточных артерий
Преимущества
Недостатки
Влияние на фертильность
неизвестна
Не инвазивные
Дорогостоящие
Недостаточное количество данных
по долгосрочному применению
Эмболизация маточных артерий (ЭМА)
Неинвазивное лечение, сохраняющее матку
1
Маточные артерии доставляют приблизительно 94% крови к миоме
матки, нарушение кровотока через данные артерии уменьшает
1
доставку крови к миоме матки, что приводит к ее уменьшению
1. Miller CE, Journal of Minimally Invasive Gynecology 2009; 16:11–21
Эмболизация маточных артерий (ЭМА)
В маточные артерии вводят триакрил-желатиновые микросферы, для
1
окклюзии сосудов
После введения развивается длительная
ишемия матки, образуются тромбы в
сосудах миометрия, а нем самом
1
развивается гипоксия
Тромбы в матке растворяются после
перфузии миометрия за счет
коллатеральных артерий
В МУ тромбы не растворяются, развивается
1
их ишемический некроз
1. Miller CE, Journal of Minimally Invasive Gynecology 2009; 16:11–21
ЭМА
Дорогостоящая процедура, 70 000 – 100 000 руб.
Воздействует на матку в целом
Риск нарушения овуляции (в результате эмболизации сосудов,
снабжающих кровью яичники)
● ЭМА не рекомендована Американской коллегией акушеро-гинекологов
женщинам, желающим сохранить репродуктивную функцию из-за
возможного нарушения овуляции
● Руководство NICE (Великобритания), тем не менее, информирует
женщин, что ЭМА потенциально позволит им сохранить фертильность
● Риск повторного развития ММ с необходимостью выполнения
2
гистерэктомии примерно у 20% пациенток, проходивших ЭМА
1. Miller CE, Journal of Minimally Invasive Gynecology 2009; 16:11–21
2. Gabriel-Cox, American Journal of Obstetrics and Gynecology 2007; 196(6):588.e1-e6
Миолиз или криомиолиз
Разрушение ММ посредством сфокусированной энергии1
Выполняется во время лапароскопии
Данную процедуру можно применять только к одному МУ за один
раз1
Не требует госпитализации1
1. Miller CE, Journal of Minimally Invasive Gynecology 2009; 16:11–21
Криомиолиз
Крио-иглы лапароскопически вводят
непосредственно в МУ
По охлаждении вокруг острия иглы
формируется ледяной шарик
Образование льда внутриклеточно и
внеклеточно после замораживания Подкожное
введение иглы
приводит к лизису клеток и
для
криодеструкции
стягиванию ткани
Возможно применение нескольких
игл при больших объемах абляции
Постоянный
контроль
температуры
Криомиолиз
Минимально инвазивный альтернативный хирургический метод,
рассматривающийся только для женщин, которые не хотят
сохранить фертильность
Сохраняет матку с минимальной кровопотерей, тем не менее,
данный метод связан с риском разрыва матки, аномального
развития плаценты и сниженной репродуктивной
способностью
1. Miller CE, Journal of Minimally Invasive Gynecology 2009; 16:11–21
Фокусированная ультразвуковая терапия
под МРТ-контролем
Неинвазивная процедура1
Одобрена FDA для использования при лечении ММу женщин в
пременопаузе, которые не хотят сохранить репродуктивную
способность1
1. Miller CE, Journal of Minimally Invasive Gynecology 2009; 16:11–21
Фокусированная ультразвуковая терапия
под МРТ-контролем
Применяется сфокусированный
высокоэнергетический
ультразвуковой луч для
термической коагуляции ткани
1
опухоли
За одну процедуру воздействию подвергается только 1 МУ (время лечения
1
составляет 2 - 4 часа)
Не может применяться при лечении МУ локализованных рядом с
чувствительными органами (кишечник, мочевой пузырь) или за рубцовой
1
тканью
1. Miller CE, Journal of Minimally Invasive Gynecology 2009; 16:11–21
Фокусированная ультразвуковая терапия
под МРТ-контролем
Неинвазивное лечение с коротким периодом восстановления,
редкие случаи осложнений и лишь небольшое воздействие
ионизирующего излучения
Не рекомендуется женщинам, желающим сохранить фертильность
Продолжительная неподвижность во время процедуры может
привести к усилению тромбоза глубоких вен или эмболии лёгких
Дорогостоящая процедура > 10 000 $
1. Miller CE, Journal of Minimally Invasive Gynecology 2009; 16:11–21
Обобщение по консервативным
методам лечения
Подход
Целевые пациентки
Преимущества
Пероральные
контрацептивы
Прогестины
• Не уменьшает размер ММ
• Нерегулярные кровотечения
Женщины с
обильными менстр
уальными
кровотечениями и
небольшими МУ
Левоноргестрел
высвобождающая ВМС
аГнРГ
Недостатки
Влияние на
фертильность и
последующую
беременность
Предоперационная
терапия женщин
репродук.возраста
или в
пременопаузе
• Не уменьшает размер ММ
• Нерегулярные кровотечения
Неинвазив
ный
• Не уменьшает размер ММ
• Самопроизвольная
экспульсия ВМС
• Противопоказана при
подслизистых ММ
• Временное лечение
• Повторный рост ММ после
прекращения терапии
• Нежелательные явления
(синдром менопаузы, потеря
костной массы)
Отсутствует
риск
потенциаль
ных
проблем с
фертильнос
тью/береме
нностью
Обобщение по консервативным
методам лечения
Подход
ЭМА
Миолиз/
криомиолиз
МРТк
ФУЗ
Целевые
пациентки
Преимущества
Недостатки
Влияние на
фертильность и
последующую
беременность
Лечение матки в
целом, кровопотеря
отсутствует
• Повторное проявление ММ
• Боль
• Возможен постэмболизационный
синдром
• Возможность острых осложнений
• Возможность последующей
гистероэктомии в 20% случаев
• Потенциальное
нарушение
овуляции
• Анормальное
развитие плаценты
Женщины, не
желающие
сохранять
фертильность, с
несколькими
небольшими ММ
Сохраняет матку,
амбулаторная
операция
• Риск спайкообразования
• Менее эффективен при больших и
множественных ММ
• Недостаточное лечение или
передозировка
• При сохранении фертильности – не
рекомендуется
Снижение
фертильности
(спайки), риск
разрыв а матки во
время
беременности,
анормальное
развитие плаценты
Женщины с
небольшими ММ
(<8 см)
Нехирургический
и быстрое возвраще
ние к нормальной
активности
• Повторное проявление ММ – не
известно
• Дорогостоящая процедура
• Недостаточное количество
долгосрочных данных
Данные находятся
на рассмотрении
Небольшие ММ
(<8 см), но не
субсерозными,
подслизистыми
или
педункулярными
•
МИОМА МАТКИ
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Стационарное лечение больных ММ
•
Осуществляется в специализированных гинекологических
отделениях, а иногда в отделениях экстренной хирургии
Показания для госпитализации:
• Осложнения миомы матки, требующие срочной
специализированной помощи
•
o
o
o
o
обильное кровотечение
рождающийся узел
перекрут ножки узла
инфицирование опухоли
• Проведение планового оперативного лечения
Показания к хирургическому лечению
• Большие размеры миомы (13-14 нед беременности)
• Быстрый рост миомы (более 4 нед за год)
• Субмукозное расположение узла
• Субсерозный узел на ножке
• Нарушение питания, некроз миоматозного узла
• Шеечная миома
• Миома матки и менометроррагий, анемизирующие больную
• Рост миомы в постменопаузе
• Нарушение функции соседних органов
• Бесплодие и привычное невынашивание беременности
Хирургические методы лечения
● Гистерэктомия
● Миомэктомия
Гистерэктомия
Радикальный метод
Процедура приводит к удалению существующих ММ и
предотвращает их дальнейший рост1
Приводит к потере фертильности
Хирургические осложнения и риск смерти:
Кровопотеря, спайки, инфекция, послеоперационная боль,
недержание, запор, сексуальную дисфункцию, депрессию и
повреждение влагалища, мочевого пузыря, мочеточников и прямой
кишки1
1. Miller CE, Journal of Minimally Invasive Gynecology 2009; 16:11–21
ГИСТЕРЭКТОМИЯ наиболее распространенная операция в гинекологии
1 млн
удалений матки в год
90% гистерэктомий
в репродуктивном возрасте
по поводу доброкачественных
заболеваний
Гистерэктомия
При гистерэктомии удаляют матку,
кроме того может быть удалена шейка матки (общая)
и влагалище (радикальная)
Частичная
1. Miller CE, Journal of Minimally Invasive Gynecology 2009; 16:11–21
Общая
Радикальная
Гистерэктомия
Абдоминальная
доступ через брюшную
полость
1. Miller CE, Journal of Minimally Invasive Gynecology 2009; 16:11–21
Влагалищная
доступ через влагалище
Гистерэктомия
В исследовании с участием 314
женщин, перенесших гистерэктомию
- более 90% пациенток отмечали
удовлетворение результатами
гистерэктомией
Тем не менее, в течение 3 лет после
операции 48% женщин сожалели о
потере фертильности, а 33% имели
жалобы по поводу их женственности1
1. Miller CE, Journal of Minimally Invasive Gynecology 2009; 16:11–21
Миомэктомия
Селективное удаление миоматозных узлов
Матка и репродуктивная функция сохраняются 1
● Гистероскопическая миомэктомия
● Лапароскопическая миомэктомия
● Лапатотомическая миомэктомия
1. Miller CE, Journal of Minimally Invasive Gynecology 2009; 16:11–21
Абдоминальная миомэктомия (лапаротомия)
Пациенткам с большими или многочисленными ММ может
потребоваться абдоминальная миомэктомия
Хирург делает небольшой надрез выше лобковой кости и
удаляет миоматозные узлы из матки
Миомэктомия
•
Сохраняет матку и репродуктивную
функцию
Техника:
• Иссечение псеводкапсулы миомы
• Выделение миоматозного узла
• Ушивание ткани матки
•
Для хирурга важное значение имеет точное определение
плоскости вылущивания и псевдокапсулы
При предоперационном лечении аГнРГ сообщалось о
возникновении трудностей с определением плоскости
вылущивания
Миомэктомия
•
•
•
Псевдокапсула миомы — это структура, в которую
заключен миоматозный узел, отграничивая миому от
нормальной ткани
Удаление миоматозного узла осуществляют в пределах его
псевдокапсулы, чтобы обеспечить уменьшение
кровопотери
Воздействие на псевдокапсулу аГнРГ и Эсмии
различно
Гистероскопическая или влагалищная
миомэктомия
Гистероскоп (эндоскопическая трубка с
камерой, оборудованная источником света)
вводится через шейку матки в полость матки
•
При операционной гистероскопии прибор можно
попустить через гистероскоп для разрезания
миоматозного узла на части, которые затем
удаляют через шейку матки
Применяется для удаления подслизистых ММ
1. Miller CE, Journal of Minimally Invasive Gynecology 2009; 16:11–21
1
Лапароскопическая миомэктомия
Применяют для удаления подсерозных
или ММ на ножке
Лапароскоп и хирургические приборы,
вводятся через небольшие надрезы
брюшной стенки, затем удаляются узлы
Лапароскопическая миомэктомия существенно осложняется,
если ММ не на ножке, а врастает в миометрий.
Хирургическое лечение
Подход
Целевые пациентки
Гистер
эктомия
Женщины в
пременопаузе или
нежелающие
сохранять
фертильность
Миом
эктомия
Женщины с
визуализируемой
и/или пальпируемой
миомой матки
Преимущества
Радикальная
терапия
Сохраняется
фертильность
Недостатки
Фертильность
• Хирургическая
заболеваемость
• Риск хирургических
осложнений (спайки,
недержание,
повреждение
влагалища, мочевого
пузыря, прямой кишки)
Полная потеря
фертильности
Повторное появление
ММ
Потенциальный
разрыв матки
при
беременности/
родах
Вопросы, требующие
обсуждения…