Железнякова И.А. Подходы к формированию и актуализации
advertisement
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ Подходы к формированию и актуализации КСГ на 2016 Заместитель начальника Финансово-экономического управления Федерального фонда обязательного медицинского страхования Железнякова Инна Александровна 1 Соглашение между Всемирным банком и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования Цель проекта Участвующие субъекты Российской Федерации Сроки реализации проекта Результаты реализации проекта Отработка мероприятий в рамках совершенствования системы оплаты медицинской помощи в 3 субъектах Российской Федерации, включая разработку и внедрение системы оплаты стационарной медицинской помощи за законченный случай лечения на основе клинико-статистических групп Кировская область Липецкая область Томская область Январь 2012 года – декабрь 2013 года Разработка рекомендаций по формированию способов оплаты медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп болезней, направленных письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 года № 14-6/10/2-5305 и включающих перечень из 187 клинико2 статистических групп и соответствующих им коэффициентов затратоемкости Совершенствование российской модели КСГ и ее тиражирование в рамках сотрудничества со Всемирным банком Совершенствование российской модели КСГ, сформированной в рамках предыдущего проекта в части: включения в КСГ высокотехнологичной медицинской помощи; Цель проекта введения дополнительных критериев группировки и разработки новых групп; разработки методики учета затрат медицинских организаций; совершенствования Номенклатуры медицинских услуг Участвующие субъекты Российской Федерации Сроки реализации проекта Московская область Республика Татарстан г. Санкт-Петербург Свердловская область Краснодарский край Кемеровская область Ставропольский край Хабаровский край Январь 2014 года – декабрь 2015 года 3 Определение КСГ Клинико-статистическая группа заболеваний (КСГ) - группа заболеваний, относящихся к одному профилю стационарной медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов) 4 5 APR-DRG США Испания (Каталония) Бельгия Венгрия Швейцария Греция Мексика (Мексиканский ин-т соц. обеспечени Португалия Италия Чешская Республика AR-DRG Новая Зеландия Австралия Словения Ирландия Великобритания Nordic-DRG Польша Дания Швеция Исландия Норвегия Эстония Финляндия G-DRG 1983 1992 HRG-DRG 1995 6 Год внедрения Германия 2003 Словацкая Республика Швейцария 2014 Методы финансирования стационаров в 2013г. 7 субъектов Методы финансирования стационаров в 2014г. 36 субъектов Методы финансирования стационаров в 2015г. ~56 субъектов Рекомендации по способам оплаты стационарной медицинской помощи – 3 10 Простая группировка, действующая в 2012-2013 гг. КСГ Терапевтические Хирургические Операции (Номенклатура медицинских услуг) Заболевания (МКБ-10) + возраст и масса тела (новорожденность) 11 + ресурсоемкость операции (уровень затрат) Определение КСГ случая при наличии кода услуги НАЧАЛО ПРОЦЕССА Параметры случая: код диагноза, код услуги, возраст, пол Определение списка КСГ, к которым может быть отнесен диагноз Шаг 1 Да Список состоит из 1 КСГ? Окончание Да Да Определение списка КСГ с учетом Кода услуги Да Список состоит из 1 КСГ? Нет Возраст влияет на группировку? Нет Да Нет Код китерия N влияет на группировку? Окончание Код диагноза влияет на группировку? Нет Окончание Да Определение списка КСГ с учетом Возраста Определение списка КСГ с учетом кода услуги Список состоит из 1 КСГ? Список состоит из 1 КСГ? Нет Окончание Да Определение списка КСГ с учетом Кода диагноза Да Да Список состоит из 1 КСГ? Нет Нет Да Возраст влияет на группировку? Да Единственно возможная КСГ определена? Код критерия N влияет на группировку? Окончание Да Определение списка КСГ с учетом Возраста Определение списка КСГ с учетом кода диагноза Список состоит из 1 КСГ? Список состоит из 1 КСГ? Нет Нет Нет Сообщение об ошибке группировки Определение КСГ через сравнение списков Единственно возможная КСГ определена? Да Да УСПЕШНОЕ ОТНЕСЕНИЕ К КСГ ПО КОДУ ДИАГНОЗА УСПЕШНОЕ ОТНЕСЕНИЕ К КСГ ПО КОДУ УСЛУГИ Шаг 3 Да Выбор из 2 КСГ по максим. КЗ возможен? Нет Сравнение КЗ ко коду диагноза и КЗ по коду услуги 12 Да Нет Нет Определение КСГ через сравнение списков ОКОНЧАТЕЛЬНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ КСГ= КСГ ПО КОДУ ДИАГНОЗА Да Список состоит из 1 КСГ? Нет Код услуги влияет на группировку? Шаг 2 Определение списка КСГ, к которым может быть отнесен код услуги КЗ КСГ по диагнозу больше? Нет ОКОНЧАТЕЛЬНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ КСГ= КСГ ПО КОДУ УСЛУГИ Нет Нет Сообщение об ошибке группировки Нет Окончание Да Формирование КСГ Осуществляется на основе совокупности следующих параметров, определяющих относительную затратоемкость лечения пациентов: 1. Основные классификационные критерии: Диагноз (код по МКБ 10); Хирургическая операция и/или другой применяемый специальный метод лечения, сложная медицинская технология (код в соответствии с Номенклатурой), при наличии; 2. Дополнительные классификационные критерии: Возрастная категория пациента; Сопутствующий диагноз или осложнения заболевания (код по МКБ 10); Пол; Длительность лечения.13 Расчет стоимости законченного случая лечения в стационарных условиях по системе КСГ (КПГ) заболеваний Осуществляется параметров: на основе следующих экономических 1. Размер средней стоимости законченного случая лечения, включенного в КСГ или КПГ – базовая ставка (БС); 2. Коэффициент относительной затратоемкости (КЗ ксг/кпг); 3. Коэффициент дифференциации (КД), при наличии; 4. Поправочные коэффициенты: управленческий коэффициент (КУ ксг/кпг); коэффициент уровня оказания стационарной медицинской помощи (КУС мо); коэффициент сложности курации пациента (КСКП). 14 В рамках КСГ можно выделять подгруппы, в том числе с учетом стандартов медицинской помощи, применяемых в регионах в предыдущие годы. Обязательное условие: средневзвешенный коэффициент затратоемкости по подгруппам внутри КСГ должен равняться коэффициенту затратоемкости основной группы (в том числе, с учетом управленческого коэффициента) 15 Частота КСГ (с маркировкой по профилям) КСГ 17 МКБ 10 18 Номенклатура 19 Новые коды Номенклатуры 20 Группировщик 21 Группировщик детальный 22 Структура справочников 23 omt@ffoms.ru
