02. СЛР

Кафедра анестезиологии и реаниматологии ИПО
Тема: Общие принципы диагностики
терминальных состояний. Реанимационные
мероприятия
лекция №2 для ординаторов, обучающихся по смежным специальностям
д.м.н., профессор, Грицан А.И.
Красноярск, 2012
План лекции:
1. Актуальность темы.
2. Виды и причины остановок сердечной
деятельности
3. Стадии и этапы СЛР и ЦР
4. Заключение
Причины остановки
кровообращения
•
•
•
•
•
I. Остановка сердца.
Желудочковая тахикардия без пульса.
Фибрилляция желудочков.
Асистолия.
Электромеханическая диссоциация
(Электрическая активность без пульса,
Первичная механическая асистолия).
• II. Первичная остановка дыхания.
Причины возникновения жизнеугрожающих
нарушений ритма (ЖТ, ФЖ, Асистолия, Остановка
дыхания)
• Первичная остановка сердца:
•
Фибрилляция желудочков, ЖТ
(транзиторная или фокальная ишемия
миокарда).
• Фибрилляция желудочков и асистолия в
результате:
- ИМ,
- Блокады сердца,
- Поражения электрическим током,
- Побочных реакций на медикаментозные
средства.
• Вторичная остановка сердца:
• Быстро развивающаяся:
• Асфиксия.
• Быстрая массивная кровопотеря.
• Альвеолярную аноксия:
- отек легких,
- подача безкислородной газовой смеси.
• Медленно развивающаяся:
• Тяжелая гипоксемия:
- пневмония,
- отек легких,
- утопление.
• Шок:
- Гиповолемический,
- Дистрибутивный.
- Кардиогенный шок.
• ОНМК (гипотония, апноэ).
Причины возникновения
жизнеугрожающих нарушений ритма
Форма нарушения ритма
Причина
1. Фибрилляция желудочков.
2. Желудочковая тахикардия
1. Ишемия или инфаркт миокарда
2. Электролитные нарушения
(гипокалий- и магниемия).
Асистолия (Брадисистолия)
50% внутрибольничных ОК
1. Длительная гипоксия.
2. Нераспознанная гипоксемия.
3. Ацидоз.
4. ИМ задненижней локализации.
5. Медикаментозная ваготония.
Электромеханическая диссоциация
1. Длительная остановка сердца.
Идиовентрикулярный ритм без
пульса
Частые и узкие комплексы ЭМД.
2. Тампонада сердца.
3. Гиповолемия.
4. Тромбоэмболия легочной артерии.
5. Напряженный пневмоторакс.
Ятрогенные причины возникновения
жизнеугрожающих нарушений ритма
Могут быть любые медицинские процедуры.
• Эзофагогастроскопия.
• Бронхоскопия.
• Катетеризация центральных вен.
• КТ органов с дополнительным
контрастированием
Причины возникновения ЭМД
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Гиповолемия (абсолютная, относительная).
Гипоксия.
Гидроионный дисбаланс (ацидоз).
Гиперкалиемия.
Гипокалиемия.
Гипотермия.
Экзотоксикозы: СО, цианиды,трициклические антидепрессанты,
опиаты, кокаин.
Тампонада сердца.
Напряженный пневмоторакс.
Тромбоз коронарных артерий.
Тромбоэмболия легочной артерии.
Причины остановки
сердца
В 20% случаев
истинная причина
смерти остается
неизвестна.
Клинические проявления
остановки сердца
• Отсутствие пульса на центральных артериях
(сонной или бедренной).
• Утрата сознания и развитие судорожного
синдрома (через 10–20 с.)
• Остановка дыхания (через 15–30 с.).
• Двухсторонний мидриаз (через 60–90 с.).
ДИАГНОСТИКА ОСТАНОВКИ СЕРДЦА
• Симптомы-предвестники остановки сердечной
деятельности
• 1. Внезапная бледность или цианоз кожных покровов,
особенно лица.
• 2. Остро возникшая артериальная гипотензия (АД ниже
60 мм рт. ст.).
• 3. Внезапная резкая брадикардия (ЧСС менее 40 в мин.).
• 4. Наджелудочковая или желудочковая тахикардия (ЧСС
более 120 в мин, возникающая пароксизмами).
• 5. Желудочковая экстрасистолия: единичные или
групповые экстрасистолы,аллоритмии по типу
бигеминий.
Модель «цепи выживания»
Особенности модели
• четкий алгоритм действий
• особое внимание к людям от 45 до 60 лет
• к людям, чьи профессии связаны с большими психоэмоциональными нагрузками.
«Ранний доступ» к
пострадавшему (время
лимитировано)
«Раннее начало» СЛР
А. Обеспечение
проходимости
дыхательных путей;
В. Вентиляция легких;
С. Непрямой массаж
сердца
«Ранняя дефибрилляция»
(уровень выживаемости
больных уменьшается на
10% с каждой минутой
отсрочки дефибрилляции).
«Ранняя терапия»,
прибытие
специализированной
службы спасения и
квалифицированной
помощи
СТАДИИ И ЭТАПЫ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ И
ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ РЕАНИМАЦИИ П. Сафару [1997]
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Стадия I — элементарное поддержание жизни.
A (air open the way) - обеспечение и поддержание проходимости
верхних дыхательных путей
B (breath of victim) - искусственная вентиляция легких и оксигенация.
C (circulation of blood) - закрытый массаж сердца .
Стадия II — дальнейшее поддержание жизни.
D – (drags and fluids intravenous lifeline administration) – введение
лекарственных средств.
E (electrocardiography diagnosis) - оценка ЭКГ.
F (fibrillation treatment) - дефибрилляция .
Стадия III — длительное поддержание жизни.
G (gauging) - оценка состояния пациента и выявление причин,
приведших к остановке сердца.
Н (human mentation) - мероприятия по восстановление сознания
пациента.
I (intencive care) - собственно интенсивная терапия
«УНИВЕРСАЛ»
• У – удар кулаком в прекардиальную область
• Н – непрямой массаж сердца
• И – ИВЛ простейшими способами или
интубация трахеи
• В – венепункция или катетеризация.
• Е – электрокардиография/кардиоскопия
• Р – разряд дефибриллятора
• С – стимуляция сердца с помощью пейсмекера
(по показаниям)
• А – адреналин / атропин
• Л – лидокаин
РЕАНИМАЦИОННЫЕ
МЕРОПРИЯТИЯ
• 1. Базовые.
• 2. Расширенные.
• Базовые реанимационные
• Мероприятия комплекс мер по обеспечению
проходимости дыхательных путей, кровообращения и
вентиляции легких без использования оборудования
(исключая средства защиты)
Последовательность действий при
сердечно-легочной реанимации
Окликните больного:
«Что с Вами?»
«Откройте глаза!»
«Как Вас зовут?»,
Встряхните его за
плечи.
Пальпация пульса на сонных артериях
(отводится не более 5 с.)
Нащупать верхушку
щитовидного хряща.
Пальцы смещаются в
сонный треугольник
Лицам без медицинского образования
при остановке сердца нет необходимости
определять наличие пульса на сонной
артерии (ошибка в 50%).
Медработники обязаны определять
наличие пульса на сонной артерии для
подтверждения остановки сердца.
Сонная артерия
прижимается к
поперечным
отросткам 4–5
шейных позвонков
Обеспечение и поддержание
проходимости верхних дыхательных
путей
• Запрокидывание головы.
• Выдвижение нижней челюсти.
• Введение воздуховода
• Тройной приём Сафара
- Разгибание головы в шейном отделе
позвоночника.
- Выдвижение нижней челюсти вперёд и вверх.
- Открытие рта.
- Интубация трахеи
Непрямой массаж сердца
•
•
•
•
Критерии эффективности:
1. Глубина компрессии (не менее 4-5 см – лучше 5-6 см.).
2. Частота компрессии (100 циклов в минуту).
3. Отношения времени компрессии и декомпрессии (1:1
или 0,3 с).
• 4. Обеспечение полной декомпрессии ГК (Снижение давления в
грудной клетке, Увеличение венозного возврата, Увеличение наполнения
сердца в диастолу, Увеличение СВ и коронарного кровотока).
• 5. Соотношения частоты компрессий и вентиляции (30:2).
• 6. Длительность пауз между циклами компрессий.
«Технология» СЛР
• 30 надавливаний на грудную клетку
• 2 вдоха «рот в рот»
• 30 надавливаний на грудную клетку
Вентиляция легких
•
•
•
•
Дыхательный объем 500 – 600 мл (6 – 7 мл/кг).
Длительность вдоха – 1 секунду.
Частота вентиляции – 8 – 10 циклов /2 минуты.
Оптимальные параметры ДО, ЧД, Инспираторного
времени, FiO2 достоверно не установлены
Оптимизация искусственного
кровотока
(расширенный реанимационные мероприятия)
•
•
•
•
•
•
ВЫСОКОЧАСТОТНЫЙ МАССАЖ СЕРДЦА
ОТКРЫТЫЙ МАССАЖ СЕРДЦА
ВСТАВОЧНАЯ АБДОМИНАЛЬНАЯ КОМПРЕССИЯ
АКТИВНАЯ КОМПРЕССИЯ-ДЕКОМПРЕССИЯ
ИМПЕДАНСНОЕ ПОРОГОВОЕ УСТРОЙСТВО
МЕХАНИЧЕСКИЙ ПОРШЕНЬ
• Не увеличивают выживаемость
Обеспечение проходимости ДП
(расширенный реанимационный комплекс)
1. Орофарингеальный воздуховод.
2. Назофарингеальный воздуховод.
3. Ларингеальная маска-воздуховод.
4. Combitube (ЭВ - 79-98%).
5. Ларингеальная трубка (ЭВ - 80%).
6. Ларингеальная маска-воздуховод
ProSeal-LMA (декомпрессия желудка).
7. Интубация трахеи:
• - герметизация ДП,
• - предотвращение раздувания
желудка,
• - контроль ДО,
• - возможность введения препаратов,
• - санация ТБД,
•
•
Риск:
- неправильное положение (бронх,
пищевод – 6-14%),
• - обязательная фиксация ИТ,
• - продолжительный период
отсутствия компрессии ГК,
• - высокая частота неудачной
интубации – 50%,
• - ухудшение состояния (травмы,
увеличение ВЧД, повреждение СМ
при переломе
• шеи).
8. Крикотиреотомия.
9. Игольчатая крикотиреотомия.
Показаниями к открытому массажу
сердца
• Обширные проникающие ранения грудной клетки;
• «Флотирующая» грудная клетка (множественные
переломы ребер и/или грудины)
• Деформация грудной клетки или резкая эмфизема,
мешающие адекватной компрессии
• Выраженная гипотермия («жесткие» ткани)
• Разрыв аневризмы аорты или тампонада сердца, не
устраняемая пункцией перикарда
• Остановка сердца во время или сразу после
операций в грудной клетке
Оценка ЭКГ
Дефибрилляторы
(расширенный реанимационный комплекс)
• НАРУШЕНИЯ РИТМА, ПРИВОДЯЩИЕ К
ОСТАНОВКЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ
1. Требующие проведения ДФ:
• - ЖТ без пульса.
• - ФЖ.
2. Не требующие проведения ДФ:
• - Асистолия.
• - ЭМД.
Дефибрилляция
ОПТИМАЛЬНЫЕ СРОКИ ПРОВЕДЕНИЯ
ДЕФИБРИЛЛЯЦИИ
• Очень важно как можно раннее проведение ДФ
(наиболее важный фактор выживаемости
пострадавших с остановкой сердца).
• Вероятность успешной ДФ и выживаемости
(вплоть до выписки из стационара) резко  при
 времени, прошедшего с момента остановки
кровообращения.
• ДФ в первые 3 минуты после остановки
кровообращения выживаемость (до момента
выписки из стационара) до 75%.
ОПТИМАЛЬНАЯ ТЕХНИКА
ДЕФИБРИЛЛЯЦИИ
• Обеспечить прохождение тока через
фибриллирующий миокард при
наименьшем торакальном сопротивлении.
• Торакальный импеданс в среднем
составляет 70-80 Ом.
ОПТИМАЛЬНОЕ РАСПОЛОДЕНИЕ
ЭЛЕКТРОДОВ
Стандартное
ЭЛЕКТРОД
Правый
(Стернальный)
Левый
(Апикальный)
РАСПОЛОЖЕНИЕ
Справа от грудины,
ниже
ключицы
По среднеподмышечной
линии, на уровне V6
отведения
ОПТИМАЛЬНОЕ РАСПОЛОДЕНИЕ
ЭЛЕКТРОДОВ
Альтернативное
ЭЛЕКТРОД
РАСПОЛОЖЕНИЕ
1-й Вариант
Первый
Верхняя часть спины. Справа или слева.
Второй (Апикальный)
По средне-подмышечной линии, на уровне V6 отведения
2-й Вариант
Первый
Прекардиальная область слева спереди.
Второй
Сзади в проекции сердца. Чуть ниже левой лопатки.
3-й Вариант
Биаксилярная
позиция
Каждый из электродов на боковой стенке грудной клетки.
УМЕНЬШЕНИЕ ТРАНСТОРАКАЛЬНОГО
СОПРОТИВЛЕНИЯ
РАЗМЕР ЭЛЕКТРОДОВ
• Суммарная площадь электродов должна составлять не
менее 150 см2.
• С увеличением площади электрода снижается
торакальное сопротивление и количество тока,
протекающего через миокард.
• Успех ДФ выше при использовании электродов с
диаметром 12 см, нежели 8 см.
УМЕНЬШЕНИЕ ТРАНСТОРАКАЛЬНОГО
СОПРОТИВЛЕНИЯ
Обеспечение плотного контакта электродов с кожей
1. Улучшение электрического контакта между электродом
и кожей.
2. Уменьшение объема грудной клетки.
3. Сила прижатия электродов:
• – 8 кг у взрослых
• - 5 кг у детей от 1 года до 8 лет.
4. Лучше для выполнения ДФ выделить самого крепкого реаниматолога.
•
•
•
•
Мягкие самоклеющиеся электроды
Нанесение разряда в конце экспираторной паузы.
Максимально снизить ПДКВ.
У пациентов с ауто-ПДКВ (обструктивные нарушения) требуется большая
величина энергии разряда.
ОПТИМАЛЬНАЯ ЭНЕРГИЯ РАЗРЯДА
• Решающее значение имеет сила тока,
проходящего ч-з миокард:
• – для успешного монофазного импульса –
30-40 ампер,
• - для бифазного – 15-20 ампер (косвенные
данные).
• Монофазный = 200-300-360 Дж
• Бифазный = 200 Дж
ПРИЗНАКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ СЛР
• - сужение ранее расширенных зрачков,
• - уменьшение цианоза (синюшности кожи),
• - пульсация крупных артерий (прежде всего
сонной) соответственно частоте массажа,
• - появление самостоятельных дыхательных
движений.
• Продолжать массаж следует до момента
восстановления самостоятельных сердечных
сокращений, обеспечивающих достаточное
кровообращение (пульс на лучевых артериях и
повышение АД до 80- 90 мм рт. ст.).
Введение лекарственных средств
• Внутривенный (в центральную вену).
• Эндотрахеальный (атропин, адреналин,
лидокаин – через катетер в трахею). Препарат
разводят 10 мл 0,9% NaCL в дозе в 2—2,5 раза
больше, чем при внутривенном введении.
• Внутрисердечный -- «путь отчаяния» (в 40%
повреждаются крупные коронарные артерии).
• Сублинггвальный (инъекция под язык).
Препараты (1)
• Адреналин – 1 мг каждые 3-5 минут в/в или 2-3 мг на 10 мл
физиологического раствора эндотратрахеально.
• Атропин – 3 мг в/в однократно (этого достаточно для устранения
вагусного влияния на сердце) при асистолии и электрической активности
без пульса, ассоциированной с брадикардией (ЧСС <60 уд/мин).
• Амиодарон (кордарон) – антиаритмический препарат первой линии при
фибрилляции желудочков/желудочковой тахикардии без пульса
(ФЖ/ЖТ), рефрактерной к электроимпульсной терапии после 3-го
неэффективного разряда в начальной дозе 300 мг (разведенные в 20 мл
физиологического раствора или 5% глюкозы), при необходимости
повторно вводить по 150 мг. В последующем продолжить в/в капельное
введение в дозе 900 мг более 24 часов. .
Препараты (2)
• Лидокаин – начальная доза 100 мг (1-1,5 мг/кг), при необходимости,
дополнительно болюсно по 50 мг (при этом общая доза не должна
превышать 3 мг/кг в течении 1 часа) - в качестве альтернативы при
отсутствии амиодарона. При этом он не должен использоваться в
качестве дополнения к амиодарону.
• Бикарбонат натрия – рутинное применение в процессе СЛР или после
восстановления самостоятельного кровообращения не рекомендуется
(хотя большинство экспертов рекомендуют вводить при рН<7,1).
Бикарбонат натрия рекомендуется вводить в дозе 50 ммоль (50 мл – 8,4
% раствора) в случае остановки кровообращения, ассоциированной с
гиперкалиемией или передозировкой трициклических антидепрессантов.
Препараты (3)
• Эуфиллин 2,4% - 250-500 мг (5 мг/кг) в/в при асистолии и брадикардии,
резистентной к введению атропина.
• Магния сульфат – при подозрении на гипомагниемию (8 ммоль = 4 мл
50% раствора).
• Хлорид кальция – в дозе 10 мл 10% раствора при гиперкалиемии,
гипокальциемии, передозировке блокаторов кальциевых каналов.
Прекращение реанимации
(приказ МЗ РФ от 04.03.2003 №73 «Об утверждении инструкции по
определению критериев и порядка определения момента смерти
человека, прекращению реанимационных мероприятий») –
зарегистрировано в Минюсте РФ 4 апреля 2003 г. N 4379
• Реанимационные мероприятия прекращаются только при признании этих
мер абсолютно бесперспективными или констатации биологической
смерти, а именно:
- при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в
том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса
мероприятий, направленных на поддержание жизни;
- при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на
восстановление жизненно важных функций в течение 30 минут.
• Реанимационные мероприятия не проводятся:
а) При наличии признаков биологической смерти.
б) При наступлении состояния клинической смерти на фоне
прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний
или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью.
Выводы.
• Знание принципов сердечно- легочной
реанимации является неотъемлемой
частью знаний и умений врача
анестезиолога- реаниматолога.
Литература
• Обязательная:
1. Анестезиология и реаниматология:
учебник / Ред. О. А. Долина
М.: ГЭОТАР-Медиа 2009
Дополнительная:
1. Анестезиология / ред. Р. Шефнер и др.,
М.: ГЭОТАР-Медиа 2009:
Электронные ресурсы:
1. ИБС КрасГМУ
2. БД МедАрт
3. БД Ebsco
Благодарю за внимание!