Каманина О состоянии заболеваемости и мерах по

Основные эпидемиологические
показатели по туберкулезу
среди детей и подростков.
Проблемы, перспективы, пути
решения.
09.04.2015 г.
г.Барнаул
«Детству следует оказывать
величайшее уважение»
Ювенал Децим Юний
римский поэт-сатирик, 2 век
«Следует сосредоточить
больше внимания и ресурсов на превентивных технологиях
в начале жизни,
чем на спасательных мерах
в ее преждевременном конце»
АКАДЕМИК ВЕЛЬТИЩЕВ Ю.Е., 20 ВЕК
Всемирный день борьбы
с туберкулезом уже более 30 лет
отмечают 24 марта. Международный
праздник был учрежден в 1982 году
Международным союзом борьбы
с туберкулезом и легочными
заболеваниями совместно
со Всемирной организацией
здравоохранения.
Дата празднования была приурочена
к столетнему юбилею открытия
возбудителя болезни — палочки Коха.
Всемирный день борьбы
с туберкулезом уже более 30 лет
отмечают 24 марта. Международный
праздник был учрежден в 1982 году
Международным союзом борьбы
с туберкулезом и легочными
заболеваниями совместно
со Всемирной организацией
здравоохранения.
Дата празднования была приурочена
к столетнему юбилею открытия
возбудителя болезни — палочки Коха.
Всемирный день борьбы
с туберкулезом уже более 30 лет
отмечают 24 марта. Международный
праздник был учрежден в 1982 году
Международным союзом борьбы
с туберкулезом и легочными
заболеваниями совместно
со Всемирной организацией
здравоохранения.
Дата празднования была приурочена
к столетнему юбилею открытия
возбудителя болезни — палочки Коха.
Всемирный день борьбы
с туберкулезом уже более 30 лет
отмечают 24 марта. Международный
праздник был учрежден в 1982 году
Международным союзом борьбы
с туберкулезом и легочными
заболеваниями совместно
со Всемирной организацией
здравоохранения.
Дата празднования была приурочена
к столетнему юбилею открытия
возбудителя болезни — палочки Коха.
«Заболеваемость детей
туберкулезом считается
важным прогностическим
эпидемиологическим
показателем, отражающим
общую эпидемическую
ситуацию по туберкулезу в
регионе».
Условия для инфицирования
и заболевания детей туберкулезом в Алтайском
крае:
•Заболеваемость туберкулезом 106,7 (93,3 ) на
100 000 населения (СФО-104,8, РФ-63,0)
•Распространенность туберкулеза – 285,4 на 100
000 населения (СФО-245,3, РФ-147,5)
•Смертность от туберкулеза -22,8 (СФО-20,9,
РФ-11,4)
•Абациллирование контингентов 29,5 (СФО-38,1,
РФ-43,2)
•Клиническое излечение 25,4 (СФО-35,3, РФ34,6)
Основные показатели
противотуберкулезной работы среди
детей и подростков в Алтайском крае:
•Заболеваемость туберкулезом детей –
25,6 (СФО-28,2, РФ-14,5), подростков –
46,7 (СФО-51,4, РФ-31,6)
•Распространенность туберкулеза среди
детей – 24,9 (СФО-34,6), подростков –
60,7 (СФО-63,8)
•Охват туберкулиновыми пробами детей
– 59,2% (СФО-86,6%)
•Охват флюороосмотрами подростков –
100%
Графическое отображение
динамики показателя
первичной заболеваемости
туберкулезом
за период 2007 – 2014г.г.
131,5
133,6 130,1
128,8 132,8 129
121,8
115,9
121,5119,4
113,8
110,1
109,3
106,7
104,8
83,2
85,1 82,6
77,4
73
68,1
63
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Алтайский край
РФ
СФО
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
Динамика показателя смертности от туберкулеза
в Алтайском крае за период 2007 – 2014 г.г
40
30
34,7 33,2
32,4
28,9 30,4
31,5
28,8
28,5
28,1 27,5
20,1
18,4
28,8 30
26,2
24,3
22,8
22,1
20,9
17,9
20
16,5
15,4
0
14,2
12,4
11,4
2012
2013
10
0
2006
2007
2008
2009
Алтайский край
2010
РФ
2011
СФО
2014
Первичная заболеваемость
туберкулезом
детей в Алтайском крае (на 100 000
детского населения )
37,5
40
32,5
35
26,8 27,7
30 26,9
28,3 28,2
27,4
24,528,4
22,9
25
20,5
20
16,6
16,6
15
14,5
15,4
15,2
14,7
10
25,6
5
0
2008 2009 г. 2010 г. 2011 г. 2012 г. 2013 г. 2014
СФО
РФ
Алт.край
Первичная заболеваемость
туберкулезом
подростков в Алтайском крае
(на 100 000 детского населения )
70
60,2
58,7
60,3
57,1
56,2
60
54,3
50
40
30 36,1
37,4
51,4
44,749,7
47,9
35,5
35,8
32,1
31,6
36,3
30,2
46,7
20
10
0
2008
2009 2010 г. 2011 г. 2012 г. 2013 г. 2014г.
СФО
РФ
Алт.край
Показатель возрастной
заболеваемости туберкулезом
в Алтайском крае
в 2014 году
46,7
43,3
14,3
25
0
0-4 года
5-6 лет
17
7-14 лет 15-17 лет
28,3
2014
График 1
50
Соотношение показателей
заболеваемости туберкулезом
детей и взрослых составило
1:4,1 (СФО-1:4,4)
Основные причины заболеваемости
туберкулезом детей и подростков:
•Высокая смертность от туберкулеза
взрослого населения
•Рост заболеваемости туберкулезом молодых
женщин
•Туберкулез в тюрьмах
• ВИЧ-инфекция
•Низкая эффективность лечения
туберкулеза у взрослых (МЛУ)
•Социально-обусловленные заболевания у
детей и подростков
•Плохая работа с группами риска по
туберкулезу в территориях, из-за отсутствия
специализированных кадров
Причины высокой заболеваемости
туберкулезом детей
Информативность п.Манту 2ТЕ - 53%,
в 60% больные дети имеют нормергическую
чувствительность к туберкулину
(не направляются в ПТД своевременно)
Отсутствие адекватных диагностических
мероприятий
(длительное наблюдение и назначение ХП
не получая результата)
Низкая информативность стандартного
рентгенологического комплекса (43%)
Рост осложненных и хронических форм заболевания;
58%- выявление на фазе обратного развития.
Заболеваемость
туберкулезом
контингентов детей
из групп риска
Заболеваемость туберкулезом
детей и подростков в очагах туберкулезной
инфекции
900
887
800
671,6
700
600
553
658,6
706,8
595,4
534,2
413,9
500
472,6
392,5
400
267,3
300
200
100
0
2009
2010
2011
2012
2013
2014 г
Алтайский край
СФО
Доля детей, заболевших из групп риска в СФО и
Алтайском крае
45
39,7
40
35
32,9
39,9 39,7
40,1
36,5
37,1 38,2
41,3
40,2
41
30
25
СФО
Алтайский край
20
15
10
5
0
2009 г. 2010 г. 2011 2012 г. 2013 г. 2014 г.
Проблемы раннего
выявления туберкулеза
Охват профилактическими осмотрами населения
63,4
70
60
56,9
57,8
51
64,2 65,8
66,1
60
58,5
58,2
58
65
64,3 61,5 62,4
60,9
50
40
30
20
10
0
2007
2008
2009
2010
охват проффлюороосмотрами
2011
2012
2013
2014
охват осмотрами на туберкулез
Охват туберкулинодиагностикой детей и
подростков
за период 2005-2014г.г
100
10099,1 90,2 100
88,4
81,3
90
82,6
76,3
80
68,4 65,1
70
59,2
60
50
40
31
30
20
10
0
2009 г. 2010 г. 2011 Г. 2012 г. 2013 г. 2014 г.
дет
подростки
Охват
флюорографическими осмотрами
подростков
94,6
88,784,2 90,6
100
100
93,2 90,5
95,4
90 82,3
86,6
80
70
60
50
40
30
20
10
0
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
г.
г.
г.
г.
г.
г.
г.
г.
г.
г.
В структуре впервые выявленных
больных детей несмотря на
проводимые общепринятые
профилактические мероприятия по
диспансерному наблюдению:
•более 50% заболевших туберкулезом
детей давно инфицированы МБТ и не
подлежали наблюдению в ПТД;
•Более 30% на момент заболевания
состоят на учете в ПТД (3-а,4 и 6
группы учета);
•Более 30% выявлены в стадии
обратного развития.
Кто направляется к фтизиатру при массовом
обследовании:
 дифференциальная диагностика поствакцинальной и
инфекционной аллергии к туберкулину;
 впервые положительные туберкулиновые пробы 5 – 10% детского населения
Кто не направляется к фтизиатру
при массовом обследовании:
 лица давно инфицированные МБТ ;
 ранее состоящие на учете в ПТД;
 лица с монотонной чувствительностью к туберкулину 80 - 90% детского населения
Недостаточная работа с медицинской
(неспецифической) группой риска по
туберкулезу не подлежащей учету у фтизиатра:
1. Дети и подростки с хроническими
неспецифическими заболеваниями различных
органов и систем
2. Дети и подростки, длительно получающие
глюкокортикоиды, цитостатики, генно-инженерные
биологические препараты – (коллагенозы,
аутоиммунные заболевания, ЮРА и т.д.)
3. Сахарный диабет, ВИЧ-инфекция и др.
4. Социальные группы риска по туберкулезу
Проблема ВИЧ-инфекции
На фоне неблагополучной ситуации по
туберкулезу и ВИЧ-инфекции отмечается рост
больных с сочетанной патологией
ВИЧ+туберкулез. Регистрируются случаи
заболевания активным туберкулезом и среди
больных ВИЧ-инфекцией детей.
Впервые в крае был зарегистрирован случай
туберкулеза в 2008 году, в 2011 г.
зарегистрировано 4 ребенка, в 2012 г. 3
ребенка и 1 подросток, в 2013 выявлено 7
детей в возрасте до 8 лет, в 2014 году
заболело 6 детей в возрасте до 8 лет. Один
ребенок умер.
ПРИЧИНЫ ПОЗДНЕЙ ДИАГНОСТИКИ
ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ
Низкая информативность
п.Манту 2ТЕ ( 53%)
(Довгалюк И.Ф., 2010,2011; Старшинова А.А., 2011)
не направляются в
ПТД своевременно
в 60% больные дети имеют
нормергическую
чувствительность к
туберкулину
Поздняя диагностика!
Каждый второй ребенок выявлен с туберкулезом на фазах
обратного развития, каждый третий ребенок с осложненным
течением специфического процесса
ПРИЧИНЫ ПОЗДНЕЙ ДИАГНОСТИКИ
ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ
Низкая информативность
стандартного рентгенологического комплекса
(обзорная рентгенограмма и линейные
томограммы)( 40%)
(Лазарева Я.В., 2009, Гаврилов П.В., 2010)
-проводится несвоевременно;
-низкое качество;
-не все группы лимфатических узлов возможно
оценить;
-большая лучевая нагрузка!
Низкое качество диагностики!
В крае в практику широко
внедряются новые диагностические
технологии: иммунодиагностика с
использованием аллергена
туберкулезного рекомбинантного
(АТР) и обследование детей из
групп риска с помощью
компьютерной томографии органов
грудной клетки
В результате использования при
диагностике туберкулеза у детей
современных методов обследования:
1.Зарегистрирован рост заболеваемости
туберкулезом детей до 25,6 на 100 тыс.
Преимущественно за счет туберкулеза
органов дыхания.
2.Рост в 2 раза детей, выявленных по 3
А группе диспансерного наблюдения.
3.Уменьшение числа нуждающихся в
профилактическом лечении на 35%.
Новые
директивные
документы
Постановление Главного
государственного санитарного
врача РФ от 22 октября 2013 г. N
60 "Об утверждении санитарноэпидемиологических правил СП
3.1.2.3114-13 "Профилактика
туберкулеза« 22 октября 2013
Приказ Главного управления по
здравоохранению и
фармацевтической деятельности №
720 от 29 сентября 2014 года «О
применении Федеральных
клинических рекомендаций по
диагностики и лечению туберкулеза
органов дыхания у детей и
Федеральных клинических
рекомендаций по диагностике и
лечению латентной туберкулезной
инфекции у детей»
Латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ) состояние, при котором микобактерии
туберкулеза (МБТ) присутствуют в организме
человека, обусловливая положительные реакции
на иммунологические тесты, в том числе на
аллергены туберкулезные, при отсутствии
клинических и рентгенологических признаков
заболевания туберкулезом.
«Вираж» туберкулиновых реакций - конверсия
отрицательных реакций в положительную, не
связанная с вакцинацией против туберкулеза,
или нарастание реакции на фоне
поствакцинальной аллергии в течение года на 6
мм и более.
Поствакцинальная аллергия — положительные
реакции на туберкулин, связанные с вакцинацией
против туберкулеза.
Приказ МЗ РФ № 951 от 29 декабря 2014 «Об
утверждении методических рекомендаций по
совершенствованию диагностики и лечения
туберкулеза органов дыхания» Организация
иммунодиагностики:
•Пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л проводят один раз в
год всем детям с 12 месячного возраста до 7 лет
включительно (при отсутствии вакцинации БЦЖ
(БЦЖ-М) - с 6-месячного возраста 2 раза в год).
•Пробу с Диаскинтестом, аллергеном
туберкулезным рекомбинантным в стандартном
разведении (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг.)
проводят один раз в год всем детям с 8 лет до 17
лет включительно.
Функциями детских лечебно-профилактических
учреждений являются:
•проведение иммунодиагностики с целью определения первичного
инфицирования МБТ детей и выявления среди них больных
туберкулезом;
проведение среди подростков мероприятий по раннему выявлению
туберкулеза методом иммунодиагностики и флюорографического
обследования;
•проведение вакцинации и ревакцинации БЦЖ в родильных домах и
детских поликлиниках;
выявление среди детей и подростков лиц с повышенным риском
заболевания туберкулезом, к которым относят впервые
инфицированных МБТ (с виражом туберкулиновой реакции) с
гиперергической реакцией на туберкулин и нарастанием
туберкулиновой чувствительности, с повторными респираторными
заболеваниями, затяжными атипичными пневмониями, больных
сахарным диабетом, психически больных, длительно принимающих
кортикостероидные препараты, перенесших экссудативный плеврит,
не вакцинированных БЦЖ в родильном доме;
продолжение
•обследование (использование диагностического минимума) на
туберкулез и направление детей с подозрением на туберкулез к
фтизиатру
•учет результатов туберкулиновой пробы, пробы с диаскинтестом,
вакцинации и ревакцинации БЦЖ и оформление соответствующих
учетных форм и медицинской документации. При направлении ребенка
на консультацию к фтизиатру, госпитализацию или при перемене места
жительства сведения о результатах вносятся соответственно в
направление-выписку из истории болезни или в историю развития
ребенка;
•организация флюорографического обследования на туберкулез членов
семьи новорожденного из очага туберкулезной инфекции (мать в
течение 2 мес после родов, члены семьи перед родами);
•планирование совместно с фтизиатром мероприятий по
иммунодиагностике и вакцинации БЦЖ.
ФЕДЕРАЛЬНЫЕНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКЕ
ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ
ОСНОВАНИЕ:
Статья 76.П.2 ФЗ РФ От 21.Ноября 2011 Г. № 323-ФЗ
«Об Основах Охраны Здоровья Граждан В РФ»
ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РФ От 21 Марта 2014 Г. N 125-Н
«Об Утверждении Национального Календаря Профилактических
Прививок
и Календаря Профилактических Прививок По Эпидемическим
Показаниям»
КРАТНОСТЬ И СРОКИ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ
В РФ
ОПРЕДЕЛЯЮТСЯ НАЦИОНАЛЬНЫМ КАЛЕНДАРЕМ
ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК
Приказ Минздрава России от 21.03.2014 N 125н
"Об утверждении Национального календаря
профилактических прививок и календаря
профилактических прививок по эпидемическим
показаниям"
(Зарегистрировано в Минюсте России
25.04.2014 N 32115)
Охват противотуберкулезной вакцинацией детей
декретированного возраста
(% от численности детей соответствующего возраста)
Республиканский Центр мониторинга осложнений
противотуберкулезной вакцинации 2011
новорожденные
1 ревакцинация
2 ревакцинация
НАБЛЮДЕНИЕ В ОБЩЕЙ ЛЕЧЕБНОЙ СЕТИ
•Наблюдение за вакцинированными и
ревакцинированными детьми, проводят врачи и
медицинские сестры общей лечебной сети,
которые через 1, 3, 6, 12 месяцев после
вакцинации или ревакцинации должны проверить
прививочную реакцию с регистрацией размера и
характера местной реакции (папула, пустула с
образованием корочки, с отделяемым или без
него, рубчик, пигментация и т.д.).
• Эти сведения должны быть у детей, посещающих
детские учреждения, зарегистрированы в учетных
формах № 063/у и № 026/у; у неорганизованных
детей - в учетной форме № 063/у и в истории
развития ребенка (форма № 112);
Профилактика
туберкулеза у детей и
подростков
0хват вакцинацией БЦЖ к году
жизни
по Алтайскому краю за период 2003 –
2014 г.г.
99,5
99
98,5
98
97,5
97
98,9
99,1 98,9
98,598,5
98,5
98,15
97,8597,9
97,5
97,8
97,1
96,5
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
20
10
20
11
20
12
20
13
г.
20
14
г.
96
Проблемы
вакцинопрофилактики:
Отказы родителей от вакцинации
Осложнения после введения
вакцины (преимущественно у
детей раннего возраста).
Рост числа тяжелых осложнений
Увеличение частоты осложнений
с поражением костной системы
Рекомендации ВОЗ по первичной
вакцинации БЦЖ:
Переход к селективной вакцинации от массовой
возможен, если:
среднегодовой показатель случаев легочного туберкулеза
с « МБТ +» мазком мокроты ниже 5 на 100 000 населения
в течение предыдущих 5 лет ежегодно регистрация
туберкулезного менингита среди детей в возрасте до 5 лет
ниже 1 на 10 млн. детей соответствующего возраста
ежегодно риск инфицирования туберкулезом ниже 0,1 %
БЕЗОПАСНАЯ ИММУНИЗАЦИЯ ДЕТЕЙ
В 21 ВЕКЕ
ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЯ КВАЛИФИКАЦИИ ПЕДИАТРОВ
ВАКЦИНОЛОГОВ ,ХИРУРГОВ, ФТИЗИАТРОВ
РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ С ИЗУЧЕНИЕМ
ИММУННОГО СТАТУСА, ДИАСКИНТЕСТА, ПЦР ДИАГНОСТИКА
КАЧЕСТВЕННАЯ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА
ВНЕДРЕНИЕ НОВЫХ СОВРЕМЕННЫХ ВАКЦИН
ПРОФИЛАКТИКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ
ОСЛОЖНЕНИЙ НА ВВЕДЕНИЕ
ВАКЦИН БЦЖ И БЦЖ-М
•Инструкция по подготовке
медицинских сестер
(фельдшеров)
по проведению внутрикожных
диагностических тестов (Манту с 2
ТЕ и аллергеном туберкулезным
рекомбинантным-Диаскинтест)
и прививок БЦЖ (БЦЖ-М)
В мире проблемами
для обсуждения по детской фтизиатрии
являются:
Ранняя диагностика заболевания
(на уровне латентной туберкулезной инфекции)
Туберкулез и ВИЧ инфекция
(вакцинопрофилактика и лечение)
Лекарственно-устойчивый туберкулез у детей
(данные заседания Группы высокого уровня по
туберкулезу у детей,
(Париж, октябрь 2012г..)
Проблемы детской фтизиатрии
в ХХI веке!
•Поздняя диагностика локальных
форм и выявление туберкулеза у
детей в фазе кальцинации
•Недовыявление внелегочного
туберкулеза
•Высокая заболеваемость
туберкулезом детей в группах
риска
Современная концепция
организации противотуберкулезной
помощи детскому населению
•качественная вакцинопрофилактика
туберкулеза
•выявление пациентов с высоким риском
заболевания туберкулеза
•проведение контролируемого лечения
детей с различными проявлениями
туберкулезной инфекции
•полноценная изоляция детей из
туберкулезных очагов
Пути решения проблемы !
Повышение охвата ФЛГ взрослого населения
Повышение уровня квалификации
Врачей педиатров, фтизиопедиатров и рентгенологов
Внедрение новых методов ранней диагностики
(Квантифероновый тест)
Совершенствование стандартного комплекса диагностики
туберкулеза у детей с применением
современных иммунологических и лучевых методов
«Если программы здравоохранения
действительно начинают искать
больных туберкулезом детей, они
обнаруживают такое число случаев
заболевания, которое значительно
превышает ожидаемое число».
Материалы заседания департамента
ВОЗ «Остановить ТБ». 21 марта 2012 г.
Женева
«Легочная чахотка взрослых есть лишь
конец той песни, которую напевали
больному еще в колыбели» Беринг
Стабилизация и улучшение эпидемиологических показателей
среди детей и подростков невозможно без решения проблем
туберкулеза у взрослых.
Для этого необходимо:
поднять на более высокий уровень профилактические осмотры
населения на туберкулез с применением всех современных
доступных методов выявления;
повысить организацию и эффективность лечения больных,
особенно с лекарственной устойчивостью возбудителя
«Если Вы хотите чтобы страна
процветала, необходимо чтобы
жители этой страны были
здоровыми».
Рокфеллер, 1909год
Благодарю за внимание