Грамотное лечение кашля у ребенка Января 29

29 Января
Грамотное лечение кашля у ребенка
* Все материалы носят информационный характер и не заменяют очную консультацию врача и специалиста
Эксперт:
Клюхина Юлия Борисовна
к.м.н., врач-пульмонолог высшей
категории СПб ГБУЗ "Консультативнодиагностического центра для детей".
Ассистент кафедры педиатрии,
эндокринологии и абилитологии ВП и ДПО
СПБГПМУ. Лауреат Всероссийского
конкурса "Лучший врач 2014 года".
Программа вебинара:
Что такое кашель? Как понять какой кашель у
вашего ребенка?
Основные причины кашля.
Лечение кашля. Какие бывают лекарства от
кашля? Противокашлевые средства,
отхаркивающие и муколитические лекарства для
детей.
Каким образом можно помочь кашляющему
ребенку?
Необходимость проведения небулайзерной
терапии и паровых ингаляций.
Ответы на вопросы.
Кашель – это
:
Кашель – это не самостоятельная
болезнь, он является важным
симптомом основного заболевания.
Система очищения бронхиального дерева
1. Мукоцилиарный клиренс –
процесс физиологического
очищения дыхательных путей,
транспорт бронхиального
секрета (скорость 4-20мм/мин)
:
2. Повышение скорости воздушной
струи до 480км/ч – кашель.
Вырабатывается до 1% (10-150мл) массы тела
слизисто-серозного секрета.
Слизь обладает бактерицидным эффектом
(содержит лизоцим, лактоферрина, трансферрина,
иммуноглобулины, ингибиторы протеаз и
фибропектины).
.
Кашлевой рефлекс
Рецепторы – блуждающий нерв – продолговатый мозг (XII пара)
– эфферентные волокна(С1-С2) –мышцы
:
Двухфазная система (жидкий нижний – золь (5мкм),
вязкий верхний – гель(2мкм
:
При бактериальном воспалении на 60-80% снижается скорость
мукоцилиарного клиренса.
Для восстановления слизистой требуется не менее 4 недель
Причины кашля
1. Раздражение ирритантных
рецепторов (инородное тело, ОРЗ
– ринит, синусит, ларингит,
фарингит, трахеит, бронхит,
пневмония (вирусное и
бактериальное воспаление),
аллергическое воспаление)
:
Независимо от причины
неблагоприятного воздействия на
слизистую, возникает воспаление,
происходит нарушение
мукоцилиарного клиренса
2. Прямое раздражение
кашлевого центра (коклюш).
Связь кашля с:
Контактом с длительно кашляющими;
Положением тела, временем суток;
Приёмом пищи; наличием патологии
желудочно-кишечного тракта (срыгивания);
:
Патологией ЛОР-органов («Синдром
постназального затекания» );
Контактом с аллергенами;
Физическими нагрузками, холодным воздухом;
Психотравмирующими ситуациями.
По характеру:
продуктивный («влажный») сопровождается выделением
мокроты
непродуктивный («сухой») выделения мокроты нет.
:
Данные характеристики кашля
не взаимоисключающие.
У детей первых лет жизни,
непродуктивный кашель чаще
обусловлен повышенной
вязкостью мокроты, нарушением
ее «скольжения» по бронхам,
недостаточной работой мышц
бронхов.
Тревожные симптомы. СРОЧНО обратитесь к врачу!
Кашель приступообразный, возник днём,
во время еды либо игры, внезапно;
Грубый лающий кашель, осиплость
голоса, шумное частое дыхание,
втяжение межреберий, одышка;
Подъём температуры выше 38.5 дольше,
чем 3 дня. «Вторая волна» температуры
после улучшения, сопровождается
усилением кашля, одышкой, ухудшением
самочувствия; густая зловонная мокрота;
Одышка, частое поверхностное дыхание
без повышения температуры, сухой
навязчивый приступообразный кашель.
Необходимо:
1. Определить источник
кашля (задний ринит,
фарингит, ларингит,
раздражение
кашлевого центра).
2.
Не «лечить
кашель»,
:
а увеличивать его
эффективность.
Факторы, влияющие на эффективность кашля
:
Сила кашлевого толчка,
возможность кашлять
сознательно, сила
дыхательных мышц, объём
вдыхаемого воздуха.
Качество мокроты (густая,
жидкая, реологические
свойства).
Эффективное воздействие на мокроту
Эффективное воздействие на мокроту невозможно
без достаточного количества выпиваемой жидкости,
чистого увлажнённого воздуха в спальне,
восстановления проходимости бронхов!
:
Обильное тёплое питьё
Проветривание
Тепло на грудную клетку
Увлажнитель воздуха (паровые
ингаляции)
Отвлекающие процедуры –
осторожно!!!
Лекарственные средства могут:
Воздействовать на реологию
мокроты;
Улучшать работу реснитчатого
эпителия;
:
Активировать сократительную
функцию бронхов;
Снизить возбудимость
кашлевого центра;
Уменьшить чувствительность
нервных окончаний.
Выбор лекарства
противокашлевые
:
Центрального
действия
Лекарственнные
средства
муколитические
Периферического
Действия
(преноксдиазин,
леводропропизин)
Бромгексин
Амброксол
Ацетилцистеин
Карбоцистеин
Ферменты
Наркотические
(кодеин, этилморфин,
Димеморфан)
отхаркивающие
Резорбтивного
действия
Рефлекторного
действия
Гвайфеназин
Термопсис
Алтей
Солодка
Подорожник
чабрец
Ненаркотические
(бутамират, глауцин,
Окселадин,пентоксиверин,
Декстрометорфан)
комбинированные
Натрия йодид
Калия йодид
Натрия гидрокарбонат
терпингидрат
Противокашлевые препараты
Показания: сухой, частый
кашель, приводящий к рвоте,
нарушению сна и аппетита
(коклюш, онкология,
раздражающий кашель без
образования мокроты, плеврит)
:
Противопоказания: лёгочное
кровотечения,
бронхообструктивный синдром,
гиперпродукция
трахеобронхиального секрета
Недопустимо одновременное
назначение противокашлевых
и муколитических препаратов!
•
Бутамират (синекод) – с 2
месяцев - обладает
прямым влиянием на
кашлевой центр.
•
Глауцин (глауцин)- с 4 лет,
наряду с угнетением
кашлевого центра,
обладает периферическим
α-адренолитическим
действием, за счет которого
способен снижать АД.
•
Преноксдиазин
(либексин)- блокирует
периферические звенья
кашлевого рефлекса.
•
Кодеин - угнетает
кашлевой центр.
Отхаркивающие препараты резорбтивного действия
(йодид натрия и калия, натрия гидрокарбонат)
Плюсы: Всасываясь в желудочнокишечном тракте,выделяются
слизистой оболочкой бронхов,
вызывая непосредственое
разжижение (регидратацию)
мокроты, увеличивая её количество
Минусы: Значительно
увеличивается объём мокроты,
аллергические реакции
Отхаркивающие препараты рефлекторного действия
(секретомоторные, мукокинетики) (действующее начало – алкалоиды и сапонины)
Плюсы: Усиливают активность мерцательного эпителия
и перистальтические движения бронхиол, увеличивают
секрецию слизи за счет рефлекторного раздражения
желез слизистой оболочки бронхов. Некоторые
растительные препараты (на основе тимьяна,
термопсиса, ипекакуаны и др.) Оказывают прямое
действие на секреторные бронхиальные клетки и
: выделяются в просвет бронхиального дерева, усиливая
при этом секрецию слизи и увеличивая ее объем.
Термопсис,истод,алтей, ипекакуана, раздражают
рецепторы слизистой желудка, усиливают деятельность
рвотного и дыхательного центров продолговатого мозга.
Гвайфеназин.
Минусы: аспирация, сравнительно кратковременное
действие, обусловливающее необходимость их
частого приема (каждые 3-4 ч.), аллергические
реакции, диарея, рвота
Экстракт листьев плюща (геделикс, проспан, гербион)
Оказывает муколитическое, спазмолитическое,
противокашлевое и противомикробное действие.
В состав препарата входят флавоноиды,
сапонины и тритерпеноиды.
:
Способствует увеличению степени секреции
бронхиальных желез, разжижает мокроту,
уменьшая ее вязкость, способствуя тем самых,
отхаркиванию мокроты во время кашля.
Происходит расслабление гладкой мускулатуры
бронхов, что увеличивает просвет бронхиального
дерева.
Муколитики
Особенность - разжижая мокроту, они
практически не увеличивают ее объем.
:
Протеолитические ферменты - эффект
основан на разрыве пептидных связей молекул
белков бронхиального секрета. Дорназа альфа
при ингаляционном применении способна
расщеплять внеклеточную ДНК
(высвобождающуюся из разрушившихся
лейкоцитов), содержащуюся в большом
количестве в вязком бронхиальном секрете.
Ацетилцистеин, карбоцистеин, бромгексин и
амброксол обеспечивают разжижение за счет
нарушения целостности дисульфидных связей
кислых мукополисахаридов и геля мокроты
Ацетилцистеин (АЦЦ, АЦЦ Лонг, Флуимуцил, Викс Актив).
Тройное действие: муколитическое+антиоксидантнное+антитоксическое
:
Плюсы: нарушает целостность дисульфидных связей
кислых мукополисахаридов геля мокроты, разжижая ее и
снижая адгезивность. Стимулирует синтез секрета мукозных
клеток, лизирующих фибрин и кровяные/гнойные сгустки.
Повышает синтез глутатиона в клетках слизистых оболочек
дыхательных путей, способствуя их функциональному
созреванию и повышая детоксикационную активность
клеточного аппарата, препятствует повреждающему
воздействию свободнорадикального окисления.
Обладает антиоксидантным действием, в связи с чем может
защищать от отравлений некоторыми ядами (например,
используется как лечебное средство при передозировке
парацетамола).
Минусы: снижает продукцию лизоцима и IgA
и повышает бронхиальную
гиперреактивность. У маленьких детей
быстрое разжижение мокроты может
приводить к так называемому
заболачиванию легких. Противопоказан
при обострении язвенной болезни желудка
и двенадцатиперстной кишки.
Амброксол
(амброксол, амбробене, амброгексал, лазолван, флавамед)
мукокинетик+отхаркивающий, повышает синтез сурфактаннта
:
Активный метаболит бромгексина. Стимуляция секреторных
желёз слизистой оболочки, нормализация соотношения
серозного и слизистого компонентов мокроты, повышение
содержания ферментов, расщепляющих пептидные связи
молекул белков секрета, повышает синтез сурфактанта
(поверхностно-активное вещество, способствующее
улучшению реологических свойств мокроты и уменьшению
слипания ворсинок, противоотёчное действие на альвеолы,
обеспечивает стабильнность альвеол) + блокирует его
распад. Снижает вязкость мокроты. Противовоспалительное
действие (подавляет продукцию ИЛ-1, ФНО-а),увеличивает
макрофагальную активность, антиоксидантное действие.
Карбоцистеин (производное цистеина – карбоксиметилцистеин) (флудитек,
флуифорт, либексин муко, бронкатар, мукопронт) – мукорегулятор+мукопротектор
:
Плюсы: Разрушает дисульфидные связи
мукополисахаридов мокроты, нормализует соотношения
нейтральных или кислых муцинов слизи, восстанавливает ее
нормальную вязкость и эластичность
(мукорегулятор). Между слоем патологической слизи и
слизистой оболочкой дыхательных путей образуется новая
прослойка слизи с нормальными реологическими
свойствами. Это создает условия для возобновления
нормального мукоцилиарного клиренса.
Нормализует число бокаловидных клеток (особенно-в
терминнальных бронхиолах), снижается секреция слизи.
Эффект отмечается на протяжении всех слизистых оболочек
организма.
Стимулирует регенерацию слизистой оболочки,
восстанавливает секрецию IgA, количество
сульфгидрильных групп, потенцирует деятельность
реснитчатых клеток.
Минусы: Необходимо соблюдать
осторожность при наличии запоров. Активен
только при приеме внутрь.
Особые показания к применненнию карбоцистеина
“влажные” бронхиты, протекающие с обилием жидкой мокроты
низкой вязкости и опасностью “заболачивания бронхов” (особенно
дети первого года жизнни);
:
бронхолегочные заболевания с нарушением кашлевого рефлекса
(на фоне органических и функциональных поражений ЦНС,
черепно-мозговых травм, после оперативных вмешательств на
ЦНС и др.);
застойные бронхиты на фоне врожденных пороков сердца;
бронхиты на фоне синдрома “неподвижных ресничек”,
синдрома Зиверта–Картагенера, после интубации,
в постоперационном периоде;
заболевания носоглотки, среднего уха, придаточных
пазух носа
Фенспирида гидрохлорид (эреспал, эладон)
Противовоспалительная и
антибронхоконстрикторная активность
фенспирида обусловлена уменьшением
продукции ряда биологически активных
веществ (цитокинов, особенно ФНОα),
производных арахидоновой кислоты,
свободных радикалов), играющих важную роль
в развитии воспаления и бронхоспазма.
:
Ингибирование фенспиридом метаболизма
арахидоновой кислоты потенцируется
блокадой гистаминовых H1-рецепторов,
Фенспирид блокирует α-адренорецепторы,
стимуляция которых сопровождается
увеличением секреции бронхиальных желез.
Фенспирид также оказывает
спазмолитическое действие.
Итого:
Кашель
:
Сухой, навязчивый.
болезненный
Малопродуктивный,
но не нарушающий
Сон и аппетит
С густой, вязкой,
Плохо отходящей
мокротой
Противокашлевые
препараты
Отхаркивающие/
муколитики
Муколитические
препараты
мукокинетик
антиоксидант
мукорегулятор
Небула́йзер
Небула́йзер (от лат. nebula — туман, облако) — устройство
для проведения ингаляции, использующее сверхмалое
дисперсное распыление вещества.
Небулайзерами в настоящий момент могут называться только аппараты,
производящие аэрозоль с респирабельной фракцией от 2 до 5 мкм и
соответствующие европейским стандартам небулайзерной терапии
(Европейский стандарт prEN 13544-1).
Ультразвуковые, компрессорные и меш небулайзеры.
НЕ РЕКОМЕНДОВАНО ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЧЕРЕЗ
НЕБУЛАЙЗЕР:
:
1. Растворы, содержащине масла, суспензии;
2. Растворы, содержащие взвешенные частица (в
т.ч.отвары и настои трав, теофиллина, платифиллина,
папаверина и т.д.);
3. Оff-label use (англ. off-label, от off — за
пределами, label — этикетка, инструкция) —
использование лекарственных средств по показаниям,
не утверждённым государственными регулирующими
органами, не упомянутым в инструкции по применению
Ультразвуковой небулайзер
Минус: Аэрозоль создается при помощи
высокочастотных колебаний, что немало
ограничивает количество лекарственных
препаратов, которые можно в них применять
(высокая энергия ультразвука может привести к
разрушению ряда гормоносодержащих
: препаратов, антибиотиков и других активных
веществ).
Плюс: работают бесшумно, они надежны и
обладают высокой производительностью.
их используют для увлажнения дыхательных
путей, в комплексе с кислородной терапией.
Компрессорный небулайзер
Аэрозоль создается за счет подачи в камеру воздуха под
давлением. Аппараты, которые оборудованы виртуальными
клапанами, надежнее в использовании и легче поддаются
стерилизации (нет мелких деталей силиконовых клапанов).
Плюсы: возможность регулировать размер частиц (более 10
мкм осаждаются в ротоглотке; от 5 до 10 мкм осаждаются в
:ротоглотке, гортани и трахее; от 2 до 5 мкм осаждаются в
нижних дыхательных путях; от 0,5 до 2 мкм осаждаются в
альвеолах.
Минусы: далеко не компактные размеры аппаратов, а также
высокий уровень шума, что затрудняет их использование у
младенцев и маленьких детей.
Меш небулайзер
Производит аэрозоль при помощи вибрирующей металлической
мембраны (vibrating mesh technology). Жидкое лекарственное
вещество просеивается через мельчайшие отверстия, образуя
аэрозоль. Зоны терапевтического действия достигают 80%
частиц. Частота ультразвуковых колебаний меш небулайзеров
на порядок ниже, чем у ультразвуковых, и составляет 180 кГц.
Такие ультразвуковые колебания используются для поднятия
:жидкости и проталкивания ее через отверстия сетки-мембраны.
Пониженная частота ультразвука позволяет использовать в меш
небулайзерах те препараты, которые противопоказаны к
использованию в ультразвуковых.
Плюсы: Работают бесшумно, закрытая крышка не позволяет
выливаться раствору – можно использовать горизонтально .
Начальный объем лекарства может быть всего 0,5 мл, а
остаточный не будет превышать 0,1 мл.
Цена: «B.Well» – от 2500 рублей, «Omron» – от 7600 рублей и
«Pari» от 30000 рублей.
Постуральнный дренаж
:
Постуральнный дренаж (лечебная процедура,
облегчающая отхождение бронхиального секрета
и повышающая продуктивность кашля путем
придания телу специальных дренажных
положений).
:
Постуральнный дренаж
:
:
Анонсы мероприятий:
2 Февраля 2015
Как подготовить ребенка к сложному
визиту и неприятным процедурам у врача?
3 Февраля 2015
Ребенок плохо спит: как отличить
нарушение от нормы?
9 Февраля 2015
Температура: что важно знать родителю?
www.mdclass.ru
До скорой встречи!