Эпидемиология сочетанных инфекций

Эпидемиология сочетанных
инфекций : туберкулез,
вирусные гепатиты и ВИЧинфекция
Федеральный государственный медицинский
университет им И.И.Мечникова.
Профессор В.В.Нечаев
СОЦИАЛЬНО-ЗНАЧИМЫЕ ИНФЕКЦИИ полиэтиологическая группа
заболеваний, обусловленных
активизирующим действием
социальных причин, борьба с
которыми вызывает напряжение в
работе не только органов
здравоохранения, но и других систем
государства и требует огромных
затрат сил и средств
Классификация СЗИ
 Инфекции, возвратившиеся в эпоху социальноэкономических и политических преобразований
после периода благополучия (туберкулез, ИППП,
сифилис)
 ВИЧ-инфекция, которая приобрела характер
глобальной катастрофы;
 Вирусные гепатиты с гемоконтактным
механизмом заражения острого и хронического
характера течения;
 Внутрибольничные гнойно-септические инфекции;
 Некоторые паразитарные заболевания,
включая малярию.
Основные СЗ инфекции:
 МОНОИНФЕКЦИИ:
 -Туберкулез
 - ВИЧ-инфекция
 - Вирусные гемоконтактные гепатиты (В,С,Д и др)
 СОЧЕТАННЫЕ ИНФЕКЦИИ:
 - Туберкулез и ВИЧ инфекция
 - Туберкулез и вирусные гепатиты
 - Туберкулез +ВИЧ + ВГ
 - Сифилис + ВИЧ + ВГ
Предпосылки, предшествующие
активизации СЗИ
 Эпидемиологические
 Социальные
-Интервенция западного образа жизни:
распространение наркомании и алкоголизма
-Революция в сексуальной сфере;
-Криминализация общества и власть денег;
-Обнищание значительной части населения;
-Крушение моральных устоев, особенно в
молодежной среде.
Вирусные гепатиты как хрониогенный
потенциал для формирования СИ
Все это хрониогенный потенциал для
сочетанной инфекции
100
86
90
78
80
0/оооо
70
53
60
43 40
50
40
30
52
25 24
32
30
21 21
0
3 4 4 4 5 5
33
24
23 23
29
38
34 36 26 36
16
20
10
45
9 6
8
4
14 17 17
ОГВ
43
47 46
12 10 10
52
72,4
67
62,3
64,7
56,6
7,9 6 5,2
4,62,6
ХГВ
Рис.2 Заболеваемость острыми и хроническими формам
гепатита В
населения Ленинграда - Санкт-Петербурге в 1985-2010 гг (на
140
124,6 125,8
120
116,7 126
96,2
0/оооо
100
87,3 88,7 86,9
80
95
101,2
76,8
74,8
70,8
58,8
67,8
60
40
91,1
29,337,3
16,2 19,7
14,8
20 10,6
18,6
8,2
4,5
2,4
0
22,5
ОГС
15,3 14,8 12,9
ХГС
9,7 7,5 5,5
4,2 3,7 2,1
Рис.3 Заболеваемость острыми и хроническими формами ГС
населения Санкт-Петербурга в 1994-2011 (на 100000
населения)
Заболеваемость хроническими гепатитами В и С в
Санкт-Петербурге в 1999-2013 гг. ( на 100000 нас.)
140
120
100
80
ХГВ
60
ХГС
40
20
0
Причинно-следственные связи СИ
 Туберкулез как причина ВГ и поражений
печени:
 Реализация гемоконтактного механизма передачи (лечение)
 Введение наркотиков - у 9-18 и более % больных
 Проявление гепатотоксичности антибактериальной терапии
ВИЧ как причина ВГ и других поражений
печени
 Одновременность заражения (наркотики, МСМ)
 Гепатотоксичность ВАРТ
 Влияние иммунодефицита на активизацию ВГ
Заболеваемость, болезненность и смертность от
туберкулеза в РФ в 2005-2011 гг. (на 100000)
250
200
150
Заб-ть
Бол-ть
100
Смертность
50
0
Годы 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Заболеваемость туберкулезом в РФ
(на 100000 населения)
82,3
90
72,7
80
62,8
70
60
50
40
30
20
10
0
год
2009
2010
2011
2012
2013
Заболеваемость туберкулезом в РФ и СанктПетербурге (показатели на 100000 населения)
2012 – 30,7
2013 – 27,2
2014 - 24,2
2015 – 22,7
ВИЧ-инфекция
Промежуточное заключение
 Анализ заболеваемости ВГ и туберкулезом а
также ВИЧ-инфекции в Санкт-Петербурге
свидетельствуют о накоплении « гепатитного
и туберкулезного и ВИЧ- потенциала» для
формирования сочетанной инфекции. Это:
 - высокий уровень общей заболеваемости в
прошлые годы (гепатиты и туберкулез, ВИЧ)
 - не снижающиеся показатели у детей, подростков и лиц трудоспособного возраста (ТБ)
 - увеличение численности мигрантов и дезадаптированных групп населения и др.
Туберкулез, вирусные гепатиты и ВИЧ
 Вирусные гепатиты у больных туберкулезом
встречаются в 10-25 раз чаще, чем у населения в
целом. ВГ, ТБ и ВИЧ связаны эпидемиологически, т.е.
путями передачи, ТБ и ВИЧ -патогенетически, лечение
ТБ и ВИЧ-инфекции гепатотоксичными препаратами
индуцирует специфический процесс в печени.
 Взаимодействие двух (МБТ+ВГВ), иногда трех
возбудителей (МБТ+ВГВ+ВГС) приводит к развитию
иммунодефицита. Негативное взаимовлияние
осуществляется через иммунную систему клеточного
и гуморального звена. Т.О ВОЗНИКАЕТ СОЧЕТАННАЯ
ИНФЕКЦИЯ
Проблемы выявления и регистрации СИ
 1. Выявление СИ – технически сложное дело,
поскольку диагностика сочетанных заболеваний
находится в руках врача, обращающего внимание
на основное заболевание.
 2. Регистрация СИ возможна при условии системы
автоматизированного учета (САУ).
 3. Такая программа «САУ-инфекция» была создана в
Санкт-Петербурге. Она позволяет выявить
сочетанные заболевания и регистрировать их.
 4. Мы воспользовались этой программой,
внедренной в работу эпидбюро дезинфекционной
станции СПб в 2006 году (Назаров В.Ю., Пожидаева
Л.Н.)
Заболеваемость сочетанной инфекцией в
Санкт-Петербурге в 2006-2015 гг (на 100000
7
6
5
4
3
2
1
0
Годы 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Динамика заболеваемости и летальности от
сочетанной инфекции ( туберкулез и
хронические гепатиты ) в Санкт-Петербурге в
45
40,0
40
35
Лет-ть 100 б-х
30
Заб-ть на 100000
25
24,5
20
15
10
5
0
Год
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Выявление больных в медицинских учреждениях
Санкт-Петербурга в 2006 – 2011 гг.
Места выявления СИ в 2014-2015 гг
 Больница Боткина – 51,8 %
 Противотуберкулезные больницы – 24,5 %
 Противотуберкулезные диспансеры – 17,3 %
 Соматические больницы – 3,5 %
 Прочие учреждения - 2,8 %
Выявление туберкулеза в КИБ им С.П.Боткина
(показатели на 1000 больных)
Этиологическая структура ХВГ у
больных СИ в 2006-2010 и 2011-2015 гг.
(доля в%)
Годы
ХГВ
ХГС
ХГВ+
ХГС
ХГНЭ
Прочие
Итого
20062010
20112015
8,67
55,5
29,1
6,05
9,65
100
6,82
58,4
32,9
1,74
0,14
100
Поражаемый возраст: 2006-2010 гг – 20-29 л.- 27,5 %; 30-39 лет
– 46,3 %.
2011-2015 гг - 20-29 л.- 14,8 %, 30-39 л. 56,8 %
Среди заболевших – 80 % мужчин
Заболеваемость лиц с сочетанной инфекцией
(ВГ+ТБ) в I и II периодах в зависимости от
возраста
1998-2001 гг.
2008-2011 гг.
I период
Клинические формы туберкулеза в структуре
СИ (1998-2001 гг).
1 период
Неактивный
туберкулез
(метатуберкулезн
ые изм.)
7.8%
Туберкулез
внутригрудных
л/у
3.1%
Диссеминированн
ый туберкулез
19.5%
Фибрознокавернозный
туберкулез
7.8%
Очаговый и
инфильтративный
туберкулез
61.8%
Структура клинических форм
туберкулеза при СИ в 2008-2011 гг
II период
Неактивный
туберкулез
Фиброзно- (метатуберкулезные
изм.)
кавернозный
4.8%
туберкулез
3.0%
Очаговый и
инфильтративный
туберкулез
35.6%
Диссеминированный
туберкулез
28.7%
Туберкулез
внутригрудных л/у
27.8%
Распределение числа заболевших и умерших по
месяцам в Санкт-Петербурге ( в среднем за 5 лет)
Предварительное заключение
 Анализ изменений, произошедших в
эпидемическом и инфекционном процессе
сочетанной инфекции говорит о том, что:
1. Неблагоприятные тенденции заболеваемости СИ,
изменение структуры вирусных гепатитов и форм
туберкулеза, проявившееся в динамике , обусловлено
присоединением к СИ ВИЧ-инфекции, доля которой за 10
лет увеличилась с 10% до 83-86 %.
2. Регистрация всех случаев ВИЧ-инфекции у больных СИ
по программе «САУ-инфекция» не является обязательной,
она касается только умерших больных.
 3. Увеличение доли туберкулеза внутригрудных
лимфатических узлов во втором периоде по
сравнению с первым в 8,9 раза (с 3,1% до 27,8%),а
диссеминированного туберкулеза в 1,5 раза (с 19,5%
до 28,7%), существенно большая летальность среди
больных с отсутствием МБТ, также
свидетельствует о существенном вкладе ВИЧинфекции, определяющем рост генерализованных
форм СИ.
Частота выявления признаков асоциального
поведения у больных туберкулезом в городской
больнице №2 в 2002-2005 гг
Социальный
портрет
больных
СИ
1-ВИЧ+ТБ+ХГВ; 2- ВИЧ+ТБ+ХГС; 3- ВИЧ+ТБ+ХГВ+ХГС
100
90
80
70
60
Нарко
50
МЛС
40
Режим
30
20
10
0
Группы
1ая
2-ая
3-я
Летальность от СИ и моноинфекций в СанктПетербурге в 2006 – 2014 гг.
40
35
30
25
Туб
ХВГ
20
СИ
15
10
5
0
годы
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Летальность от СИ ( в %) в зависимости от
структуры диагноза ХГ с ТБ
70
60
50
2006-10
40
2011-15
30
20
10
0
ХВГВ
ХВГС
ХГВ+ХГС
ХГНЭ
Летальность от СИ (на 100 больных) в
зависимости от структуры диагноза
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
ВИЧ+ТБ+ХГ
ТБ+ХГ
Летальность от СИ мужчин и женщин СПб
( в %) в различные периоды времени
40
35
30
МУЖ
25
ЖЕН
20
15
10
5
0
годы
2006-2009
2010-2013
2014 г
Средняя
Доля ВИЧ- инфекции ( в %) среди умерших от
СИ (ТБ+ХВГ) в СПб в 2011-2013 гг.
90
80
70
60
2011-2013
50
40
30
20
10
0
ХГВ+ТБ
ХГС+ТБ
ГВ+ГС+ТБ ХГНЭ+ТБ
Итого
Частота летальных исходов от ХГВ+ХГС с ВИЧ и без ВИЧ в
зависимости от клинической формы туберкулеза
Заключение
 Регистрация ВИЧ-инфекции в силу ряда
причин (права человека и пр.)
централизованно не проводится, а
осуществляется только в Центре СПИД,
что препятствует полноценному
эпидемиологическому надзору за
сочетаниями ВИЧ-инфекции с
туберкулезом и вирусными гепатитами.
 Отсутствие единого регистра туберкулеза, ВИЧинфекции и вирусных гепатитов дробит по частям
проблему, которой раздельно без особого
взаимодействия занимаются фтизиатры,
эпидемиологи, инфекционисты и врачи Центров
СПИД. Объединяющим звеном, по нашему мнению,
должна стать эпидемиологическая служба.
Мероприятия лечебного, профилактического и
противоэпидемического характера должны
проводиться комплексно.
Заключение
 Введение единого регистра сочетанной
инфекции вызовет необходимость
комплексного обследования очагов и
проведения мероприятий в них
Благодарю за внимание!
свидетельствует