ЛЕЧЕНИЕ АЛКОГОЛИЗМА: ВЧЕРА, СЕГОДНЯ И ЗАВТРА Ю.П. СИВОЛАП Первый Московский Государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Кафедра психиатрии и наркологии Стандарты лечения в наркологии: версия 2.0 ALCOHOL & ALCOHOL Направления лечения • Лечение острых алкогольных расстройств, или алкогольная детоксикация • Противорецидивная (поддерживающая) терапия • Лечение коморбидных висцеральных, неврологических и психических нарушений ALCOHOL & ALCOHOL Острые алкогольные расстройства • Неосложненный синдром отмены алкоголя • Алкогольная эпилепсия • Алкогольный делирий ALCOHOL & ALCOHOL Метаболические нарушения, лежащие в основе острых алкогольных расстройств и сопутствующие этим расстройствам • • • • • • Снижение содержания ГАМК Эксайтотоксические эффекты глутамата Дефицит тиамина (витамина В1) Нехватка ионов калия и магния Обезвоживание Ацидоз ALCOHOL & ALCOHOL Почему острые алкогольные расстройства необходимо предупреждать и лечить? • Отмена алкоголя создает основу для формирования острой и хронической алкогольной церебральной атрофии • В отсутствие лечения или при неправильном лечении синдром отмены может осложняться судорогами и (или) делирием • Неэффективное лечения делирия или отсутствие лечения может закончиться смертью больного ALCOHOL & ALCOHOL Постулат 1 Острые алкогольные расстройства обусловлены возбуждением нервной системы вследствие прекращения употребления алкоголя и отражают физическую зависимость от него, но не связаны с интоксикацией! ALCOHOL & ALCOHOL Постулат 2 Средством выбора в предупреждении и лечении острых алкогольных расстройств служат бензодиазепины, предпочтительным из которых является диазепам ALCOHOL & ALCOHOL Nota bene! (1) • Бензодиазепины превосходят антиконвульсанты в способности предупреждать алкогольные судорожные припадки и антипсихотики – в способности предупреждать алкогольные психозы ALCOHOL & ALCOHOL «Загрузка диазепамом» (diazepam loading) [Latt N. et al., 2009] • При тяжелом течении синдрома отмены или при делирии: прием диазепама внутрь 20 мг каждые 2 часа вплоть до нормализации состояния больного или медленное внутривенное введение 10 мг каждые 30 минут • При улучшении состояния: 20 мг внутрь каждые 6 часов ALCOHOL & ALCOHOL Nota bene! (2) • Многие опасные формы алкогольной энцефалопатии – энцефалопатия Вернике, болезнь Маркиафавы-Биньями, алкогольная пеллагра – вызваны нехваткой витаминов, могут иметь неявные симптомы и скрытое течение, создавая угрозу здоровью и жизни пациентов ALCOHOL & ALCOHOL Энцефалопатия Вернике: недостаточное распознавание (1) • Классическая тетрада симптомов – паралич взора, нистагм, мозжечковая атаксия, помрачение сознания – наблюдается далеко не всегда • Врачи часто не принимают во внимание возможность развития энцефалопатии Вернике неалкогольной этиологии ALCOHOL & ALCOHOL Энцефалопатия Вернике: недостаточное распознавание (2) • В большинстве случаев (предположительно до 80%) болезнь остается нераспознанной и диагностируется лишь в процессе нейровизуализации либо во время секционного исследования [Thorarinsson B.L. et al., 2011] ALCOHOL & ALCOHOL Энцефалопатия Вернике: недостаточное распознавание (3) • В отсутствие лечения летальность достигает 15%, исход в корсаковский психоз – 60% [Semple D., Smyth R., 2013] • Нераспознанная энцефалопатия Вернике ухудшает процессы нормального старения мозга и повышает риск развития деменции альцгеймеровского типа [Turner B.J., McLellan A.T., 2009] ALCOHOL & ALCOHOL Драматический парадокс энцефалопатии Вернике (1) Энцефалопатию Вернике нелегко распознать, но довольно просто вылечить; отсутствие лечения может иметь самые серьезные последствия ALCOHOL & ALCOHOL Драматический парадокс энцефалопатии Вернике (2) Диагностика любого из симптомов энцефалопатии Вернике или угроза ее развития требует немедленного назначения тиамина, при необходимости – в высоких дозах ALCOHOL & ALCOHOL Nota bene! (3) • Введение тиамина и пиридоксина при нераспознанной алкогольной пеллагре без сопутствующего назначения препаратов никотиновой кислоты может привести к внезапной смерти пациента ALCOHOL & ALCOHOL Инфузионная терапия: клиренс или коррекция гомеостаза? • Регидратация • Восполнение дефицита ионов К+ и Mg++ • Нормализация кислотно-основного баланса (сдвиг pH крови вправо) • «Очищение» крови? ALCOHOL & ALCOHOL Средства лечения алкоголизма, рекомендованные ВОЗ • • • • Дисульфирам Акампросат Налтрексон Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина • Психотерапия ALCOHOL & ALCOHOL Насколько эффективна психотерапия при алкоголизме? ALCOHOL & ALCOHOL К вопросу принципиальной «излечимости» алкоголизма • 75% больных алкоголизмом возобновляет употребление алкоголя в течение первого года лечения [Miller W.R. et al., 2003] • 50% пациентов, перенесших пересадку печени в связи с алкогольным циррозом, вновь употребляют алкоголь [Albert R.K. et al., 2011] ALCOHOL & ALCOHOL Критерии эффективности лечения алкогольной зависимости • • • • • Продолжительная ремиссия Уменьшение частоты употребления алкоголя Снижение дозы алкоголя Уменьшение количества дней тяжелого пьянства Увеличение продолжительности периода до следующего употребления • Сокращение/предотвращение запоев ALCOHOL & ALCOHOL Потенциальные средства лечения алкогольной зависимости • Налмефен • Ондансетрон • Мемантин • Баклофен • Гамма-гидроксибутират ALCOHOL & ALCOHOL От какого наследства советской наркологии следует отказаться? • «Кодирование» и другие непрозрачные методы лечения • Идеализм и максимализм в определении целей лечения • Игнорирование принципов доказательной медицины и здравого смысла при формировании лечебных стандартов • Лечение антипсихотиками «синдрома патологического влечения» к ПАВ ALCOHOL & ALCOHOL One of the final scenes of The Godfather «But don’t keep saying you’re innocent, don’t insult my intelligence and make me angry!» ALCOHOL & ALCOHOL The same scene in Timur Bekmambetov’s probable remake «But don’t keep saying of antipsychotics for craving, don’t insult my intelligence and make me angry!» ALCOHOL & ALCOHOL Мифы о лечении алкоголизма (1) • Все зависит от самого пациента • Больной должен «взять себя в руки»; если этого не происходит, это означает, что он просто не хочет лечиться • Алкоголизм – проявление безволия • Алкоголик сам виноват в своей болезни • Задача врача – напугать пациента ALCOHOL & ALCOHOL Мифы о лечении алкоголизма (2) • Пациент должен заплатить за лечение, иначе он не будет ценить его результаты • Алкоголизм вылечить легко, нужно только постараться • Больным нравится их болезнь ALCOHOL & ALCOHOL Успешное лечение расстройств, связанных с алкоголем (1) • Избегание стигматизирующих определений • Демонстрация пациенту сочувствия и понимания его проблем • Отношение к алкоголизму, как к любой соматической или психической болезни, а не как к проявлению распущенности и безволия ALCOHOL & ALCOHOL Успешное лечение расстройств, связанных с алкоголем (2) • Срыв или рецидив не должен служить основанием для отказа в предоставлении дальнейшей медицинской помощи; пациенту необходимо оказывать постоянную психологическую поддержку и вносить изменения в лечебную программу ALCOHOL & ALCOHOL Успешное лечение расстройств, связанных с алкоголем (3) • Морализаторство и патернализм недопустимы в общении врача с любыми пациентами, в том числе с больными алкоголизмом; морализм и упреки способствуют отчуждению между пациентом и врачом, усилению чувства вины пациента и появлению либо усилению депрессии ALCOHOL & ALCOHOL Повышение эффективности лечения алкоголизма • Применение лекарственных препаратов с доказанной клинической эффективностью • Выбор оптимальных моделей наркологической помощи • Привлекательность профильных лечебных учреждений для пациентов и их родственников • Участие врачей общей практики в лечении пациентов, имеющих проблемы с алкоголем ALCOHOL & ALCOHOL Все у нас получится! ALCOHOL & ALCOHOL С.В. Дворяк: «Главное – не надо б…!» ALCOHOL & ALCOHOL