1 - Территориальный фонд обязательного медицинского
advertisement
Финансово-экономическое управление ТФОМС НСО О переходе медицинских организаций на оплату стационарной медицинской помощи по клинико-статистическим группам Постановление Правительства РФ от 18.10.2013 №932 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и плановый период 2015 и 2016 годов» Способы оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний) Письмо Минздрава России от 20.12.2012 N 14-6/10/2-5305 Минздрав России ФОМС СПОСОБЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РАМКАХ ПРОГРАММЫ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ НА ОСНОВЕ ГРУПП ЗАБОЛЕВАНИЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКИХ ГРУПП БОЛЕЗНЕЙ (КСГ) РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОРГАНОВ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ВЛАСТИ СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В СФЕРЕ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ, ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ФОНДОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ, МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ Письмо Минздрава России от 20.12.2012 N 14-6/10/2-5305 Клинико-статистическая группа заболеваний (КСГ) - группа заболеваний, относящихся к одному профилю стационарной медицинской помощи и сходных по используемым методам лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов) Клинически состоятельная группа Затратоемкость КСГ Этапы внедрения оплаты на основе КСГ База медицинских услуг за 2013 год, 2 месяца 2014 года (Медис) Применение поправочных коэффициентов Определение объема финансирования для каждой МО (значительные отклонения) Сопоставление каждого случая госпитализации и КСГ Определение базовой ставки (общая сумма финансирования стационарной помощи/число госпитализаций) На первых этапах – объем финансирования МО на основе КСГ соответствует нынешнему уровню (коридор от 95 до 110%) Примерыгрупп групп •Примеры Примеры групп Тип группы Терапевтические (102 КСГ) Хирургические (77 КСГ) Комбинированн ые (22 КСГ) КСГ Состав 38. Гипертоническая болезнь 130. Операции на костномышечной системе Коды МКБ-10: I 10 - I 13 0.95 Коды операций: А16.03.013; А16.03.060.001 1,37 107. ИБС, коронарография диагностическая 0,93 Коды операций: А06.10.006 Коды МКБ-10 : I20. I24. I25 Расчет стоимости случая лечения Случай лечения с операцией? нет да По коду МКБ-10 выписного МЭСа определение терапевтической группы и коэффициента относительной затратоемкости По коду операции определение хирургической группы и коэффициента относительной затратоемкости Стоимость =Базовая ставка*К ксг*К упр*К ур*К скп Базовая ставка 18 451 руб. Поправочные коэффициенты стоимости КСГ К ксг К упр Коэффициент относительной затратоемкости по КСГ (затратоемкость/базовая ставка финансового обеспечения) Управленческий коэффициент с целью мотивации МО к повышению или снижению уровня госпитализации по КСГ К ур Коэффициент уровня оказания стационарной помощи позволяет учесть различия финансирования в зависимости от уровня МО (1 -1,1-1,2) К скп Коэффициент сложности курации пациентов устанавливается в связи со сложностью лечения пациентов (дети до 4 лет, лица старше 75 лет, досуточная летальность ) Преимущества КСГ + • Небольшое число тарифов ( КСГ – 200, на территории НСО сейчас 14 600 МЭС) + • Реальное соотношение затратоемкости случаев, а не просто исходя из длительности пребывания – справедливое распределение ограниченных ресурсов + • Коэффициенты определены мировым опытом + • Разделение операции / консервативное лечение + • Мотивация лечить стационарно реально «тяжелых» пациентов Самые популярные КСГ по данным единой базы медицинских услуг Номер КСГ Название группы 38 37 Гипертоническая болезнь Респираторные инфекции верхних дыхательных путей 199 Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения 39 Стенокардия (кроме нестабильной), хроническая ишемическая болезнь сердца 9 97 4 71 23 34 40 Беременность, закончившаяся абортивным исходом Пневмония, плеврит, другие болезни плевры Родоразрешение Другие нарушения, возникшие в перинатальном периоде Болезни желчного пузыря, поджелудочной железы Кишечные инфекции Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда 98 Острый бронхит, симптомы и признаки, относящиеся к органам дыхания 2 Другие осложнения, связанные преимущественно с беременностью 201 Госпитализация в диагностических целях с постановкой/подтверждением диагноза злокачественного новообразования 54 Острые нарушения мозгового кровообращения 8 Другие болезни, врожденные аномалии, повреждения женских половых органов 3 Медицинская помощь матери в связи с состоянием плода и возможными трудностями родоразрешения, осложнения родов и родоразрешения 10 57 Кровотечение в ранние сроки беременности Дорсопатии, спондилопатии, переломы позвоночника 130 Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень затрат 3) по числу случаев по стоимости 5,2% 4,3% 4,5% 2,9% 3,5% 1,8% 3,3% 3,1% 3,0% 2,9% 2,8% 2,7% 2,7% 2,6% 3,3% 1,8% 3,1% 2,1% 4,2% 2,6% 1,4% 4,7% 2,4% 1,7% 2,3% 2,3% 2,3% 2,2% 2,1% 3,8% 2,1% 1,1% 1,9% 1,8% 1,7% 1,6% 1,9% 1,8% 1,7% 2,1% Более 50% всех случаев лечения приходится на 20 КСГ (5,8 % на 2 прочих КСГ) Пример сопоставления КСГ и МЭС КСГ 38 Гипертонич еская болезнь МКБ 10 (5) I10 I11 I12 I13 I15 МЭС (42) Факт (средняя 19,6 тыс. руб.) ГКБ №1 -17,0 Искитимская ЦГБ-14,7 Линевская РБ-25,6 Каргатская ЦРБ-32,3 Расчетная по КСГ (от 17,5 до 21,0 тыс. руб) Особенности оплаты • Нет нормирования длительности лечения. • Если в рамках одного случая лечения пациенту было оказано несколько хирургических вмешательств, оплата осуществляется по КСГ, которая имеет более высокий коэффициент затратности. • В случае, если затратоемкость хирургической КСГ меньше затратоемкости терапевтической группы, то оплата осуществляется по терапевтической группе. • Незаконченные случаи лечения(СДЛ до 3 дней включительно, перевод в другую МО, самовольный уход) расцениваются как диагностические и будут оплачиваться по 50% стоимости (для терапевтических групп). • Все случаи смерти в 1 сутки по хирургическим КСГ оплачиваются полностью, по терапевтическим -50% от КСГ. Наши ожидания фактические показатели выполнения госзадания за 2 мес 2014 стоимость 1 случая Код МО 1 Наименование МО 2 ГБУЗ НСО 1 "ГНОКБ" план (по госзаданию) факт (предъявлено) 3 4 % расчетная объем (расчетная к предъявлено по КСГ (случаи) плановой) 5 6 7 8 расчет по КСГ 9 26 568 28 415 28 621 108% 98% 105% 105% ГБУЗ НСО "ГКБ 100 №1" 27 017 28 332 28 171 104% 98% 103% 102% ГБУЗ НСО "ГКБ 103 № 2" 24 192 18 227 27 296 113% 104% 78% 117% Алгоритм формирования КСГ НАЧАЛО ПРОЦЕССА основной диагноз основная операция ВЫПИСАННЫЙ ПАЦИЕНТ Признак Хирургической КСГ (наличие кода операции) ЕСТЬ ЕСТЬ ПОИСК В СПРАВОЧНИКЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ КСГ Да ПОИСК В СПРАВОЧНИКЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ КСГ ТЕР. КСГ НАЙДЕНА ? Да Да ХИРУРГИЧ.КСГ НАЙДЕНА ? НЕТ КЗ Хир. КСГ выше? НЕТ НЕТ НЕТ СООБЩЕНИЕ ОБ ОШИБКЕ КОДИРОВКИ УСПЕШНОЕ ОТНЕСЕНИЕ К КСГ (ХИРУГИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ) УСТАНОВКА ПРИЗНАКА ОШИБКА ЗАПОЛНЕНИЯ В ФОРМЕ УСПЕШНОЕ ОТНЕСЕНИЕ К КСГ (ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ) Дополнительные критерии при формировании Код терапевтического диагноза (при основном критерии – код операции) –коронарография Код Номенклатуры (при основном критерии группировки – код диагноза) - химиотерапия Пол (8-Ушиб наружных половых органов, женский пол 137- Ушиб наружных половых органов, мужской пол) Возраст (194-Сахарный диабет, взрослые 33-Сахарный диабет,дети) КСГ
