6. Лимфомы Мастоцитоз Саркоидоз Гистиоцитоз С

• Кафедра дерматовенерологии с курсом
косметологии и ПО КрасГМУ
•
• Тема: Лимфопролиферативные заболевания
кожи. Мастоцитоз. Саркоидоз. Гистиоцитоз.
Саркома капоши. Опухоли кожи
• Лекция № 4
• для аспирантов, обучающихся по специальности
14.01.10 – Дерматовенерология
•
к.м.н., доцент Гузей Т.Н.
• Красноярск, 2013
Цель лекции:
Совершенствовать знания врачей в области опухолевых
заболеваний кожи, слизистой полости рта и красной каймы губ.
Задачи:
1. Дать понятие о лимфопролиферативных заболеваниях кожи и
тактике ведения больных с лимфомами кожи.
2. Представить современные аспекты патогенеза, клиники и
лечения больных мастоцитозом, саркоидозом, гистиоцитозом.
3. Представить варианты саркомы Капоши, связь с ВИЧинфекцией.
4. Дать классификацию, клинику, основы диагностики
опухолей кожи и современные методы лечения.
План
•
•
•
•
•
•
1. Лимфомы и псевдолимфомы кожи.
2. Мастоцитоз.
3. Саркоидоз.
4. Гистиоцитоз.
5. Саркома Капоши.
6. Опухоли кожи.
Определение
• ЗЛК - гетерогенная группа заболеваний,
обусловленных злокачественной трансформацией
лимфоцитов в коже, преимущественно T2хелперов в случаях развития Тлимфопролиферативных процессов и Влимфоцитов при В-лимфомах кожи.
Особенностью пролиферирующих лимфоцитов у
больных ЗЛК является их аффинность к коже.
Классификация лимфом кожи
(И.М.Разнатовский, 1984)
• Лимфомы кожи с медленной опухолевой
прогрессией
• Мономорфные лимфомы кожи:
• трехстадийная форма (сходна с грибовидным микозом)
• Пойкилодермическая форма с вариантом универсального
поражения
• Эритродермическая форма (эритродермия Вильсона Брока)
• Пятнисто – инфильтративная форма
• узелковая форма
• Узловатая форма
• Плазмоцитома кожи
• Полиморфные лимфомы кожи:
• Трехстадийная форма (форма Алибера, классический
грибовидный микоз)
• Узелковая форма (лимфоматоидный папулез Maccauly)
• Лимфомы кожи с быстрой опухолевой
прогрессией:
• Узелково – бляшечная форма, диссеминированая
(ретикулосаркоматоз Готтрона)
• Инфильтративно – узловатая форма (грибовидный микоз
обезглавленый, Видаля - Брока)
• Лимфосаркома кожи
• Эритродермическая форма (идентична эритродермической форме
грибовидного микоза Аллопо - Бенье)
Клинико-морфологические особенности
ТЗЛК
• 1. Медленная эволюция очагов поражения в течение многих лет от
пятен на ранних этапах заболевания до опухолевых поражений в
более поздних стадиях.
• 2. Сходство ранних клинических проявлений ТЗЛК с банальными
воспалительными дерматозами .
• 3. Склонность к распространению процесса вплоть до развития
эритродермии.
• 4. Полиморфизм кожных проявлений.
• 5. Наличие частых клинических симптомов, свидетельствующих о
поражении эпидермиса (эксфолиации, гиперкератоз ладоней и
подошв, дисхромия).
• 6. Типичные гистологические признаки поражения эпидермиса на
ранних стадиях заболевания: акантоз, вакуольная дистрофия
базальных клеток, митозы и эпидермотропизм инфильтрата дермы
особенно в начале развития заболевания.
• 7. Полиморфизм клеточного состава инфильтрата, особенно на
начальных стадиях с наличием большого количества эозинофилов и
плеоморфных атипичных лимфоидных клеток, как правило с
церебриформными ядрами.
• 8. Наличие на атипичных лимфоцитах фенотипичных маркеров,
подтверждающих их принадлежность к популяции Т-лимфоцитов.
• 9. Выявляемая с помощью генотипического анализа перегруппировка
структур Т-клеточного рецептора лимфоцитов пролиферирующего
клона.
• 10. Относительная автономность развития очагов поражения
первично в коже, и лишь через длительный промежуток времени
вовлечение других органов и систем в запущенных стадиях
заболевания.
• 11. Прогноз для жизни у больных ТЗЛК более благоприятен, чем у
больных ВЗЛК.
В-лимфомы
характерные клинико-морфологические
признаки
• 1. Солитарные или сгруппированные узелки или узлы
сферической формы с гладкой блестящей поверхностью
• 2. ВЗЛК нередко имеют клиническое сходство с
доброкачественными лимфоплазиями кожи
(лимфоцитомы, лимфоцитарная инфильтрация ДжесснераКанофа)
• 3. В очагах поражения отсутствуют признаки поражения
эпидермиса – эксфолиативные явления
• 4. Морфологические признаки: интактный эпидермис,
отсутствие эпидермотропизма инфильтрата чаще
мономорфного характера в средних и нижних отделах
дермы
Лечение больных ТКЛК IA и IB стадий (без
лимфаденопатии)
• Наружно в виде аппликаций на очаги поражения 3–4
раза в неделю; на курс до 20 аппликаций кортикостероиды (производные преднизолона,
бетаметазона, дексаметазона)
•ПУВА –терапия, электронно-лучевая терапия,
интерлейкины, ароматические ретиноиды.
Лечение больных ТКЛК в опухолевой стадии и у
больных с эритродермией : ПУВА-терапия, ПУВА +
цитостатик (проспидин), ПУВА + интерферон, ПУВА + ретиноиды,
рекомбинантные интерфероны, интерфероны + ПУВА, интерфероны +
цитостатики, интерфероны + ароматические ретиноиды. Электроннолучевая терапия (ЭЛТ). Фотоферез.
•Полихимиотерапия, ретиноиды, циклоспорин, другие сочетания,
тимопентин.`
Лечение В-клеточных лимфом:
• бляшечная форма - элетронно-лучевая терапия
• узловатая форма – полихимиотерапия (цвп, цавп – циклофосфан,
винкристин, преднизолон)
• вакцинотерапия – препарат rituximab
•Моноклональные антитела
В настоящее время создаются вакцины против ТКЛК на пептидах,
полученных из антигенов, ассоциированных из опухолей.
Иммунотерапия включает также аппликации местного
иммуномодулятора –Имиквимод.
Диспансеризация, цель:
разработать тактику ведения, сохранить трудоспособность,
облегчить психологическую адаптацию, улучшить качество жизни.
• В настоящее время создаются вакцины
против ТКЛК на пептидах, полученных из
антигенов, ассоциированных из опухолей.
• Иммунотерапия включает также
аппликации местного иммуномодулятора –
Имиквимод.
• Диспансеризация, цель:
• разработать тактику ведения, сохранить
трудоспособность, облегчить
психологическую адаптацию, улучшить
качество жизни.
Мастоцитоз
• Мастоцитоз (М) – заболевание, в основе
которого лежат патологические процессы,
обусловленные аккумуляцией и
пролиферацией мастоцитов и
высвобождением из них биологически
активных веществ.
• М – доброкачественная неоплазия с
возможной малигнизацией.
•
•
•
•
Классификация по Parker F., Odland J. F.
Кожный М – пигментная крапивница
а.изолированное поражение – мастоцитома;
б.генерализованные высыпания:множественные
пятна-папулы-узлы;стойкая эруптивная пятнистая
телеангиэктазия; эритродермический или
диффузный М.
• Системный М: а.инфильтрация органов с (без)
вовлечения кожи, но без циркулирующих тучных
клеток;
• б.тучноклеточный лейкоз.
•
•
Лечение
1.Исключить неиммунные активаторы.
2.Мембраностабилизаторы: интал, задитен,
кестин; ПНЖК. Интал – блокатор Н
гистаминовых рецепторов, блокирует
поступление кальция в клетку; не сочетать с
молочнымси продуктами, соком, чаем; 1 капсула
0,1; доза – 1-2-кап растворить в воде, 4 раза в
сутки за 30 мин до еды, 4-ый раз на ночь.
3.Антигистаминные препараты.
ПУВА – терапия уменьшает секрецию
гистамина.
ГКС – при буллезных формах.
1
•
•
•
Саркоидоз (С), син Бенье-БекаШаумана болезнь
Системное заболевание. Эпителиоидноклеточная гранулема с дистрофией,
деструкцией и склерозированием в тканях
разл органов и систем (л-узлы, кожа, орг дых,
кости, печень, селезенка).
• Этиология – вирус? Полиэтиологический,
генетически детерминированный синдром.
• В основе – саркоидная гранулема без
казеозного некроза и микобактерий
туберкулеза.
Клиника
• 3 формы саркоидоза.
• Внутригрудная - синдром Лефгрена.
• Внегрудная. Л-узлы, кости кистей, стоп
(остеопороз, кисты, артрит), глаза (иридоциклит,
зрит нерв, сетчатка, сос оболочка).
• Генерализованная форма.
• Кожа – типичные формы: мелкоузелковый,
крупноузелковый, диффузно-инфильтративный
саркоид Бека, ознобленная волчанка БеньеТеннессона, подкожный саркоид Дарье-Русси.
• Кожа – атипичные формы: ангиолюпоид
Брока-Потрие, остроизъязвляющаяся,
эритродермическая форма и форма с
выраженным лимфостазом.
• Течение – хроническое, полное
выздоровление – 50% случаев.
• Диагностика: клиника, гистология, проба
Квейма (в/к Аг из саркоидной тканисаркоидная гранулема ч/з 2-3 недели). Рграфия средостения, легких, костей.
Кальцинемия, кальциурия (в 30%). Отриц р-я
на туберкулин. Повышение
ангиотензинпревращающего фермента в
крови, мочевой к-ты и ¥-глобулина, снижение
Т-кл иммунитета.
Гистицитоз
• Гистицитоз из клеток Лангерганса
• Син.: эозинофильная гранулема, болезнь ХендаШюллера-Крисчена, гистиоцитоз Х,
саморазрешающийся гистиоцитоз, болезнь
Хашимото-Притцкера. Этиология неизвестна.
Клиника: разнообразые пурпурные папулы,
лихеноидные папулы, пурпура, везикулы, пустулы,
эрозии, изъязвления на коже шеи, головы, туловища и
слизистых оболочках. Часто поражается кожа
промежности. Очаги множественные/единичные.
Лечение: солидные очаги – удаление, в т.ч. мтс в
кости, затем лучевая терапия, или без нее; при
множественной – преднизолон, цитостатики. Прогноз
при солидной – благоприятный, при множествнной –
м.б. летальный из-за дыхательной недостаточности и
легочного сердца.
Ангиоретикулез (саркома) Капоши
• Наиболее достоверным клиническим критерием при
распознавании СПИДа – саркома Капоши (СК) эпидемическая форма. Как клиническая манифестация
ВИЧ она встречается более чем у 30% больных.
Источником развития опухоли служат ретикулярные
элементы околососудистой ткани. Заболевание
начинается с появления эритематозных или
геморрагических пятен, узловатых инфильтратов
различной величины. Узелковые и бляшечные
элементы сливаются, нередко в месте изъязвлений
наблюдаются кровоизлияния. Типичные места
локализации процесса - суставные выступы нижних
конечностей. Заболевание может проявиться на
любом участке кожи, слизистых. Часто наблюдается
отек конечностей (вплоть до слоновости).
• СК при ВИЧ-инфекции: молодой возраст,
быстрое прогрессирование, быстрая
диссеминация с вовлечением в процесс л/у
и внутренних органов, яркая окраска и
сочность элементов сыпи, их локализация
на голове, особенно на лице, полости рта,
на шее, туловище, на гениталиях.
Подобную эволюцию СК проделывает за
1,5-2 года.
• Гистологическая картина. В толще
соединительной ткани большое количество
сосудов, периваскулярные инфильтраты из
лимфоидных клеток, гистиоцитов.
• Диагностика. Основана на:
• • клинических данных;
• • результатах гистологического исследования;
• • лабораторных данных, подтверждающих
ВИЧ-инфекцию.
• Лечение.
• • Основного заболевания.
• • Цитостатики.
• Прогноз серьезный.
Опухоли кожи
• Предрак кожи и слизистых оболочек:
облигатные, факультативные
• Облигатные
• Болезнь Боуэна (cancer in situ)
• Эритроплазия Кейра (cancer in situ)
• Бородавчатый предрак красной каймы губ
• Абразивный преканкрозный хейлит
Манганотти
• Ограниченный предраковый гиперкератоз
красной каймы губ
Факультативные предраки
• Лейкоплакия СОПР и ККГ (веррукозная и
эрозивная)
• Папиллома с ороговением и папилломатоз
• Кожный рог ККГ
• Хронические язвы слизистой полости рта и
красной каймы губ
• Эрозивно-язвенные формы КВ и КПЛ
• Постлучевой хейлит, стоматит, дерматит
Трансформация невуса в рак
•
•
•
•
Быстрый рост
Уплотнение
Воспалительная ареола
Усиление (ослабление) пигментации, миграция
пигмента
• Эрозирование или изъязвление
• Появление чешуек, корок, кровоточивости
• Появление зуда, жжения, чувства напряжения,
боли
Доброкачественные новообразования кожи
• Сосудистые новообразования: капиллярная
гемангиома, кавернозная гемангиома,
старческая гемангиома, венозная гемангиома,
паукообразная гемангиома, ангиокератома,
телеангиэктатическая гранулема,
гломангиома; кисты, волосяная киста,
имплантационная киста, синовиальная киста;
старческая кератома, кератоакантома;
дерматофиброма, трихоэпителиома,
сирингома; гиперплазия сальных желез,
невусы.
Злокачественные новообразования кожи
• Ангиосаркома, В-клеточная лимфома кожи,
синдром гранулематозной «вялой» кожи,
гистиоцитоз из клеток Лангерганса, лейкоз
кожи (лейкемия кожи), кожный мастоцитоз,
рак из клеток Меркеля, метастатическая
карцинома, болезнь Педжета, подкожная
панникулитоподобная лимфома, эпителиома,
базалиома, меланома.
Литература
1. Клиническая дерматовенерология: в 2т.: руководство для врачей.
Скрипкин Ю.К. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009
2. Стандарты в здравоохранении. Дерматовенерология. СПб.: Бонниер
Бизнес Пресс, 2010.
3. Атлас смертельных кожных болезней. Морган М.Б. М.: ГЭОТАР-Медиа,
2010.
4. Атлас по дерматологии. Уайт Г. пер. с англ. Н.Кочергина. М.: ГЭОТАРМедиа, 2009.
5. Детская дерматология. Цветной атлас и справочник. Кэйн К и др.; пер. с
англ. М.: Бином, 2011.
6. Дерматовенерология [Электронный ресурс] : сб. ситуац. Задач с
эталонами ответов для подготовки к сертификац. экзамену клинич.
ординаторов, обучающихся по специальности 140104 –
Дерматовенерология. Прохоренков В.И.,. Яковлева Т.А, Казанбаев. Р.Т.
Красноярск:КрасГМУ, 2011.
7. Аллергодерматозы в схемах, таблицах и рисунках: учебное пособие для
студ. мед. вузов. Прохоренков В.И. Красноярск: ЛИТЕРА-принт, 2009.
8. Наружная терапия в лечении дерматологических больных: учебное
пособие. Прохоренков В.И. Красноярск: ЛИТЕРА-принт, 2009.
• Благодарю за внимание