здесь - Территориальный Фонд

ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Внедрение на территории
Нижегородской области нового
способа оплаты стоматологической
помощи, за законченный случай
лечения заболевания включенного в
соответствующую
стоматологическую группу (СТГ)
М.Ю.Пестова
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Законченный случай лечения в стоматологии по СТГ –
предоставление стоматологической медицинской помощи по
заболеванию, включённому в СТГ, с оказанием услуг, определённых
для данной СТГ с учётом кратности предоставления, с первичного
обращения до достижения клинического результата (выздоровление,
достижение ремиссии, восстановление коронки зуба и т.д.) при
отсутствии клинических показаний для повторного обращения.
Незаконченный случай лечения в стоматологии по СТГ –
предоставление стоматологической медицинской помощи по
заболеванию, включённому в СТГ, с оказанием услуг, определённых
для данной СТГ с учётом кратности предоставления, но с
недостигнутым результатом лечения.
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
К категории незаконченных случаев лечения относятся также
прерванные случаи лечения (в случае неявки пациента для
продолжения лечения и др.) и укороченные случаи лечения (для СТГ с
установленным количеством посещений, в связи с лёгкой формой
заболевания и др.).
Например:
- пациент прервал лечение, не явился на приём, направлен или
самостоятельно обратился в другую медицинскую организацию;
- при проведении эндодонтического лечения – зуб подготовлен под
вкладку и будет восстановлен ортопедической конструкцией;
- проведённое лечение не дало положительного результата, зуб
удаляется.
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Виды стоматологической помощи медицинской помощи,
оказываемой в амбулаторно-поликлинических условиях.
Оплате при оказании стоматологической медицинской помощи
подлежат:
а) законченный случай лечения заболевания, включённого в
соответствующую стоматологическую группу заболеваний (далее СТГ);
б) отдельная медицинская услуга.
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Учёт объёмов оказанной помощи будет осуществляться по
обращениям (все СТГ), кроме
• СТГ 61 «Профилактический приём», который учитывается
как посещение с профилактической целью;
• СТГ 62 «Неотложная помощь», которая будет учитываться как
неотложная амбулаторная помощь.
Кроме того при формировании реестров и составлении отчётов
необходимо будет указывать количество УЕТ в соответствии со
Справочником затратоёмкости СТГ (Приложение 66 к ПЭОД).
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
ПЕРЕЧЕНЬ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ГРУПП (СТГ)
код
МКБ10
Дополнительный критерий
Диагноз
СТГ
Наименование СТГ
A16.07.002.007
Номенклатурный
код услуги
наименование услуги
Восстановление зуба (включает:
подготовку полости по стандарту,
наложение пломбы, полировку)
стеклоиномерными цементами
Восстановление зуба (включает:
подготовку полости по стандарту,
наложение пломбы, полировку)
стеклоиномерными цементами
K02.0
Кариес эмали
1
Лечение кариеса зубов и других
заболеваний твёрдых тканей зуба
(уровень 1)
K02.1
Кариес дентина
1
Лечение кариеса зубов и других
заболеваний твёрдых тканей зуба
(уровень 1)
A16.07.002.007
K04.0
Пульпит
4
Эндодонтия пульпит
одноканальный
A16.07.008.001
Пломбирование одного канала в
одноканальном зубе
K04.00
Начальный
(гиперемия)
4
Эндодонтия пульпит
одноканальный
A16.07.008.001
Пломбирование одного канала в
одноканальном зубе
K05.0
Острый гингивит
16
Лечение гингивита
K05.00
Острый
стрептококковый
гингивостоматит
16
Лечение гингивита
K00.6
Нарушения
прорезывания зубов
20
Удаление зуба (уровень 1)
A16.07.001.002
Удаление временного зуба
K04.4
Острый апикальный
периодонтит
пульпарного
происхождения
20
Удаление зуба (уровень 1)
A16.07.001.002
Удаление временного зуба
возраст
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Расчет стоимости законченного случая лечения в
стоматологии
Расчет стоимости законченного случая лечения заболеваний в
рамках системы СТГ осуществляется на основе следующих
параметров:
- размера средней стоимости законченного случая лечения,
включенного в СТГ – базовой ставки (БСст);
- коэффициент относительной затратоемкости (КЗ стг);
- коэффициент дифференциации (КД);
- поправочные коэффициенты (ПК).
Стоимость одного случая лечения в стоматологии при оплате по
СТГ (Сст).
Сстj = (БСст х КЗj х ПК)
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Поправочный коэффициент оплаты СТГ
Поправочный коэффициент оплаты СТГ (как интегрированный
коэффициент оплаты по данной группе случаев) для конкретного случая
лечения рассчитывается с учетом дополнительных коэффициентов
оплаты по следующей формуле:
ПК = КУС мо х КСЛП х КУсг, где:
КУСмокоэффициент
уровня
оказания
стоматологической
медицинской помощи в медицинской организации, в которой был
пролечен пациент;
КСЛП - коэффициент сложности лечения пациента (используется в
расчетах, если указанный коэффициент определен для данного случая);
КУсг - управленческий коэффициент по СТГ, к которой отнесен
данный случай лечения.
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Коэффициент сложности лечения пациентов (КСЛП)
Коэффициент сложности лечения пациентов (КСЛП), учитывающий более
высокий уровень затрат на оказание медицинской помощи пациентам,
устанавливается в отдельных случаях. Значение коэффициента сложности лечения
пациента в совокупности не может превышать уровень 1,5 и устанавливаются по
следующим стоматологическим группам заболеваний:
а) при оказании стоматологической медицинской помощи:
детям в возрасте до 13 лет 11 месяцев 29 дней:
1.1. по СТГ 1- 3 КСЛП устанавливается равным 1,3;
1.2. по СТГ 4 - 11 КСЛП устанавливается равным 1,2;
1.3. по СТГ 12 -18 КСЛП устанавливается равным 1,1.
б) при установлении более одной пломбы в одно посещение, при лечении одного
зуба к соответствующей СТГ применяется КСЛП равный 1,5;
в) при оказании стоматологической помощи на дому к соответствующей СТГ
применяется КСЛП равный 1,3.
г) к незаконченным случаям лечения КСЛП не применяется.
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Особые случаи оплаты стоматологической медицинской
помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, по СТГ
1. Законченный случай лечения в стоматологии включает в себя одно и/или более
посещений специалиста по поводу одного заболевания.
2. Постановка на один зуб двух пломб в разные посещения рассматривается как
отдельные случаи лечения, при этом в медицинской карте стоматологического
больного должно быть отражено обоснование повторного посещения.
3. В период одного посещения к специалисту может быть предъявлено к оплате и
оплачено не более трёх СТГ от врача - специалиста одной специальности и не более
четырёх - от врачей – специалистов разных специальностей (врач стоматологтерапевт, врач стоматолог-хирург и др.).
4. В отношении отдельных СТГ количество установленных посещений к
специалисту является обязательным, при их невыполнении случай рассматривается
как прерванный или укороченный.
5. При оплате укороченных случаев лечения определена конкретная доля от
стоимости законченного случая лечения соответствующей СТГ, определённая
количеством посещений.
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
код
СТГ
Наименование СТГ
Установленное
количество
посещений в
законченном
случае лечения
Доля оплаты за прерванный случай лечения в
%
кол-во
посещений
%
кол-во
посещений
%
1-2
1-3
1-2
1
70
60
60
70
3
4-5
3-4
2-4
100
80
80
80
16
17
18
Лечение гингивита
Лечение пародонтита
Лечение заболеваний слизистой полости рта
28
Лечение перелома лицевых костей (уровень 1)
3
7
5
5
29
Лечение перелома лицевых костей (уровень 2)
5
1
70
2-4
80
30
Лечение поверхностной травмы без нарушения целостности тканей
4
1-2
3
4
1-2
60
60
80
80
4
1-2
31
32
Лечение поверхностной травмы с нарушением целостности тканей
(уровень 1)
Лечение поверхностной травмы с нарушением целостности тканей
(уровень 2)
3
3
4
1-2
34
Лечение открытой раны (уровень 1)
Лечение открытой раны (уровень 2)
60
60
4
1-2
60
3
80
36
Лечение вывиха зуба
4
1-2
60
3
80
41
Операция удаление доброкачественного новообразования мягких
тканей полости рта
3
1
2 и более
100
Операция удаление эпулиса с ростковой зоной
3
2 и более
100
33
42
1
60
60
3
80
80
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Доля оплаты за прерванный случай лечения в %
код
СТГ
Наименование СТГ
Установленное количество
посещений в
кол-во
законченном посещений
случае лечения
%
кол-во
посещений
%
3 и более
100
Операция удаление доброкачественного новообразования
костной ткани
4
45
Лечение остеомиелита челюстей
5
1-2
60
3-4
80
46
47
48
49
50
Лечение артрита челюсти
Лечение лимфоаденита
Лечение силоаденита
Удаление камня из протока слюнной железы
Лечение синусита
4
3
4
3
4
1-2
1
1-2
1
1-2
50
50
50
70
50
3
2
3
2
3
80
80
80
80
70
51
Оперативное лечение флегмоны
3
1
70
2 и более
100
52
Вскрытие фурункула, карбункула, абсцесса
4
1
70
2 и более
100
53
Лечение невралгии
10
1-2
30
3-7 / 8-10
50/ 100
54
55
56
69
Гингивопластика
Открытый кюретаж
Лоскутная операция в полости рта
Ремтерапия
3
4
4
5
1-2
1-2
1-2
1
70
70
70
70
3
3-4
3-4
2-5
100
100
100
100
43
1-2
60
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Незаконченные случаи лечения по СТГ, не указанным в
Таблице 1, оплачиваются из расчёта 75% от стоимости
законченного случая лечения соответствующей СТГ.
Исключением является СТГ 62 «Неотложная помощь», по
которой оплата производится в полном объёме по стоимости
законченного случая. Параллельно с СТГ 62 «Неотложная
помощь» другие СТГ оплате не подлежат.
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
• В случае приёма пациента специалистом стоматологом (зубным
врачом) в целях проведения дифференциальной диагностики
онкологического или иного патологического процесса и последующим
направлением пациента на лечение к онкологу и/или другим
специалистам, для оплаты используется группа СТГ 61 (Z01.2)
«Профилактический приём».
• При продолжении лечения на амбулаторном этапе пациента,
специализированная помощь которому была ранее оказана в другой
медицинской организации, к СТГ с 19 по СТГ 60 применяется КСЛП 0,4
• При удалении двух (трёх) зубов в период одного посещения при
одном анестезиологическом пособии к соответствующим СТГ для
второго и третьего случая удаления применяется КСКП 0,5.
• СТГ 69 «Ремтерапия» может быть предъявлена к оплате и оплачена за
счёт средств ОМС не чаще 1 раза в 6 месяцев
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Особенности формирования отдельных СТГ.
Ортодонтическая помощь за счёт средств ОМС, в соответствии с Программой
государственных гарантий бесплатного оказания населению Нижегородской
области медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов,
утвержденной постановлением Правительства Нижегородской области от 23
декабря 2014 года № 928, оказывается детям. Оплата законченного случая
ортодонтического лечения осуществляется по соответствующим СТГ и отдельным
услугам, указанным в Таблице 2.
Оплате за счет средств ОМС по тарифам по ОМС подлежат:
- законченный случай ортодонтического лечения по СТГ 63 «Первичный приём
ортодонта с назначением безаппаратурных методов лечения», СТГ 64
«Ортодонтическое лечение съёмным аппаратом для верхней челюсти», СТГ 640
«Ортодонтическое лечение съёмным аппаратом для нижней челюсти»,
- одна или несколько услуг, не входящих в состав услуг законченного случая
СТГ 64 «Ортодонтическое лечение съёмным аппаратом для верхней челюсти»,
СТГ 640 «Ортодонтическое лечение съёмным аппаратом для нижней челюсти»
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
пп№
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Код
услуги
Код услуги по
номенклатуре
3011
В04.063.001.09
3035
А16.07.047.001.07
Ортодонтическая пластинка базисная без элементов
3037
3040
3042
3043
3036
3041
3045
3049
3048
3007
А16.07.047.001.09
А16.07.047.001.12
А16.07.047.001.14
А16.07.047.001.15
А16.07.047.001.08
А16.07.047.001.13
А16.07.047.001.17
А16.07.047.001.21
А16.07.047.001.20
В04.063.001.05
3029
А16.07.047.001.01
3030
А16.07.047.001.02
Кламмер Адамса
Дуга вестибулярная с дополнительными изгибами
Установка винта
Распил винта
Кламмер круглый
Пружина
Аппарат Френкля
Изготовление твин-блока
Изготовление элайнера
Контрольный осмотр в процессе лечения
Коррекция металлических элементов съемного ортодонтического
аппарата
Пришлифовывание и полирование базиса съемного ортодонтического
аппарата
3031
А16.07.047.001.03
Активирование элементов съемного ортодонтического аппарата
3038
А16.07.047.001.10
Пелот на металлическом каркасе, заслон для языка
Наименование медицинской услуги
Отливка одной модели
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Формирование реестра стоматологической помощи.
Формирование реестра стоматологической помощи проводится по
результатам работы за месяц по фактически выполненным врачами
стоматологами (зубными врачами) законченным случаям оказания
медицинской помощи и медицинских услуг на основании данных,
указанных в медицинской карте стоматологического больного (форма
043/у), данных статистического талона стоматологического пациента,
«Дневника работы врача-стоматолога» форма № 039-2-У, «Дневника
работы врача-ортодонта» форма № 039-3-У, листок ежедневного учёта
работы врача – стоматолога (зубного врача) стоматологической
поликлиники 037-у.
Реестры за оказанную медицинскую помощь формируются с первого
числа по последнее число отчетного месяца по случаям, окончившимся в
отчётном периоде, независимо от даты начала лечения.
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
При формировании реестра по
СТГ 1 – 15;
СТГ 19 – 27;
СТГ 36 – 38;
СТГ 59,
СТГ 65- СТГ 68 в реестре обязательно указывается номер зуба,
подвергшегося лечению, в соответствии с международной
классификацией (Приложенние №2 к настоящему Порядку), по СТГ 1
– СТГ 15 - поверхность зуба (ов) на которой (ых) было проведено лечение
(Приложение № 3 к настоящему Порядку).
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Международная нумерация зубов
Код
11
12
13
14
15
16
17
18
21
22
23
24
25
26
27
28
31
32
33
34
35
36
37
38
41
42
43
Номер зуба
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
2.8
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
3.8
4.1
4.2
4.3
Пояснения
Верхний правый центральный резец
Верхний правый боковой резец
Верхний правый клык
Верхний правый первый премоляр
Верхний правый второй премоляр
Верхний правый первый моляр
Верхний правый второй моляр
Верхний правый третий моляр
Верхний левый центральный резец
Верхний левый боковой резец
Верхний левый клык
Верхний левый первый премоляр
Верхний левый второй премоляр
Верхний левый первый моляр
Верхний левый второй моляр
Верхний левый третий моляр
Нижний левый центральный резец
Нижний левый боковой резец
Нижний левый клык
Нижний левый первый премоляр
Нижний левый второй премоляр
Нижний левый первый моляр
Нижний левый второй моляр
Нижний левый третий моляр
Нижний правый центральный резец
Нижний правый боковой резец
Нижний правый клык
1.1-4.8 Постоянный прикус
5.1-8.5 Временный прикус
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Международная нумерация зубов
Код
44
45
46
47
48
51
52
53
54
55
61
62
63
64
65
71
72
73
74
75
81
82
83
84
85
Номер зуба
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
6.1
6.2
6.3
6.4
6.5
7.1
7.2
7.3
7.4
7.5
8.1
8.2
8.3
8.4
8.5
Пояснения
Нижний правый первый премоляр
Нижний правый второй премоляр
Нижний правый первый моляр
Нижний правый второй моляр
Нижний правый третий моляр
Верхний правый центральный резец
Верхний правый боковой резец
Верхний правый клык
Верхний правый первый моляр
Верхний правый второй моляр
Верхний левый центральный резец
Верхний левый боковой резец
Верхний левый клык
Верхний левый первый моляр
Верхний левый второй моляр
Нижний левый центральный резец
Нижний левый боковой резец
Нижний левый клык
Нижний левый первый моляр
Нижний левый второй моляр
Нижний правый центральный резец
Нижний правый боковой резец
Нижний правый клык
Нижний правый первый моляр
Нижний правый второй моляр
1.1-4.8 Постоянный прикус
5.1-8.5 Временный прикус
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Справочник поверхностей зуба
№
п/п
Обозначение
Пояснение
1
2
3
1
О
окклюзионная
2
М
медиальная
3
Д
дистальная
4
В
вестибулярная
5
Н
небная
6
МОД
мезио-окклюзионно-дистальная
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Спасибо за внимание!