Современные концепции раннего выявления туберкулеза у

Государственное бюджетное учреждение
Ростовской области
«Противотуберкулёзный клинический диспансер»
СОВРЕМЕННАЯ КОНЦЕПЦИЯ
РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА
У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Заведующая
отделением
лёгочного туберкулёза
ВОЛОДЬКО
Наталья Андреевна
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ
ОСОБЕННОСТИ
- у детей раннего возраста (до 3 лет) в силу
незрелости иммунной системы туберкулёз
протекает со склонностью к генерализации с
развитием
осложнённых
и
диссеминированных процессов;
- у детей 15-17 лет (подростки) в силу
гормональной
эндокринной
перестройки
организма туберкулёз склонен к быстрому
прогрессированию с формированием обширных
инфильтратов с деструкцией лёгочной
ткани.
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ
ОСОБЕННОСТИ
- у детей в туберкулёзный процесс
вовлекается
преимущественно
лимфатическая система с поражением ВГЛУ
в 65-70% случаев;
практически
отсутствует
бактериовыделеие и определить ЛУ МБТ в
большинстве случаев не представляется
возможным.
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ
ОСОБЕННОСТИ
Доля (%) больных с бактериовыделением в
разных возрастных группах.
45%
36.3%
25.9%
30%
15%
3.1%
3.5%
6.0%
0%
0-4
5-6
7-14
15-17
18-24
СОВРЕМЕННАЯ КОНЦЕПЦИЯ ОРГАНИЗАЦИИ
ПРОТИВОТУБЕРКУЛЁЗНОЙ ПОМОЩИ
ДЕТСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ
- выявление пациентов с наибольшим риском
заболевания;
- своевременная и качественная диагностика
локальных форм туберкулёза;
- полноценное лечение туберкулёза без
остаточных изменений или с формирование
минимальных остаточных изменений.
НОРМАТИВНО-ПРАВОВАЯ ОСНОВА
ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЁЗА
- Федеральные клинические рекомендации по
диагностике и
лечению
латентной
туберкулёзной инфекции у детей;
- Приказ МЗ РФ №951 от «29» декабря 2014
года
«Об
утверждении
методических
рекомендаций
по
совершенствованию
диагностики и лечения туберкулёза органов
дыхания».
ИНФИЦИРОВАННОСТЬ МБТ
Состояние, характеризующееся положительными
реакциями на туберкулин, не связанными с
вакцинацией против туберкулёза, отрицательными
реакциями на другие иммунологические тесты при
отсутствии
доказанных
клинических
и
рентгенологических
признаков
локального
поражения.
ЛАТЕНТНАЯ ТУБЕРКУЛЁЗНАЯ ИНФЕКЦИЯ (ЛТИ)
Состояние, при котором микобактерии
туберкулёза присутствуют в организме
человека,
обуславливая
положительные
реакции на иммунологические тесты, в том
числе на аллергены туберкулёзные, при
отсутствии
клинических
и
рентгенологических признаков туберкулёза.
ПАТОГЕНЕЗ ЛТИ
Понимание патогенеза представляется важным
вследствие
различных
возможностей
диагностики в зависимости от периода.
Первичное
инфицирование
человека
МБТ
наиболее часто происходит в детском возрасте.
Дальнейшее течение туберкулёзной инфекции
можно разделить на периоды
ТЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЁЗНОЙ ИНФЕКЦИИ В
ОРГАНИЗМЕ ЧЕЛОВЕКА
Период
Длительность
Клинические
проявления
6-8 недель (с момента заражения
человека
МБТ
до
развития
Предаллергический
Отсутствуют
специфической гипрчувствительности
замедленного типа)
Положительные
Различна – от нескольких месяцев до
реакции
на
Аллергический
продолжительности
всей
жизни
аллергены
человека
туберкулёзные
Развитие
заболевания
Клинические
Зависит от формы туберкулёза,
туберкулёзом
проявления
тяжести
его
течения,
наличия
локальный
поражения органов
осложнений, переносимости лечения
туберкулёз
и систем
различных органов
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ЛТИ
1. Отбор лиц с вероятностью
латентной туберкулёзной инфекции
наличия
(проводится в условиях общей лечебной педиатрической
сети).
2.
Дообследование
в
условиях
специализированной
противотуберкулёзной
службы
(проводится
обязательный
диагностический
минимум для исключения туберкулёзного процесса
[ОАК, ОАМ, ОГК+ТМГ/КТ] и назначается
превентивное лечение).
ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ
по туберкулинодиагностике
Реакция Манту
41 % случаев M.tuberculosis
Положительная реакция
59%
41%
59% случаевпоствакцинальный
иммунитет или
непатогенными
микобактериями
(НТМБ)
По данным : Лебедевой Л. В. «Чувствительность к туберкулину и инфицированность
микобактериями туберкулеза у детей». Проблемы туберкулеза и болезней легких, №1, 2007
НЕДОСТАТКИ Р. МАНТУ
- р. Манту - имеет крайне низкую
специфичность и дает большое количество
ложноположительных реакций;
- положительная р. Манту наблюдается как у
пациентов, инфицированных M.tuberculosis, так
и
в
случае
инфекции
непатогенными
микобактериями (НТМБ) или у групп населения,
вакцинированных БЦЖ);
- ложноположительные реакции приводит к
дополнительным
исследованиям
необоснованному превентивному лечению.
ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ
С ПОМОЩЬЮ РЕКОМБИНАНТНЫХ БЕЛКОВ in
vivo M.tuberculosis Диаскинтест®
Техника постановки кожного теста с
препаратом «Диаскинтест» аналогична
постановке реакции Манту .
Положительная реакция на все 100 %
случаев инфицирования M.tuberculosis
M. tuberculosis
BCG
cfp+esat
Реакция на белки, свойственные
только M.tuberculosis (cfp, esat)
Тождественные области
СОВРЕМЕННЫЕ ТЕСТЫ: IN VIVO: ДИАСКИНТЕСТ
И IN VITRO: QUANTIFERON И T-SPOT
Оценка уплотнения и покраснения
Презентация
микобактериальных
антигенов
Антигенпредставляющая
клетка
Кожный
тест
IFN-g
TNF-a
IL-8, etc
T-клетка
памяти
Определение уровня IFN-g
Тест
крови
in vitro
IFN-g
TNF-a
IL-8, etc
АЛГОРИТМ ПРИМЕНЕНИЯ ДСТ И RM 2 TE В ОЛС
R-Манту (возраст до 8 лет)
отрицательный
сомнительный
Наблюдение
у педиатра
постановка
проб по
календарю
Повторная
постановка
теста через
12 месяцев
отрицательный
ДИАСКИНТЕСТ® (старше 8 лет)
положительный
отрицательный
Наблюдение
у педиатра в
ОЛС
сомнительный
ДИАСКИНТЕСТ
® через 3 месяца
отрицательный
положительный
Комплексное
обследование
включая
СКТисследование
ПОЛОЖИТЕЛЬНАЯ Р.Манту (правая рука)
ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ ДИАСКИНТЕСТ® (левая рука)
у ребенка с ВИРАЖОМ, получавшего превентивную
терапию
ДООБСЛЕДОВАНИЕ В УСЛОВИЯХ
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ
ПРОТИВОТУБЕРКУЛЁЗНОЙ СЛУЖБЫ
Дети,
у
которых
при
массовой
иммунодиагностике
выявлены
одно
или
несколько следующих состояний:
- «вираж»;
- нарастание туберкулиновой пробы на 6 мм и
более;
- гиперергическая реакция;
- сомнительная или положительная реакция на
диаскинтест.
Клинический пример № 1
• Подросток Г., 16 лет.
• Из многодетной семьи, повышенного социального риска
• Отец болел туберкулезом в 2007г. (DS: инфильтративный
туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и
обсеменения IА МБТ(+). В 2010г переведен в III ГДУ.
• Ранее рентгенологическое обследование не проводилось.
• Превентивная терапия не проводилась.
• Из анамнеза:
• Туберкулиновые пробы:2007г.-отр; 2008г –п.6мм; 2009г- п. 4мм;
2010г – нет данных; 2011г – п. 6мм
• Заболела остро 26.02.2012г,когда появился насморк, сухой
кашель, температура 38. Лечилась амбулаторно . С 09.03.12г27.03.12г находилась на лечении в терапевтическом отделении с
диагнозом: внебольничная правосторонняя пневмония. В связи с
отсутствием эффекта от АБТ направлена в ГКУЗ ПТКД РО.
• Состояние тяжелое, за счет интоксикации, дыхательной
недостаточности. Кожные покровы бледные, пониженного
питания. В легких жесткое дыхание,справа в в/отд. амфоричное.
• Бактериоскопия мокроты + 1 КУМ
Клинический пример №2
• Подросток С., 17 лет.
• Из благополучной семьи.
• Из анамнеза:
• Изменения в легких выявлены при профосмотре по линии РВК
Инфильтративный туберкулёз S1-2
правого лёгкого в фазе распада и
обсеменения
р.Манту с 2ТЕ
Папула – 15 мм
Диаскинтестпапула – 25 мм с везикулонекротической реакцией
25
В динамике (через 6 месяцев)
р. Манту с 2ТЕ
папула – 13 мм
Диаскинтест
папула – 14 мм
26
Клинический пример № 3
•
•
•
•
•
•
Подросток Ч., 16 лет.
Из благополучной семьи. Учащийся кадетского училища,1 курс.
Контакт с больным туберкулезом не установлен.
ФЛО 28.06.2010г ( 15 лет) – норма
Поствакцинальный рубчик -отсутствует
Туберкулиновые пробы: сведения с 1995г-2004гг- отсутствуют,
2005г- п.3мм, 2007г-п.3мм, 2008г.-3мм,2009г-п.3мм, 2010г-п.3мм.
• Изменения в легких выявлены по линии РВК в начале февраля
2011г
•
Диссеминированный туберкулёз лёгких в
фазе инфильтрации и распада
р.Манту с 2ТЕ-сомн.
Диаскинтестукол.реакция
28
В динамике (через 6 месяцев)
р.-Манту с 2ТЕ-сомн.
Диаскинтестпапула – 10 мм
30
ВЫВОДЫ:
Таким образом, особенности начала и
течение туберкулеза у подростков
вызывают необходимость регулярного
систематического наблюдения за этой
возрастной группой населения
(туберкулинодиагностика,
флюорография,наблюдение за
«группой риска»).
31
Благодарю
за внимание!