«ХОБЛ: почему проблема остаётся актуальной?» 11 ОКТЯБРЯ 2012 года Казань
advertisement
2011 11 ОКТЯБРЯ 2012 года Казань «ХОБЛ: почему проблема остаётся актуальной?» А.А.Визель дмн, профессор ЭВОЛЮЦИЯ КЛИНИЧЕСКОГО МИРОВОЗЗРЕНИЯ ХРОНИЧЕСКАЯ ПНЕВМОНИЯ ХРОНИЧЕСКИЙ АСТМАТИЧЕСКИЙ БРОНХИТ ХРОНИЧЕСКИЙ ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ ХРОНИЧЕСКИЕ ОБСТРУКТИВНЫЕ БОЛЕЗНИ ЛЁГКИХ (БА, ХОБ, ЭМФИЗЕМА…) ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЁГКИХ 2 Термин ХОБЛ – Хроническая Обструктивная Болезнь Лёгких введен в 1998 году REVISED 2011 Последнее обсуждение Амстердам, сентябрь 2011 Последний пересмотр : декабрь 2011 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD 2011 • • Определение ХОБЛ ХОБЛ – обычно предотвратимое и курабельное заболевание, характеризующееся постоянным ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с повышенной хронической воспалительной реакцией дыхательных путей и лёгких в ответ на контакт с вредными частицами и газами. Обострения и сопутствующие заболевания способствуют более тяжёлому течению болезни. 4 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD 2011 Механизмы ограничения воздушного потока при ХОБЛ Болезнь мелких дыхательных путей • Воспаление дыхательных путей • Фиброз дыхательных путей, закупорка просвета • Повышение сопротивления потоку Деструкция паренхимы • Потеря альвеолярных связей • Снижение эластической упругости (тяги) СНИЖЕНИЕ СКОРОСТИ ВОЗДУШНОГО ПОТОКА 5 Диагноз ХОБЛ хронический кашель мокрота одышка хрипы курение профессиональные вредности загрязнение воздуха Roграмма, мокрота на МБТ Спирометрия Диагноз ХОБЛ должен быть заподозрен у всех пациентов с наличием кашля, продукции мокроты, одышки и/или воздействием факторов риска в анамнезе 6 World Health Organization. World Health Statistics 2008. Geneva, World Health Organization Press, 2008. www.who.int/whosis/whostat/EN_WHS08_Full.pdf 7 Когда мы ставим диагноз ХОБЛ? • Когда есть повреждающие факторы • Когда ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% после Табакокурение более 10 лет бронхолитика окружающей •Загрязнение Когда есть изменения на рентгенограмме •среды Когда исключены все другие причины обструкции и кашля Органическое топливо в доме 8 Россия относится к странам с самым высоким уровнем курения табака – более 60% мужчин и около 30% женщин 9 Age 40-50 50-55 60-70 55-60 Неузнаваема… 100 Чувствительные курильщики 80 Не курят 60 Симптомы Не курят с 45 лет (ср-тяжелая ХОБЛ)) Бросили курить в 65 тяжёлая ХОБЛ 40 Инвалидность 20 Смерть 0 20 30 40 50 60 Age (years) 70 80 90 Courtesy of D.O’Donnell. Adapted from Fletcher CM, Peto R. Br Med J. 1977;1:1645. 10 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD 2011 Диагностика бронхообструктивного синдрома: спирометрия Оценить параметры спирограммы после адекватной дозы ингаляционного бронхолитика короткого действия (напр. 400 мкг сальбутамола) Главный признак обструкции ОФВ1/ФЖЕЛ<0,70 Следует значения ФЖЕЛ, ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ сопоставить с должными, чтобы избежать гипердиагностики у пожилых людей 11 Когда мы ставим диагноз ХОБл? • Когда есть изменения на рентгенограмме/РКТ • Когда исключены все другие причины обструкции и кашля 12 Когда мы ставим диагноз ХОБЛ? • Когда исключены все другие причины обструкции и кашля 13 2011 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Сопутствующие заболевания при ХОБЛ У больных ХОБЛ повышен риск в отношении: • • • • • • Сердечно-сосудистых заболеваний Остеопороза Респираторных инфекций Депресии и тревоги Диабета Рака лёгких Эти заболевания могут влиять на смертность и госпитализацию пациентов и должны быть учтены врачом в повседневной практике для их адекватной терапии 14 ЭКСКУРСИЯ В МИКРОМИР ЛЁГКИХ ПРИ ХОБЛ 15 16 17 18 19 20 21 22 Курение сигарет 2007 Частицы биомассы Микрочастицы Патогенез ХОБЛ Фактор хозяина Усиливающий механизм Антиоксиданты ЛЁГОЧНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ Антипротеазы Оксидативный стресс Протеиназы Механизмы репарации Патология ХОБЛ Peter J. Barnes, MD, 2007 23 КЛЕТОЧНЫЙ МЕХАНИЗМ ХОБЛ Barnes PJ: Nat Immunol 2008 Эпителиальные клетки Курение сигарет (другие ингаляционные ирританты) Макрофаг CXCL9,10,11 TGF-β Фибробласт Th1 клетка CXCR3 CCL2 CXCL1 CXCL8 Tc1 клетка CCR2 CXCR2 Моноцит Нейтрофил ПРОТЕАЗЫ Фиброз (Мелкие дых.пути) Деструкиця стенки альвеолы (эмфизема) Нейтрофильная эластаза MMP-9 Гиперсекреция слизи АКТИВНОСТЬ ЭЛАСТАЗЫ МАКРОФАГОВ ПРИ ХОБЛ Макрофаги ЖБАЛ 5 ** Total Elastin Degraded (µg) 4 ХОБЛ ** 3H-elastin released Преимущественно 3 MMP-9 ** 2 Экс-курильщики Курильщики Не курят 1 0 0 24 48 Время *часы Russell R et al: AJP Lung 2002 72 МАКРОФАГИ ПРИ ХОБЛ Альвеолярная ткань Эмфизема (87 pk.yr) 50 * Моноцит 5000 крови MØ Number (x108) MØ Number (x108) 100 Контроль (52 pk.yr) Альвеолярное пространство 4000 3000 2000 Альвеолярный макрофаг 0 Retamales et al: AJRCCM 2001 1000 0 Контроль (52 pk.yr) Эмфизема (87 pk.yr) * Хемотаксис Дифференциация (Пролиферация) АЛЬВЕОЛЯРНЫЕ МАКРОФАГИ ПРИ ХОБЛ Курение Количество (25X) Секреция Резистентность к ГКС ROS HDAC Реакция на ГКС NO Phagocytosis LTB4 CXCL1 CXCL8 CXCR2 Нейтрофилы CCL2 CXCL1 CCR2 CXCR2 Моноциты Эластолизис MMP-9, MMP-12 Cathepsins B,L,K CXCL9 CXCL10 CXCL11 CXCR3 CD8+ cells Эмфизема Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ 4 3 2 (C) (D) >2 (A) (B) mMRC 0-1 CAT < 10 mMRC > 2 CAT > 10 1 Симптомы (опросник mMRC или шкала CAT) 1 0 (Обострения в анамнезе) Затем оценивают риск обострений Риск Риск (Классификация ограничения воздушного потока GOLD) Комплексная оценка ХОБЛ Пациент теперь отнесен к одной из 4-х категорий: Если степень GOLD 1 или 2 A: Симптомови/или меньше, (ОФВ1>50%) всего 0 низкий риск или 1 обострение в год: НИЗКИЙ РИСК (A или B) B: Симптомов больше, низкий риск GOLD 3 или 4 Если степень (ОФВ1<50%) и/или 2 и C: Симптомов меньше, более обострения в год: высокий риск ВЫСОКИЙ РИСК (C или D) D: Симптомов больше, высокий риск 2011 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD, 2011: Summary При ХОБЛ следует оценить симптомы, степень ограничения потока, риск обострения и сопутствующие заболевания Сочетанная оценка симптомов и риска обострений является основой для не фармакологического и фармакологического лечения ХОБЛ 29 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD 2011 Лечение: ключевые точки Прекращение курения – основной метод воздействия на естественное течение ХОБЛ. Каждому больному должно быть рекомендовано прекращение курения. Всем больным ХОБЛ следует рекомендовать оставаться максимально возможно активными, показана регулярная физическая активность 30 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD 2011 Лечение: ключевые точки Рациональная фармакотерпия способна уменьшить симптомы ХОБЛ, снизить частоту и тяжесть обострений, улучшить состояние здоровья и переносимость нагрузок Ни одно из существующих лекарств не способно полностью изменить долговременное снижение функции дыхания у больных ХОБЛ Вакцинация от гриппа и пневмококка применяются в соответствии с локальнымы руководствами 31 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD 2011 Лечение ХОБЛ: лекарственные препараты Бета2-агонисты Бета2-агонисты короткого действия (КДБА) Бета2-агонисты длительного действия (ДДБА) Антихолинергические средства Холиноблокаторы короткого действия Холиноблокаторы длительного действия Комбинации бета2-агонистов и холиноблокаторов короткого действия Метилксантины Ингаляционные глюкокортикотероиды (ИГКС) Комбинации ИГКС с бета2-агонистами длительного действия Системные глюкокортикотероиды Ингибиторы фосфодиэстеразы-4 32 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD 2011 Лечение ХОБЛ: бронхолитики Бронхолитическая терапия составляет основу симптоматического лечения ХОБЛ Бронхолитики назначают как по потребности, так и регулярно для предупреждения и уменьшения симптомов Бронхолитиками являются бета2-агонисты, холиноблокаторы и метилксантины, либо их сочетания Выбор терапии записит от доступности медикаментов, индивидуальной чувствительности пациента и переносимости. 33 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD 2011 Лечение ХОБЛ: бронхолитики Бронхолитики длительного действия более удобны и эффективны для облегчения симптомов, чем препараты короткого действия Бронхолитики длительного действия снижают частоту и тяжесть обострений и связанных с ними госпитализаций, и улучшают симптомы и состояние здоровья. Сочетание бронхолитиков разных фармакологических групп могут повысить эффективность лечения и уменьшить риск побочных реакций в сравнении с повышением дозы одного препарата 34 Глюкокортикостероиды при ХОБЛ Ингаляционные ГКС: замедляют снижение ОФВ1 (1) снижают риск обострений ХОБЛ (1) снижают риск сердечно-сосудистых осложнений (2) снижают общую летальность (3) 1.Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ/Под ред. Чучалина А.Г. – М.: Изд.дом «Атмосфера», 2008. – 100 с. (GOLD ), См. http:// www.goldcopd.org 2. Lofdahl C.-G. et al. Eur Respir J 2007; 29: 1115-1119. 3. Halpin D. et al. Respir Med. 2008; 102:1615-1624. 35 2011 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Лечение ХОБЛ: место ИГКС Регулярное применение ИГКС улучшает симптомы, ФВД и КЖ, снижает частоту обострений у больных ХОБЛ с ОФВ1 < 60% дв. ИГКС увеличивают риск пневмонии у больных ХОБЛ. У некоторых больных отмена ИГКС приводит к обострению ХОБЛ. 36 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD 2011 Лечение ХОБЛ: системные стероиды Хронической терапии системными глюкокортикостероидами следует избегать в связи с плохим соотношением эффективность/нежелательные реакции 37 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Лечение ХОБЛ: комбинированная терапия Сочетание ИГКС с ДДБА более эффективно, чем каждый из компонентов по влиянию на ФВД, состояние здоровья и частоту обострений при ХОБЛ от средне тяжёлого до крайне тяжёлого течения Эта комбинация сопровождается повышением риска развития пневмонии Сочетание ИГКС/ДДБА с антихолинергическим препаратом длительного действия (тиотропием) даёт дополнительные преимущества 38 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD 2011 Цели лечения стабильной ХОБЛ Облегчение симптомов Улучшение переносимости нагрузки Уменьшить симптомы Улучшение статуса здоровья Предупредить прогрессировование Предупреждение и лечение обострений Снижение смертности Уменьшить риск 39 2011 Почему важно предупредить обострение Отрицательное влияние на КЖ Влияние на симптомы и ФВД ОБОСТРЕНИЕ Ускорение снижения ФВД Повышение затрат Повышение смертности 40 Утро – наиболее тяжелое время дня для пациентов, особенно с тяжелой ХОБЛ, 2009 год. 50 † Все пациенты с ХОБЛ (n = 803) Пациенты с тяжелой ХОБЛ (n = 289) 45 40 * Пациенты (%) 35 30 25 20 15 10 5 0 Утро Полдень День Вечер Ночь Нет четкого времени Сложно сказать Partridge MR, et al. Curr Med Res Opin 2009; 25(8):2043-2048 41 2011 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Лечение ХОБЛ: PDE-4 У больных ХОБЛ тяжёлого и крайне тяжёлого течения с обострениями и хроническим бронхитом в анамнезе ингибитор фосфодиэстеразы 4 (PDE-4), уменьшает число обострений, требующих применения системных оральных ГКС 42 2011 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Лечение ХОБЛ: другие средства Вакцина против гриппа способна уменьшить тяжесть течения. Пневмоккоковая полисахаридная вакцина рекомендована больным ХОБЛ 65 лет и старше и более молодым при ОФВ1 < 40% дв. Применение антибиотиков показано только для лечения инфекционных обострений и других бактериальных инфекций 43 2011 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Лечение ХОБЛ: теофиллин Теофиллин менее эффективен и хуже переносится, чем ингаляционные бронхолитики длительного действия и потому не рекомендуется, если другие бронхолитики доступны Доказан скромный бронхолитический эффект и некоторые симптоматические преимущества при применении теофиллина в сравнении с плацебо при стабильной ХОБЛ. Добавление теофиллин к сальметеролу приводит к большему приросту ОФВ1 и уменьшению одышки, чем только сальметерол. Низкие дозы теофиллин уменьшают обострения, но не улучшают постбронходилатационную функцию лёгких. 44 2011 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Лечение ХОБЛ: другие препараты Усиление продукции альфа-1 антитрипсина: не рекомендовано при ХОБЛ, поскольку болезнь не связана с этим генетически опосредованным дефицитом Муколитики: эффективны только у больных с вязкой мокротой. Противокашлевые: Не рекомендуются. Вазодилататоры: окись азота противопоказана при стабильной ХОБЛ. Воздействие на эндотелины для лечения ЛГ, связанной с ХОБЛ, не рекомендуется. 45 2011 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Лечение ХОБЛ: другие методы Программы физической реабилитации не менее 6 недель Длительная оксигенотерапия при тяжёлой ХОБЛ не менее 15 часов в сутки Неинвазивная вентиляция (в сочетании с низкопоточной оксигенацией) Операции уменьшающие объём и трасплантация лёгких 46 Этика и палиативная помощь при ХОБЛ • Больные в состоянии тяжёлого обострения ХОБЛ, у которых развивается дыхательная недостаточность, и может возникнуть ситуация выбора между вентиляционной поддержкой или наступлением летального исхода. • Работники здравоохранения должны подготовить больного в стабильный период жизни к мысли о необходимости применения современных технологий и оказании помощи в период конца жизни. • Обсуждение конца жизни и передовых технологий помогает в принятии решения о поддерживающих жизнь мероприятиях в конце жизни посредством информации о возможных исходах и расширенной палиативной помощи, таких как лечение одышки и терминальная седация. • Пациент, который выбрал отказ от поддерживающей жизнь помощи или отказался от неё, требует приглашение эксперта по палиативной помощи. 47 БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ 48
