Увеличение физической активности в стратегии формирования здорового образа жизни и профилактики НИЗ Елена Андреевна Низова ГБУЗ «Областной клинический кардиологический диспансер» Приоритетное направление в медицине: борьба с низкой физической активностью Что такое физическая активность По определению ВОЗ, физическая активность — это какое-либо движение тела, производимое скелетными мышцами, которое требует расхода энергии, включая активность во время работы, игр, выполнения домашней работы, поездок и рекреационных занятий. Доказательная база (“evidence”) для связи физической активности и здоровья • Глобальные рекомендации по физической активности для здоровья ВОЗ (2010) • Центр по контролю над болезнями и профилактике США (CDC) • ГНИЦ профилактической медицины (Бубнова М.Г., Аронов Д.М., Бойцов С.А.) • Обзоры научных данных Janssen (2007 г.) и Janssen, Leblanc (2009 г.) Warburton и др. (2007 и 2009 гг.), Bauman (2005) и др. Значение физической активности • Отсутствие физической активности считается четвертым из важнейших факторов риска, которые являются причинами смерти в глобальном масштабе (на ее долю приходится 6% от общего числа случаев смерти в мире). • Далее следуют высокое давление (13%), курение (9%) и высокий уровень глюкозы в крови (6%). На долю лишнего веса и ожирения приходится 5% от общего числа случаев смерти в мире. Польза физической активности с точки зрения биохимии и физиологии • Стимуляция потребления кислорода: ЖЕЛ, скорость перфузии кислорода и т.д. • Стимуляция работы сердечно-сосудистой системы: УО, МОК, ФВ • Влияние на обмен веществ: увеличение аэробного гликолиза (экономизация выработки энергии (АТФ), адаптация к различным стрессам), экономизация расходования АТФ и глюкозы в мышцах, стимуляция метаболизма медиаторов и гормонов Выгода для здоровья от ФА • Поддержание нормальной массы тела • Снижение АД • Снижение риска СД 2 типа, ИБС, инсульта, некоторых видов рака (кишечника, молочной железы) • Снижение выраженности боли и увеличение подвижности при артритах • Снижение риска остеопороза и падений (переломов) • Снижение уровня стресса и депрессии Класс и уровень доказательств • Класс доказательств А (Мета-анализ или систематический обзор исследований (проспективных и ретроспективных) с незначительной систематической ошибкой) Уровень 1: польза доказана, польза превышает вред Механизмы пользы ФА Улучшение липидного спектра крови: снижаются уровни общего холестерина (ХС) и его атерогенных фракций - ХС липопротеидов низкой плотности (ЛНП), триглицеридов (ТГ), а также повышается концентрация антиатерогенного ХС липопротеидов высокой плотности (ЛВП). Механизмы пользы ФА Усиление перфузии миокарда: за счет увеличения внутреннего диаметра крупных коронарных артерий, улучшения микроциркуляции и функции эндотелия; модулировать автономный вегетативный баланс; индуцировать ишемическое прекондиционирование миокарда (процесс, при котором преходящая кратковременная ишемия миокарда во время ФН повышает толерантность миокарда к последующему более длительному ишемическому воздействию). Механизмы пользы ФА • ФН снижают содержание фибриногена, активность VII фактора коагуляции и агрегацию тромбоцитов на фоне повышения фибринолитической активности крови, что уменьшает риск тромбообразования. • Умеренные ФН улучшают сбалансированность потребления и расхода энергии, способствуют снижению массы тела и тем самым предупреждают развитие ожирения. • Активный образ жизни и занятия физической культурой в молодом возрасте ведет к максимальному увеличению минеральных веществ в организме, а в пожилом возрасте к снижению скорости возрастной потери костного кальция (декальцинации), что благоприятно влияет на предупреждение остеопороза. Основные параметры ФА и физической работоспособности • Максимальное потребление кислорода (МПК (VO2max, л/мин) – важнейший физиологический показатель, отражающий способность организма обеспечивать возросшую потребность тканей в O2 при предельной активации функции ССС и дыхательной системы. Величина МПК – это наивысший достижимый уровень аэробного обмена при ФН (по сути это показатель аэробной способности организма или уровень выносливости кардиореспираторной системы). • Наличие прямой зависимости между МПК и максимальной частотой сердечных сокращений (ЧСС) дает возможность стандартизировать нагрузку по величине последней. Ответ на физическую нагрузку Благодаря «экономизации» работы сердца под влиянием систематических ФТ или ФА в быту и на производстве, рост ЧСС в ответ на одну и ту же нагрузку меньше у тренированных лиц (физически активных), чем у нетренированных (физически неактивных). Определение тренированности обязательно • Для выбора режима тренировок (длительность периодов, структура тренировки, предельная ЧСС (55-85% от максимальной), скорость ее достижения и т.д. • Для выбора вида тренировок (ходьба или занятия в спортзале, виды упражнений) • Для оценки степени контроля Методы оценки физической активности и тренированности • • • • • короткий опросник по ФА , дающий представление об уровнях ФА пациента и степени его мотивации к изменениям; короткий международный опросник по ФА (International Questionnaire on Physical Activity, IPAQ) , основанный на учете ФА за последнюю неделю и выделяющий лиц с гиподинамией; опросник может применяться для оценки ФА индивидуума в динамике опросник двигательной активности ОДА23+, разработанный в ФГБУ ГНИЦ ПМ (патент на изобретение № 2485895, 2013 г.) и содержащий 23 вопроса Массовый тест (Пирогова Е.А.), 7 позиций (возраст, пульс, АД, жалобы, вид трудовой деятельности, количество ФА), оценка в баллах Тесты: 6-минутный (ходьба), тест с приседаниями, двойное произведение, ВЭМ-тест Определение тренированности • Проба Мартине-Кушелевского: тест с 20 приседаниями (с глубоко вытянутыми руками) за 30 с (после 40 лет за 40 с). Восстановление пульса к концу 3 мин • Двойное произведение : функциональные возможности организма, совершенство вегетативной н/с, потребление кислорода при возрастании нагрузки. ЧСС в покое х АД сист в покое /100. • Субмаксимальный тест PWC170 (ВЭМ) Субмаксимальный тест PWC 170 • Нижняя граница оптимального функционирования кардиореспираторной системы, близко к максимальному потреблению кислорода • При ней увеличение МОК происходит как за счет УО, так и за счет увеличения ЧСС Субмаксимальный тест PCW170 • ВЭМ: 2 нагрузки • 1 нагрузка – 5 минут с мощностью 6 кгм/мин на 1 кг (муж) и 3 кгм/мин (жен) • Определяют пульс, отдых 3 мин и расчет 2 нагрузки • Расчет 2 нагрузки (N): ЧСС д.б. на 10-15 уд меньше возрастного оптимума (220-возраст) х 0.87 • Прирост мощности у муж: 100 кгм/мин – 10 уд в мин, у жен -15 уд в мин. 2 нагрузка = 1 нагрузка+ расчетная для прироста пульса. Чем больше прирост пульса на 1 нагрузке, тем меньше 2 нагрузка • Формула: PWC170= N1 (N2-N1) х частное разниц пульсов (кгм/мин) Cубмаксимальный тест PWC170: нормальные значения • Мужчины 30-50 лет: выполняемая нагрузка ВЭМ до субмаксимальной ЧСС не менее 650 кгм/мин • Женщины 30-50 лет: не менее 500 кгм/мин Оптимальные зоны тренировочного режима в зависимости от возраста (ЧСС, эквивалентная 60-75% от МПК или максимальной ЧСС по возрасту). 20 – 29 лет 30-39 40-49 50-59 115-145 110-140 105-130 100-125 60-69 лет 70-80 80 и старше 95-115 88-108 77-98 ТОНОМЕТР OMRON M2 CLASSIC ЭКОНОМИЧНЫЙ, ПРОСТОЙ В ИСПОЛЬЗОВАНИИ АВТОМАТИЧЕСКИЙ ТОНОМЕТР С УНИВЕРСАЛЬНОЙ ВЕЕРООБРАЗНОЙ МАНЖЕТОЙ ДЛЯ ЕЖЕДНЕВНОГО СКАД ПАЦИЕНТАМ, НЕ НУЖДАЮЩИМСЯ В ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ОПЦИЙ Какую физическую активности считать достаточной • 150 минут в неделю аэробной (интенсивной) физической активности • Если говорить о тренировках – до 300 минут аэробной (интенсивной) физической активности Что такое интенсивная физическая активность ФА, при которой ЧСС достигает субмаксимальных значений: (220-возраст) х 0,7. Аэробная физическая активность • ФА, при которой развивается легкая одышка, исчезающая в первые минуты покоя • ФА, при которой трудно разговаривать • ФА, при которой возникает легкая усталость и потоотделение • Но основной критерий – увеличение ЧСС ! • Только такая нагрузка считается тренирующей, а значит, полезной для здоровья Примеры интенсивной физической активности • • • • • • Тренирующая ходьба до субмаксимальной ЧСС Бег Плавание (на расстояние в бассейне) Катание на роликах/коньках по прямой Равнинные лыжи Большинство игровых видов спорта (футбол, волейбол, хоккей) • Прыжки через веревку Важно!!! • Обычная (неинтенсивная нагрузка) не является тренировочной потому что не увеличивает число сердечных сокращений • Поход в магазин, уборка помещения, прогулка не являются тренирующей физической нагрузкой Нет аэробной ФА в достаточном количестве– есть фактор риска ХНИЗ!!! Побочное действие увеличения ФА, риски и меры, направленные на их уменьшение • Травмы и поражение скелетно-мышечной системы. Мифы об артритах • Меры (особенно у детей): обувь, одежда, шлемы, наколенники, правила безопасности и т.д. • Сердечно-сосудистые события - редкие • Меры: дифференцированный подход, обследование, увеличение ФА под контролем (при первых тренировках пульс должен возрастать на 30 уд не более). • Схема построения тренировок в зависимости от риска • Научиться и научить пациента считать пульс (за 10 сек, подушечками 3 пальцев) Общие правила безопасности физических тренировок • Нельзя начинать интенсивную работу после охлаждения или после выраженного разогревания (например, после бани, сауны). • Рекомендуется каждые 15 минут или в перерывах между отдельными фрагментами тренировочного занятия делать 2-3 – минутные перерывы, заменяя их упражнениями на расслабление в спокойной ходьбе. • Не следует внезапно прекращать выраженную ФН, которая выполняется более 5-6 мин; снижать ее следует постепенно в течение 2-3 минут (особенно это важно при работе на тренажёрах, когда положение человека на нём вертикально к полу (тредмил, ВЭМ, степперы и др). • После тяжелой ФТ не следует сразу париться в бане или сауне (необходимо остыть, дождаться возвращения ЧСС и числа дыханий к исходному уровню). Противопоказания к увеличению ФА • • • • • острые инфекционные заболевания Обострения заболевания, неполное выздоровление Психические заболевания, судороги и параличи Злокачественные новообразования и подозрения на них Заболевания ССС: инфаркт с давностью 6 мес, НК 2 ст и выше, тяжелые аритмии, аневризма аорты • Тромобофлебит • Склонность к кровотечениям • Бронхиальная астма тяжелого течения Принцип умеренности • Выбор ФА и ФТ в режиме умеренной интенсивности оправдан с позиции их безопасности, доступности большинству граждан с ограничениями в состоянии здоровья, а также с позиции их патофизиологического воздействия. Так, установлено, что только ФТ, не превышающие 50% от МПК стимулируют только аэробный характер работы (обмен), нагрузки выше 50-60% от МПК стимулируют преимущественно аэробный метаболизм, нагрузки 65-85% от МПК стимулируют аэробный и анаэробный обмен, а нагрузки более 85% от МПК стимулируют анаэробные гликемические процессы. Общие рекомендации по увеличению ФА • Планирование ежедневных занятий ФА гражданина должно происходить в форме обсуждения (но не в форме диктата!) и основываться на следующих принципах: • частота - не менее 5 раз в неделю, лучше ежедневно; • продолжительность -15-30 минут, при увеличении до 45-60 минут – 2-3 раза в неделю; • интенсивность - 50-75% от МПК, или максимальной ЧСС по возрасту (220-возраст) • или от индивидуальной пороговой толерантности для больных ССЗ и бронхолегочной патологией; • тип физических упражнений – динамический характер. Стадии готовности к физическим тренировкам • пациенты неактивные и «незаинтересованные»: важно убедить пациента в пользе ФА, описав ее; индивидуализировать эту пользу конкретно для него; определить возможные препятствия и предложить обдумать все «за» и «против»; • пациенты, на стадии обдумывая или уже пытающие что-либо делать: важно составить индивидуальный план для начала занятий, подчеркнув пользу ФА; выбрать предпочтительный вид ФА; определить круг лиц из окружения пациента, способных оказать психосоциальную поддержку; выяснить возможные препятствия и определить пути их преодоления; убедить в реальности изменений и контролировать результат; • пациенты, изменившие свое поведении в сторону повышения ФА (т.е. физически активные): следует поощрить ФА пациента; уточнить и обсудить индивидуальный план и программу оптимизации повышения ФА; сформировать круг психосоциальной поддержки; выяснить наличие каких-либо препятствий и наметить пути их устранения; убедить пациента продолжать занятия ФА и контролировать результат. Структура программы по увеличению физической активности • Подготовительный период (18 занятий или 4-6 недель) • Основной период минимум 6-12 мес (через 3 месяца необходимо повторное тестирование) • Поддерживающий период – 60% от новой пороговой мощности, из 60 мин занятий – 45 мин на тренажерах, остальное- разминка и заминка Педагогические принципы тренировки Части тренировки: - подготовительная (15-20%) основная (65-75%) заключительная (10-15%) Максимум резервов –на границе 2/3 и 3/3 основного времени. Контроль! - Рекомендовано широко использовать объемные тренировки (больше времени на пульсе 120-130 в минуту) Принцип разумности • Начальный уровень ФН у нетренированных граждан не должен приводить к увеличению ЧСС более чем на 30 уд/мин относительно покоя, далее интенсивность ФН увеличивается до достижения оптимальной тренирующей ЧСС. • Рациональный тренирующий режим вместо «воскресного атлетизма» • Использование физических упражнений, совершенствующих различные виды выносливости и силы допустимо для граждан в возрасте не более 40 лет. В зрелом и пожилом возрасте, а также у граждан высокого и очень высокого ССР (II и III группы здоровья) следует ограничить тренировки с отягощением. Сочетание видов физической нагрузки • • • • Ходьба Утренняя гимнастика Игровые виды спорта, танцы Физический труд • Правило: • Рекомендуемые неконтролируемые ФТ в домашних условиях должны быть несколько ниже по интенсивности тех, которые используются в тренировочном зале медицинского учреждения. Физические тренировки у больных ССЗ • Пациенты ССЗ при стабильном клиническом состоянии могут выполнять занятия аэробные физические упражнения умеренной интенсивности 3-5 раз в неделю с продолжительностью занятия 30 минут. • Пациенты, у которых риск ССО остается повышенным, должны следовать строго индивидуализированной программе упражнений, в зависимости от переносимости ФН, не вызывающей неприятные признаки и симптомы. Принцип избирательности, дозированности и разумности • Слабо тренированные лица, лица в возрасте старше 45 лет и граждане II группы здоровья в сравнении с гражданами I групп здоровья: • в основной части занятия тренировочные нагрузки аэробного типа на тренажёрах наращиваются постепенно, с отставанием на 2 недели в каждом периоде программы ФТ; • увеличение числа тренажёров в течение занятия также происходит постепенно (с отставанием в целом на 3-4 недели); • число повторов упражнений меньше: • большей осторожности требует работа на силовых тренажёрах: общая продолжительность работы на этих тренажёрах должна быть на ¼ короче. • Особая схема построения тренировочного занятия для граждан с очень высоким ССР Физическая активность при АГ • • При выполнении ФН уровень АД может повышаться, поэтому важно контролировать его до начала и после окончания занятий. В норме показатели АД возвращаются к исходному значению в пределах 10 минут, если этого не происходит необходимо уменьшить ФА. При АГ I степени интенсивность ФТ должна находиться в пределах 60-75% максимальной ЧСС, а при АГ II степени – в пределах 40-65% максимальной ЧСС. Тип реакции на нагрузку: гипертонический, но его выраженность может измениться • Механизм пользы: уменьшение активности симпато-адреналовой системы, восстановление чувствительности барорецепторов, изменение распределение объемов жидкости и нормализация ренин-ангиотензиновой системы с развитием позитивных гемодинамических эффектов (уменьшением минутного объема крови, общего периферического сопротивления и сердечного индекса). Бег или ходьба? Дозированная ходьба • Дозированная ходьба - самый распространенный метод физической реабилитации и вторичной профилактики • Дозированная ходьба - вполне безопасный вид двигательной активности с точки зрения риска ССО, а также ортопедического риска (при правильном выборе маршрута). • Ввиду очевидной простоты дозированной ходьбы ею может заниматься большинство больных, ССЗ, в том числе перенесших ИМ, а также пациенты с другой патологией. • Занятия дозированной ходьбой не требуют особого умения, оснащения и оборудования. • Приверженность занятиям дозированной ходьбой обычно высокая. Дозированная ходьба • Зимой заниматься дозированной ходьбой можно при температуре воздуха до -20 градусов, а при ветреной погоде до - 15 градусов по Цельсию. Лучшее время - с 11 до 13 час и с 17 до 19 час дня. • Одежда и обувь должны быть удобными, свободными, соответствовать температуре окружающей среды. • При занятиях в жаркую погоду нужно употреблять достаточное количество жидкости, снижать интенсивность занятий, надевать минимум одежды. • Перед ходьбой необходимо отдохнуть 5-7 мин, определить исходное значение ЧСС. • При использовании в качестве тренировочной ФН дозированную ходьбу ЧСС остаётся основным методом контроля правильного дозирования нагрузки. • Оптимальный темп дозированной ходьбы для каждого больного рассчитывается индивидуально (100-120 шагов в минуту) Шагомеры OMRON • • • • • оценка физической активности мотивация на увеличение физической активности подсчет шагов и пройденного расстояния, калорий Цель – 10 000 шагов в день Оценка аэробных шагов! Весы и мониторы состава тела Для чего нужен монитор состава тела и принцип его работы • Использование жироанализаторов позволяет контролировать процесс снижения веса и отслеживать эффективность диет и тренировок. • Очень важно чтобы снижение веса проходило не за счет мышечной массы, а за счет жировой массы в организме. • Принцип действия жироанализаторов OMRON основан на методе биоэлектрического импеданса (сопротивления). Во время измерения приборы пропускают через тело абсолютно безопасный низкочастотный электрический ток. Некоторые утверждения пациента, часто обсуждаемые при индивидуальном консультировании, и ответы на них • • • • • • • • Позиция пациента 1. «Я слишком занят (или недостаточно времени) заниматься ФА». Ответы врача: Начинайте медленно. Примите решение заниматься 2 раза в неделю по 10 минут Обязуйтесь следовать этому плану в течение 2-х недель, затем пересмотрите его и составьте новый план. Сейчас для Вас наиболее важно выработать привычку быть физически активным. Не переживайте, если Вы не следуете плану абсолютно. Если вы уделили занятию меньше времени или занимались 2 раза на этой неделе вместо 3-х раз, это тоже хорошо. У Вас может появиться желание увеличить Вашу ФА до 3-х раз в неделю по 30 минут на каждое занятие. Планируйте занятия ФА вместе с членами Вашей семьи или друзьями. Считайте этот совет врачебным рецептом для Вас. Важные принципы без цифр для тех, кто готов стать активным • Оценить субъективное состояние и выбрать правильное время для начала занятий • Оценить объективное состояние (ЭКГ, АД, ан. крови), лучше сделать ВЭМ • Составить индивидуальную программу тренировки: это мотивация, дисциплина, позволит избежать негативных последствий • Начинать постепенно, дозировать увеличение нагрузки в течение недель • Постоянство тренировок, при прерывании начинать следует с меньшей нагрузки • Постоянный этапный контроль состояния (пульс, АД, возможно ведение дневника) с заключительной оценкой результатов • Не стоит соревноваться с самим собой! «К какому будущему вы себя готовите?»