ШКАЛА SCOREинструмент первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний Т.М. Тарутина ГБУЗ АО «Архангельский центр медицинской профилактики» 27 марта 2014 г. НЕОБХОДИМОСТЬ УСИЛЕНИЯ МЕР ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ССЗ- основная причина преждевременной смерти в большинстве европейских популяций. Это важная причина нетрудоспособности и увеличения стоимости услуг ЗО. В основе ССЗ чаще всего лежит атеросклероз, который развивается постепенно, в течение многих лет и, как правило, уже достаточно выражен к моменту появления симптомов. Смерть, инфаркт миокарда, инсульт часто развиваются внезапно и до обращения за медицинской помощью. Заболеваемость ССЗ во многом зависит от образа жизни и модифицируемых физиологических факторов. Доказано, что модификация ФР уменьшает заболеваемость и смертность, особенно у лиц с имеющимися ССЗ. 2 ЗАДАЧА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ • Выявление ФР, оценка степени суммарного кардиоваскулярного риска и его снижение у лиц с повышенным риском и пациентов ССЗ (за счет модификации всех ФР) • Оздоровление образа жизни и укрепление здоровья с целью сохранения низкого риска у лиц с низкой вероятностью развития заболевания. 3 Рекомендация по программе предоставления профилактических услуг. Рекомендации Меры по предотвращению ССЗ должны быть включены в повседневную жизнь каждого человека, начиная с раннего детства и на протяжении всей последующей жизни Класс Уровень пользы доказательств II a В ВКЛАД ФАКТОРОВ РИСКА В ПРЕЖДЕВРЕМЕННУЮ СМЕРТНОСТЬ НАСЕЛЕНИЯ РФ • • • • • • • 5 Артериальная гипертония (35,5%) Гиперхолестеринемия (23%) Курение (17,1%) Недостаточное потребление овощей и фруктов (12,9%) Избыточная масса тела (12,5%) Избыточное потребление алкоголя (11,9%) Гиподинамия (9%) КОНЦЕПЦИЯ СУММАРНОГО КАРДИОВАСКУЛЯРНОГО РИСКА • Многофакторная этиология ССЗ • Тесная сопряженность ФР друг с другом • Взаимопотенцирующее действие Влияние ФР на здоровье стали рассматривать суммарно Суммарный кардиоваскулярный риск – это вероятность развития связанного с атеросклерозом события в течение определенного периода времени 6 ШКАЛА SCORE - КАЛЬКУЛЯТОР РИСКА Европейская модель (в т.ч. и для России), разработана Европейским обществом кардиологов совместно с Европейской ассоциацией кардиоваскулярной профилактики и реабилитации Разработана на основе крупномасштабных популяционных проспективных исследований, проведенных в 12 странах Европы, в т.ч. в России с участием 205 178 пациентов. В России используется шкала для стран с высоким риском развития ССЗ. В Бельгии, Франции, Греции, Италии, Люксембурге, Испании, Швейцарии, Португалии – шкала для стран с низким риском развития ССЗ. 7 ОПРЕДЕЛЕНИЕ СУММАРНОГО СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА Эксперты (ESC, EACPR) относят рекомендации по оценке СС риска к высшему классу пользы. Рекомендации Оценка суммарного сердечнососудистого риска по шкале SCORE у взрослых лиц без доказанных ССЗ Класс пользы I Уровень доказательств C ШКАЛА SCORE Учитывается: 1. Пол 2. Возраст 3. Общий холестерин 4. Курение 5. Систолическое АД 9 ЧТО ОЦЕНИВАЕТ ШКАЛА SCORE Вероятность развития смертельных случаев за определенный срок – абсолютный 10 –летний риск смерти от ССЗ, связанных с атеросклерозом. Если риск 5% и более – значимый показатель!!! Чтобы перевести риск фатальных событий в риск фатальных+ нефатальных – нужно риск по SCORE: - Умножить на 3 у мужчин - Умножить на 4 у женщин 10 ЦЕЛЬ ШКАЛЫ SCORE Это скрининг для выявлении лиц с повышенным риском развития ССО. Цель – снижение суммарного риска. Если не удается достичь целевого уровня одного фактора риска, суммарный риск может быть снижен благодаря коррекции других ФР. Для первичной профилактики ССЗ !!! 11 КАК БЫСТРО И ПРОСТО ОЦЕНИТЬ РИСК СОБЫТИЯ ! Шкала не предназначена для лиц: - с доказанными ССЗ атеросклеротического генеза (ИБС, ЦВБ, аневризма аорты, атеросклероз периферических артерий), - СД 2 и 1 типа с поражением органов-мишеней, - хронической болезнью почек, - лиц с очень высокими уровнями отдельных ФР, - лиц старше 65 лет. ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ И ВЫСОКИЙ КАРДИОВАСКУЛЯРНЫЙ РИСК - лиц до 40 лет НИЗКИЙ КАРДИОВАСКУЛЯРНЫЙ РИСК Во всех остальных случаях – оценка риска с помощью специальных калькуляторов риска (SCORE) 12 КАКИЕ, НАПРИМЕР, это могут быть случаи? • Если больной просит об этом; • Если на прием пришел: - Курящий человек средних лет - Имеется ожирение, особенно абдоминальное - Имеется один или более факторов риска (повышенный уровень АД, липидов или глюкозы) - Имеется наследственная отягощенность: рано развившееся ССЗ или ФР - Имеются симптомы, указывающие на возможность ССЗ. - Желательно у всех лиц, обратившихся в поликлинику или центр здоровья старше 30 лет 13 ОТЛИЧИЯ ОТ ДРУГИХ КАЛЬКУЛЯТОРОВ РИСКА • Оценивает риск любых фатальных осложнений атеросклероза. • Оценивает именно смертельный риск от ССЗ. • Не учитывает уровень ХС ЛПВП, глюкозы, наличие избыточной массы тела, абдоминальное ожирение. 14 ПРЕИМУЩЕСТВА ШКАЛЫ SCORE Наглядный дизайн и легкость применения Учет многофакторной этиологии ССЗ Расчет смертельного риска от всех ССЗ, а не только ИБС Объективизация понятия кардиоваскулярного риска Унификация понятия о риске для врачей из разных стран Наглядная демонстрация повышения риска с возрастом Возможность адаптации к реальной клинической ситуации 15 КАК ИСПОЛЬЗОВАТЬ ШКАЛУ 1.Используйте версию шкалы для стран высокого риска ССЗ. 2. Найдите клетку, наиболее соответствующую возрасту, уровню холестерина, АДсист. 3.Проверьте соответствие. 4.Оцените суммарный 10-летний риск смерти от ССЗ. 16 СТЕПЕНИ Кардиоваскулярного РИСКА ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК - Доказанный атеросклероз любой локализации (по данным ангиографии, МРТ, МСКТ, стресс-эхокардиографии, дуплексного сканирования аорты и ее ветвей, сонных и других центральных артерий, а также перенесенный ИМ, ОКС, реваскуляризация миокарда (ЧКВ, АКШ) и другие процедуры по артериальной реваскуляризации, ишемический инсульт, облитерирующий атеросклероз периферических артерий) - СД II и I типа с поражением органов-мишеней (микроальбуминурией) - Хроническая болезнь почек (СКФ < 60 мл/мин) - Риск SCORE ≥ 10% 17 СТЕПЕНИ Кардиоваскулярного РИСКА ВЫСОКИЙ РИСК - Значительно повышенные уровни отдельных ФР (гипертония высокой степени, ОХС более 8 ммоль/л, семейная дислипидемия) - Риск SCORE ≥ 5% и < 10% УМЕРЕННЫЙ РИСК Риск SCORE ≥ 1% и < 5% НИЗКИЙ РИСК Риск SCORE < 1% 18 Шкала относительного суммарного СС риска Для лиц молодого возраста (моложе 40 лет) В молодом возрасте абсолютный риск смерти от ССЗ в течение ближайших 10 лет очень низок. В дополнение к шкале SCORE (абсолютный риск) создана шкала относительного риска. Демонстрация возможности высокого относительного риска при низком абсолютном (для лиц молодого возраста) У молодых коррекция факторов риска позволяет: - Существенно снизить относительный риск - Снизить неизбежное повышение относительного риска с возрастом. 19 Шкала оценки риска для лиц моложе 40 лет и молодых людей с низким риском по шкале SCORE Определяет относительный суммарный СС риск. Пример: человек в возрасте до 40 лет без ФР (левый нижний угол таблицы) имеет в 12 раз меньший относительный суммарный СС риск по сравнению с человеком, имеющим эти ФР (правый верхний угол таблицы). ОЦЕНКА РИСКА: СООТВЕТСТВИЯ Шкалы риска д. использоваться в свете знаний и суждений клиницистов, с учетом местных особенностей. В любом возрасте у женщин риск ниже, чем у мужчин. У женщин риск начинает повышаться примерно на 10 лет позже. Риск может оказаться завышенным в странах со снижающимся уровнем смертности от ССЗ и заниженным в странах с растущим уровнем смертности. Шкала не является подменой врачебного решения относительно тактики лечения пациента или с какого уровня риска врач начнет лечение. Это, безусловно, выбор врача. 21 РИСК М.Б. ВЫШЕ, чем по данным шкалы у: лиц, ведущих сидячий образ жизни, имеющих ожирение, особенно центральное; лиц с явным семейным анамнезом преждевременного развития ССЗ; лиц социально неблагополучных; стресс, депрессия. больных диабетом: у женщин с диабетом риск может быть выше в 5 раз, у мужчин – в 3 раза лиц с низким уровнем ЛПВП и высоким уровнем ТГ. лица без клинических симптомов, но с доклиническими признаками атеросклероза (например, толщина комплекса интима-медиа плечевой артерии или признаки атеросклероза сонных артерий по УЗИ и КТ) 22 В ЧЕМ СМЫСЛ ШКАЛЫ • Цель - не заменить клинический анализ, а поддержать и дополнить его. • Смысл в том, чтобы врач и пациент совместно могли определить способ снижения риска, который даст наилучший результат и в то же время будет адаптирован к возможностям отдельного пациента и его способности принять предлагаемые изменения образа жизни. • Помогает оценить риск. Медицинский работник должен использовать эту модель разумно и по-человечески, особенно когда пациент имеет трудности со снижением риска или напуган своим высоким риском. 23 УПРАВЛЕНИЕ СУММАРНЫМ РИСКОМ ССЗ: ключевой пункт • Коррекция индивидуальных компонентов суммарного риска, таких как курение, питание, физическая активность, уровень АД и липидов, оказывает влияние на суммарный кардиоваскулярный риск. • В этой связи, если эффективный контроль какого-либо фактора риска затруднителен (например, контроль уровня АД у пожилых больных), суммарный риск тем не менее может быть снижен за счет устранения других факторов риска (например курения) или снижения уровня факторов риска (например, снижение уровня холестерина в крови). 24 КАК ВРАЧУ УПРАВЛЯТЬ КОМПОНЕНТАМИ РИСКА? • Больной и врач приходят к мнению, что больному показана оценка суммарного риска. • Больной информируется, что результаты по оценке риска м. стать основанием для принятия решений по изменению образа жизни и, возможно, назначению лекарственной терапии. • Имеется время и возможность обсудить и в последующем корригировать рекомендации врача. • Врач должен знать и уважать ценности и приоритеты пациента. 25 ЦЕЛИ КАРДИОВАСКУЛЯРНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ 1. Помочь лицам с низким риском ССЗ продлить это состояние, с высоким – уменьшить его 2. НИЗКИЙ и УМЕРЕННЫЙ РИСК - Не курить - Соблюдать принципы здорового питания - Физическая активность: 30 минут умеренной физической нагрузки в день - Индекс массы тела < 25 кг/м2 - Отсутствие центрального ожирения - АД < 140/90 мм рт.ст. - Общий холестерин < 5 ммоль/л и ХС ЛПНП < 3 ммоль/л (класс I пользы рекомендации, уровень А доказательств) - Глюкоза крови < 6,1 ммоль/л 26 ЦЕЛИ КАРДИОВАСКУЛЯРНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ 3. ВЫСОКИЙ РИСК - Общий холестерин < 4,5 ммоль/л, предпочтительнее < 4,0 ммоль/л, при отсутствии противопоказаний - ХС ЛПНП < 2,5 ммоль/л (класс I пользы рекомендации, уровень А доказательств) - Уровень глюкозы < 6,1 ммоль/л и HbA1c< 6,5%, при отсутствии противопоказаний (класс IIв пользы рекомендации, уровень В доказательств) 27 ЦЕЛИ КАРДИОВАСКУЛЯРНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ 4. ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК - ХС ЛПНП < 1,8 ммоль/л и/или снижение на 50% от исходного уровня при невозможности достижения целевого уровня (класс I пользы, уровень А доказательств) - Уровень глюкозы < 6,1 ммоль/л и HbA1c< 6,5%, при отсутствии противопоказаний 5. Проводить лекарственную терапию, улучшающую прогноз, у больных с ССЗ атеросклеротического генеза и др. категорий пациентов с ОЧЕНЬ ВЫСОКИМ и ВЫСОКИМ риском. 28 КУРЕНИЕ Все курильщики должны получить профессионально убедительный совет о необходимости полного отказа от курения любых разновидностей табака. Принцип 5-и А: А-Ask – систематически выявляйте курильщиков при каждой возможности. A-Assess – определите степень никотиновой зависимости пациента и его готовность отказаться от курения. A – advise – недвусмысленно посоветуйте курильщику отказаться от курения. A – assist – придерживайтесь стратегии прекращения курения (поведенческое консультирование, никотинзаместительную и/или другую медикаментозную терапию). А –arrange – запланируйте последующие контрольные визиты. 29 Рекомендации по питанию - Снижение потребления насыщенных жиров (менее 10% от общего калоража пищи); - Ограничение потребления транс-жиров (менее 1% от общего калоража пищи); - Потребление менее 5г соли в день; - Потребление 30-45г клетчатки (пищевых волокон) в день – цельнозерновые продукты, овощи, фрукты; - Потребление 200г фруктов в день (2-3 порции); - Потребление 200г овощей в день (2-3 порции); - Потребление рыбы, 2 раза в неделю; - Ограничение потребления алкогольных напитков до 20г/день (в пересчете на чистый спирт) для мужчин и до 10г/день – для женщин; - Энергетическая ценность пищи д.б. подобрана так, чтобы избежать набора ИМТ. 30 РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ Здоровые взрослые д. тратить 2,5-5ч в неделю на обычную физическую активность или аэробную тренировку, умеренной интенсивности, или 12,5ч в неделю на более интенсивные физические упражнения (I /A); Настоятельно рекомендуется лицам с сидячим образом жизни выполнять программы физических упражнений легкой интенсивности (I /A); Физическая активность/ аэробные нагрузки д. выполняться в несколько подходов каждый продолжительностью не менее 10 минут и равномерно распределяться на всю неделю, т.е. на 4-5 дней в неделю (IIa/A). 31 РЕКОМЕНДАЦИИ ПО КОНТРОЛЮ МАССЫ ТЕЛА • Снижение массы тела – пациентам с ожирением (ИМТ ≥ 30кг/м2), контроль массы тела при избыточном весе (ИМТ 25-29,9 кг/м2). • Мужчинам с ОТ более 102см и женщинам – более 88 см – снизить массу тела. • Снижение калорийности пищи и регулярная физическая активность. • На фоне увеличения физической активности – улучшение центрального метаболизма жиров. Класс I пользы, уровень А доказательств 32 ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ АГ Рекомендации Класс Уровень пользы доказ-в Образ жизни, включающий контроль массы тела, оптимизация физ. активности, ограничение потребления алкоголя, соли, увеличение потребления фруктов, овощей, потребление нежирных молочных продуктов, рекомендуется всем больным с АГ и лицам с высоким нормальным АД I B Оценка суммарного СС риска по шкале SCORE рекомендуется в качестве минимального требования для каждого пациента с повышенным АД I B Субклинические атеросклеротич. поражения органов прогнозируют СС фатальные события независимо от СС риска, по этой причине оценку субклин. повреждений органов следует поощрять, особенно у лиц с низким или умеренным СС риском IIa B I C Рекомендуется сразу назначать медикам-ое лечение при АГ 3-й степени, а также у пациентов с 1-й или 2-й степенью АГ, которые имеют высокий или очень высокий СС риск ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ АГ Рекомендации Класс Уровень пользы доказ-в У пациентов с АГ 1-й или 2-й степени, с умеренным суммарным СС риском, медикам.лечение м.б. отложено на неск.недель, а у пациентов с АГ 1-й степени без каких-либо ФР – на несколько месяцев при условии попытки снижения АД путем изменения ОЖ пациента IIb C АДс д.б. снижено до уровня менее 140 мм рт.ст. и АДд менее 90 мм рт.ст. у всех больных с АГ IIa A Все больные с АГ с установленным ССЗ или СД 2 типа, или с высоким СС риском (по шкале SCORE) д.б. оценены с позиции назначения терапии статинами IIa B Антиагреганты, в частности, низкие дозы АСК, рекомендуются для больных АГ с сердечно-сосудистыми событиями (осложнениями) I А Антитромбоцитарная терапия м. рассматриваться у пациентов с АГ без ССЗ, но с пониженной функцией почек или при высоком СС риске IIb A ЛИПИДЫ Стратегия профилактических мероприятий в зависимости от уровня суммарного кардиоваскулярного риска и ХС ЛПНП. Существует таблица, по которой можно ориентироваться. 35 СТРАТЕГИЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ Риск SCORE (%) Уровень ХС ЛПНП < 1,8 ммоль/л 1,8-2,4 ммоль/л 2,5- 3,9 ммоль/л 4,0-4,8 ммоль/л ≥ 4,9 ммоль/л <1% (низкий) Снижение уровня липидов не требуется Снижение уровня липидов не требуется Оздоровление ООЖ образа жизни (ООЖ) ООЖ, при необход-ти лекарств. терапия ≥ 1% до < 5% (умерен.) ООЖ ООЖ ООЖ, при необход-ти лекарств. терапия ООЖ, при необход-ти лекарств. терапия ООЖ, при необход-ти лекарств. терапия ≥ 5% до ООЖ, < 10% лекарств. (высокий) терапия ООЖ, лекарств. терапия ООЖ и немедленное назначение лекарств ООЖ и немедленно е назначение лекарств ООЖ и немедленное назначение лекарств ≥ 10% (очень высокий) ООЖ и немедленное назначение лекарств ООЖ и немедленное назначение лекарств ООЖ и немедленно е назначение лекарств ООЖ и немедленное назначение лекарств ООЖ, лекарств. терапия