***** 1 - Брянской области

Тарифное соглашение в
сфере ОМС на территории
Брянской области
на 2016 год
Постановлением Правительства Брянской
области от 09.02.2016 № 80-п внесены
изменения в постановление Правительства
Брянской области
от 16.12.2013 №717-п
«О создании комиссии по разработке
территориальной программы ОМС»
Департамент
здравоохранения
Брянской области
Бардуков А.Н.
Кудинова Е.В.
ТФОМС
Брянской области
Медицинские
организации
Митина О.Г.
Зайцева М.А.
Пехов А.И.
Третьяков Н.М.
Профессиональный
союз
медицинских
Работников
Быковский В.В.
Шидловский Д.А.
Страховые
медицинские
организации
Моисеенко С.А.
Мартыненко А.А.
Профессиональная
медицинская
некоммерческая
организация
«Врачебная палата»
Фетисов С.Н.
Герасимова О.П.
Комиссия по разработке территориальной
программы ОМС
Полномочия Комиссии
При Комиссии созданы 3
рабочие группы
Разработка проекта ТП
По утверждению тарифов
Распределение объемов
предоставления МП
Рассмотрение тарифов
Формирование тарифного
соглашения
По распределению объемов
По анализу финансового
состояния МО
В течение 12 месяцев 2015 года проведено 11 заседаний Комиссии ,
на которых было рассмотрено 212 обращений от МО по вопросам,
относящимся к компетенции комиссии
Нормативные правовые документы
федерального уровня, которые использованы при
разработке Тарифного соглашения на 2016 год
Методические рекомендации Минздрава России и Федерального
фонда ОМС от 24.12.2015 года по способам оплаты за счет средств
обязательного медицинского страхования
Совместное письмо ФФОМС и Минздрава России от 22.01.2016
№362/21-3/и о направлении:
Инструкции по группировке случаев, в том числе правила учета
дополнительных классификационных критериев
Расшифровки групп для медицинской помощи, оказанной в
стационарных условиях, в условиях дневного стационара в
соответствии со справочником МКБ-10, Номенклатурой
медицинских услуг и дополнительными критериями (Расшифровка
КСГ КС в формате MS Excel, Расшифровка КСГ ДС в формате MS
Excel)
Приказ ФФОМС от 18 ноября 2014 г. №200 «Об установлении
требований к структуре Тарифного соглашения»
Совместное письмо Минздрава России и ФФОМС от 21.12.2015
№11-9/10/2-7796 «О формировании и экономическом обосновании
территориальной программы государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016
Особенности структуры Тарифного соглашения
на 2016 год
Тарифным соглашением утверждены 46 Приложений
регламентирующих реализацию территориальной
программы ОМС на территории Брянской области в 2016 году
Перечень медицинских организаций в разрезе условий оказания
медицинской помощи
Объемы предоставления медицинской помощи в разрезе
СМО и МО с учетом условий оказания медицинской помощи,
включая высокотехнологичную медицинскую помощь
Справочник кодов международной статистической
классификации болезней МКБ-10
Порядок прикрепления застрахованных лиц к МО и медицинским
работникам для оказания первичной медико-санитарной на
территории Брянской области
Особенности структуры Тарифного соглашения
на 2016 год
Половозрастные коэффициенты дифференциации подушевого
норматива финансирования медицинской помощи, оказываемой в
амбулаторных условиях
Половозрастные коэффициенты дифференциации подушевого
норматива финансирования скорой медицинской помощи
Положение о порядке оплаты медицинской помощи в сфере ОМС на
территории Брянской области
Лекарственные препараты, применение которых при лечении
пациентов в условиях круглосуточного стационара или дневного
стационара отражается соответствующим кодом номенклатуры
медицинских услуг
Справочник Номенклатуры медицинских услуг, сформированный на
федеральном уровне
Способы оплаты медицинской помощи
в 2016 году
3
При оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях:
- в медицинских организациях, имеющих прикрепившихся для медицинского обслуживания
лиц по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой
за единицу объема медицинской помощи (за посещение);
-в медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся для медицинского обслуживания
лиц за единицу объема медицинской помощи – за медицинскую услугу, за посещение, а также
при оплате МП, оказанной лицам, застрахованным за пределами Брянской области;
- за отдельные медицинские услуги.При оплате скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации:
-по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой
медицинской помощи;
- за вызов скорой медицинской помощи с проведением тромболитической терапии.
.
Способы оплаты медицинской помощи
в 2016 году
3
При оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях:
- за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу
заболеваний (КСГ);
- оплата за медицинскую услугу (дополнительно к стоимости КСГ), оказанную в период
нахождения в стационаре производится в случаях проведения пациенту заместительной
почечной терапии методами диализа – за количество фактически проведенных сеансов диализа.
При оплате медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара:
- за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу
заболеваний (КСГ);
- оплата за медицинскую услугу (дополнительно к стоимости КСГ), оказанную в период
нахождения в стационаре производится в случаях проведения пациенту заместительной
почечной терапии методами диализа – за количество фактически проведенных сеансов диализа.
.
Амбулаторная
медицинская помощь
Объемы и стоимость медицинской помощи в амбулаторных
условиях на 1 застрахованного в 2016 году в сравнении с 2015 годом
Территориальный норматив
Единица
измерения
2015 год
Федеральный
норматив
2016 год
2016 год
Объем
медицинской
помощи
Стоимость
единицы
объема
Объем
Стоимость
Объем
Стоимость
медицинской единицы медицинской единицы
помощи
объема
помощи
объема
посещение / рублей на 1
посещение с
профилактической
целью
2,313
351,00
2,154
370,40
2,350
358,70
обращение / рублей на 1
обращение в связи с
заболеваниями
1,817
983,40
1,909
1 029,80
1,980
1 005,00
посещение / рублей на 1
посещение по
неотложной помощи
0,32
449,30
0,447
459,50
0,560
459,20
Формирование подушевых нормативов финансирования амбулаторной
медицинской помощи для медицинских организаций, имеющих
прикрепленное население
Подушевой норматив финансирования амбулаторной медицинской помощи
представляет собой ежемесячный объем финансирования на одного застрахованного
прикрепленного жителя.
В состав подушевых нормативов не входят и оплачиваются отдельно следующие
медицинские услуги, оказываемые в амбулаторных условиях:
 посещения с неотложной целью;
 по профилю «стоматология»;
 в Центрах здоровья;
 диагностические услуги;
 оперативные вмешательства, выполненные в амбулаторных условиях;
 не входящие в базовую программу обязательного медицинского страхования
(при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, психических
расстройствах и расстройствах поведения);
 мероприятия по диспансеризации детей-сирот;
 мероприятия по проведению профилактических медицинских осмотров
взрослого населения и медицинских осмотров несовершеннолетних.
Расчет дифференцированных подушевых нормативов
амбулаторной медицинской помощи
Базовый
подушевой
норматив
(Пнбазапп)
Средневзвешенный
интегрированный
коэффициент
дифференциации
(СКДинт)
Дифференцированный
подушевой норматив
(ДПН)
КДинт= КДпв× КДфап× КДзп
-
- средний размер финансового обеспечения МП, оказанной в амбулаторных условиях медицинскими
организациями, участвующими в реализации ТП ОМС в расчете на одно застрахованное лицо, рублей;
- Чз - численность застрахованного населения в соответствии с региональным сегментом единого регистра
застрахованных Брянской области, человек;
- ОСео - размер средств, направляемых на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях
за единицу объема медицинской помощи, рублей;
-КДинт – интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива, определенный для МО;
-КДпв – половозрастной коэффициент дифференциации подушевого норматива, рассчитанный для
соответствующей МО;
-КДфап – коэффициент дифференциации подушевого норматива по фельдшерско – акушерским пунктам;
-КДзп – коэффициент дифференциации подушевого норматива, учитывающий достижение целевых
показателей уровня заработной платы медицинских работников, установленных «дорожной картой»
развития здравоохранения в Брянской области.
Для расчета половозрастных коэффициентов дифференциации численность
застрахованных лиц в Брянской области распределяется по следующим
половозрастным группам:
ноль -1 год (мужчины/женщины);
1 год – 4 года (мужчины/женщины);
5 лет- 14 лет (мужчины/женщины);
15 лет- 17 лет (мужчины/женщины);
18 лет - 39 лет (мужчины/женщины);
40 лет – 54 года (женщины);
40 лет – 59 лет (мужчины);
55 лет – 69лет (женщины);
60 лет - 69 лет (мужчины);
70 лет и старше (мужчины/женщины).
Коэффициент дифференциации подушевого норматива по фельдшерско-акушерским
пунктам (КДфап) рассчитывается по формуле:
КДфап
1
Количество ФАПов
медицинской
организации
Количество ФАПов всех МО
Коэффициент дифференциации подушевого норматива, учитывающий достижение
целевых показателей уровня заработной платы медицинских работников,
установленных «дорожной картой» развития здравоохранения в Брянской области
(КДзп) рассчитывается по формуле:
КДзп
Средняя заработная плата, сложившаяся за 2015 год
Целевые показатели уровня заработной платы
мед.работников, установленных «дорожной картой»
развитя здравоохранения в Брянской области
Формирование подушевых нормативов финансирования амбулаторной
медицинской помощи для медицинских организаций, имеющих
прикрепленное население
В целях минимизации рисков возможно утверждение Комиссией по разработке
территориальной программы ОМС управленческого коэффициента по отдельным
медицинским организациям, рассчитанного экспертным путем.
Управленческий коэффициент, равный 1,1 применяется к подушевому нормативу
медицинских организаций, в которых отклонение объема финансовых средств,
рассчитанных по подушевому нормативу, от дохода, рассчитанного по утвержденным
тарифам, составляет более 10% в сторону уменьшения.
Размер финансирования медицинской организации, имеющей прикрепленное
население, рассчитывается на год исходя из подушевого норматива и численности
прикрепленного застрахованного населения на 1 января 2016 года.
Количество медицинских организаций, финансирование которых осуществляется по
подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц составляет 41 МО.
С
учетом
произведенных
расчетов
интегрированного
коэффициента
дифференциации подушевого норматива выделено 10 однородных групп с последующим
расчетом средневзвешенного значения данного коэффициента для каждой группы.
Порядок оплаты медицинских услуг при проведении диспансеризации и
профилактических осмотров взрослого и детского населения
 Тарифы диспансеризации определенных групп взрослого населения
увеличились на 15,5%;
 Тарифы профилактического медицинского осмотра взрослого населения
увеличились на 36,6%;
 Тарифы диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опек,
в приемную и патронатную семью остались на уровне 2015 года;
 Тарифы диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях
детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации
увеличились на 13,9 %;
 Тарифы профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних
остались на уровне 2015 года;
 Тарифы периодических медицинских осмотров несовершеннолетних
остались увеличились на 2,8 %;
 Тарифы предварительных медицинских осмотров несовершеннолетних
увеличились на 20,7%.
Порядок оплаты медицинских услуг при проведении диспансеризации и
профилактических осмотров взрослого и детского населения
 В
тариф
комплексной
медицинской
услуги первого
этапа
диспансеризации женщин в возрасте от 21 года до 69 лет не включена
стоимость исследования методом жидкостной цитологии (по Папаниколау)
для медицинских организаций, оказывающих первичную медико санитарную помощь прикрепленному населению. При этом на оплату
предоставляется законченный случай с учетом результата проведенного
цитологического исследования методом жидкостной цитологии.
 Тариф исследования жидкостной цитологии (по Папаникалау)
используют медицинские организации, которым доведен плановый объем
данного исследования.
 Реестры на оплату отдельных медицинских услуг, проводимых в рамках 2
этапа, формирует и представляет на оплату в СМО медицинская
организация,
непосредственно
осуществляющая
лабораторные
и
функциональные исследования;
 На оплату представляются только те медицинские услуги, которые были
фактически проведены пациенту.
Оплаты отдельных медицинских услуг и оперативных вмешательств при
оказании амбулаторной медицинской помощи
- Перечень отдельных медицинских услуг, оплачиваемых в 2016 году,
остался на уровне 2015 года;
-Тарифы отдельных медицинских услуг остались на уровне 2015 года, за
исключением тарифа цитологических исследований (жидкостная
цитология с окрашиванием мазка по Папаниколау);
- Рост тарифа цитологических исследований (жидкостная цитология с
окрашиванием мазка по Папаниколау) составил 35,9%;
- Тарифы оперативных вмешательств при оказании амбулаторной
медицинской помощи остались на уровне 2015 года.
Скорая медицинская
помощь
Объемы и стоимость скорой медицинской помощи на 1
застрахованного в 2016 году в сравнении с 2015 годом
Территориальный норматив
Единица
измерения
вызовов / рублей на 1
вызов
2015 год
Объем
медицинской
помощи
Стоимость
единицы
объема
0,318
1 710,10
2016 год
Федеральный
норматив
2016 год
Объем
Стоимость
Объем
Стоимость
медицинской единицы медицинской единицы
помощи
объема
помощи
объема
0,300
1 747,70
0,300
1 747,70
Количество медицинских организаций, оказывающих скорую медицинскую помощь
вне медицинских организаций - 33 МО.
С
учетом
произведенных
расчетов
интегрированного
коэффициента
дифференциации подушевого норматива выделено 5 однородных групп с последующим
расчетом средневзвешенного значения данного коэффициента для каждой группы.
Формирование подушевых нормативов финансирования скорой медицинской
помощи, оказанной медицинскими организациями, имеющими обслуживаемое
застрахованное население.
Подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи представляет
собой ежемесячный объем финансирования на одно застрахованное лицо, обслуживаемое
медицинской организацией при оказании скорой медицинской помощи.
Подушевой норматив включает в себя плановые финансовые средства,
обеспечивающие
собственную
деятельность
медицинской
организации,
оказывающей скорую медицинскую помощь, в том числе финансовое обеспечение
дополнительных выплат врачам, фельдшерам и медицинским сестрам скорой
медицинской помощи.
В состав подушевых нормативов скорой медицинской помощи не входит
стоимость медицинской помощи, оказанной бригадами скорой медицинской
помощи с проведением тромболизиса, и оплачивается отдельно по тарифам,
действующим в сфере ОМС.
Расчет дифференцированных подушевых нормативов
скорой медицинской помощи
Базовый
подушевой
норматив
(Пнбазсмп)
Средневзвешенный
интегрированный
коэффициент
дифференциации
(СКДинт)
Дифференцированный
подушевой норматив
скорой медицинской
помощи (ДПН)
Кдинт = КДпвсмп× КДросмп
-
- средний размер финансового обеспечения скорой МП, оказываемой вне медицинской организации,
медицинскими организациями, участвующими в реализации ТП ОМС в расчете на одно
застрахованное лицо, рублей;
- Чз - численность застрахованного населения в соответствии с региональным сегментом единого регистра
застрахованных Брянской области, человек;
- ОСв - размер средств, направляемых на оплату скорой медицинской помощи вне медицинской организации
за вызов за исключением медицинской помощи, оказанной бригадами скорой медицинской помощи
с проведением тромболизиса, рублей;
-КДпвсмп – половозрастной коэффициент дифференциации подушевого норматива, рассчитанный для
соответствующей МО;
-КДросмп – коэффициент, учитывающий радиус обслуживания скорой медицинской помощи.
Расчет дифференцированных подушевых нормативов
скорой медицинской помощи
Коэффициент, учитывающий радиус обслуживания скорой медицинской помощи
(КДросмп), рассчитывается по формуле:
Радиус обслуживания скорой медицинской
помощи i-той медицинской организации
КДросмп
Радиус обслуживания скорой медицинской
помощи всех медицинских организаций,
имеющих прикрепленное застрахованное
население
В целях сохранения планового дохода, рассчитанного по тарифам на оплату скорой
медицинской помощи на текущий год, по ряду медицинских организаций может
применяться управленческий коэффициент .
Размер финансового обеспечения для каждой медицинской организации, имеющей
застрахованное обслуживаемое население, рассчитывается на год исходя из подушевого
норматива и численности застрахованного обслуживаемого населения на 1 января 2016г.
Медицинская помощь
в условиях
круглосуточного и
дневного стационара
Объемы и стоимость медицинской помощи в условиях круглосуточного и
дневного стационара на 1 застрахованного в 2016 году в сравнении с 2015 годом
Территориальный норматив
Наименование
показателей
Единица
измерения
2015 год
2016 год
Объем
Объем Стоимост
Объем Стоимость
Стоимость
медицинс
медицинс
ь
медицинск единицы
единицы
кой
кой
единицы
ой помощи объема
объема
помощи
помощи объема
случаев
госпитализации
/ рублей на 1
0,188
22 233,1
случай
госпитализации
в том числе
койко-дней /
медицинская
рублей на 1
0,048
1 539,30
реабилитация
койко-день
пациенто-дней
Медицинская
(случаев) /
помощь в условиях
1306,9/
рублей на 1
0,58/0,06
дневного
7775,93
пациенто-день
стационара
(случай)
Медицинская
помощь в
стационарных
условиях
2016 год
Федеральный
норматив
0,18459 22 815,30 0,17214 22 815,30
0,065
1 573,20
0,039
1 571,20
0,061
11 440,80
0,06
11 430,00
Основными отличиями новой модели КСГ от предыдущей версии
являются:
 увеличилось количество КСГ для круглосуточного стационара с 258 до 308;
 введение КСГ для оплаты медицинской помощи по профилю «Медицинская
реабилитация»;
 значительное увеличение КСГ для оплаты медицинской помощи, оказанной
детскому населению;
утверждение отдельного перечня КСГ для финансирования медицинской помощи
в условиях дневного стационара (118 КСГ);
 созданы КСГ для оплаты сложных/ресурсоемких методов медицинских
технологий;
 «Инструкцией по группировке случаев» определен:
 перечень КСГ круглосуточного стационара, к которым не применяется
коэффициент уровня, понижающие и повышающие управленческие
коэффициенты;
 перечень КСГ круглосуточного стационара, по которым целесообразно
осуществлять оплату в полном объеме независимо от длительности
лечения.
Основные параметры оплаты медицинской помощи по КСГ,
определяющие стоимость законченного случая лечения
Тарифное соглашение
Территориальный
норматив объема и
стоимости единицы
объема стационарной
медицинской помощи,
установленные ТПГГ
Размер средней стоимости
законченного случая
лечения, включенного в
КСГ – Базовая ставка
(БС)
Управленческий
коэффициент
(КУ)
Коэффициент
относительной
затратоемкости
(КЗ)
Коэффициент
уровня
оказания МП
(КУС)
Поправочный коэффициент оплаты
ПК=КУ×КУС×КСЛП
Коэффициент
сложности
лечения
пациента
(КСЛП)
Коэффициент
дифференциации
(КД)
Стоимость законченного случая лечения, включенного в КСГ
СС = БС×КЗ×ПК×КД
Утверждение базовой ставки
 Базовая ставка устанавливается на год;
 Корректировка базовой ставки возможна в случае значительных
отклонений фактических значений от расчетных;
 Корректировка базовой ставки осуществляется не чаще одного раза в
квартал;
 Расчет базовой ставки осуществляется отдельно для медицинской
помощи, оказываемой в стационарных условиях и в условиях дневного
стационара.
Базовая ставка для МП,
оказываемой в стационарных
условиях на 2016год
16 340,94
Базовая ставка для МП,
оказываемой в условиях
дневного стационара на 2016 год
8 312,73
Установление управленческого коэффициента
 Управленческий коэффициент (КУ) устанавливается Тарифным соглашением для конкретной КСГ;
 Управленческий коэффициент (КУ) применяется для КСГ в целом и является единым для всех
уровней оказания медицинской помощи;
 Управленческий коэффициент (КУ) устанавливается с целью мотивации медицинских организаций к
регулированию уровня госпитализации при заболеваниях и состояниях, входящих в данную группу, или
стимулирования медицинской организации к внедрению конкретных методов хирургического лечения;
 Управленческий коэффициент может быть применен в целях стимулирования медицинских
организаций, а также медицинских работников (через осуществление выплат стимулирующего
характера) к внедрению ресурсосберегающих медицинских и организационных технологий, в том числе
развитию дневных стационаров в больничных учреждениях;
 Значение управленческого коэффициента не может превышать 1,4;
 Управленческий коэффициент необходимо устанавливать таким образом, чтобы средневзвешенный
коэффициент относительной затратоемкости (с учетом количества случаев по каждой КСГ) был равен 1,
т.е. применение повышающего коэффициента к одним группам должно сопровождаться сопоставимым
применением понижающего коэффициента к другим группам с целью соблюдения принципов
"бюджетной нейтральности";
Коэффициент сложности лечения пациента
 Коэффициент сложности лечения пациента (КСЛП) устанавливается Тарифным соглашением к
отдельным случаям оказания медицинской помощи;
 КСЛП учитывает более высокий уровень затрат на оказание медицинской помощи пациентам в
отдельных случаях;
 КСЛП устанавливается на основании объективных критериев, перечень которых приводится в
Тарифном соглашении и в обязательном порядке отражаются в реестрах счетов;
 Суммарное значение КСЛП при наличии нескольких критериев не может превышать 1,8, за
исключением случаев сверхдлительной госпитализации. В случае сочетания факта сверхдлительной
госпитализации с другими критериями рассчитанное значение КСЛП, исходя из длительности
госпитализации, прибавляется без ограничения итогового значения;
Коэффициент сложности лечения пациента
Коэффициенты сложности лечения пациента в зависимости от возраста пациента
Возраст пациента
Значение коэффициента
до 4-х лет
1,1
лица старше 75 лет
1,09
Коэффициенты сложности лечения пациента в зависимости от проведения в рамках одной госпитализации в полном
объеме нескольких видов лечения, относящихся к различным КСГ
Наименование
Значение
коэффициента
Случаи лечения по КСГ, обусловленные патологией беременности длительностью 3 дня и более с
последующим переводом по КСГ, обусловленным родоразрешением (КСГ №4 или КСГ №5)
1,5
Сочетание химиотерапии (КСГ № №31,32,33,136-140) с любым кодом лучевой терапии № (141-143)
1,4
Сочетание химиотерапии (КСГ № №31,32,33,136-140) с любым кодом хирургического лечения при
злокачественных образованиях №№115-135)
1,4
Сочетание лучевой терапии (КСГ № №141-143) с любым кодом хирургического лечения при
злокачественных образованиях (№№115-135)
1,4
Коэффициент уровня оказания медицинской
помощи

Коэффициент уровня оказания (КУС) медицинской помощи устанавливается Тарифным
соглашением, принятым на территории субъекта Российской Федерации, в разрезе трех уровней
оказания медицинской помощи дифференцированно для медицинских организаций и (или)
структурных подразделений медицинских организаций;

Структурные подразделения медицинской организации, оказывающие медицинскую
помощь соответственно в стационарных условиях и в условиях дневного стационара могут быть
отнесены к разным уровням оказания медицинской помощи;

Коэффициент уровня оказания медицинской помощи отражает разницу в затратах на
оказание медицинской помощи с учетом тяжести состояния пациента, наличия у него осложнений,
проведения углубленных исследований на различных уровнях оказания медицинской помощи;

Установленные Тарифным соглашением значения коэффициента уровня оказания
медицинской помощи для каждого последующего уровня в обязательном порядке должны
превышать значения, установленные для предыдущих уровней;

В каждом уровне оказания медицинской помощи могут быть выделены подуровни с
установлением в Тарифном соглашении для каждого подуровня отдельного коэффициента.
Методика расчета коэффициента подуровня представлена в «Инструкции по группировке случаев».
Коэффициент уровня оказания медицинской
помощи
Для медицинских организаций, оказывающих
медицинскую помощь в стационарных условиях:
Уровни оказания
медицинской помощи
Уровень 3
Подуровень А
Подуровень Б+В
Подуровень Г
Подуровень Д
Уровень 2
Подуровень А
Подуровень Б
Подуровень В
Подуровень Г
Подуровень Д
Уровень 1
Подуровень А
Подуровень Б
Подуровень В
Подуровень Г
Подуровень Д
Значение коэффициента
1,1
0,87969
1,03704
1,19439
1,29929
1,0
0,77513
0,87136
0,96759
1,06382
1,16005
0,9
0,73247
0,82328
0,91409
1,00490
1,09571
Для медицинских организаций, оказывающих
медицинскую помощь в условиях дневного
стационара:
Уровни оказания
медицинской помощи
Уровень 3
Значение коэффициента
1,1
Подуровень А
0,89055
Подуровень Б+В+Г
1,11575
Подуровень Д
1,34028
Уровень 2
1,0
Подуровень А
0,83468
Подуровень Б+В
0,98461
Подуровень Г
1,13453
Подуровень Д
1,23448
Уровень 1
0,9
Подуровень А
0,73046
Подуровень В
0,9044
Подуровень Д
1,07834
Перечень КСГ, для которых не применяется коэффициент уровня и
подуровня оказания стационарной медицинской помощи
КСГ
Наименование профиля и КСГ
4
17
6
29
15
83
84
16
95
20
153
27
189
191
193
194
198
30
224
31
237
247
253
32
265
266
267
268
269
36
Гастроэнтерология
Язва желудка и двенадцатиперстной кишки
Дерматология
Легкие дерматозы
Неврология
Неврологические заболевания, лечение с применением ботулотоксина
Комплексное лечение заболеваний нервной системы с применением препаратов иммуноглобулина
Нейрохирургия
Дорсопатии, спондилопатии, остеопатии
Оториноларингология
Ремонт и замена речевого процессора
Терапия
Болезни пищевода, гастрит, дуоденит, другие болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
Болезни желчного пузыря
Гипертоническая болезнь в стадии обострения
Стенокардия (кроме нестабильной), хроническая ишемическая болезнь сердца, уровень 1
Бронхит необструктивный, симптомы и признаки, относящиеся к органам дыхания
Урология
Болезни предстательной железы
Хирургия
Операции на коже, подкожной клетчатке, придатках кожи (уровень 1)
Артрозы, другие поражения суставов, болезни мягких тканей
Открытые раны, поверхностные, другие и неуточненные травмы
Хирургия (абдоминальная)
Аппендэктомия, уровень 1, взрослые
Аппендэктомия, уровень 2, взрослые
Операции по поводу грыж, взрослые (уровень 1)
Операции по поводу грыж, взрослые (уровень 2)
Операции по поводу грыж, взрослые (уровень 3)
Прочее
295
299
Лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов в случае отсутствия эффективности базисной терапии
Установка, замена, заправка помп для лекарственных препаратов
Коэффициент
уровня (КУС)
1,0000
1,0000
1,0000
1,0000
1,0000
1,0000
1,0000
1,0000
1,0000
1,0000
1,0000
1,0000
1,0000
1,0000
1,0000
1,0000
1,0000
1,0000
1,0000
1,0000
1,0000
1,0000
Расчет коэффициентов уровней и подуровней оказания
медицинской помощи произведен в соотвествии с
«Инструкцией по группировке случаев»
Основные шаги расчета:
1. Расчет затратоемкости оказанной медицинской помощи
2. Расчет расходов на единицу затратоемкости
3. Расчет средневзвешенного значения затрат медицинских организаций
всех уровней
4. Расчет средневзвешенного значения затрат медицинских организаций
для каждого уровня
5. Для каждого уровня оказания медицинской помощи рассчитываются
коэффициенты уровня (КУС) и подуровня (КПУС)
МЕДИЦИНСКАЯ ЧАСТЬ
Нормативные правовые документы
федерального уровня, которые использованы при
разработке Тарифного соглашения на 2016 год
Приказ Минздрава России от 06.08.2015 №536н «О внесении
изменений в Правила обязательного медицинского
страхования»
Приказ Минздрава России от 07.07.2015 № 422ан «Об
утверждении критериев оценки качества медицинской
помощи»
Приказ Федерального фонда ОМС от 29.12.2015 № 277 « О
внесении изменений в Порядок организации и проведения
контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи по обязательному медицинскому
страхованию, утвержденный приказом Федеральный фонд
ОМС от 01.12.2010 №230»
Распоряжение Правительства РФ от 26 декабря 2015 г. N 2724-р
«Об утверждении Перечня жизненно необходимых и
важнейших лекарственных препаратов для медицинского
применения на 2016 год»
Приказ Минздрава России от 30 сентября 2015 г. N 683н «Об
утверждении порядка организации и осуществления
профилактики неинфекционных заболеваний и проведения
мероприятий по формированию здорового образа жизни в
медицинских организациях», которым внесены изменения в
приказ от 19.08.2009 г. N 597н "Об организации деятельности
Центров здоровья по формированию здорового образа жизни у
граждан Российской Федерации, включая сокращение
потребления алкоголя и табака» и в приказ от 15 мая 2012 г. №
543н «Об утверждении положения об организации оказания
первичной медико-санитарной помощи взрослому населению»,
касающиеся организации деятельности, оснащения и
рекомендуемых штатов в кабинетах (отделениях) медицинской
профилактики и в Центре здоровья для взрослых
Особенности структуры Тарифного соглашения
на 2016 год
Тарифным соглашением утверждены
Приложения № 21 и № 28, в которых
установлена длительность лечения для
круглосуточного и дневного стационара, по
достижении которой используется полный
тариф .
Данные документы регламентируют
исключительно экономические параметры
оплаты медицинской помощи
Средняя длительность стационарного лечения
в Брянской области в 2015 году составила 8,9 к/д
Медицинская организация
Юдиновская участк. больница
Городская больница №8
Областной кардиологический
диспансер
Областной кож-венеролог.
диспансер
Областной госпиталь ветеранов
Средняя
длител.
15,2
14,0
13,1
Средняя
Медицинская организация
длительн.
Городская больница №4
8,1
Брасовская ЦРБ
8,1
Сельцовская больница
7,9
10,9
Областная инфекционная
больница
Навлинская ЦРБ
Выгоничская ЦРБ
10,8
Новозыбковская ЦРБ
7,5
Почепская ЦРБ
10,2
Фокинская больница
7,4
Областная больница №1
9,8
Городская больница №2
7,4
Детская больница №2
9,6
Жирятинская ЦРБ
7,0
Гордеевская ЦРБ
9,5
Отделенческая больница
6,6
Онкологический диспансер
9,5
Севская ЦРБ
6,4
Городская больница №1
9,4
Детская больница №1
4,7
Красногорская ЦРБ
12,0
9,4
Клинцовский роддом
7,8
7,5
4,5
Особенности структуры Тарифного соглашения
на 2016 год
Порядок возмещения финансовых затрат на оплату
медицинской помощи, оказанной в связи с причинением вреда
здоровью застрахованных в результате противоправных
действий юридических и физических лиц – приложение №39.
Проблемы его реализации:
- Качество представленных сведений не отвечает требованиям
приказа МЗ РФ от 17 мая 2012 г. N 565н:
«Подлежит представлению информация о случаях оказания
медицинской помощи, в отношении которых имеются достаточные
основания полагать, что вред здоровью причинен в результате
противоправных действий».
- Не представляют информацию в реестре отдельные медицинские
организации (Городская больница №4, №8)
Порядок прикрепления застрахованных лиц к МО и
медицинским работникам для оказания первичной
медико-санитарной на территории Брянской области приложение № 9
Регламент информационного взаимодействия между участниками
и субъектами сферы ОМС Брянской области - приложение № 36,
предусматривающий:
-Сведения о взятии пациента под диспансерное наблюдение;
- Отражение факта диспансерного осмотра лиц, находящихся под
диспансерным наблюдение из числа больных, страдающих
хроническими заболеваниями и подлежащих диспансерному
наблюдению, а также пациентов, имеющих высокий и очень
высокий абсолютный суммарный сердечно – сосудистый риск по
шкале SCORE и подлежащих диспансерному наблюдению и
проведению профилактических мероприятий
Изменения в электронном учете и обработке данных
диспансеризации взрослого населения
Обязателен ввод данных анкеты.
В результате ее автоматизированной обработки формируется заключение о
дообследованиях на II этапе диспансеризации, а также о факторах риска:
-Низкая физическая активность (Z72.3)
-Нерациональное питание (Z72.4)
-Табакокурение (Z72.0)
- Риск пагубного употребления алкоголя (Z72.1)
- Риск потребления наркотических средств (Z72.2)
- Отягощенная наследственность по значимой патологии (Z80,82,83)
Ввод показателей, которые по результатам диспансеризации
расцениваются как факторы риска:
- Повышенное Артериальное давление (R03.0) или проведение
гипотензивной терапии при гипертонической болезни (I10-I15);
- Избыточная масса тела (R03.0) или ожирение (Е66);
- Дислипидемия (Е78);
- Гипергликемия (R73.9) или нормогликемия при сахарном диабете (Е10-14)
Вводится информация о величине абсолютного суммарного
сердечно – сосудистого риска по шкале SCORE
Скорая медицинская помощь –
сохраняется способ подушевого финансирования
Информация о вызовах скорой помощи по поводу
хронических заболеваний, если пациент оставлен на
дому, подлежит ежедневной передаче
амбулаторной службе.
В число показателей, по которым Минздрав России проводит
мониторинг мероприятий по снижению смертности населения,
включен удельный вес вызовов по поводу
Артериальной гипертонии.
Показатель Брянской области на 72 % превышает средний по
РФ (17,9 против 10,4).
В Брянской области максимальные значения имеют
Стародубская, Красногорская, Клетнянская, Трубчевская,
Карачевская, Суражская ЦРБ, Городская больница №8 и
городская поликлиника №4
Оплата амбулаторно – поликлинической медицинской
помощи по подушевому нормативу финансирования на
прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности
деятельности cо второго квартала 2016 года.
МО за достижение целевых значений качества и доступности
медицинской помощи будут получать ежемесячно
вознаграждение на основании рассчитанных ТФОМС
результатов. Итоги подводятся ежеквартально.
В МО должен быть утвержден локальным нормативным
актом порядок доплат и надбавок стимулирующего
характера за достижение аналогичных показателей.
Возможно расширение перечня показателей с учетом
проблем, стоящих перед медицинской организацией
Показатели качества и доступности
медицинской помощи
 Обоснованные жалобы на качество и доступность медицинской помощи
Выполнение плана диспансеризации взрослого населения и плана
профилактических осмотров детского населения
Объем медицинской помощи в круглосуточном стационаре
Объем скорой медицинской помощи
 Первичный выход на инвалидность в трудоспособном возрасте
 Смертность в трудоспособном возрасте и младенческая смертность
 Количество абортов по отношению к числу женщин, закончивших
беременность (роды+прерванные беременности)
 Запущенные случаи онкопатологии и туберкулеза (наблюдавшихся не
менее года)
Перечень КСГ для оплаты медицинской помощи, оказанной в
условиях дневного стационара - приложение № 25
Включены КСГ, отсутствующие для круглосуточного стационара:
- Экстракорпоральное оплодотворение №5;
-Искусственное прерывание беременности (аборт) № 6;
- Аборт медикаментозный № 7;
-Болезни системы кровообращения с применением инвазивных
методов №31, ВК =3,39, для оплаты следующих диагностических
исследований при определенных МКБ-10:
ЭхоКГ чреспищеводная;
Электрокардиостимуляция чреспищеводная;
Коронарография;
Шунтография.
-Диагностическое обследование при болезнях системы
кровообращения № 71, ВК =1,84, для оплаты коронарографии и
шунтографии независимо от кода МКБ-10.
- Лечение кистозного фиброза с применением ингаляционной
антибактериальной терапии № 106, ВК=12,27;
- Лекарственная терапия хронических вирусных гепатитов
№№21-24 с ВК от 1,1 до 12,85
Перечень КСГ, при которых не применяется коэффициент уровня
оказания медицинской помощи в связи с применением
одинаковых методов диагностики и лечения на разных уровнях
(аппендэктомия) или применяются лечебно-диагностические
методики преимущественно на одном уровне – приложение
№24
Перечень КСГ , в которых не применяются понижающие
управленческие коэффициенты -КСГ для оплаты медицинской
помощи с использованием сложных медицинских технологий,
значительно влияющих на уровень смертности, а также КСГ с
высокой долей расходов на медикаменты и расходные
материалы – патология перинатального периода.
Перечень КСГ , в которых не применяются повышающие
управленческие коэффициенты, так как медицинская помощь
при данных заболеваниях преимущественно может быть
оказана в условиях дневного стационара или амбулаторно
(консервативное лечение гастрита, язвенной болезни желудка и
12-п. кишки, легкие дерматозы и т.д.)
Основные отличия новой модели КСГ
круглосуточного стационара:
 С 258 до 318 возросло количество КСГ для круглосуточного стационара;
 Значительное увеличение количества КСГ для оплаты медицинской помощи,
оказанной детскому населению;
 На федеральном уровне введены КСГ для оплаты медицинской помощи по
профилю «Медицинская реабилитация»;
Оптимизация подходов к применению поправочных коэффициентов для
дальнейшего снижения уровня дифференциации тарифов на оплату медицинской
помощи при одном заболевании, выполнении одинаковых хирургических
вмешательств или специальных методов лечения в пределах уровня оказания
медицинской помощи;
 Созданы КСГ для оплаты сложных/ресурсоемких методов, медицинских
технологий
Основные принципы дифференциации
терапевтических КСГ по уровню сложности
Группировка
по коду заболевания МКБ-10
Группировка по диагнозам
Болезни печени невирусные – два уровня №19 и №20
Сахарный диабет у взрослых- два уровня № 285 и №286
Другие болезни эндокринной системы у взрослых - два уровня № 288-289
Другие нарушения нервной системы - два уровня № 85 и № 86
Паралитические синдромы, травмы спинного мозга - два уровня №
93 и № 94
Отморожения - два уровня № 273 и № 274
Сайт ТФОМС
Документы
Методические рекомендации по КСГ
Группировщик детальный
Особенности формирования отдельных КСГ
Группировка по двум кодам МКБ -10
Политравма КСГ №216 (приложение №23) код
общесоматического осложнения травмы и
коды травм двух и более анатомических областей или
множественной травмы
Патология перинатального периода КСГ № 107, № 285-286, КСГ №44-45
детской хирургии применяются с учетом возраста.
Период новорожденности для доношенных детей составляет 28 дней,
для недоношенных – 90 дней, что подтверждается сопутствующим
диагнозом ( P05.0, P05.1, P05.2, P05.9, P07.0, P07.1, P07.2, P07.3)
Ожоги – пять уровней (№275-279) – по комбинации двух диагнозов,
один характеризует степень ожога, второй- площадь ожога.
При ожогах дыхательных путей независимо от площади и степени
поражения случай относится к уровню четвертой сложности (КСГ
№278)
Основные принципы дифференциации
терапевтических КСГ по уровню сложности
Группировка по коду МКБ и коду номенклатуры
КСГ по заболеваниям сердечно – сосудистой системы формируются по коду
диагноза и коду номенклатуры проведенного обследования или лечения
(КСГ № 70, № 72, №175, №195, №197)
КСГ № 67
1. КТ органов грудной клетки с
болюсным
контрастированием;
2. Коронарография;
3. Шунтография;
4. Биопсия миокарда;
5. Чрезвенозная катетеризация
сердца;
6. Электрокардиостимуляция;
Сайт ТФОМС
Документы
7. Электрокардиостимуляция
чреспищеводная;
8. Электроимпульсная терапия
при патологии сердца и
перикарда;
9. СМТ-терапия при патологии
сердца и перикарда
10. Установка временного
электрокардиостимулятора;
Методические рекомендации по КСГ
Особенности формирования отдельных КСГ
Группировка по коду номенклатуры без учета кода МКБ-10
Родоразрешение КСГ № 4
формируется по
следующим кодам
номенклатуры:
Родоразрешение оперативным путем
КСГ №5 формируется по коду
номенклатуры
A16.20.005- Кесарево сечение
-B01.001.009 - Ведение
физиологических родов
врачом-акушеромгинекологом;
Если при родах проведена операция,
относящаяся к КСГ №14 или №15,
оплачивается данная КСГ
-B01.001.006 - Ведение
патологических родов
врачом-акушеромгинекологом;
-B02.001.002 - Ведение
физиологических родов
акушеркой.
Случаи лечения в отделении патологии
беременности длительностью 3
койко/дня и более с последующим
переводом в родильное отделение
оплачиваются как один законченный
случай по КСГ родов (№4 или №5) с
применением коэффициента
сложности курации пациента 1,5
Особенности формирования КСГ медицинской
реабилитации по коду номенклатуры
(без учета кода МКБ-10)
Нейрореабилитация:
- Реабилитация пациента, перенесшего острое нарушение мозгового
кровообращения;
-Реабилитация пациента, перенесшего черепно-мозговую травму;
- Реабилитация пациента с переломом позвоночника;
-Реабилитация пациента, перенесшего нейрохирургическую операцию.
Медицинская реабилитация детей с поражениями центральной нервной
системы:
- Реабилитация пациента с детским церебральным параличом;
- Реабилитация пациента с заболеваниями центральной нервной системы;
Кардиореабилитация:
- Реабилитация пациента, перенесшего острый инфаркт миокарда;
-Реабилитация пациента, перенесшего операцию на сердце и магистральных
сосудах;
-Реабилитация пациента, перенесшего трансплантацию сердца или комплекса
сердце-легкие.
Особенности формирования КСГ медицинской
реабилитации на основании кода номенклатуры
(без учета кода МКБ-10)
Медицинская реабилитация после перенесенных травм и заболеваний опорнодвигательной системы:
-Реабилитация пациента, перенесшего травму опорно-двигательной системы ;
-Реабилитация пациента, перенесшего операцию на опорно-двигательной
системе
Реабилитация детей, перенесших заболевания перинатального периода:
- Реабилитация пациента, перенесшего заболевания перинатального периода;
Медицинская реабилитация детей с онкогематологическими заболеваниями:
-Реабилитация пациента, перенесшего злокачественное новообразование
лимфоидной и кроветворной ткани;
-Реабилитация пациента, перенесшего операцию трансплантацию стволовых
гемопоэтических клеток.
Реабилитация детей с нарушениями слуха:
- Слухо-речевая реабилитация глухих детей с кохлеарным имплантом
Особенности формирования КСГ медицинской
реабилитации по коду номенклатуры
(без учета кода МКБ-10)
Медицинская реабилитация при других
соматических заболеваниях :
-Реабилитация пациента с заболеваниями лимфоидной и кроветворной
ткани;
-Реабилитация пациента с заболеванием органов дыхания и пищеварения;
-Реабилитация пациента с заболеваниями женских половых органов;
-Реабилитация пациента с заболеванием кожи, подкожно-жировой клетчатки;
-Реабилитация пациента, перенесшего все виды специализированной
помощи по поводу онкологического заболевания;
-Реабилитация пациента с системными поражениями соединительной ткани,
воспалительными артропатиями, спондилопатиями;
- Реабилитация пациента с нарушениями, вовлекающими иммунный
механизм;
-Реабилитация близких людей детей, находящихся на
продолжительном лечении в связи с заболеваниями в
тяжелых формах (ДС).
Шкала Рэнкина шкала функциональных исходов больных,
перенесших инсульт
0 – нет симптомов;
1 -отсутствие существенных нарушений жизнедеятельности при наличии
некоторых симптомов болезни. Пациент способен выполнять все обычные
повседневные обязанности.
2 - легкое нарушение жизнедеятельности; пациент неспособен выполнять
некоторые прежние обязанности, но справляется с собственными делами
без посторонней помощи.
3- умеренное нарушение жизнедеятельности; имеется потребность в
некоторой помощи, но ходит самостоятельно.
4 - выраженное нарушение жизнедеятельности; пациент неспособен ходить
и справляться со своими физическими потребностями без посторонней
помощи.
5 – грубое нарушение жизнедеятельности; прикован к постели, потребность в
постоянной посторонней помощи.
Группировка по диагнозу и коду номенклатуры,
отражающему применение лекарственных
препаратов определенных АТХ
Наименование медицинской услуги
Назначение ботулинического токсина при
заболеваниях периферической нервной
системы
Назначение лекарственной терапии с
применением иммуноглобулинов при
заболеваниях центральной нервной системы
и головного мозга
Назначение лекарственной терапии с
применением иммуноглобулинов при
заболеваниях периферической нервной
системы
Анатомо-терапевтическохимическая группа (АТХ) КСГ (КС)
Другие миорелаксанты
периферического действия
Иммунные сыворотки и
иммуноглобулины
Иммунные сыворотки и
иммуноглобулины
КСГ (ДС)
83
35
84
36
84
36
Лекарственные препараты, применение которых при лечении пациентов в
условиях круглосуточного стационара или дневного стационара
отражается соответствующим кодом номенклатуры медицинских услуг приложение № 43.
Лечение с применением генно – инженерных
биологических препаратов при отсутствии
эффекта базисной терапии: КСГ № 295 и №109
Наименование медицинской услуги
Назначение лекарственной терапии с
применением моноклональных антител при
онкологическом заболевании у взрослых
Назначение лекарственной терапии с
применением ингибиторов протеинкиназы
при злокачественном новообразовании у
взрослых (онкогематология)
Назначение лекарственной терапии с
применением ингибиторов интерлейкина
при артропатиях, спондилопатях
Назначение лекарственной терапии с
применением ингибиторов фактора некроза
опухоли альфа при артропатиях,
спондилопатиях
Назначение лекарственной терапии с
применением селективных
иммунодепрессантов при артропатиях,
спондилопатиях
Анатомо-терапевтическохимическая группа (АТХ) КСГ (КС)
КСГ (ДС)
Моноклональные антитела
140
54
Ингибиторы протеинкиназы
140
54
Ингибиторы интерлейкина
295
109
Ингибиторы фактора некроза
опухоли альфа
295
109
Селективные
иммунодепрессанты
295
109
Лечение с применением генно – инженерных
биологических препаратов при отсутствии
эффекта базисной терапии: КСГ № 295 и №109
Наименование медицинской услуги
Назначение лекарственной терапии с
применением прочих препаратов для
лечения обструктивных заболеваний
дыхательных путей для системного
применения
Назначение лекарственной терапии с
применением ингибиторов интерлейкина
при заболеваниях толстой кишки
Назначение лекарственной терапии с
применением ингибиторов фактора некроза
опухоли альфа при заболеваниях толстой
кишки
Назначение лекарственной терапии с
применением ингибиторов интерлейкина
при заболеваниях кожи
Анатомо-терапевтическохимическая группа (АТХ) КСГ (КС)
Прочие средства системного
действия для лечения
обструктивных заболеваний
дыхательных путей
КСГ (ДС)
295
109
Ингибиторы интерлейкина
295
109
Ингибиторы фактора некроза
опухоли альфа
295
109
Ингибиторы интерлейкина
295
109
295
109
Назначение лекарственной терапии с
Ингибиторы фактора некроза
применением ингибиторов фактора некроза опухоли альфа
опухоли альфа при заболеваниях кожи
Лекарственная терапия вирусных гепатитов в условиях
дневного стационара
КСГ № 21-24 используется для оплаты лечения
в течение месяца
Наименование медицинской услуги
Назначение лекарственной терапии с применением
нуклеозидов и нуклеотидов – ингибиторов обратной
транскриптазы при хроническом вирусном гепатите В
Назначение лекарственной терапии с применением
интерферонов при хроническом вирусном гепатите С,
генотип вируса 2
Назначение лекарственной терапии с применением
интерферонов при хроническом вирусном гепатите С,
генотип вируса 3
Назначение лекарственной терапии с применением
ингибиторов протеаз при хроническом вирусном
гепатите С, генотип вируса 1
Назначение лекарственной терапии с применением
прочих противовирусных препаратов при хроническом
вирусном гепатите С, генотип вируса 1
Анатомотерапевтическохимическая группа (АТХ)
Нуклеозиды и нуклеотиды ингибиторы обратной
транскриптазы
КСГ (ДС)
21
Интерфероны
22
Интерфероны
22
Ингибиторы ВИЧ-протеаз
24
Прочие противовирусные
препараты
24
Положение о порядке медицинской помощи в сфере ОМС
в 2016 году
3.4.40 В случае внутрибольничного перевода при досуточной госпитализации по
поводу различных заболеваний представляется к оплате 1 случай госпитализации
отделением, завершившим лечение.
3.4.41 Случаи оказания медицинской помощи в двух и более профильных
отделениях стационара по поводу различных заболеваний подлежат
оплате как отдельные случаи госпитализации по тарифам соответствующих КСГ, за
исключением:
 случаев возникновения нового заболевания в результате осложнения;
 случаев возникновения нового заболевания в результате прогрессирования
основного заболевания;
 случаев ятрогенных заболеваний.
Данные случаи внутрибольничного перевода представляется на оплату
отделением, в котором завершено лечение, с учетом койко/дней и
медицинских вмешательств, фактически проведенных в отделении, в
котором начато стационарное лечение, и подлежат контролю объема и
качества медицинской помощи в МО и страховой медицинской
организацией.
Целесообразно использование тарифа досуточной госпитализации
в приемном отделении
Положение о порядке медицинской помощи в сфере ОМС
в 2016 году
 Гемодиализ и гемодиафильтрация оплачиваются по тарифу медицинской услуги
независимо от условий проведения.
При оказании медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного
стационара наряду с медицинской услугой подлежит оплате помощь по КСГ,
явившейся причиной госпитализации пациента. КСГ формируется на основании
классификационных критериев.
КСГ «Формирование, имплантация, удаление, смена доступа для диализа»
в ДС № 42 включает 16 Кодов номенклатуры, в КС №113 включает 23 вмешательства
A16.12.033
Формирование артерио-венозной фистулы
A16.12.034
Закрытие артерио-венозной фистулы
A16.12.073
Закрытие сосудистого трансплантата (сосудистого доступа) для диализа
A11.12.001
Катетеризация подключичной и других центральных вен
A11.12.001.003
Замена центрального венозного катетера с использованием проводника
A11.12.001.004
Замена порта (сегмента) двухпросветного центрального венозного катетера
A11.12.001.005
Катетеризация подключичной и других центральных вен с использованием
двухпросветного катетера
КСГ дневного стационара № 41 «Лекарственная терапия у
больных, получающих диализ» формируется на основании
следующих Кодов номенклатуры
Назначение лекарственной терапии с применением препаратов витамина D и
его аналогов, больным с почечной недостаточностью, в том числе находящимся
A25.28.001.004 на диализе
Назначение лекарственной терапии с применением препаратов железа,
A25.28.001.001 больным с почечной недостаточностью, в том числе находящимся на диализе
Назначение лекарственной терапии с применением аминокислот, включая
комбинации с полипептидами, больным с почечной недостаточностью, в том
A25.28.001.005 числе находящимся на диализе
Назначение лекарственной терапии с применением антипаратиреоидных
A25.28.001.003 средств, больным находящимся на диализе
Назначение лекарственной терапии с применением антианемических средств
(стимуляторов эритропоэза), больным с почечной недостаточностью, в том числе
A25.28.001.002 находящимся на диализе
Назначение лекарственной терапии с применением препаратов для лечения
A25.28.001.006 гиперкальциемии, гиперкалиемии и гиперфосфатемии больным с почечной
недостаточностью, в том числе находящимся на диализе
Перспективы совершенствования оплаты
медицинской помощи в сфере ОМС
Повышение доступности медицинской помощи для населения путем
оптимизации учета объемов оказанной медицинской помощи
1.Внедрение КСКП для оплаты симультантных операций:
сочетанные хирургические вмешательства проводятся всеми
специалистами – урологами, гинекологами, офтальмологами,
общими хирургами и др. оперирующими специалистами
2. Корректный учет случаев внутрибольничного перевода
Оптимизация способов оплаты с учетом единицы затратоемкости
Использование Классификатора стоматологической помощи,
разработанного Центральным НИИ стоматологии и челюстно –
лицевой хирургии
Инструкция по организации и проведению
контроля экспертизы в сфере ОМС
(приложение №32)
Приказ ФОМС от 29.12.2015 № 277 внес дополнения, коренным
образом изменяющие принципы организации экспертной
деятельности в сфере ОМС
Отбор летальных случаев для целевой экспертизы качества
проводится на основании информации, полученной из ЗАГС, а не по
результату обращения, указанному медицинской организацией в
программном комплексе
Оцениваются все этапы и уровни оказания помощи,
активность и профилактическая направленность работы первичного звена,
преемственность всех этапов, достижение целевых значений отдельных
показателей (липидный обмен, артериальное давление) у лиц,
страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также
своевременность направления на консультацию и исследования для
уточнения характера сосудистых поражений и проч.
Инструкция по организации и проведению
контроля экспертизы в сфере ОМС
(приложение №32)
Изменен порядок отбора вызовов скорой медицинской помощи,
подлежащих экспертному контролю
Изменена формулировка нарушений, касающихся искажения сведений,
представленных в медицинской документации (дописки, исправления,
«вклейки» и др. действия, искажающие сведения об оказанной
медицинской помощи (Код 4.4, удержание составляет 0,9, при нарушении
по коду 4.2 удержание составляет 0,1)
Введены единые в РФ финансовые санкции по результатам экспертной
деятельности
Экспертиза в сфере ОМС при наличии повторяющихся систематических
нарушений предполагает формирование предложений органам управления
здравоохранения о реализации мероприятий организационного порядка с
целью обеспечения прав застрахованных на качественную и доступную
медицинскую помощь
СПАСИБО ЗА
ВНИМАНИЕ !