Разработка плана исследований в области ВИЧ: на примере России Дмитрий Киссин

Разработка плана
исследований в области ВИЧ:
на примере России
Дмитрий Киссин
Centers for Disease Control and Prevention
The findings and conclusions in this presentation are those of the author and do not
necessarily represent the views of the US Centers for Disease Control and Prevention
Последовательная эпидемиология
 Прикладная эпидемиология, непосредственно
влияющая на здоровье и жизнь людей
 Изучение мира vs. изменение мира
 Термин введён бывшим директором CDC William
Foege
 Будущее эпидемиологии
Глобальная эпидемия ВИЧ, 2000
Глобальная эпидемия ВИЧ, 2008
Эпидемия ВИЧ в России
Санкт-Петербург
UNAIDS, 2007
Распространённость ВИЧ у беременных
высокого риска, С.-Петербург
1.4
1.2
1
0.8
% ВИЧ +
0.6
0.4
0.2
0
1998
1999
2000
2001
2002
Khaldeeva N et al. HIV-1 seroprevalence rates in women and relinquishment of infants to the state in St Petersburg, Russia, 2002.
Lancet. 2003 Dec 13;362(9400):1981-2
Концепция ВОЗ по профилактике
перинальной ВИЧ инфекции
Первичная
профилактика
Планирование
семьи
Профилактика
при берем-ти
и в родах
Поддержка
семьи
Концепция ВОЗ по профилактике
перинальной ВИЧ инфекции
Первичная
профилактика
Планирование
семьи
Профилактика
при берем-ти
и в родах
Экспресс
тестирование
в род. отделении
Поддержка
семьи
Места родоразрешения ВИЧ+ женщин,
Санкт-Петербург
Родильный дом №
15
Инфекционная больница
им. Боткина
Родильный дом №
16
Экспресс тестирование на ВИЧ
 Determine HIV-1/2 Abbott
Laboratories)
 Анализ крови
 Чувствительность: 100%
 Специфичность: 99.89%
 Параллельное стандартное
тестирование (ИФА / ИБ)
АРВ профилактика у ВИЧ+ рожениц
в родильных домах высокого риска
100%
2002
80%
2004
73.5%
60%
41.2%
40%
20%
0%
АРВ профилактика у ВИЧ+ рожениц
Kissin D et al. Rapid HIV testing and prevention of perinatal HIV transmission in high-risk maternity hospitals in St. Petersburg,
Russia. Am J Obstet Gynecol. 2008 Feb;198(2):183.e1-7.
Тип и время АРВ профилактики:
Слишком мало, слишком поздно…
Тип АРВ профилактики
Время АРВ профилактики
14
12
12
12.2
10
11.3
10
8
8
9.3
6
6
4
4
2
8.6
4.1
2
2.7
2.8
0
0
% ВИЧ+ детей
% ВИЧ+ детей
dual/triple 3-comp
mono 3-comp
NVP 2-comp
1-comp/inc
<28
>28
labor
Hillis S et al. Antiretroviral Prophylaxis to Prevent Perinatal HIV Transmission in St. Petersburg, Russia: Too Little, Too Late. J
Acquir Immune Defic Syndr. 2010 Feb 3.
Концепция ВОЗ по профилактике
перинальной ВИЧ инфекции
Первичная
профилактика
Планирование
семьи
Профилактика
при берем-ти
и в родах
Экспресс
тестирование
в род. отделении
Система
перинатального
мониторинга
Поддержка
семьи
Эпидемиологическое наблюдение за
распространённостью ВИЧ инфекции
 Программа мониторинга c 2004г. совместно с Центром СПИД,
Фондом Э. Глейзер, USAID, Университетом Северной Каролины и
CDC
 Лечебные учреждения в Санкт-Петербурге включают род. дома
высокого риска (№15 и №16) и инфекционная больница № 30 им.
Боткина
 Система мониторинга покрывает >95% ВИЧ+ рожениц
 Сбор подробных данных о ВИЧ+ роженицах (демографические,
репродуктивные данные)
 Mетодика сбора данных оставалась неизменной
Отказы от детей у ВИЧ+ рожениц без
пренатального наблюдения, С.-Петербург
100%
80%
2002
60%
2004
50.0%
40%
26.0%
20%
0%
Отказы от детей у ВИЧ+ рожениц без пренатального наблюдения
Hillis S et al. Rapid HIV testing, pregnancy, antiretroviral prophylaxis and infant abandonment in St. Petersburg. Int J STD AIDS.
2007 Feb;18(2):120-2.
Отказы от детей при рождении,
С.-Петербург
ВИЧ-
ВИЧ+ низк. риска
1%
4%
ВИЧ+ выс. риска
0%
26%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
Khaldeeva N et al. HIV-1 seroprevalence rates in women and relinquishment of infants to the state in St Petersburg, Russia, 2002.
Lancet. 2003 Dec 13;362(9400):1981-2
Концепция ВОЗ по профилактике
перинальной ВИЧ инфекции
Первичная
профилактика
Планирование
семьи
Профилактика
при берем-ти
и в родах
Система
перинатального
мониторинга
Экспресс
тестирование
в род. отделении
Поддержка
семьи
Определение
причин отказов
от детей
Основная причина отказов
от ребёнка:
“...я просто не хотела этого ребёнка;
я не хотела эту беременность...”
Zabina H et al. Abandonment of infants by HIV-positive women in Russia and prevention measures. Reprod Health Matters. 2009
May;17(33):162-70.
Роль планирования семьи для
профилактики отказов от детей
% отказов от детей
среди ВИЧ+ женщин,
С.-Петербург, 2004-09
9.7%
Роль планирования семьи для
профилактики отказов от детей
% отказов от детей
среди ВИЧ+ женщин,
С.-Петербург, 2004-09
0.08%
Концепция ВОЗ по профилактике
перинальной ВИЧ инфекции
Первичная
профилактика
Планирование
семьи
Профилактика
при берем-ти
и в родах
Контрацептивный
выбор
Система
перинатального
мониторинга
Безопасность
контрацепции
Экспресс
тестирование
в род. отделении
Поддержка
семьи
Определение
причин отказов
от детей
Интеграция планирования семьи в систему
мед. обслуживания ВИЧ+ женщин
 Обучение мед. персонала навыкам контрацептивного
консультирования и использования контрацепции у ВИЧ+ женщин
 Внедрение услуг по планированию семьи в рутинный приём акушерагинеколога в Центре СПИДа и Инфекционной больнице
 Разработка алгоритма оценки пригодности женщин к методам
контрацепции и алгоритма предоставления метода
 Установление системы перенапрвления для планирования семьи
(инфекционисты, педиатры, психологи, etc.)
 Обеспечение обследования и лечения ВИЧ у женщин использующих
контрацепцию
 Предоставление круглосуточного консультирования по вопросам
контрацепции у ВИЧ+ женщин
Выбор контрацептивного метода
ВИЧ+ женщинами
Более половины (55%)
ВИЧ+ женщин выбрали
эффективный метод
контрацепции (КОК,
ДМПА, ВМС) +
презервативы
ВМС + през.
4%
Презервативы
45%
ДМПА + през.
21%
КОК + през.
30%
Whiteman M et al. Determinants of contraceptive choice among women with HIV. AIDS 2009, 23 (suppl 1):S47–S54
Неудавшаяся контрацепция
(беременность)
* Предварительные данные, не учитывается время наблюдения
Концепция ВОЗ по профилактике
перинальной ВИЧ инфекции
Первичная
профилактика
Планирование
семьи
Профилактика
при берем-ти
и в родах
ВИЧ у
уличных детей
Контрацептивный
выбор
Система
перинатального
мониторинга
Беременность
у уличных детей
Безопасность
контрацепции
Экспресс
тестирование
в род. отделении
Алгоритм
подтверждения
ВИЧ инфекции
Поддержка
семьи
Определение
причин отказов
от детей
Результат:
5-тилетние тенденции
перинатальной ВИЧ инфекции
в С.-Петербурге, 2004-2009
Количество ВИЧ+ рожениц,
С.-Петербург, 2004-2009
600
500
N=554
N=537
N=491
N=456
N=447
400
Все
женщины
300
200
100
0
2004-05 2005-06 2006-07 2007-08 2008-09
Потребители инъекционных наркотиков,
С.-Петербург, 2004-2009
100%
90%
80%
70%
60%
62.3%
56.6%
46.1%
45.2%
40.9%
ПИН
Не ПИН
50%
40%
30%
37.7%
43.4%
53.9%
54.8%
59.1%
20%
10%
0%
2004-05 2005-06 2006-07 2007-08 2008-09
p<0.05
Нежелательная беременность,
С.-Петербург, 2004-2009
100%
90%
ПИН
Не ПИН
80%
70%
60%
50%
40%
65.8
63.8
55.1
52.2
20042005
20052006
20062007
20072008
46.0
30%
20%
52.2
34.2
25.4
27.2
30.2
10%
0%
20042005
20052006
20062007
p<0.05
20072008
20082009
p<0.05
20082009
Отказы от детей,
С.-Петербург, 2004-2009
30%
25%
ПИН
Не ПИН
20%
15%
10%
5%
5.5
3.2
3.0
4.3
3.5
20072008
20082009
15.6
20.2
18.8
9.8
9.9
20042005
20052006
20062007
20072008
20082009
0%
20042005
20052006
20062007
NS
P<0.05
Родоразрешение путём кесарева сечения,
С.-Петербург, 2004-2009
50%
45%
40%
Не ПИН
35%
ПИН
30%
25%
20%
15%
10%
5%
15.0
17.0
20.0
21.0
23.0
13.4
20042005
20052006
20062007
20072008
20082009
20042005
10.3
8.7
13.6
21.0
0%
p<0.05
20052006
p<0.05
20062007
20072008
20082009
Иммунологический мониторинг,
С.-Петербург, 2004-2009
Не ПИН
100%
ПИН
90%
80%
70%
60%
50%
57.9
61.8
73.6
83.3
80.3
40%
47.5
30%
39.1
42.4
55.0
63.9
20062007
20072008
20082009
20%
10%
0%
20042005
20052006
20062007
20072008
p<0.05
20082009
20042005
20052006
p<0.05
Вирусологический мониторинг,
С.-Петербург, 2004-2009
Не ПИН
100%
ПИН
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
10.0
20042005
18.1
20052006
33.7
20062007
54.7
20072008
p<0.05
75.4
20082009
7.5
7.9
20.5
32.4
20042005
20052006
20062007
20072008
p<0.05
57.9
20082009
Средняя вирусная нагрузка у ВИЧ+ рожениц,
С.-Петербург, 2004-2009
80000
Не ПИН
ПИН
70000
60000
50000
40000
30000
20000
10000
0
2004- 2005- 2006- 2007- 20082005 2006 2007 2008 2009
p<0.05
2004- 2005- 2006- 2007- 20082005 2006 2007 2008 2009
p<0.05
Раннее (≤ 28 нед) начало АРВ
профилактики, С.-Петербург, 2004-2009
80%
Не ПИН
ПИН
70%
60%
50%
40%
30%
44.4
35.9
40.3
50.7
54.2
20%
44.9
56.1
20042005
20052006
67.1
72.6
72.3
10%
0%
200620072007
2008
p<0.05
20082009
20042005
200520062006
2007
p<0.05
20072008
20082009
Тип АРВ профилактики: 3 компонента,
2/3 препарата, С.-Петербург, 2004-2009
80%
Не ПИН
ПИН
70%
60%
50%
40%
30%
44.4
35.9
40.3
20%
10%
13.9
15.0
18.7
55.8
59.1
9.3
5.3
17.6
41.9
43.7
20072008
20082009
0%
20042005
20052006
200620072007
2008
p<0.05
20082009
20042005
200520062006
2007
p<0.05
Раннее начало и полный курс АРВ
профилактики и перинатальная ВИЧ
инфекция, С.-Петербург, 2004-2009
70%
60%
50%
Start of prenatal
ARV <=28 weeks
40%
30%
Full course
dual/triple ARV
prophilaxis
20%
Perinatal HIV
transmission
10%
5.3%
8.5%
5.3%
3.2%
0%
2004-05
2005-06
2006-07
2007-08
Surveillance years
2008-09
Заключение
 Принципы последовательной эпидемиологии
 Стратегия и долгосрочный план
 Использование данных для улучшения
программ
 Устойчивость программ