5. Кемеровский ГМУ. (Control.kem)

ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная
медицинская академия» Минздрава РФ
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ
ВАКЦИНАЦИИ ПРОТИВ ГРИППА
ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ
Актуальность проблемы
« Вакцинация – решающая мера снижения бремени,
связанного с инфекционными болезнями для
взрослых лиц » [1]
« ...вакцинация против гриппа повышает
выживаемость среди пациентов, перенесших острый
инфаркт миокарда…» [2]
1Брико
Н. И. «Вакцинация– решающая мера снижения бремени, связанного с инфекционными болезнями
среди взрослых лиц.» Ж. Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы . 2013, №4, с.10-15
2 Kopel E1, Klempfner R, Goldenberg «Influenza vaccine and survival in acute heart failure». Eur J Heart Fail.
2014;16(3):264-70.
2
Актуальность проблемы
« Выявлена сильная прямая корреляционная связь
между смертностью от заболеваний сердечнососудистой системы и заболеваемостью гриппом » [3]
« Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у
пациентов с патологией коронарных сосудов
увеличивается во время эпидемий гриппа » [4]
3Салтыкова
Т. С. Заболеваемость гриппом и отсроченная смертность лиц старше 6о лет : автореф. дис. …
канд. мед. наук: 14.02.02 / Т. С. Салтыкова. – Москва, 2010. – 20 с.
4Udell JA, Zawi R, Bhatt DL, Keshtkar-jahromi M, Gaughran F, Phrommintikul A, Ciszewski A, Vakili H, Hoffman
EB, Farkouh ME, Cannon CP. Association Between Influenza Vaccination and Cardiovascular Outcomes in HighRisk Patients A Meta-analysis. JAMA. 2013;310(16):1711-20.
3
Цель исследования
Оценка эффективности вакцинации против
гриппа для профилактики сердечнососудистых заболеваний на основе метаанализа результатов опубликованных
исследований
4
Методология поиска
Базы данных: PubMed (ncbi.nlm.nih.gov/pubmed),
Научная электронная библиотека (elibrary.ru)
Поисковые запросы: грипп; эффективность
вакцинации против гриппа; взаимосвязь гриппа и сердечнососудистых заболеваний; профилактика сердечнососудистых заболеваний; вакцинопрофилактика гриппа;
ишемическая болезнь сердца; инфаркт миокарда, инсульт;
перикардит; миокардит; эндокардит; артериальная
гипертензия; хроническая сердечная недостаточность и т.д.
Фильтры: Clinical Queries; 2000-2015 гг.
5
Критерии включения
• тип исследования: рандомизированные проспективные,
ретроспективные
• время публикации: исследования опубликованные в
2000-2015 гг.
• наличие оценки эффективности вакцинации против
гриппа для профилактики сердечно-сосудистых
заболеваний
6
Критерии исключения
• псевдорандомизация;
• повторно опубликованные материалы;
• вмешивающиеся факторы: одномоментная вакцинация
противогриппозной и другими вакцинами, основное
заболевание других органов и систем, врожденные
пороки сердца
7
Отбор научных публикаций
Критерии включения
497
Критерии
исключения
10
6
исследований
«случай-контроль»
когортных
исследований
34
8
Соответствующие
критериям отбора публикации
исследований типа «случай - контроль»
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Grau AJ, Fischer B, Barth C, Ling P, Lichy C, Buggle F. Influenza vaccination is associated with a reduced
risk of stroke. Stroke. 2005;36(7):1501-6.
Zhu T, Carcaillon L, Martinez I, Cambou JP, Kyndt X, Guillot K et al. Association of influenza vaccination
with reduced risk of venous thromboembolism. Thromb Haemost. 2009;102(6):1259-64.
Macintyre CR, Heywood AE, Kovoor P, Ridda I, Seale H, Tan T et al. Ischaemic heart disease, influenza
and influenza vaccination: a prospective case control study. Heart. 2013; 99(24): 1843–1848.
Naghavi M, Barlas Z, Siadaty S, Naguib S, Madjid M, Casscells W. Association of influenza vaccination
and reduced risk of recurrent myocardial infarction. 2000;102(25):3039-45.
Siscovick DS, Raghunathan TE, Lin D, Weinmann S, Arbogast P, Lemaitre RN et al. Influenza vaccination
and the risk of primary cardiac arrest. Am J Epidemiol. 2000;152(7):674–677.
Lavallée P, Perchaud V, Gautier-Bertrand M, Grabli D, Amarenco P. Association Between Influenza
Vaccination and Reduced Risk of Brain Infarction. Stroke. 2002;33(2):513-8.
Heffelfinger JD, Heckbert SR, Psaty BM, Weiss NS, Thompson WW, Bridges CB et al.
Influenza vaccination and risk of incident myocardial infarction. Hum Vaccin. 2006;2(4):161-6.
Gwini SM, Coupland CA, Siriwardena AN. The effect of influenza vaccination on risk of acute myocardial
infarction: self-controlledcase-series study. Vaccine. 2011;29(6):1145-9.
Seo YB, Hong KW, Kim IS, Choi WS, Baek JH, Lee J, Song JY, Lee JS, Cheong HJ, Kim
WJ. Effectiveness of the influenza vaccine at preventing hospitalization due to acute lower respiratory
infection and exacerbation of chronic cardiopulmonary disease in Korea during 2010-2011.
Vaccine. 2013;31(10):1426-30.
Seo YB, Choi WS, Baek JH, Lee J, Song JY, Lee JS, Cheong HJ, Kim WJ. Effectiveness of the influenza
vaccine at preventing hospitalization due to acute exacerbation of cardiopulmonary disease in Korea from
2011 to 2012. Hum Vaccin Immunother. 2014;10(2):423-7.
9
Численность групп сравнения исследований типа
«случай-контроль» (за период 2000-2014 гг.),
включенных в мета-анализ
Исследование
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Сумма:
Число исследуемых
Число привитых
опыт
контроль
опыт
контроль
370
727
270
275
109
16 012
750
556
828
342
370
727
180
284
109
62 694
1735
556
828
549
71
202
126
92
51
8472
494
235
279
86
116
233
107
184
77
32081
1145
290
324
216
20239
68032
10108
34774
10
Расчеты отношения шансов эффективности вакцинации
против гриппа для профилактики сердечно-сосудистых
заболеваний (исследования «случай-контроль»)
Исследование
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
(a  d )
OR 
(b  c)
SD(Ln(OR))
Ln(OR)
OR
0,03
0,01
0,04
0,03
0,08
0,00
0,01
0,01
0,01
0,02
-0,65
-0,20
-0,52
-1,30
-1,01
0,07
-0,01
-0,40
-0,24
-0,66
0,52
0,82
0,60
0,27
0,37
1,07
0,99
0,67
0,79
0,52
95% доверительные интервалы к отношению шансов
можно рассчитать по формуле
95% CIOR =
e[ln(OR ) 1.96
SD (ln(OR )) ]
где е ≈ 2,718282
95%Сl
0,37
0,65
0,41
0,19
0,21
1,04
0,83
0,53
0,65
0,38
0,73
1,02
0,87
0,39
0,64
1,11
1,19
0,85
0,97
0,70
1 1 1 1
SD(ln( ОR ))    
a b c d
11
Оценка гомогенности
Стандартный χ2 тест
k
k
Q   wi Ti 
i 1
2
( wi Ti ) 2
i 1
k
w
i 1
i
где wi – вес (величина, обратная
вариабельности признака в исследовании),
Ti – эффект в i исследовании,
k – количество исследований,
Q - χ2 распределение по k — 1 степеням
свободы [5]
,
5 http://www.statistica.ru/local-portals/medicine/meta-analiz
12
Метод Ментела-Хензела
Этапы:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Оценка вариации отношения шансов для каждого отдельного
исследования;
Вычисление весов для каждого исследования по формуле
«1/вариацию»;
Вычисление произведения веса на отношение шансов для каждого
отдельного исследования;
Вычисление суммы весов;
Вычисление суммы произведений весов на отношение шансов;
Оценка суммарного отношения шансов путем деления суммы
произведений на сумму весов;
Оценка вариации суммарного отношения шансов и 95% доверительных
интервалов [6,7]
6Общая
эпидемиология с основами доказательной медицины: руководство к практическим занятиям: учеб.пособия/под ред. В.И.
Покровского, Н.И. Брико. – 2-е изд., испр. и доп.- М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2012.
7Mantel N, Haenszel W (1959) Statistical aspects of the analysis of data from retrospective studies of disease. J. Natl. Cancer Inst. 22: 719-748
13
Расчет суммарного отношения шансов по методу
Ментела-Хензела для исследований «случай-контроль»
Исследование
Число исследуемых
Число привитых
OR
Вариация
OR
Вес
OR*Вес
опыт
контроль
опыт
контроль
1.
370
370
71
116
0,52
0,03
33,34
17,34
2.
727
727
202
233
0,82
0,01
75,92
61,93
3.
270
180
126
107
0,60
0,04
26,36
15,74
4.
275
284
92
184
0,27
0,03
31,47
8,60
5.
109
109
51
77
0,37
0,08
12,33
4,51
6.
16 012
62 694
8472
32081
1,07
0,00
3179,66 3409,21
7.
750
1735
494
1145
0,99
0,01
117,66
117,00
8.
556
556
235
290
0,67
0,01
68,59
46,06
9.
828
828
279
324
0,79
0,01
95,45
75,46
10.
342
549
86
216
0,52
0,02
43,18
22,20
Сумма:
20239
68032
10108
34773
1.03
3684,01 3778,04
14
Результаты мета-анализа «Эффективность вакцинации
против гриппа для профилактики сердечно-сосудистых
заболеваний» исследований «случай-контроль»
Исследования
Опыт
n|N
Контроль
n|N
1.
370/71
2.
Вес,%
Отношение шансов
95% ДИ
370/116
0,84
0,52 [0,37-0,73]
727/202
727/233
1,65
0,82 [0,65-1,02]
3.
270/126
180/107
0,51
0,60 [0,41-0,87]
4.
275/92
284/184
0,63
0,27 [0,19-0,39]
5.
109/51
109/77
0,25
0,37 [0,21-0,64]
6.
16 012/8472
62 694/32081
89,16
1,07 [1,04-1,11]
7.
750/494
1735/1145
2,82
0,99 [0,83-1,19]
8.
556/235
556/290
1,26
0,67 [0,53-0,85]
9.
828/279
828/324
1,88
0,79 [0,65-0,97]
10.
342/86
549/216
1,01
0,52 [0,38-0,70]
Всего
(95% ДИ)
20239/
68032/
10108
34774
Хи квадрат = 8,51 df =9 p=0,004
Отношение шансов
95% ДИ
1,03
100
[1,00-1,06]
15
Когортные исследования
Метаанализ
Сис. обзор
РКИ
Когортные
исследования
Исследования типа
«случай-контроль»
Это наиболее прямой путь
к выявлению этиологии
болезней и количественной
оценке риска воздействия
причинных факторов [6,8]
Дескриптивные исследования
Мнения экспертов
Эксперименты на животных
Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины . Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер. Пер. с
англ.-М. Медиа Сфера, 1998. 352 с.
8
16
Соответствующие
критериям отбора публикации когортных
исследований
•
•
•
•
•
•
Gurfinkel EP, de la Fuente RL, Mendiz O, Mautner B.
Influenza vaccine pilot study in acute coronary syndromes and planned percutaneous coronary intervention:
the FLU Vaccination Acute Coronary Syndromes (FLUVACS) Study. Circulation. 2002;105(18):2143-7.
Siscovick DS, Raghunathan TE, Lin D, Weinmann S, Arbogast P, Lemaitre RN, Psaty BM, Alexander
R, Cobb LA Influenza vaccination and the risk of primary cardiac arrest. Am J
Epidemiol. 2000;152(7):674-7.
Huang CL, Nguyen PA, Kuo PL, Iqbal U, Hsu YH, Jian WS. Influenza vaccination and reduction in risk
of ischemic heart disease among chronicobstructive pulmonary elderly. Comput Methods Programs
Biomed. 2013;111(2):507-11.
Hung IF, Leung AY, Chu DW, Leung D, Cheung T, Chan CK, Lam CL, Liu SH, Chu CM, Ho PL, Chan
S, Lam TH, Liang R, Yuen KY. Prevention of acute myocardial infarction and stroke among elderly persons
by dual pneumococcal and influenza vaccination: a prospective cohort study. Clin Infect Dis. 2010 Nov
1;51(9):1007-16.
Sung LC, Chen CI, Fang YA, Lai CH, Hsu YP, Cheng TH, Miser JS, Liu JC.
Influenza vaccination reduces hospitalization for acute coronary syndrome in elderly patients with chronic
obstructive pulmonary disease: a population-based cohort study. Vaccine. 2014 Jun 24;32(30):3843-9.
Phrommintikul A, Kuanprasert S, Wongcharoen W, Kanjanavanit R, Chaiwarith R, Sukonthasarn A.
Influenza vaccination reduces cardiovascular events in patients with acute coronary syndrome. Eur Heart J.
2011;32(14):1730-5.
17
Численность групп сравнения в когортных
исследованиях (за период 2000-2014 гг.),
включенных в мета-анализ
Исследование
Число исследуемых
Число случаев
опыт
контроль
опыт
контроль
1.
151
150
17
35
2.
325
333
30
52
3.
223
220
22
45
4.
7292
25393
182
965
5.
3027
4695
110
212
6.
221
218
21
42
Сумма:
11237
31007
381
1348
18
Расчеты отношения шансов эффективности вакцинации
против гриппа для профилактики сердечно-сосудистых
заболеваний (когортные исследования)
Исследование
SD(Ln(OR))
Ln(OR)
OR
95%CI
1.
0,10
-0,88
0,42
0,22
0,78
2.
0,06
-0,60
0,55
0,34
0,89
3.
0,07
-0,81
0,42
0,22
0,79
4.
0,01
-0,43
0,65
0,55
0,76
5.
0,01
-0,23
0,80
0,63
1,01
6.
0,08
-0,82
0,44
0,25
0,77
k
Q
k
wT
i 1
i
i
2

( wi Ti ) 2
i 1
k
w
i 1
i
= 8,96
19
Расчет суммарного отношения шансов когортных
исследований по методу Ментела-Хензела
Исследование
Число
исследуемых
Число случаев
OR
Вариация
OR
Вес
OR*вес
опыт
контроль
опыт
контроль
1.
151
150
17
35
0,42
0,10
9,66
4,03
2.
325
333
30
52
0,55
0,06
16,80
9,23
3.
4.
5.
6.
223
7292
3027
221
220
25393
4695
218
22
182
110
21
45
965
212
42
0,42
0,65
0,80
0,44
0,07
0,01
0,01
0,08
11,18
148,98
69,57
12,18
4,36
96,54
55,48
5,36
Сумма:
11237
31007
381
1348
0.65
269,37
175,99
20
Результаты мета-анализа «Эффективность вакцинации против
гриппа для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний»
когортных исследований
Исследования
Опыт
n|N
Контроль
n|N
1.
151/17
2.
Вес,%
Отношение шансов
95% ДИ
150/35
0,71
042 [0,22-0,78]
325/30
333/52
1,56
0,55 [0,34-0,89]
3.
223/20
220/45
1,04
0,42 [0,26-0,79]
4.
7292/182
25393/965
77,37
0,65 [0,55-0,76]
3027/110
4695/212
18,28
0,80 [0,63-1,01]
221/21
218/42
1,04
0,44 [0,25-0,77]
11237/381
31007/1348
5.
6.
Всего
(95% ДИ)
Отношение шансов
95% ДИ
0,65
100
Хи квадрат = 18,93 df =5 p<0,0001
[0,58-0,73]
21
Результаты мета-анализа «Эффективность
вакцинации против гриппа для профилактики
сердечно-сосудистых заболеваний»
Исследования «случай-контроль»
OR=1,03 (95% Cl от 1,00 до 1,06)
Хи квадрат = 8,51 df =9 p=0,004
Когортные исследования
OR=0,65 (95% Cl от 0,58 до 0,73)
Хи квадрат = 18,93 df =5 p<0,0001
22
Выводы
•
Мета-анализ исследований «случай-контроль» не
подтвердил эффективность вакцинации против гриппа
для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний
(OR= 1,03 (95% Cl от 1,00 до 1,06))
• Результат мета-анализа когортных исследований
подтверждает эффективность вакцинации против гриппа
для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний
(OR= 0,65 (95% Cl от 0,58 до 0,73))
23
Заключение
Мощность включенных исследований – фактор,
способный повлиять на результаты – мета-анализа.
Однако нет четких критериев стандартизации
количественных данных, при том, что количество
включенных в них респондентов, не должно играть
ведущую роль в процессе их отбора для метаанализа, а исключение крупных исследований
будет ошибкой. [9]
9В.
Л. Фейген Основы мета-анализа: теория и практика
http://www.likar.info/pro/article-43250-osnovyi-meta-analiza-teoriya-i-praktika-vl-feygin-/
24
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
И, если в карту пристально вглядеться,
То ты поймешь гораздо лучше нас :
Кузбасс напоминает формой сердце,
Сердечный край сибиряков – Кузбасс