Kardiovaskuljarnaja_profilaktika

 Развитие ССЗ тесно ассоциировано с особенностями
ОЖ и связанных с ним ФР, которые, взаимодействуя с
генетическими особенностями, способны ускорять
развитие заболеваний.
 Наибольший вклад в преждевременную смертность
населения РФ вносят:
 АГ (35,5 %),
 гиперхолестеринемия (23 %),
 курение (17,1 %),
 недостаточное потребление овощей и фруктов (12,9 %),
 избыточная МТ (12,5 %),
 избыточное потребление алкоголя (11,9 %)
 гиподинамия (9 %) [8, 9].
 Результаты крупномасштабных международных
исследований (в частности, исследования INTERHEART)
показали, что во всем мире, независимо от региона
проживания, 9 факторов оказывают определяющее
влияние на риск развития инфаркта миокарда (ИМ).
Это 6 ФР (повышающих риск развития ИМ):
 дислипидемия (apoB/apoAI),
 курение,
 АГ,
 абдоминальное ожирение (АО),
 психосоциальные факторы (стресс, социальная изоляция,
депрессия),
 сахарный диабет
3 фактора антириска (понижающих риск):
 употребление в достаточном количестве овощей и
фруктов,
 регулярное употребление очень малых доз алкоголя
 регулярная физическая активность
Распространенность основных ФР в России достаточно
высока:
 Курят: 59,8 % мужчин и 9,1 % женщин
 имеют АГ 39,9 % и 41,1 %,
 гиперхолестеринемию 56,9 % и 55,0 %,
 ожирение 11,8 % и 26,5
 Основная задача профилактических
мероприятий:
 выявление ФР,
 оценка степени суммарного кардиоваскулярного
риска и его снижение у лиц с повышенным риском и
пациентов ССЗ (за счет модификации всех
имеющихся ФР),
 оздоровление ОЖ с целью сохранения низкого риска
у лиц с низкой вероятностью развития заболевания.
К числу сердечно-сосудистых (кардиоваскулярных)
заболеваний, тесно связанных и обусловленных
атеросклерозом, относятся:
 АГ;
 ИБС и ее осложнения (острый коронарный синдром
(ОКС), ИМ);
 ЦВБ и их осложнения (МИ);
 поражения аорты (аневризмы стенки аорты);
 поражения периферических артерий;
 сердечная недостаточность (СН).
Организация медицинской профилактики ССЗ
в клинической практике
 Профилактика НИЗ, в том числе ССЗ, в
медицинских организациях, оказывающих
первичную медико-санитарную помощь, на
индивидуальном и групповом уровнях
осуществляется при обращении в них граждан по
поводу любого НИЗ
Выявление ФР и оценка степени риска развития
НИЗ производится у всех лиц,
оценка риска ССЗ атеросклеротического генеза –
у лиц старше 30 лет, обратившихся впервые в
текущем году по любому поводу за медицинской
помощью или консультацией к:
- врачу-терапевту,
- врачу-терапевту-участковому,
- врачу общей практики (семейному врачу),
- врачу-кардиологу поликлиники,
- врачам других специальностей,
- иным специалистам.
Приоритетные группы пациентов для
профилактики ССЗ
 1. Пациенты с уже диагностированными ССЗ
атеросклеротического генеза.
 2. Пациенты, у которых в настоящее время отсутствуют
симптомы ССЗ, но имеется высокий риск их развития.
Возможные варианты:
2.1. Имеются множественные ФР, дающие высокий суммарный
кардиоваскулярный риск (риск смерти от сердечно-сосудистых
причин в течение 10 лет ≥5 % по шкале SCORE);
2.2. СД II и I типа при наличии микроальбуминурии;
2.3. Очень высокий уровень одного ФР, особенно в сочетании с
поражением органов-мишеней;
 2.4. Хроническая болезнь почек (ХБП).
 3. Близкие родственники пациентов с преждевременным
развитием атеросклеротических заболеваний (в возрасте <45 у
мужчин и < 55 лет у женщин) и лиц с очень высоким риском.
Расчет риска смерти от сердечно-сосудистого
заболевания в течение 10 лет






Реальный риск может превышать расчетный в некоторых
ситуациях:
Малоподвижный ОЖ и ожирение, особенно центральное.
Преждевременное (в возрасте до 45 лет у мужчин или до 55
лет у женщин) развитие ССЗ у ближайших родственников.
Неблагоприятные социальные условия, социальная
изоляция, стресс, тревожные и депрессивные состояния.
СД (наличие СД повышает риск в 5 раз у женщин и в 3 раза
у мужчин). Большинство пациентов с СД имеют очень
высокий и высокий риск и должны рассматриваться как
приоритетная группа профилактики.
Низкий уровень ХС-ЛВП и высокий уровень ТГ.
Признаки доклинического атеросклероза у
бессимптомных пациентов.
Факторы, влияющие на прогноз при АГ
 Факторы риска
-уровень САД и ДАД
-мужчины >55 лет
-женщины >65 лет
-курение
-дислипидемия (ХС >6,5 (250) или ХС ЛНП >4,0
(155) или ХС ЛВП М< 1,0 (40), Ж <1,2 (50)
ммоль/л (мг/дл)
-ранний семейный анамнез ССЗ (М <55, Ж <65)
-абдоминальное ожирение (окружность талии
М102, Ж 88 см)
-С-реактивный белок >1 мг/дл
Факторы, влияющие на прогноз при АГ
 Поражение органов –мишеней
-Гипертрофия ЛЖ (ЭКГ: индекс Соколова-Лайона>38
мм; вольтажный Корнелльский критерий >2440
мм*мсек; ЭхоКГ: ИММЛЖ М125; Ж110 мг/м2)
-УЗИ признаки утолщения стенки артерии (ТИМ
сонной артерии 0,9 мм) или бляшка
-Повышение креатинина сыворотки (М 115-133 (1,3-1,5),
Ж 107-124 (1,2-1,4)мкмоль/л(мг/дл))
-Микроальбуминурия (30-300мг/сут;
Отношение альбумин/креатинин М 22(2,5), Ж 31
(3,5) мг/г (мг/моль)
Факторы, влияющие на прогноз при АГ
 Сахарный диабет
-Гликемия натощак (плазма)>7,0 ммоль/л (126 мг/дл)
-постпрандиальная гликемия > 11,0 ммоль/л (198
мг/дл)
Факторы, влияющие на прогноз при АГ
 Ассоциированные клинические состояния
-Церебро-васкулярная
болезнь
(ишемический
инсульт,
геморрагический инсульт, ТИА
-Заболевания сердца (ИМ, стенокардия, коронарная
реваскуляризация, застойная СН)
-Заболевания почек (диабетическая нефропатия,
почечная недостаточность: креатинин сыворотки:
М>133 (1,5), Ж>124 (1,4) мкмоль/л (мг/дл);
протеинурия (>300мг/сут)
-Поражение периферических артерий
-Выраженная ретинопатия: геморрагии, экссудаты,
отек соска зрительного нерва
Основные цели кардиоваскулярной
профилактики в клинической практике
 1. Помочь лицам с низким риском ССЗ продлить это
состояние на долгие годы и помочь лицам с высоким
суммарным риском ССЗ уменьшить его
 2. Лицам с низким (< 1 % по шкале SCORE) и умеренным (>1
% и < 5 % по шкале SCORE) кардиоваскулярным риском
рекомендуется достичь характеристик, которые позволяют
людям оставаться здоровыми:
– не курить,
– соблюдать принципы здорового питания,
– физическая активность: 30 мин умеренной физической нагрузки
в день,
– индекс массы тела < 25 кг/м2 и отсутствие центрального
ожирения,
– АД < 140/90 мм рт.ст.,
– ОХС < 5 ммоль/л (< 190 мг/дл),
– ХС-ЛНП < 3 ммоль/л (<115 мг/дл),
– глюкоза в крови < 6 ммоль/л (<110 мг/дл).
 3. Достичь более жесткого контроля следующих ФР
у лиц с ВЫСОКИМ кардиоваскулярным риском (5–
10 % по шкале SCORE или значительно
повышенными уровнями отдельных ФР,
например, семейной гиперхолестеринемией или
АГ высокой степени тяжести):
– АД < 130/80 мм рт.ст., при отсутствии
противопоказаний,
– ОХС < 4,5 ммоль/л (<175 мг/дл), предпочтительнее < 4
ммоль/л (<155 мг/дл), при отсутствии
противопоказаний,
– ХС-ЛНП < 2,5 ммоль/л (<100 мг/дл),
– уровень глюкозы в крови натощак < 6,0 ммоль/л (<100
мг/дл) и HbA1с < 6,5 %, при отсутствии
протипопоказаний.
 4. Достичь максимально жесткого контроля
следующих ФР у лиц с ОЧЕНЬ ВЫСОКИМ
кардиоваскулярным риском (у больных с
установленным диагнозом атеросклероза любой
локализации; СД II и I типа с микроальбуминурией;
хронической болезнью почек; суммарным риском > 10
% по шкале SCORE):
– АД < 130/80 мм рт.ст., при отсутствии противопоказаний,
– ХС-ЛНП < 1,8 ммоль/л (<70 мг/дл) и/или снижение на 50 %
от исходного уровня при невозможности достижения
целевого уровня,
– уровень глюкозы в крови натощак < 6,0 ммоль/л (<100
мг/дл) и HbA1с < 6,5 %, при отсутствии противопоказаний.
 5. Проводить лекарственную терапию,
улучшающую прогноз, у больных с
установленным диагнозом ССЗ
атеросклеротического генеза и других
категорий пациентов с ОЧЕНЬ ВЫСОКИМ и
ВЫСОКИМ кардиоваскулярным риском.
Количественная прогностическая
стратификация риска
Артериальное давление, мм. рт. ст.
ФР или
ПОК или
АКС
Нет других
ФР
Нормальное
Высокое
Степень 1 Степень 2 Степень 3
нормаль-ное
Риск
обычный
Риск
обычный
Низкий
риск
Низкий риск
Низкий риск
Средний
Средний
Очень
высокий
ФР3 или
ПОМ или
СД
Средний
Высокий
Высокий
Высокий
Очень
высокий
Ассоциированные
клинические
состояния
Очень
высокий
Очень
высокий
Очень
высокий
Очень
высокий
Очень
высокий
ФР 1-2
Средний
Высокий
Тактика ведения больных в зависимости от риска ССО
Артериальное давление, мм. рт. ст.
ФР или ПОК
или АКС
Нормальное
Высокое
нормальное
Степень 1
Нет других
ФР
Снижения АД не
требуется
Снижения АД не
требуется
Изменение образа
жизни на несколько
месяцев. При
отсутсвии контроля АД
начать лекарственную
терапию
ФР 1-2
Изменение образа
Изменение образа
жизни на несколько
месяцев. При
отсутсвии контроля
АД начать
лекарственную
терапию
Изменение образа
жизни на несколько
месяцев. При
отсутсвии контроля АД
начать лекарственную
терапию
Изменение образа
жизни + начать
лекарственную
терапию
Изменение образа
жизни + немедленно
начать лекарственную
терапию
ФР3 или
ПОМ или СД
Изменение образа
жизни + начать
лекарственную
терапию
Изменение образа
жизни + начать
лекарственную
терапию
Изменение образа
жизни + начать
лекарственную
терапию
Изменение образа
жизни + начать
лекарственную
терапию
Изменение образа
жизни + немедленно
начать лекарственную
терапию
Ассоциирован
ные
клинические
состояния
Изменение образа
жизни + немедленно
начать
лекарственную
терапию
Изменение образа
жизни + немедленно
начать лекарственную
терапию
Изменение образа
жизни + немедленно
начать лекарственную
терапию
Степень 2
Степень 3
Изменение образа
жизни + начать
лекарственную
терапию
Изменение образа
жизни + немедленно
начать лекарственную
терапию
Изменение образа
жизни + немедленно
начать лекарственную
терапию
Изменение образа
жизни + немедленно
начать лекарственную
терапию
Смертность от инсульта связана с уровнем
систолического АД
Инсульт
Смертность от
инсульта
(изменение
абсолютного
риска и 95%)
256
80-89 лет
128
70-79 лет
64
60-69 лет
32
50-59 лет
16
8
4
2
1
0
120
140
160
180
САД (мм.рт.ст.)
Prospective Studies Collaboration. Lancet. 2002;360:1903-1913.
Целевые уровни АД
- 130 – 139/ 80-89 мм рт.ст. – для всех категорий
больных,
- менее 130/80 мм рт ст - при сочетании АГ с
поражением почек,
- САД менее 150 мм рт ст у больных ИСАГ,
- 110-115/70-75 мм рт ст – нижная граница
безопасного снижения АД.
Антигипертензивные препараты
 Основные
- ИАПФ
- БРА
- Антагонисты кальция
- Б-адреноблокаторы
- Тиазидные диуретики
 Дополнительные
- прямые ингибиторы ренина
- а –адреноблокаторы
- агонисты имидазолиновых рецепоров
Для достижения целевого АД требуется
комбинированная антигипертензивная терапия
Иссл.
Целевое АД
(mm Hg)
UKPDS
DBP <85
ABCD
DBP <75
MDRD
MAP <92
HOT
DBP <80
AASK
MAP <92
IDNT
SBP/DBP 135/85
Среднее количество гипотензивных
препаратов
1
2
3
4
UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study; ABCD = Appropriate Blood Pressure Control in
Diabetes; MDRD = Modification of Diet in Renal Disease; HOT = Hypertension Optimal Treatment;
AASK = African American Intervention Study of Kidney Disease; IDNT = Irbesartan Diabetic
Nephropathy Trial.
Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661. Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860.
Рациональная гипотензивная терапия –
неотъемлемая часть лечения очень большого числа
кардиологических больных
Для коррекции АД целесообразно использовать
средства, улучшающие прогноз, используя
рациональные комбинации