Презентация 17 октября 2014 года

Клиническая демонстрация
Клиника общей хирургии
Клинический ординатор: Гончар Михаил Витальевич
Пациент С., 69 лет, поступил 27.02.14 г.
Диагноз при поступлении:





Основное заболевание: Новообразование в области селезеночного
угла толстой кишки. Формирующаяся кишечная непроходимость.
Злокачественное новообразование правого легкого, пульмонэктомия в
1997г.
Конкурирующее заболевание: Генерализованный атеросклероз. ИБС.
Стенокардия напряжения II ФК Атеросклероз аорты, коронарных и
сонных артерий. Атеросклеротический и постинфарктный (неизвестной
давности) кардиосклероз. АВ блокада 1 степени. Гипертоническая
болезнь 3 стадии (АГ 1 степени, риск 4). Дисциркуляторная
энцефалопатия смешанного (дисциркуляторного, посттравматического,
дисметаболического) генеза 2-3 стадии в виде лобной дисбазии,
вестибуло-мозжечкового и псевдоневротического синдромов,
когнитивных нарушений с эпизодами спутанности. Органическое
заболевание головного мозга. Сосудистая деменция.
Осложнения: ХСН 2Б стадии III Ф.К. Хроническое легочное сердце.
Хроническая дыхательная недостаточность II степени. Анемия
смешанного генеза, средней тяжести.
Фоновое заболевание: Сахарный диабет, тип 2, субкомпенсированный.
Сопутствующие заболевания: Аутоиммунный тиреоидит,
субклинический гипотиреоз. ХОБЛ, тяжелое течение, нестойкая
ремиссия. Дистальная сенсорная полинейропатия нижних конечностей.
АНАМНЕЗ





В 1997 г. выполнена правосторонняя пульмонэктомия по
поводу рака правого легкого.
За последние полгода отметил появление запоров,
выделение крови с каловыми массами.
С 5 по 27 февраля 2014 г. находился на стационарном
лечении в клинике ВМГТ по поводу декомпенсации
хронической сердечной недостаточности,
регистрировалась дыхательная недостаточность на фоне
ХОБЛ единственного легкого, хронического легочного
сердца.
25 февраля при проведении фиброколоноскопии была
обнаружена опухоль селезеночного угла ободочной кишки
с участками изъязвлений, легкокровоточащая,
занимающая 2/3 просвета кишки.
27 февраля переведен в клинику общей хирургии для
дальнейшего обследования и лечения.
При поступлении:






Состояние: тяжелое, обусловлено основным
заболеванием, обострением хронической сердечной и
дыхательной недостаточности.
Сознание ясное, контактен, адекватен.
Кожный покров бледный, отмечаются выраженные отеки
на стопах, голенях и кистях
Гемодинамика: АД= 115/70 мм.рт.ст. ЧСС 90 уд. в мин.
ЦВД +22 см вод. ст.
Дыхание: самостоятельное, на фоне дыхания
атмосферным воздухом SpO2 86-87%, с ЧД до 30 в
минуту, на фоне инсуфляции кислорода SрО2 = 99-100%.
Органы пищеварения: живот вздут, безболезненный при
пальпации во всех областях. Отмечает затруднение
отхождения газов, отсутствие стула в течении двух суток.
Перистальтика выслушивается.
Дополнительные методы обследования:
ОАК: эритроциты 3,16 * 1012/л, гемоглобин 78
г/л, лейкоциты 6,2 *109/л, Ht 29,9, тр 323*109/л.
 Биохимия крови: глюкоза 6,2 ммоль/л,
мочевина 4,0 ммоль/л, креатинин 59,1 мкмоль/л,
общий белок 57,9 г/л, альбумин 36.43 г/л,
амилаза 29, АСТ 17, АЛТ 22, калий 4,7 ммоль/л,
натрий 135 ммоль/л.
 Коагулограмма: МНО 1,0 фибриноген 3,33 г/л,
ПВ 15,7 сек, ПТИ 100%.

Газы артериальной крови
 Декомпенсированный
дыхательный
ацидоз:
рН 7.29
рСО2 65 мм рт ст
рО2 72 мм рт ст (ИО 343)
лактат 0.8 ммоль/л
ВЕ 3.9
Дополнительные методы
обследования:
 Рентгенография
ОГК: состояние после
пульмонэктомии справа, очаговых
инфильтрационных изменений слева не
определяется, границы сердца
расширены влево.
Исследование функции внешнего
дыхания:


Показатель
Фон
После
бронходилятации
ФЖЕЛ
31%
32%
ОФВ1
33%
34%
ОФВ1/ЖЕЛ
104%
105%
МОС
25 – 23%
27%
МОС50
21%
21%
МОС75
19%
26%
Заключение: значительно выраженные
обструктивно-рестриктивные изменения без
признаков бронхоспазма.
ЭХО КГ
 Признаки
перегрузки правых отделов
сердца, легочная гипертензия 2 степени.
 ЛА- 2,7 см, Давл в ЛА – 75 мм.рт.ст.
 ФВ
– 49 %
 Дискинезия
передне-перегородочных
сегментов ЛЖ, гипокинезия нижних
сегментов ЛЖ
Проведено лечение
Инфузионно-трансфузионная терапия: 1 доза Эр
взвеси, 1 доза СЗП
 Ингаляции кислорода
 Бронхолитическая терапия: спирива, эуфиллин
 Муколитическая терапия: АЦЦ
 Диуретики: лазикс 20 мг
 Парентеральное питание
 Профилактика ТЭО: клексан
 Профилактика язв ЖКТ: нексиум

На утро 28.02
Сознание без динамики
 Увеличение тахипноэ до 30-32 в мин
 Показатели гемодинамики без ухудшений
 Газы артериальной крови: усиление дыхательного
ацидоза:
pН 7.23
рСО2 99.7 мм рт. ст.
рО2 119 мм рт. ст. (PO2/FiO2 =397)
лактат 0.4 ммоль/л
ВЕ 12.4.

По жизненным показаниям решено
выполнить оперативное вмешательство –
левостороннюю гемиколонэктомию в
срочном порядке
Синдромы ухудшающие прогноз в
периоперационном периоде:






Сердечная недостаточность: Эхо КГ признаки перегрузки
правых отделов сердца, легочная гипертензия 2 степени.
Дыхательная недостаточность: ФВД: значительно
выраженные обструктивно-рестриктивные изменения без
признаков бронхоспазма.
Газы артериальной крови:
декомпенсированный дыхательный ацидоз - рН 7.23
значительное превышение нормы парциального давления
СО2 - рСО2 99.7 мм рт. ст.
Анемия: гемоглобин 78 г/л; после переливания Er взвеси –
89 г/л.
Риск по ASA: IV (по состоянию)/3 (по объему операции)
Риск смерти по шкале P-POSSUM – 76%
Выбор анестезии - сочетанная: общая
комбинированная с интубацией трахеи и ИВЛ и
эпидуральная
 Риск гипотензии - использование добутамина и
норадреналина
 Инвазивный мониторинг гемодинамики - ЦВД и АД.
 Коррекция анемии – трансфузия по ходу операции.
 ИВЛ низким дыхательным объемом - 5 мл/кг
 Индукция анестезии: сибазон, пропофол и
фентанил.
 Поддержание анестезии: севораном под контролем
глубины наркоза - BIS мониторинг.
 Миорелаксация - рокуроний, под контролем TOF
 Возможно более ранняя экстубация после операции
(профилактика легочных осложнений)

28.02.14 (12.05-14.10)
Во время операции на фоне
ИВЛ, инфузионнотрансфузионной, инотропной
и вазопрессорной поддержки
состояние больного
характеризовалось как
стабильное. Был
резецирован участок толстой
кишки, на переднюю
брюшную стенку выведена
колостома. Объем
кровопотери составил около
300 мл.
После операции:
Восстановление сознания через 15 минут
 Добутамин 1,5 мкг/кг/мин, норадреналин 0,2 мкг/кг/мин
 Гемоглобин 100 г/л
 На фоне самостоятельного дыхания в течение 1 часа
АД = 110-100/60-50 мм рт. ст.
ЧСС 80 в мин
ЧД 22-25 в мин
SatO2 99%
рН 7,205, рСО2 80 мм рт. ст, рО2 131 мм рт. ст,
ВЕ 10,9 ммоль/л.
 Через 3 часа после операции пациент экстубирован.
Дыхание эффективное, жалоб нет

Через 14 часов после операции
 на
фоне угнетения сознания, нарастания
гиперкапнии (рН 7,06, рСО2 127 мм рт. ст,
рО2 76 мм рт. ст, ВЕ 4,2), снижения SatO2 86%:
 Интубация трахеи, ИВЛ (SIMV+) Vt 360 мл, f
14, FiO2 75%, PEEP 5 см вод. ст.
Направления интенсивной терапии
Респираторная поддержка
 Трахеостомия
 Инфузионная терапия: 20-25 мл/кг/сут
 Гемодинамика: поддержание СрАД>70 мм. рт. ст.,
ЦВД 10-15 мм. рт. ст.
 Питание - парэнтеральное
 Антибактериальная терапия: цефтриаксон/метрогил
 Обезболивание: ЭДА, НПВС
 Профилактика ТЭО: НМГ, компрессия ног
 Профилактика язв ЖКТ: нексиум

Стратегия респираторной терапии
 «Нормализация»
PaCO2 – 60-65 мм рт. ст.
 Поддержание оксигенации (рО2) в пределах
нормы
 Постепенное отлучение от ИВЛ после
стабилизации газообмена
 Седация
бензодиазепинами, морфином.
 За время лечения в ОАР инфильтративных
изменений в легком не наблюдалось.
 Умеренное количество слизисто-гнойной
мокроты из трахеи.
 Ингаляции дексаметазона и флуимуцила с
помощью небулайзера.
 2 раза в сутки проводилась санационная ФБС.
Динамика показателей газов крови в зависимости от режима вентиляции
1
сут
2
сут
7
сут
12
сут
17
сут
22
сут
26
сут
27
сут
30
сут
31
сут
рН
7,1
7,4
0
7,4
3
7.3
8
7.37
7.41
7.39
7.36
7.38
7.39
рСО2
103
63,
2
63
63.
5
59.7
58.4
56.6
57.8
59.1
58.4
рО2
95
12
0
82
115
104
123
164
121
112
103
ВЕ
7,5
11,
8
11,
1
8.3
7.6
6.7
9.9
8.2
7.3
6.4
Режим
SIMV
+
SIM
V+
SIM
V+
PS
дне
м,
SIM
V+
ночь
ю
PS
PS
Спонтанное
(3 часа), с
инсуфляцией
О2, далее – PS
Спонтанное
(в течение
дня), с
инсуфляцией
О2, далее - PS
спотан
ное
через
трахео
стомич
ескую
трубку
декан
юляци
я
ДО
350
360
400
f
18
12
10
FiO2
50
45
35
30
30
30
PS
20
20
20
20
14
10
PEEP
5
5
4
4
4
4
Питание
 Первые
3 дня после операции парентеральное
питание – оликлиномель 2000 мл/сут (2400 Ккал)
 На 3е сутки восстановление перистальтики
кишечника
 На 4е сутки начато энтеральное питание через
зонд - нутризон 500 мл
 Постепенно объем был увеличен до 1500 мл,
стул регулярный
 На 10е сутки больной питался самостоятельно
Обезболивание
 Продленная
эпидуральная анальгезия:
- непрерывная инфузия смеси:
наропин 0,2%/фентанил/адреналин
 НПВС (кеторолак 90 мг/сут)
Динамика лабораторных показателей
1
сут
2
сут
5
cут
10
сут
14
сут
18
сут
22
сут
26
сут
31
сут
Er
3.8
3.4
3.5
3.1
3.2
3.3
3.4
3.7
4.2
Hb
101
88
93
85
87
89
89
100
114
Le
12.0
9.7
6.3
6.7
4.8
8.6
6.0
5.1
8.7
глюкоза
11.8
7.2
6.8
5.7
5.1
5.2
4.9
5.4
5.1
о. белок
53
44
49
45
47
47
44
53
54
мочевина
6.5
7.7
5.6
6.0
3.4
6.7
1.9
1.8
4.0
креатини
н
79
58
56
29
54
53
45
51
58
К
5.1
4.9
4.9
4.7
4.1
3.5
4.5
4.1
4.6
Na
140
138
136
135
137
135
140
134
147
Результат
На 32 сутки пациент в стабильном состоянии средней
степени тяжести переведен в профильное отделение
 На 42 сутки выписан из клиники с улучшением по
основному и сопутствующим заболеваниям
 После выписки пациент прошел три курса химиотерапии

Повторное поступление









В начале июля отметил постепенное ухудшение состояния
14 июля обратился в клинику общей хирургии
Жалобы при поступлении на чувство нехватки воздуха,
затрудненный вдох и выдох, общую слабость.
Состояние тяжелое. Тяжесть состояния обусловлена
дыхательной недостаточностью смешанного генеза на фоне
декомпенсации ХОБЛ
Сознание ясное
Кожный покров и видимые слизистые цианотичные, холодные.
Пастозность нижних и верхних конечностей.
Гемодинамика: стабильная АД = 100/60 мм рт.ст. ЧСС 88 уд. в
мин. ЦВД +20 см вод. ст.
Дыхание самостоятельное, на фоне дыхания атмосферным
воздухом SpO2 88%, ЧД 28-30 в минуту, на фоне инсуфляции
кислорода со скоростью 3 л/мин SрО2 = 97-98%.
Газы артериальной крови: рН 7,28, рСО2 64,7 мм рт. ст,
рО2 72,3 мм рт. ст, ВЕ 3,9 ммоль/л.
Направления интенсивной терапии
 Неинвазивная
вентиляция, при
неэффективности – интубация и ИВЛ
 Бронхолитическая терапия – ингаляции с
дексаметазоном и адреналином, в/в введение
эуфиллина.
 Инфузионная терапия
 Питание - энтеральное
 Профилактика ТЭО: НМГ, компрессия ног
 Профилактика язв ЖКТ: нексиум
На 2-е сутки
 Несмотря
на проводимую респираторную поддержку
состояние больного постепенно ухудшалось.
 Отмечалось угнетение сознания до умеренного
оглушения, усиление одышки, нарастание
гиперкапнии и дыхательного ацидоза
рН 7,16
рСО2 90,1 мм рт. ст.
рО2 55,9 мм рт. ст.
ВЕ 3,5 ммоль/л
 Нестабильность гемодинамики (снижение АД до
60/35)
 Пациент интубирован
Респираторная поддержка
ИВЛ аппаратом Hamilton C2 в режиме ASV с
параметрами:
100% от идеального минутного объема вентиляции,
FiO2 40%,
PEEP 5 см вод. ст.
 На этом фоне
Vt-450-580 мл,
МОД 5-7 л/м,
ЧДД 12-16 в мин,
 показатели газов крови:
рН 7,45
рСО2 44,1 мм рт. ст.
рО2 71,6 мм рт. ст.
ВЕ 6,3 ммоль/л

Синхронизация с аппаратом ИВЛ
 Севораном
при помощи системы
Anaсonda в дозировке 0,5-0,8 МАК
Гемодинамика
В
связи с нестабильностью гемодинамики
инотропная поддержка дофамином в
дозировке 10 мкг/кг/мин.
 На этом фоне АД стабилизировалось до
100-120/60-70 мм рт. ст.
 На
4-е сутки – переход на ВВЛ в режиме PS
c параметрами:
PS 16 см вод. ст.
PEEP 5 см вод. ст.
FiO2 30%,
на этом фоне
Vt-350-500 мл
ЧД 12-25 в мин
SрO2=99-100%
EtCO2 50-55 мм рт. ст.
 В дальнейшем уровень PS был постепенно
снижен до 7 см вод. ст.
 На
5е сутки в связи со стабилизацией
гемодинамики отменена инотропная
поддержка
 На
7е сутки – седация севораном
прекращена
 Через 1 час после отмены седации самостоятельное дыхание через
эндотрахеальную трубку, на этом фоне:
 АД 110/70 мм рт. ст, ЧСС 75 в мин, ЧД 20-22
в мин, SаtO2 99%
 Пациент экстубирован
 Неинвазивная
вентиляция в режиме
СРАР
 Далее продолжительность и количество
сеансов неинвазивной вентиляции
постепенно снижалось до полной отмены
Результат
 На
18е сутки пациент был переведен в
общую палату под наблюдение лечащего
врача
 На 24е сутки выписан с улучшением
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!