Егоров М.Г. Кафедра анестезиологии и реаниматологии им. В.Л. Ваневского Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова Немного истории Зачем я пришел на лекцию? Уголовный кодекс РФ. Статья 109, часть 2. Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей Ограничение свободы на срок до трех лет либо лишением свободы на тот же срок с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового. Три года - не срок, а жизненный урок. Показания к началу СЛР КЛИНИЧЕСКАЯ СМЕРТЬ Признаки клинической смерти: 1. Отсутствие сознания 2. Отсутствие дыхания 3. Отсутствие кровообращения Определение пульса Анатомия В чем отличие от биологической смерти? Биологическая смерть При явлениях нормотермии через 3-5 минут клиническая смерть переходит в биологическую, характеризующуюся гибелью коры головного мозга. Нецелесообразность СЛР Приказ №73 МЗ РФ Нецелесообразность СЛР Несовместимая с жизнью травма Больные с тяжелой интоксикацией на почве хронического заболевания в терминальной стадии Инкурабельные онкологические больные в IV стадии заболевания Состояние биологической смерти Биологическая смерть констатирована после проведенного полного комплекса лечебных мероприятий Случай из жизни На глазах врача-терапевта поликлиники, находящегося на рабочем месте, происходит падение человека с высоты 5 этажа. Пациент: мужчина около 50 лет. Объективно: сознание – кома III, зрачки широкие, фотореакции отсутствуют, дыхание не определяется, пульс на магистральных артериях отсутствует. Видимые повреждения – закрытый перелом обеих нижних конечностей. Случай из жизни Диагноз: Кататравма. Биологическая смерть. Отказ от реанимационных мероприятий. Вопрос??? Эпидемиология От чего можно умереть? Развитые страны Причины Внесердечные 17% Сердечнососудистые 83% Сердечно-сосудистые причины Острый инфаркт миокарда (69-76%) Первичная аритмия (13-16%) Тромбоэмболия лёгочной артерии (6-11%) Прочие заболевая сердца (4-6%) Эпидемиология Причины смерти в развивающихся странах и у пациентов до 40 лет? Травмы, в первую очередь ДТП Суицид ABC алгоритм A–? Airways – проходимость дыхательных путей B–? Breathing - ИВЛ C–? Circulation - ЗМС С 2010 года порядок действий CAB. Приоритет ЗМС. Закрытый массаж сердца Открытый массаж сердца Показания? Реальны ли они в практическом плане? ИВЛ «рот-в-рот» Интубация трахеи Основные положения 30:2 Сверху доминирующая рука, пальцы скрещены Глубина нажатий на грудную клетку при ЗМС не менее 5 см, но не более 6 см Частота нажатий 100-120 в минуту Длительность каждого вдоха должна превышать 1 секунду, при этом грудная клетка должна приподниматься Продолжительность 30’ Алгоритм СЛР 2015 - ? Hands-Only Hands-Only В основе лежит утверждение о крайне низкой эффективности вентиляции у взрослых пациентов с коронарогенными нарушениями. Не может использоваться при гипоксической остановке кровообращения, а также у детей. Аритмии-эквиваленты остановки кровообращения Shockable Non-shockable Внезапная Остановка кровообращения Ожидаемая Быстрая Первичная (кардиогенная) «Обратимые» причины Дисритмическая остановка кровообращения в результате электрической нестабильности миокарда или ОИМ Остановка на фоне обструкции кровотока при тампонаде, ТЭЛА, напряженном пневмотораксе Остановка в результате гипоксии, кровопотери, шоков некардиогенной этиологии ФЖ, ЖТ БПЭА Асистолия Вторичная (некардиогенная) Shockable Фибрилляция желудочков (53-55%) Желудочковая тахикардия без пульса (1,4-1,6%) Unshockable Асистолия (21-22%) Беспульсовая электрическая активность (22-24%) «Терминальные брадиаритмии» Иногда документируются у погибающих пациентов Самостоятельного значения не имею Описываются в контексте БПЭА Torsade de pointes, TdP Тахикардия типа пируэт (полиморфная желудочковая тахикардия, веретенообразная ЖТ) Развивается на фоне синдрома удлиненного QT Триггеры синдрома удлиненного QT: А/б группы макролидов, трициклические антидепрессанты, Амиодарон, адреналин Дефибрилляция Дефибрилляция Один разряд с максимальной энергией, уровень которой зависит от характеристики дефибриллятора. Дефибрилляция Аэропорты и крупные казино в Чикаго оснастили автоматическими дефибрилляторами. Результат – выжили 69% лиц с внезапной остановкой кровообращения. Общая выживаемость при внегоспитальной остановке кровообращения в Чикаго в целом составляет 2% Пути введения препаратов Внутривенный Внутрикостный Эндотрахеальный (?) Сублингвальный (?) Внутрисердечный (???) Drugs S. Adrenalini 0,1% - 1 ml (при ФЖ/ЖТ после 3 неуспешной попытки дефибрилляции) S. Atropini 0,1% - 1 ml (исключен из протокола) Amiodaroni 50mg/ml (300mg, повторная доза 150mg, вводится при ФЖ/ЖТ после 3 неуспешной попытки дефибрилляции) Lidocaini 1mg/kg – показан при отсутствии амиодарона, менее эффективен вдвое Drugs S. MgSO4 25% - 10 ml ГипоMg сопутствует гипоK в 90% случаев S. NaHCO3 4% - 200 ml при длительной реанимации (>20 минут), pH<7,0-7,1 S. KCl 4% - 10 ml S. CaCl 10% - 10 ml (антидотная терапия передозировки магнезией) Устранимые причины 4Г 4Т Устранимые причины 1. Гипоксия 2. Гиповолемия 3. Гипо-/гиперкалиемия 4. Гипотермия Устранимые причины Тампонада Тромбоз ИнТоксикация ПневмоТоракс Раннее начало Прибытие помощи Процент выживших Нью-Йорк 11,4 минуты 1,4% Сиэтл Первая помощь: 2,0 ± 1,7 мин Парамедики: 6,0 ± 2,9 мин 28% Частные случаи СЛР у детей до 8 лет Алгоритм ABC CЛР 15:2 ЗМС у младенцев выполняются одним или несколькими пальчами, а у детей старшего возраста – двумя руками Глубина нажатий – не менее 1/3 саггитального размера грудной клетки СЛР у детей до 8 лет Adrenalini 0,01 mg/kg - при ФЖ/ЖТ после 2 неуспешной попытки дефибрилляции Amiodaroni 5mg/kg - после 3 неуспешной попытки дефибрилляции. Можно дважды повторить болюс из расчета 5mg/kg Дефибрилляция: 1 разряд – 2 Дж/кг Дефибрилляция: 2 разряд и последующие –4 Дж/кг СЛР у беременных Аорто-кавальная компрессия – положение на левом боку. Вариант – ручное смещение матки влево. Прогностически трудная интубация в третьем триместре. Опасность кровотечения Возможность передозировки MgSO4 Принятие решения об экстренном кесаревом сечении, если реанимация неэффективна в течение 4 минут (после 20 недели) СЛР при анафилаксии Возможны трудности при обеспечении проходимости дыхательных путей Коникотомия Адреналин Инфузионная терапия ГКС, антигистамины, бронходилятаторы в постреанимационном периоде СЛР при астматическом статусе Снизить частоту дыхания и дыхательный объем Перерывы вентиляции для «стравливания» объема выше ФОЕ Риск напряженного пневмоторакса – устранимая причина СЛР при кровопотери и травме Струйное введение подогретых сред Стабилизация шейного отдела позвоночника Остановка кровотечения СЛР при ТЭЛА Экстренная эхокардиография Тромболизис, хирургическая тромбоэкстракция СЛР при утоплении Попытки удаления воды из лёгких – пустая трата времени Алгоритм ABC Реанимационные мероприятия нужно начать с 5-и искусственных вдохов, которые можно сделать в воде СЛР при гипотермии Обязательное согревание: введение теплых растворов в/в, в желудок, мочевой пузырь Искусственное кровообращение при глубокой гипотермии (<30) Отсрочить использование лекарственных средств до согревания (>30) Спасибо за внимание! Контакты 8-911-285-8749 Михаил Георгиевич tovlvy.ru