Гендерные различия в лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы у пожилых людей

Гендерные различия в лечении
заболеваний сердечно-сосудистой
системы у пожилых людей
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
• С возрастом частота сердечно-сосудистых
заболеваний увеличивается
• С возрастом изменяется кинетика и
динамика лекарственных препаратов
• В последние годы появились данные о
различиях в течение и лечении
заболеваний, обусловленных полом
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ
Различия в течение АГ у лиц разного пола
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Женщин больше среди пациентов с АГ старших возрастных групп
Женщин больше среди пациентов с более высокими цифрами АД
Часто имеется повышенная жесткость сосудов
У женщин чаще встречается ИСГ или АГ с высоким пульсовым АД, которая является
предиктором неблагоприятных исходов в частности развития инсультов
Часто встречаются нарушения циркадного ритма АД (нон-диппер)
Часто имеется поражение органов мишеней (гипертрофия левого желудочка,
диастолическая дисфункция)
АГ у женщин часто протекает в сочетании с другими факторами риска
Часто протекает в рамках метаболического синдрома (с гиперлипидемией,
нарушенной толерантностью к глюкозе или с сахарным диабетом и ожирением), что
существенно затрудняет терапию и предполагает использование метаболически
нейтральных препаратов
Половые различия в частоте встречаемости факторов риска требуют различных
подходов к профилактики АГ и ее осложнений для женщин и мужчин
Часто ортостатическая гипотония (варикозно расширенные вены, недостаточная
симпатическая стимуляция,
вегетативная нейропатия)
Целевые значения АД
В общей популяции вне
менее 140 и 90 мм рт.ст.
зависимости от степени
но не менее
риска
У лиц старше 80 лет
130 и 80 мм рт.ст.
САД в диапазоне
140-150 мм рт.ст.
Рекомендации по АГ у пожилых
Уровень
У пожилых больных с АДс ≥ 160 мм рт. ст. – существует твердая убежденность
пожилых
больных
с АДс ≥ 160 мм
рт. ст. – существует
твердая
убежденность
вУ том,
что следует
рекомендовать
снижение
АДс до уровня
от 140
до 150 мм
в том,
рт.
ст. что следует рекомендовать снижение АДс до уровня от 140 до 150 мм
рт. ст.
У пожилых больных < 80 лет, находящихся в хорошей форме,
антигипертензивная терапия может быть рассмотрена при уровне АДс ≥ 140
мм рт. ст. с целевым АДс < 140 мм рт. ст. если терапия хорошо переносится.
У пожилых больных > 80 лет с АДс ≥ 160 мм рт. ст. рекомендовано снижать АД
до 140-150 мм рт. ст. при условии, что они находятся в хорошей физической
форме и не страдают тяжелыми когнитивными нарушениями.
У слабых пожилых больных решение о назначении антигипертензивной
терапии следует принимать лечащему врачу, основываясь на клинических
результатах терапии.
Следует продолжить антигипертензивную терапию при хорошей
переносимости, если пациент переходит в категорию старых людей.
Все антигипертензивные препараты рекомендованы и могут применяться у
пожилых пациентов.
Вместе с тем, диуретикам и блокаторам кальциевых каналов следует отдавать
предпочтение при изолированной систолической АГ.
Класс
Немедикаментозные подходы
Задачи немедикаментозного
воздействия
• Снизить уровень АД
• Контроль других факторов риска и
ассоциированных состояний
• Уменьшить число и дозы
антигипертензивных препаратов
Немедикаментозные воздействия
• Прекращение курения: несмотря на то, что постоянное курение и
отказ от курения практически не влияет на высоту АД, курение
является мощным фактором риска развития сердечно-сосудистых
заболеваний и отказ от курения один из наиболее эффективных
способов снижения неблагоприятных сердечно-сосудистых
событий
• Повышение физической активности: рекомендованы аэробные
нагрузки (бег, прогулки плавание) 30-45 мин в день снижают АД
на 3/2,4 мм рт.ст., повышают ЛПВП и чувствительность к инсулину
и способствуют снижению массы тела и окружности талии.
Следует избегать изометрических нагрузок
• Снижение употребления алкоголя : Уменьшение употребления
алкоголя приводит к снижению АД и риска развития инсульта
• Уменьшение употребления соли
• Чрезмерное употребление соли приводит к увеличению АД
• Следует рекомендовать снижение употребления соли до 5 г в
сутки (2 г натрия) Это приводит к снижению АД на 4-6 мм рт.ст.
Взаимоотношение между высоко-солевой
диетой и изменениями миокарда
Высокое содержание соли в диете
Увеличение АД
(постнагрузки)
Увеличение АТ1рецепторов в
кардиомиоцитах
Увеличение
внутрисосудистого
объема жидкости
(преднагрузки)
Увеличение
альдостерона
Прямой эффект на
синтез белка в
кардиомиоцитах
Гипертрофия
Увеличение
концентрации TGF
Фиброз
Frisoli TM., Schmieder R. E. , Grodzicki T, Messerli F.H. May 2012
Категории пациентов, у которых чаще
встречается соль-чувствительность
• Люди, родившиеся с маленькой
массой тела
• Пожилые
• Женщины
• Пациенты с сахарным диабетом
• Пациенты с поражением почек
• Негроидная раса
Продукты с низким содержанием натрия
и высоким содержанием калия
Абрикосы (свежие и сушеные)
Чернослив
Изюм
Картофель
Шпинат
Тыквенные
Помидоры
Морковь
Брокколи
Фасоль (белая, вареная)
Грибы
Спаржа
Авокадо
Бананы
Финики
Грейпфрут
Апельсины и апельсиновый сок
Персики
Арахис
Семена подсолнуха
Арбуз
Основные классы препаратов для длительной
гипотензивной терапии
•
•
•
•
•
•
•
•
Диуретики
Блокаторы бета-адренергических рецепторов
Ингибиторы АПФ
Антагонисты рецепторов к ангиотензину II
Блокаторы кальциевых каналов
Прямые ингибиторы ренина
Блокаторы альфа-адренорепторов
Агонисты альфа2- и I1 имидазолиновых рецепторов
Рекомендации по выбору антигипертензивной
терапии BHS/NICE
Моложе 55 лет
Старше 55 лет
А
А
+
С или Д
С
С
А
+
С +
+ Д
Д
Далее при необходимости добавление бета- или альфа-адреноблокаторов.
Бета-адреноблокаторы - препараты выбора в определенных клинических ситуациях
Клинические ситуации, в которых бетаблокаторы имеют преимущество при
лечении пациентов с АГ
 При наличии гиперсиматикотонии
(большая
ЧСС в покое, чрезмерная реакция на
нагрузочные тесты, нарушения ритма, климакс)
 В сочетании с ИБС – стенокардией и
постинфарктным кардиосклерозом
 В сочетании с мигренями
Принципы проведения диуретической терапии у
больных с артериальной гипертонией
 Препаратами выбора являются тиазидные или
тиазидоподобные диуретики
 Режим их назначения должен быть ежедневным
 Дозы должны быть минимальными, оказывающими
достаточный гипотензивный эффект (для
гидрохлоротиазида 12,5-25 мг в сутки, для индапамида 2,5
мг, арифона-ретард 1,5 мг)
 Петлевые диуретики используют обычно лишь у больных
со значительным снижением функции почек.
 Калийсберегающие диуретики обычно используют в
комбинированной терапии с ТД для уменьшения
гипокалиемии и усиления эффекта
ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ HYVET
ITT
p
PP
p
Общая смертность
-21%
0.019
-28%
0.001
Сердечная
недостаточность
-64%
<0.001
-72%
<0.001
Все инсульты
-30%
0.055
-34%
0.03
-39%
0.046
-45%
0.02
-34%
<0.001
-37%
<0.001
Фатальные инсульты
Сердечно-сосудистые
события
ITT: intention to treat / PP: per protocol
Половые различия в
эффективности лечения
Число
пациентов
Общая
смертность
Мужчины
n
1519
Сердечнососудистые
события
HR (95% CI)
HR (95% CI)
0.82 (0.62-1.11) 0.69 (0.50-0.96)
Женщины
2326
0.77 (0.66-0.99) 0.65 (0.49-0.88)
(Beckett et al. PS38/THU/34)
Влияние антигипертензивной терапии на
развитие СН
Тип лечения
ОШ (95% ДИ)
Снижение риска
Терапия против плацебо
Диуретики
0.60 (0.47–0.73)
-40%
ИАПФ
0.72 (0.59–0.84)
-28%
Сартаны
0.76 (0.62–0.90)
-24%
АК
0.84 (0.68–0.99)
-16%
БАБ
0.88 (0.64–1.13)
-12%
Диуретики против других препаратов
ИАПФ
0.83 (0.69–0.99)
-17%
Сартаны
0.78 (0.63–0.97)
-22%
АК
0.71 (0.60–0.86)
-29%
Archives of Internal Medicine 2011 14 march
Влияние антагониста альдостерона на
снижение АД у пациентов с резистентной АГ
Гипотеза Фурнье по нейропротекции –
вероятный эффект сартанов,
диуретиков, антагонистов кальция
Нейропротекция
Ишемия мозга
Активация АТ2 рецепторов
Стимуляция
Ангиотензина II
Диуретики,
антагонисты кальция
Вазодилатация
мозговых сосудов
Блокада АТ1
рецепторов
Сартаны
Fournier A. et al., An.J.Circul.2005,43; 1813-1847
Рациональные комбинации
антигипертензивных препаратов
Препараты, блокирующие РАС
(ИАПФ, сартаны)
Диуретики
Антагонисты
кальция
Готовые лекарственные комбинированные формы
антигипертензивных препаратов
Комбинируемые группы
Содержание препаратов
Торговые названия
Диуретик + ИАПФ
гидрохлоротиазид + каптоприл
Капозид
гидрохлоротиазид+эналаприл
Ко-ренитек, Энап-Н,Энап-НL
гидрохлоротиазид + лизиноприл
Ко-Диротон
индапамид + периндоприл
Нолипрел, нолипрел-форте
Диуретик + Антагонист к рецептору Ан II
гидрохлоротиазид + лозартан
Гизаар, Лориста Н, Лориста НD,
Лозап Н
гидрохлоротиазид + валсартан
Ко-Диован
гидрохлоротиазид + ирбесартан
КоАпровель
гидрохлоротиазид + кандесартан
Атаканд плюс
Антагонист кальция + Бета-блокатор
фелодипин+метопролол-ЗОК
Логимакс
Антагонист кальция + ИАПФ
верапамил + трандолаприл
Тарка
амлодипин + лизиноприл
Экватор
амлодипин + периндоприл
Престанс
Антагонист кальция +Антагонист к рецептору Ан II
амлодипин + валсартан
Эксфорж
гидрохлортиазид + амлодипин + валсартан
Ко-Эксфорж
Достижение целевых значений АД в
зависимости от пола при лечении
НОЛИПРЕЛОМ А БИ ФОРТЕ
100
2220 пациентов с АГ средний возраст 59 лет
САД < 140 мм рт.ст.
ДАД < 90 мм рт.ст.
АД < 140 и 90 мм рт.ст.
100
% пациентов
Р =0,013
Р = 0,014
100
75
75
75
50
50
25
25
25
0
0
0
мужчины
50
женщины
Постмаркетинговое наблюдение за
эффективностью и влиянием
препарата Экватор на качество жизни у
пациентов с АГ в амбулаторной практике
Включено более 10000 пациентов с АГ,
имевших повышенное АД, несмотря на
проводимую ранее терапию
Клиническая характеристика
пациентов, включенных в
исследование ЭКСПЕРТ
% пациентов
100
75
50
25
36.6
18.6
41.3
35.5
35
13.4
10.9
0
Средний возраст 58,4 + 10,1 лет
4.5
11.8
Динамика АД при включении
препарата ЭКВАТОР в режим
терапии
170
163
-28,3 мм рт.ст.
мм рт.ст.
150
134.8
130
110
96
-13,7 мм рт.ст.
90
82.6
70
до
после
Выраженность снижения САД,
мм рт.ст.
Выраженность снижения
систолического АД у пациентов с АГ в
зависимости от возраста и наличия
стенокардии
29.2
28.3
30
27.3
28.1
25
> 60 лет
20
< 60 лет
со стенокардией
без стенокардии
Выраженность снижения САД,
мм рт.ст.
Выраженность снижения
систолического АД у пациентов с АГ в
зависимости от возраста и пола
30
29
28
28
27.8
25
> 60 лет
20
< 60 лет
мужчины
женщины
Число пациентов, достигших
систолического АД < 140 мм рт.ст. у
пациентов с АГ в зависимости от
возраста и пола
53
64
% пациентов
60
52
69
40
20
> 60 лет
0
< 60 лет
мужчины
женщины
Р < 0,001 и у
мужчин и у
женщин
Изменение распределения женщин по
степени повышения АД при лечении
препаратом ЭКВАТОР в зависимости от
возраста
100
100
Моложе 60 лет
75
68.49
% пациентов
% пациентов
75
Старше 60 лет
49.42
50
36.14
27.98
25
52.81
51.99
50
41.82
23.12
25
22.36
11.68
3.47
2.76
5.81
1.71
0.06
0
0.38
0
< 140
140-159
160-179
Р во всех случаях < 0,001
> 180 мм
рт.ст.
< 140
исходно
140-159
160-179
При терапии
> 180 мм
рт.ст.
Изменение распределения мужчин по
степени повышения АД при лечении
препаратом ЭКВАТОР в зависимости от
возраста
100
100
Моложе 60 лет
Старше 60 лет
75
75
% пациентов
% пациентов
63.61
52.44
50
29.4
32.66
25
55.74
52.61
50
42.56
24.02
25
18.02
15.09
3.53
3.06
4.44
0.19
0
< 140
140-159
160-179
Р во всех случаях < 0,001
> 180 мм
рт.ст.
2.22
0.39
0
< 140
исходно
140-159
160-179
При терапии
> 180 мм
рт.ст.
Динамика качества жизни при
лечении препаратом ЭКВАТОР по
шкале SF 36
100
80.7
74.6
71.4
75
66.8
59.7
51.4
50
43.3
35.8
46.6
46.3
35.1
36.7
25
0
физическое
функционирование
физическое
ограничение
эмоциональное
ограничение
До
Р во всех случаях < 0,001
Эмоциональное
здоровье
После
Социальное
функционирование
Общее здоровье
Эффект АК, диуретиков, иАПФ
и их комбинаций на вариабельность АД
САД (95% ДИ)
АК
АК+иАПФ
Диуретики
Диуретики+ИАПФ
ИАПФ
Rothwell PM, Webb AJS. Stroke 2011, 42:2860-2865.
Каждый месяц активной терапии
обеспечивает один
дополнительный день свободный
от смерти в связи с сердечнососудистыми заболеваниями
Kostis et al., JAMA, 2011; 306(23):
2588
Ишемическая болезнь сердца
Особенности хронической ИБС у
женщин
• Среди факторов риска у женщин чаще всречается
АГ, ожирение, СД
• Первым проявлением ИБС у женщин чаще является
стенокардия
• Атипичные или нетипичные боли чаще встречаются
у женщин
• Чаще наблюдается необструктивное поражение
коронарных артерий и мелких артерий
• Чаще встречается кардиальный синдром Х и
вазоспастическая стенокардия
• Большее значение в диагностике ИБС у женщин
придают тестам с визуализацией миокарда
Вероятность наличия ИБС в зависимости от типа болей
в грудной клетке у лиц разного пола и возраста
(комбинированные Diamond/Forrester и CASS данные)
Возраст,
годы
Боль нестенокардического
характера
Атипичная стенокардия
Типичная
стенокардия
Мужчины
Женщины
Мужчины
Женщины
Мужчины
Женщины
30-39
18
5
29
10
59
28
40-49
25
8
38
14
69
37
50-59
34
12
49
20
77
47
60-69
44
17
59
28
84
58
70-79
54
24
69
37
89
68
>80
65
32
78
47
93
76
При вероятности < 15% не нуждаются в дальнейшем
тестировании,
15-65% - дальнейшее нагрузочное тестирование
66-85% визуализирующие тесты
> 85% только стратификация риска
*каждое значение представляет процент значимого поражения коронарных артерий при ангиографии
Изменения стиля жизни во вторичной
профилактики ИБС в зависимости от возраста
Age group
< 65
65-80
> 80
Прекращение курения
++
++
+
ИМТ 25-29 kg/m2
++
+
-
ИМТ > 30 kg/m2
++
++
++
НАГРУЗКИ
++
++
+
++
++
+
++
++
+
Увеличение употребления
рыбы
++
+
?
Ограничение алкоголя до 1-3
порций в день
++
++
?
Снижение ИМТ
ИЗМЕНЕНИЯ ДИЕТЫ
Уменьшение насыщенных
жиров
Уменьшение соли
C.J.Bulpitt
Heart, 2005, 91, 396-400
Влияние ацетилсалициловой кислоты в
первичной профилактике у женщин
АСПИРИН
ПЛАЦЕБО
ОР (95% ДИ) р
477
522
0.91 (0.80-1.31), p= 0.13
Инсульт
221
206
0.83 (0.69-0.99), p= 0.04
Ишемический
170
221
0.76 (0.63-0.93), p= 0.009
Геморагический
51
41
1.24(0.82-1.87), p= 0.31
ТИА
862
380
0.78 (0.64-0.94), p=0.01
ИМ
1981
931
0.02 (0.84-1.25), p=0.83
Реваскуляризация
389
374
1.04(0.90-1.20), p=0.61
СС смерть
120
129
0.95 (0.74-1.22), p=0.68
Все случаи смерти
609
642
0.95(0.85-1.06), p=0.32
Первичная точка
Главные сердечно-сосудистые
события (нефатальный
инфаркт и инсульт, СС
смерть)*
Вторичные точки:
Влияние ацетилсалициловой кислоты в
первичной профилактике у женщин в
зависимости от возраста
Возраст (число
людей)
Ацетилсалицилова
я кислота
Плацебо
ОР (95% ДИ) р
45-54 (n = 24,025)
163
161
1.01 (0.81-1.26) , р=0.92
55-64 (n = 11,754)
183
186
0.98 (0.80-1.20) , р=0.84
65+ (n = 4097)
131
175
0.74(0.59-0.92), р =0.008
Аспирин при ОИМ в зависимости от возраста:
ISIS-2
25%
22.30%
20%
17.60%
14.00%
15%
10.90%
10%
5%
5.50% 4.50%
0%
< 60
60-69
плацебо
70+
аспирин
Аспирин предупреждает в течение 35 дней сосудистых смертей у лиц
моложе 60 лет
10 на 1000 лечениих
в возрасте 60-69 лет
31 на 1000 леченных
старше 70
47 на 1000 леченных
Lancet 1988;II-349-60
Влияние статинов на частоту неблагоприятных
сердечно-сосудистых событий
OR: 0.81, 95% ДИ: 0.75 to
0.89; p < 0.0001
женщины
мужчины
0,6
0,8
Снижение риска
АФИНА: Дислипидемия у женщин с АГ и
успехи гиполипидемической терапии
2862 женщины с АГ, обратившиеся к врачу терапевту по любому поводу
Частота выявления
повышенного уровня ХС и/или
ЛПНП,%
96.6
100
91
Частота достижения целевого
уровня ЛПНП через 3 месяца
терапии, %
100
75
75
50
50
25
25
18.8
7.1
0
0
без ИБС
с ИБС
без ИБС
с ИБС
Глезер М.Г., Сайгитов Р.Т. 2010
Частота назначения лекарственных
препаратов мужчинам и женщинам с
ИБС (1777 пациентов)
100
83
75
*
72
71 68
*
50
29
*
12
*
47
44
25
65
*
16
6
10
0
ИАПФ
АК
АРА
Мужчины
ТД
АСК
Женщины
Статины
Частота назначения препаратов рекомендованных для
вторичной профилактики после ОКС у мужчин и женщин
80
70
60
50
40
*
*
30
20
10
0
ИАПФ
БАБ
Мужчины
Статины
Все три класса
Женщины
Levy и соавт J Manag Care Pharm. 2008;14(3):271-80
Коронарные события у мужчин и
женщин леченных правастатином
Исследование CARE правастатин против плацебо
%
с
о
б
ы
т
и
й
Женщины
Мужчины
20%
46%
Р = 0.001
Р = 0.001
Влияние липидснижающей терапии на риск
ИБС у женщин
11 исследований, включивших данные 15917 женщин
В исследованиях по вторичной профилактике (с
установленным диагнозом ИБС) липидснижающая
терапия снижает риск
• Общей смерти
на 26%
• Нефатальных ИМ
на 36%
• Главных коронарных событий на 21%
Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)
Гормональная терапия у женщин (АНА, 2004)
• Комбинированная гормональная терапия
(эстроген/прогестин) не должна назначаться для
предотвращения ИБС женщинам в постменопаузе.
(Класс III, Уровень А)
• Комбинированная гормональная терапия
(эстроген/прогестин) не должна продолжаться для
предотвращения ИБС у женщин в постменопаузе.
(Класс III, Уровень С)
• Другие формы гормональной терапии (например,
терапия эстрогенами) не должны назначаться
женщинам в постменопаузе для предотвращения ИБС
до получения результатов исследований.
(Класс III, Уровень С)
Хирургические подходы у пациентов
без поражения главной левой КА
Число КА со значимыми стенозами в проксимальном сегменте
1-2 сосудистое
положение
3 х сосудистое поражение
Левая
нисходящая
КА вовлечена
нет
SYNTAX
индекс
< 22
да
Командное обсуждение
ЧТКА
SYNTAX
индекс
> 23
Низкий хирургический
риск
АКШ
Хирургические подходы у пациентов
с поражением левой главной КА
Значимый стеноз левой главной КА
± 1 сосуд
Устье
Средняя
часть
Высокий
хирургический
риск
ЧТКА
± 2 х или 3х сосуд
Дистальная
бифуркация
Syntax
индекс
< 32
Командное обсуждение
Syntax
индекс
> 33
Низкий
хирургический
риск
АКШ
Антиангинальная терапия
Первая линия
Вторая линия
Короткодействующие
нитраты
+
БАБ или недигидропиридиновые АК
или
БАБ + дигидропиридиновые АК
Ивабрадин
Нитраты длительного действия
Никорандил
Ранолазин@
Триметазидин@
Могут быть
добавлены к
препаратам первой
линии
или
переключены с
препаратов первой
линии
Алгоритм антиангинальной терапии больного стабильной стенокардией с
ЧСС > 60 уд/мин
Этап 1
Назначить антиангинальные препараты, уменьшающие ЧСС*
If –ингибитор
Кораксан
-блокаторы
Недигидропиридиновые антагонисты
кальция (верапамил, дилтиазем)
Проверить находится ли ЧСС в пределах целевых значений (ЧСС 55-60 ударов в 1 мин)
нет
да
Увеличить дозы -блокатора или If -ингибитора
нет
нет
Увеличить дозы недигидропиридиновых АК
да
Назначить комбинацию блокатора и If -ингибитора
да
нет
Продолжить терапию без
изменений
Оценить эффективность антиангинальной терапии
Симптомы сохраняются
Этап 2
Симптомы отсутствуют
Комбинировать уменьшающую ЧСС терапию с дигидропиридиновыми
антагонистами кальция, нитратами пролонгированного действия ,
метаболическими миокардиальными цитопротекторами (Предуктал МВ)
Симптомы сохраняются
Этап 3
Рассмотреть вопрос о реваскуляризации миокарда (ангиопластика или
коронарное шунтирование)
Продолжить терапию
без изменений
*выбор зависит от клинической ситуации (АГ, ИМ в анамнезе, наличие ХСН со сниженной ФВ ЛЖ, аритмии, бронхиальной
астмы) и переносимости терапии
ЛИНКОР: Клиническая характеристика мужчин и
женщин, перенесших ИМ в ближайшие 12 месяцев
100
75
*
50
*
25
*
*
*
0
мужчины
женщины
*
*
*
*
*
ЛИНКОР: АД и ЧСС у мужчин и женщин,
перенесших ИМ в ближайшие 12 месяцев
160
140
120
139.6
146.9
*
100
85.3
80
88.3
84
84.6
*
60
40
20
0
САД, мм рт.ст.
ДАД, мм рт.ст.
мужчины
женщины
ЧСС, уд в мин
ЛИНКОР: Изменение ЧСС при терапии
кораксаном в зависимости от пола
90
80
-25%
70
удары в минуту
60
50
40
30
20
10
0
Исходно
1 месяц
2 месяц
мужчины
женщины
3 месяц
4 месяц
терапии
ЛИНКОР: Изменение частоты приступов
стенокардии при терапии кораксаном в
зависимости от пола
9
8
7
удары в минуту
6
5
4
3
2
1
0
Исходно
1 месяц
2 месяц
мужчины
женщины
3 месяц
4 месяц
терапии
% пациентов
Линкор: Изменение числа пациентов,
вызывавших СМП за последние 30 дней
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Р = 0,0001
Р = 0,019
-95-96 %
Исходно
1 месяц
2 месяц
мужчины
женщины
3 месяц
4 месяц
терапии
% пациентов
ЛИНКОР: Изменение числа пациентов,
госпитализированных за последние 30 дней
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
16.1
14.14
Исходно
1.46 2.23
1.09 0.99
1.22 0.5
1 месяц
2 месяц
3 месяц
мужчины
женщины
-90-92%
1.22 1.24
4 месяц
терапии
Выраженность изменения (в %) частоты приступов
стенокардии и потребности в нитроглицерине в
процессе терапии
Уменьшение приступов стенокардии
4
8
Уменьшение приема таблеток
нитроглицерина
12 нед
4
8
12 нед
0
20
40
60
80
%
100
37
34
39 38
50
51
58
*
62
63
72
*
*
64
76
*
Кардикет
Предуктал МВ
* Наличие достоверного различия между группами, принимавшими Кардикет и
Предуктал МВ
Оганов Р.Г., Глезер М.Г. Кардиология 2007, 3, 4-13
Изменение функционального класса
стенокардии
Предуктал МВ
Кардикет
2%
0%
19%
33%
65%
79%
Улучшение 1 фк
Без изменения
Улучшение на 2 фк
Ухудшение на 1 фк
В группе Предуктала МВ в 2 раза больше больных улучшило свой функциональный
класс, чем в группе кардикета и в 3 раза больше пациентов достигли 1
функционального класса (78 против 28 человек)
Выраженность изменения () показателей
качества жизни по SAQ
Шкала отношения к болезни
+ 151%
Шкала удовлетворенности терапией
+ 151%
Шкала частоты стенокардии
+ 73,8%
Шкала стабильности стенокардии
+ 40,6%
Шкала ограничения физической
активности
+ 71,4%
Шкала общего самочувствия
+ 43,8%
0
10
Кардикет
Во всех случаях р < 0,0001
20
30
40
Предуктал МВ
Оганов Р.Г., Глезер М.Г. Кардиология 2007, 3, 4-13
СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Rochester Epidemiology Project:
Эпидемиология СН
Число случаев СН на 100 000
населения
5-ти летняя летальность
500
100
400
80
300
60
200
40
100
20
0
1979-1984 1985-1990 1991-1993 1994-2000
мужчины
женщины
Ежегодное увеличение составляет
0,15% у мужчин и 0,37% у женщин или
за период с 1979 по 2000 год 3% случаев у
мужчин и 8% случаев у женщин
0
1979-1984 1985-1990 1991-1995 1996-2000
мужчины
женщины
У мужчин летальность выше, чем у женщин
Летальность снизилась преимущественно у
мужчин и у молодых
Roger et al., JAMA. 2004;292:344-350
Распространенность ХСН в Европейской части
РФ: госпитальный этап ЭПОХА
на 1000 населения
ХСН с СДЛЖ – у мужчин 3,6 случая.
у женщин 6,7 случая
ХСН с ДДЛЖ – у мужчин 38,7 случаев
у женщин 74,3 случаев
100
80
При СН у женщин
чаще встречается АГ
и СД, у мужчин – ИБС
и ИМ
60
40
20
0
ИБС
ИМ
мужчины
АГ
женщины
СД
Фомин И.В. 2010
Особенности СН у женщин
Женщины с СН старше
Чаще в качестве причины СН является АГ и диабет
Чаще имеют СН с сохранной ФВ (диастолическую СН)
Чаще имеют мерцательную аритмию
Чаще прием НПВС
Чаще сочетается с депрессией
Чаще госпитализируются
FIRST: Выживаемость при СН различной
этиологии в зависимости от пола пациентов
2.18, 95% ДИ 1.39-3.41; P<0.001,
СН
3.08 (95% ДИ 1.56-6.09, P=0.001
3.08 (95% ДИ 1.56-6.09, P=0.001
1.0
Выживаемость
лучше у мужчин
2.0
3.0
4.0
СН не ишемической
этиологии
СН ишемической
этиологии
5.0
Выживаемость
лучше у женщин
6.0
7.0
8.0
Различия у лиц разного пола в ремоделировании
сердца при перегрузке давлением или объемом
• У особей женского пола и у женщин сердце
подвергается в большей степени
концентрическому, а не эксцентрическому
ремоделированию
• При устранении перегрузки женское сердце
способно к более быстрому обратному
ремоделированию
Гендерные различия в ремоделировании сердца
при ишемии/реперфузии
ЖЕНЩИНЫ
Низкий апоптотический индекс в
периинфарктной зоне
Низкая Вax экспрессия в периинфарктной зоне
Большая длительность кардиопатии
Позднее начало декомпенсации
Больший
интервал
между
сердечной
недостаточностью и трансплантацией
Более раннее заживление миокарда
Низкий индекс инфарктной экспансии
В 3 раза более низкая смертность
Лучшая функция сердца
Менее выраженное ремоделирование
МУЖЧИНЫ
10-тикратно выше скорость апоптоза в
периинфарктной зоне
Больше Bax экспрессия в периинфарктной зоне
Длительность течения кардиопатии меньше
Более раннее начало декомпенсации
Короче временной интервал между сердечной
недостаточностью и трансплантацией
Более медленное заживление миокарда
Выше индекс инфарктной экспансии
Большая частота разрывов миокарда
Хуже функция сердца
Патологическое (маладаптивное)
ремоделирование
Значительно более выраженная дилатация
Гипертрофия кардиомиоцитов
Преждевременная деградация
экстрацеллюлярного матрикса
Более низкое содержание в миокарде TNF-, IL- Выше число нейтрофилов, Увеличение
активности металлопротеиназ
1, IL-6 и снижена активация р38 МАРК пути
Выраженность некроза и апоптоза кардиомиоцитов при СН
у мужчин и женщин
Некроз выражен в 7 раз больше, чем апоптоз. Клеточная смерть у мужчин в 2
раза больше, чем у женщин
Некроз при СН выше
Апоптоз при СН выше
у женщин в 13 раз и у мужчин - в 27 раз
у женщин в 35 раз и у мужчин - в 85 раз
15000
*&
10000
Taq- меченные миоциты/106
Pfu меченные миоциты/106
3000
2000
*
5000
*&
1000
0
Без СН
СН
женщины
СН
мужчины
* по сравнению с контролем, & - с женщинами
*
0
Без СН
СН
женщины
СН
мужчины
Guerra S. et al. Circ Res 1999, 85, 856-866
Антигипертензивная терапия в профилактике СН
103 268 мужчин и 87 349 женщин [Turnbull 2008],
Группы сравнения
ИАПФ против плацебо
АК против плацебо
АРА против плацебо
ИАПФ против Д/БАБ
АК против Д/БАБ
ИАПФ против АК
Мужчины
Женщины
Мужчины
Женщины
Мужчины
Женщины
Мужчины
Женщины
Мужчины
Женщины
Мужчины
Женщины
Сердечная
недостаточность
0,82 (0,70-0,96)
0,20
0,67 (0,51-0,87)
0,15
1,03 (0,44-2,42)
0,71 (0,36-1,41)
0,36
0,65 (0,26-1,61)
1,09 (0,95-1,25)
1,00
1,09 (0,93-1,27)
1,38 (1,22-1,58)
0,21
1,22 (1,06-1,41)
0,82 (0,71-0,96)
0,30
0,99 (0,71-1,37)
Роль ГЗТ в развитии СН
• Cardiovascular Health Study 3223 женщины
ОР развития СН по сравнению с никогда не использовавшими ГЗТ
Использовавшие в
прошлом
Использующие в
настоящее время
Нормальная МТ
Повышенная МТ
Ожирение
-1,0
2,0
3,0
4,0
5,0
Влияние ИАПФ на смертность при СН у
мужчин и женщин
м
у
ж
ч
и
н
ы
ж
е
н
щ
и
н
ы
Профилактика
Лечение
Эффективность других групп препаратов,
влияющих на активность РАС
Не выявлено различий, обусловленных
полом, в положительных эффектах сартанов
и антагонистов минералокортикоидных
рецепторов
Влияние БАБ на смертность у мужчин и
женщин с СН
мужчины
женщины
CIBIS II
COPERNICUS
MERIT-HF
US-CARVEDILOL
COMBINED
COPERNICUS
MERIT-HF
US-CARVEDILOL
COMBINED
Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)
Снижение смертности от всех причин
и частоты госпитализаций
(первичная конечная точка)
Отсутствие
происшествий,%
100
Nebivolol
Placebo
90
Доверительный интервал
0.86 [0.74;0.99] p = 0.039
80
70
60
50
0
6
12
Время, мес
18
24
30
Кол-во случаев: небиволол
332 (31.1%); плацебо 375 (35.3%)
Time (months)
36
Действие Кораксана в
подгруппах больных
Возраст
<65 лет
≥65 лет
Пол
муж
жен
Лечение β-АБ
нет
да
Этиология СН
неишемическая
ишемическая
Функц класс (NYHA)
ФК II
ФК III - IV
Диабет
нет
да
Артериальная гипертония
нет
да
Исходная ЧСС
<77 уд/мин
≥77 уд/мин
p=0,029
0,5
Кораксан лучше
1,0
Относительный риск
1,5
Плацебо лучше
Lancet. Online 29-08-2010
Риск неблагоприятных исходов в
зависимости от наличия ишемии миокарда
при СН с сохраненной ФВ
Наличие ишемии по данным компьютерной фотоно-эмиссионной томографии
OR=3.29, 95% ДИ 1.69-6.42, p=0.001
1,0
Ишемии нет
2,0
3,0
4,0
5,0
6,0
7,0
Ишемия есть
Vanchake et al. Am J Cardiovasc Dis 2011;1(2):167-75
Доказавшие способность к снижению
смертности и заболеваемости именно при
ХСН
Применяемые у всех
больных
Не влияющие на прогноз при ХСН
улучшающие симптоматику в
определенных клинических ситуациях
Применяемые в
определенных
клинических
ситуациях
ИАПФ (I A)
При непереносимости и НЯДиуретики (I С)
АРА (IIa А)
При застойных явлениях > II ФК
БАБ (I A)
Ивабрадин (IIa B)
При непереносимости
При СР и ЧСС > 70
и СР>70 Ивабрадин (IIа С) Сердечные гликозиды
АМКР (IA)
при мерцательной аритмии (I С),
при синусовом ритме (IIa B)
3Ω ПНЖК (II а B)
при ПИК или ФВ <35%
Оральные антикоагулянты (I A)
при МА или внутрисердечном
тромбозе
Гепарин или НМГ (IIa A)
При венозных тромбозах
Антиаритмики II b A
кордарон (соталол?) при ЖНРС
БМКК IIb B
Для контроля АД
В/в железо IIa B
При Hb < 12 г/л
Статины (при ИБС) IIb А
Аспирин II b B
OКС < 8 недель
Цитопротекторы IIа B
(триметазидин) При
ишемической этиологии ХСН
ПВД (нитраты+гидралазин) IIb B
(+) инотропные средства IIb B
Гипотония , ОДСН
Использование препаратов,
улучшающих симптоматику
Учитывая более низкую массу тела и соотношение
между мышечной и жировой массой тела у женщин
целесообразно использовать дигоксин в дозах, не
превышающих 0,25 – 0,375 мг в сутки
Необходим более тщательный контроль водноэлектролитного баланса при применении диуретиков,
так как гипокалиемия и гипонатриемия у женщин
развивается быстрее
Антикоагулянтная
профилактика инсульта
Пациенты с ФП > 75 лет
Терапия
приемлема
Терапия не приемлема
Решение пациента
нарушение свертывания
повторные падения с
повреждениями АГ
Обязательная
терапия, если нет
противопоказаний
Пероральная
антикоагулянтная
терапия
Повторная оценка
Не проводить терапию
• Женщины имеют больший риск развития
ишемического инсульта при неклапанной
фибрилляции предсердий
• У женщин меньше период нахождения
уровня МНО в рекомендованных значениях
при лечении варфарином
• Женщины могут иметь большую пользу от
применения новых антикоагулянтов
Таким образом лечение пациенты
должны получать вне зависимости
от пола и возраста пациентов, но с
учетом имеющихся особенностей
12-13 ноября Конференция
Проблемы женского здоровья
отель Славянская
метро Киевская
gzrf.ru
Data are means ± standard deviation. MDS≤3:
n = 70; MDS 4–5: n = 68; MDS≥6: n = 79. p
values were obtained using ANOVA followed
by Bonferroni multiple testing correction. A) *p
= 0.003; MDS≥6 vs MDS≤3 p = 0.009 and
MDS≥6 vs MDS 4–5 p = 0.011 B) *p = 0.013;
MDS≥6 vs MDS≤3 p = 0.028 and MDS≥6 vs
MDS 4–5 p = 0.033. LTL, Leukocyte Telomere
Length; MDS, Mediterranean Diet Score.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ ПРИ ИБС У ЖЕНЩИН
Тест
КОЛИЧЕСТВО
исследований женщин чувствительность специфичность
Стресс ЭХО
С таллием
ЭКГ с нагрузкой
3
5
20
296
842
3,874
0.86
0.78
0.61
0.79
0.64
0.69
Dr. Rita Redberg - AHA 1998
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ
СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ
3%
n=5125
отличное
хорошее
удовлетворительное
плохое
12%
35%
50%
4%
2%
В целом
11%
38%
58%
p<0,0001
32%
66%
47%
Мужчины
p<0,0001
14%
52%
Женщины
Pepine С J. at al. Am. J. Cardiol.,1994,
Выживаемость пациентов со стабильной
стенокардией в зависимости от ограничения
физической активности (SAQ)
Снижение КЖ
Выживаемость,%
Минимальное
Легкое
Умеренное
Выраженное
мес
Spertus et al., Circulation 2002
Различия в клинических исходах при стабильной
стенокардии у лиц разного пола Euro Heart Survey
Кумулятивная вероятность событий
994 человека
0,15
женщины
Риск у женщин 2,09 (1,13-3,85)
log rank р = 0,02
0,1
мужчины
0,05
0
18
0
3
6
9
Период наблюдения мес
12
15
Daly et al., Circulation 2006, 113, 490-498
Частота случаев на 1000 пациентов лет
Частота возникновения первого ИМ у лиц
разного пола в зависимости от возраста (NRMI2)
14
мужчины
12
10
8
6
женщины
4
2
0
35-44
45-54
55-64
65-74
Риск смерти после первого ИМ в
зависимости от возраста (NRMI-2)
Отношение шансов у женщин по сравнению с мужчинами
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0
35-44
45-54
55-64
65-74 лет
Различия в оказании помощи в
зависимости от пола
120
100
Р <0,01
80
60
40
Р <0,01
Р <0,001
20
0
Регистрация
ЭКГ,мин
Проведение
Катетеризация,%
тромболизиса,мин
Женщины
Р <0,001
АКШ,%
Мужчины
Jackson RE. et al. Ann Emerg Med 1996;27:8-15.
Steingart RM, Packer M, Hamm P, et al. N Engl J Med 1991;325:226-30.
Различия во внутригоспитальной смертности у
женщин при ИМ в зависимости от типа терапии
%
14
12
10
8
6
4
2
0
Ангиопластика
Тромболизис
1.Stone GW, Grines CL, Browne KF, et al. Am J Cardiol 1995;75:987-92.
•
К сожалению, женщины имеют большую частоту
больших кровотечений после тромболизиса (White HD,
et al. Circulation 1993;88, pt 1:2097-103), введения гепарина
(Granger CB et al. GUSTO-1 trial. Circulation 1996;93:870-8.),
низкомолекулярных гепаринов (Toss H. et al. Am Heart J
1999;137:72-8), ингибиторов IIb/III a рецепторов (The EPIC
Investigators. N Engl J Med 1994;330:956-61).
•
•
Женщины имеют более высокий антифактор Ха - созданы
номограммы для введения гепарина учитывающие не только вес, но и
пол, рост и возраст
Женщины имеют в постменопаузе более высокий уровень PAI-1
поэтому может быть выше частота реинфпрктов
Низкомолекулярные гепарины снижают риск неблагоприятного
исхода вне зависимости от пола пациентов (ExTRACT-TIMI-25)
Mega J.L., Morrow D.A., Ostor E., Dorobantu M., Qin J., Antman
E.M., Braunwald E. Outcomes and optimal antitrombotic therapy
in women undergoing fibrinolysis for ST-elevation myocardial
infarction Circulation 2007, 115, 2822-2828.
Аспирин при ОИМ в зависимости от возраста: ISIS2
25%
20%
Placebo
15%
Aspirin
10%
5%
0%
< 60
60-69
70+
Source: Lancet 1988;II-349-60
Долговременные эффекты
Аспирина
25%
P < 0.00001
20%
15%
P < 0.00001
Control
10%
Aspirin
5%
0%
< 65
65+
Возраст, лет
Source: BMJ 1994;308:81-106
Положительные эффекты - адреноблокаторов у лиц,
перенесших ИМ в зависимости от возраста
Объединенные данные 3 исследований:
Goteborg Metoprolol Trial,
Norwegian Timolol Trial,
Beta-blocker Heart Attack Trial (propranolol)
ОР**
Спасенные
жизни/1000
Возрастные группы
N
Молодые
4654
5.5%
7.6%
0.72
22
Пожилые
2462
8.9%
14.9%
0.60
60
Лечение Контроль
** общая смертность
ИАПФ у лиц перенесших ИМ:
исследование SAVE
Смертность
40%
30%
Placebo
20%
Captopril
10%
0%
< 56
56-64
> 64
Возраст, годы
Source: N Engl J Med 1992;327:669-77
Влияние липидснижающей терапии
на риск ИБС у женщин
11 исследований, включивших данные 15917 женщин
В исследованиях по вторичной профилактике (с
установленным диагнозом ИБС)
липидснижающая терапия снижает риск
• Общей смерти
на 26%
• Нефатальных ИМ
на 36%
• Главных коронарных событий на 21%
В исследованиях по первичной профилактике нет
достаточных доказательств успеха
липидснижающей терапии для женщин
Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)
Характеристика пациентов с СН в
зависимости от возраста (IMPROVEMENT)
Фракция выброса
100%
100%
75%
38
46
57
69
женщин
ы
50%
25%
62
54
43
65-74
75-84
> 84
54
57
21
29
мужчин
ы
63
77
12
0%
мужчины
84
75
69
43
64
23
0%
0%
< 65
65-74
75-84
> 84
Почечная
недостаточность
75%
50%
90
68
81
75
19
25
32
65-74
75-84
> 84
25%
25%
37
женщины
100%
50%
46
нормаль
ная
Умеренн
о
Низкая
снижена
30
75%
50%
25%
50%
Мерцательная
100%
аритмия
ИБС как
100%
причина СН
75%
67
25%
31
0%
< 65
41
75%
16
< 65
25
31
36
0%
65-74
75-84
Наличие признака
> 84
10
< 65
Влияние ИАПФ на смертность у мужчин
и женщин с СН
мужчины
женщины
CONSENSUS
SAVE
SOLVDprev
SOLVDtr
SMILE
TRACE
COMBINED
AIRE
CONSENSUS
SOLVDprev
SOLVDtr
SMILE
TRACE
COMBINED
Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)
Влияние ИАПФ на смертность у мужчин и женщин в
исследованиях по профилактике и лечению СН
ОТНОСИТЕЛЬНЫЙ РИСК
ОТНОСИТЕЛЬНЫЙ РИСК
SAVE
CONSENSUS
SOLVDprev
SOLVDtr
SMILE
TRACE
COMBINED
COMBINED
мужчины
SAVE
мужчины
CONSENSUS
SOLVDprev
SOLVDtr
SMILE
TRACE
COMBINED
COMBINED
женщины
Исследования по профилактике
женщины
Исследования по лечению
Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)
Исследование PEP-CHF
Изучить влияние периндоприла по сравнению с плацебо
на пациентах с СН старческого возраста
•
Возраст >70 лет
•
Госпитализация в предшествующие 6 месяцев по СС причинам
•
Клинические признаки СН ( >3 из 9 клинических критериев)
•
Лечение диуретиками
•
ЭХО-КГ признаки диастолической дисфункции
PEP-CHF
Первичная точка через 1 год
Perindopril in Elderly
People with
Chronic Heart Failure
Время до наступления смерти или
незапланированной госпитализации
Proportion having an event (%)
20
HR 0.69; 95% CI 0.47 to 1.01; p=0.055
Relative risk reduction -31%
15
Placebo
10
Perindopril 4mg
5
0
0
Patients at risks
Perindopril 424
Placebo
426
1
2
3
408
405
4
5
6
399
387
7
8
9
390
374
10
11
Time
12 (mo)
374
356
Влияние БАБ на смертность у мужчин и
женщин с СН
мужчины
женщины
CIBIS II
COPERNICUS
MERIT-HF
US-CARVEDILOL
COMBINED
COPERNICUS
MERIT-HF
US-CARVEDILOL
COMBINED
Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)
SENIORS
SENIORS
Study of Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalisation
in Seniors with Heart Failure
Исследование влияния небиволола на исходы а так
же частоту госпитализаций у пожилых больных с
сердечной недостаточностью
Средний возраст: в начале исследования - 76 лет (макс 95 лет)
к окончанию исследования – 79 лет, с незначительно измененной ФВ, 1/3 женщины
ориентирован на основную популяцию больных с ХСН.
Небиволол назначался в дозах от 1.25 мг до 10 мг 1 раз в сутки (титрование дозы)
Средняя доза, получаемая больными составила 7.7 мг в сутки
Снижение смертности от всех причин
и частоты госпитализаций
(первичная конечная точка)
Отсутствие
происшествий,%
100
Небиволол
Nebivolol
Плацебо
90
Placebo
Доверительный интервал
0.86 [0.74;0.99] p = 0.039
80
70
60
14%
50
0
6
12
18
24
Time
(months)
Время,
мес
30
Кол-во случаев: небиволол 332 (31.1%); плацебо 375 (35.3%)
36
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СМЕРТНОСТЬ ИЛИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИТЫЕ
ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
(вторичная конечная точка)
Proportion having an event (%)
50
Nebivolol
Placebo
40
30
20
Hazard Ratio 0.84 [0.72;0.98]
10
p-value = 0.027¹
0
0
6
12
18
24
30
¹ adjusted by sex, age and baseline LVEF
Среднее время наблюдения 21 месяц
No.of events: Nebivolol 305 (28.6%); Placebo 350 (33.0%)
Смерть или госпитализации в
подгруппах
Небиволол
Плацебо
 35 %
219 (32.1%)
249 (36.3%)
> 35 %
110 (28.9%)
125 (33.6%)
Мужчины231 (35.2%)
250 (36.4%)
101 (24.6%)
Женщины
125 (33.3%)
ФВ
Favours
Nebivolol
SENIORS
SENIORS
Favours
Placebo
Пол
Возраст
< 75 лет 148 (27.5%)
176 (33.5%)
> 75 лет184 (34.8%)
199 (37.1%)
В среднем 332 (31.1%)
375 (35.3%)
0.50
MD Flather Eur Heart J 2005;26:215-225
0.60
0.70
0.80 0.90 1.00 1.10 1.20
Hazard ratio and 95% CI
Влияние дигоксина на смертность у
мужчин и женщин с СН
*
40
35
30
25
20
15
10
5
0
женщины
плацебо
мужчины
дигоксин
женщины
мужчины
Р =0,014
0,7
0,9
1,1
1,3
1,5
Rathore SS et al., NEJM, 2002, 347, 1403-1411
Таким образом, в последние годы
получены новые данные о
возможности более безопасного и
эффективного лечения сердечнососудистых заболеваний у лиц
пожилого и старческого возраста
Группа 1 Изменение ФВ через 12 месяцев
8
Change in LVEF (%) at 12 months
6
+ 4.5%
4
p=0.008
2
0
- 0.1%
-2
-4
Mean
Mean±0.95 Conf. Interval
Placebo
Nebivolol
Группа 1 Изменение КСО через 12 месяцев
25
20
Change in LVESV (ml) at 12 months
15
10
+ 7.0 ml
5
0
-5
p=0.016
-10
-15
-20
-25
- 19.2 ml
-30
-35
-40
Mean
Mean±0.95 Conf. Interval
Placebo
Nebivolol
Prevalence of Coronary Heart Disease by Age and
Sex in the U.S. from 1988-94
20%
17,70%
18,60%
16,10%
15%
13,10%
11,10%
10%
9,40%
Male
Female
6,70%
5,50%
5%
2,80%
2,00%
0%
25-44
45-54
55-64 65-74
75+
Age, years
Source: National Health and Nutrition Examination Survey
Clinical Implications
• Increased systolic BP and pulse pressure
• Increased prevalence of atrial fibrillation
• Increased prevalence of heart failure, esp. heart failure with
preserved LV function
• Increased prevalence of bradyarrhythmias and “sick sinus
syndrome”
• Increased risk for falls and syncope
• Impaired response to stress, other illnesses
• Worse prognosis associated with CV disease
Heart Outcomes Prevention Evaluation:
HOPE
Stroke
CV
Death
Nonfatal
MI
AllCause
Mortality
0
-5
-10
20%*
-15
26%*
-20
-25
-30
16%**
32%*
*P = 0.0001
**P = 0.005
-35
The HOPE Study Investigators. N Engl J Med. 2000;342:145-153.
HOPE: Pre-specified Subgroups
Age < 65
Age > 65
Male
Female
HTN
No HTN
CAD
No CAD
No. of Pts.
4169
5128
6817
2480
4355
4942
7475
1822
Placebo Rate
14.1
20.7
18.7
14.8
19.4
16.3
18.5
14.2
0.6
0.8
1.0
RR (95% CI)
1.2
Impact of HMG-CoA Reductase Inhibitors
on Major Coronary Events
Relative
Risk
Events
Prevented
26.4% 18.1%
33.4% 23.6%
0.66
0.66
83
98
25.6% 21.1%
28.1% 19.7%
0.81
0.68
45
84
13.4% 10.4%
19.7% 15.5%
0.77
0.79
30
42
Placebo
4S
< 65
> 65
CARE
< 65
> 65
LIPID
< 65
> 65
Active
Effect of Simvastatin on Major Vascular
Events: Heart Protection Study
Age,
Years
Placebo
Simvastatin
Events/
1000 Pts
< 65
22.1%
16.9%
51
65-69
27.2%
20.9%
63
> 70
28.7%
23.6%
51
Source: Lancet 2002;360:7-22
Other Agents
•
•
•
•
•
Nitrates
Calcium channel blockers
Angiotensin receptor blockers
Anti-arrhythmic agents
Clopidogrel
Effects of Cardiac Rehabilitation
in Patients > 75 Years of Age
Before
After
Change
P-value
4.4
6.2
+39%
<0.0001
26.0%
24.3%
-7%
0.13
Total cholesterol
198
189
-5%
0.01
HDL-C
43.7
46.3
+6%
0.05
LDL-C
126
120
-6%
0.04
Depression score
2.7
1.2
-56%
0.04
Quality of Life
94
113
+20%
<0.0001
METs
Body fat
Source: Am J Cardiol 1996;78:675-7
Pharmacological measures for the
secondary prevention of ischaemic heart
disease at different ages
Age group
< 65
65-80
> 80
Aspirin
++
++
+
Beta-blockers
++
+
?
ACE inhibitors
++
++
+
Other antihypertensive
agents
++
++
?
Statins
++
++
?
Glycemic control
++
++
+
C.J.Bulpitt
Heart, 2005, 91, 396-400
Сердечная недостаточность дисфункция ЛЖ и
нефатальные инфаркты и инсульты у пожилых
Cardiovascular Health Study, 5532 человека,
из них СН у 269 – 4,2%
Нефатальные
инфаркты
Нормальная ФВ
Пограничная
систолическая функция
Сниженная систолическая
функция
Без СН
СН
Инсульты
Без СН
СН
-4,0
0
4,0
8,0
12
Gottdiener J.S. et al. Ann.Intern.Med., 2002, 137, 631-639
ExTRACT-TIMI-25
Mega J.L., Morrow D.A., Ostor E., Dorobantu M., Qin
J., Antman E.M., Braunwald E. Outcomes and optimal
antitrombotic therapy in women undergoing
fibrinolysis for ST-elevation myocardial infarction
Circulation 2007, 115, 2822-2828.
Mega J.L., Morrow D.A., Ostor E., Dorobantu M., Qin
J., Antman E.M., Braunwald E. Outcomes and optimal
antitrombotic therapy in women undergoing
fibrinolysis for ST-elevation myocardial infarction
Circulation 2007, 115, 2822-2828.
994 человека log rank р = 0,02
Вер
оят
нос
ть
кум
улят
ивн
ая
соб
ыти
й
Период наблюдения мес
Диуретики в профилактике сердечно-сосудистых
осложнений при АГ
Результаты сетевого мета-анализа 42 исследования 192478 пациентов
Относительный риск (95%ДИ)
Сердечно-сосудистые события
0.89 (0.80-0.98)
БАБ
0.94 (0.89-1.0)
АК
0.94 (0.89-1.0)
ИАПФ
0.84 (0.70-0.93) -блокаторы
0.74 (0.67-0.81)
ХСН
0.51 (0.43-0.60)
0.88 (0.80-0.96)
Инсульты
0.86 (0.77-0.97)
0.4
0.5 0.6 0.7 0.8 0.9
В пользу диуретиков
АК
-блокаторы
ИАПФ
ИАПФ
1.1
В пользу препаратов сравнения
Psaty et al., JAMA, 2003,289, 19, 2534
Предшествующая терапия: различия в
группах контролируемой и
неконтролируемой АГ по характеру
назначаемой терапии
Эпидемиологическая часть программы
100
р < 0,001
% пациентов
75
50
25
0
ИАПФ
Бета-блокаторы
Антагонисты
кальция
Группа контролируемой АГ
Диуретики
Сартаны
Группа неконтролируемой АГ
При коррекции с учетом частоты применения препаратов отдельных
классов, а также общего числа назначаемых препаратов с адекватным контролем АД было
связано только назначение диуретиков – ОШ составило 2,25 (1,63–3,10).
Глезер М.Г., Сайгитов Р.Т. Consilium medicum 2009,11(1), 21-29
Частота назначения диуретиков для
достижения целевого АД
UKPDS
LIFE
без
диуретиков
10%
без
диуретиков
40%
на
диуретика
х
60%
на
диуретиках
90%
Целевое АД
160/100 мм рт.ст.
140/90 мм рт.ст.
Сопоставление исходов лечения ИАПФ и
диуретиками у пожилых с АГ
6083 в возрасте 65-84 года с АД более 160/90 мм рт.ст. средний срок
наблюдения 4,1 года,
ВСЕ СС СОБЫТИЯ + ОБЩАЯ
СМЕРТНОСТЬ Р =0,05
Первый ИМ, р = 0,04
МУЖЧИНЫ ВСЕ СС СОБЫТИЯ И
ПЕРВОЕ СС СОБЫТИЕ Р =0,02
Фатальный инсульт, р = 0,04
0,5
ИАПФ лучше
0,75
1,0
1,25
1,5
2,0
Диуретики лучше
Wing et al., NEJM 2003, 348, 583-592
Основные патофизиологические механизмы,
участвующие в повышении АД
БАБ,
симпатолитики
ИАПФ
АРА
Агонисты
имидазолиновых
рецепторов
ПИР
Активация РАС
Активация САС
Изменение
внутриклеточного
транспорта кальция
АК
Увеличение ОЦК
Изменения водноэлектролитного
баланса
Диуретики
Первичная профилактика