chymbalak

Красноярский государственный медицинский университет им. проф.
В.Ф.Войно-Ясенецкого
Кафедра поликлинической педиатрии и пропедевтики детских болезней с
курсом ПО
Заведующая кафедрой Галактионова М.Ю.
НИРС:
Разбор и составление клинического примера
по темам :
№ 9 Часто болеющие дети. Понятие о ЧДБ, классификация, инфекционный
индекс. Диспансеризация в условиях детской поликлиники.
№10 Организация лечебно-профилактической работы детям с острыми
респираторными инфекциями. Организация стационара на дому.
№ 14 Вакцинация детей с отклонениями в состоянии здоровья.
Индивидуальный календарь профилактических прививок.
Выполнили: студентки 506 группы педиатрического факультета
1.
Даржаа Серин Валерьевна
2.
Круглова Татьяна Евгеньевна
3.
Чымбалак Менги Юриевна
Дата выполнения : 21.03.2016 г. – 29.03.2016 г.
Проверила : к.м.н., доцент Гордиец Анастасия Викторовна
Красноярск, 2016 г.
Клинический пример:

На приёме с мамой мальчик 3 лет с жалобами на повышение температуры до
38,5, насморк, боль в горле, слабость, пониженный аппетит. На момент курации
жалобы на боли в горле, заложенность носа, наличие слизистого отделяемого из
носа.

Анамнез заболевания: Заболел 4 дня назад, когда появилась температура 38,5,
мама дала парацетамол, температура снизилась до 38,0. Последующие дни
температура колебалась в пределах 37,9-37,2, появилось слизистое отделяемое
из носа, боль в горле.

Анамнез жизни : Мальчик от третьей беременности, в первом триместре больная
перенесла ОРВИ, осложненную средним отитом, лечилась ампициллином; роды
самостоятельные в 39 недель. Масса при рождении 3400 г, длина тела 54 см( 2
коридор по Центилю). Оценка по шкале Апгар 7 баллов, закричал не сразу, была
наложена кислородная маска на 5 минут. Приложен к груди на вторые сутки,
сосал активно. Вскармливание грудное до 6 месяцев, прикорм введён с 5
месяцев. Прививки поставлены согласно национальному календарю.

Аллергический анамнез: без особенностей.

Эпидемиологический анамнез: в детском саду в группе у мальчика
зарегистрировано 4 больных ОРВИ , со слов мамы ребенок болеет 4 раза в год до
12-17 дней, с постоянным применением антибиотиков ( ампициллин). ИИО = 1,3.

Генеалогический анамнез : бабушка по маминой линии болеет гипертонической
болезнью.

Социальный анамнез: жилищно-бытовые условия удовлетворительные,
проживают в частном доме. Питание удовлетворительное. В семье проживает 5
человек. Ребенок с родителями в одной комнате.

Настоящее состояние больного: состояние средней степени тяжести, обусловлено
катаральным синдромом, интоксикационным синдромом. Самочувствие страдает
умеренно , сон нарушен, аппетит снижен, питьё обильное. Сознание ясное.
Положение тела ребенка свободное. Выражение глаз обычное. Видимых
врожденных и приобретенных дефектов нет.
Кожа и подкожно-жировая
клетчатка, костномышечная система:
 Кожа бледно-розового цвета, умеренно влажная,
эластичная, теплая, чистая. Толщина подкожно-жировой
клетчатки на плече, животе, груди 1см. Температурная,
болевая, тактильная чувствительность сохранены.
Симптомы щипка и жгута отрицательные. Подкожная
сосудистая сеть не выражена. Рост волос на голове
правильный, волосы русые, мягкие. Ногти без изменений.
Слизистая полости рта розового цвета, чистая, влажная.
Слизистая оболочка миндалин, небных дужек, задней
стенки глотки умеренно гиперемирована. Небные
миндалины не увеличены, без гнойных пробок.
Конъюнктива влажная, чистая. Подкожно-жировая
клетчатка выражена хорошо, распределена равномерно.
Тургор сохранен. Отеков и уплотнений нет. Пальпируются
единичные подчелюстные и подмышечные лимфоузлы 12 степени, мягкие, эластичные, не спаяны с
окружающими тканями, безболезненные, 0,5*0,5см.
Остальные группы не пальпируются.
 Мускулатура развита нормально. При пальпации
мышцы упругие, безболезненные. Тонус мышц
сохранен, сила достаточная. Мальчик развита
пропорционально.
 Зубная формула соответствует возрасту:
 5432112345
 5432112345
 Эмаль не изменена. Зубы правильной формы.
 Грудная клетка нормостеническая; рахитические
четки, Гариссонова борозда не выявляются.
Деформаций конечностей не выявлено.
Конфигурация суставов не изменена, движение в
них в полном объеме, безболезненные. Кожа над
суставами не изменена.
Органы дыхания:
 Жалобы на заложенность носа, слизистое отделяемое из
носа, боль в горле.
 Кожные покровы бледно-розового цвета, симптом Франка
отрицательный. Слизистая оболочка миндалин, небных
дужек, задней стенки глотки умеренно гиперемирована.
Небные миндалины не увеличены, налетов нет. Носовое
дыхание затруднено. Частота дыхания 30 в минуту, ритм
правильный. Одышки нет, вспомогательная мускулатура в
акте дыхания не участвует. Голос не изменен. Кашля нет.
Грудная клетка симметричная, деформаций нет,
равномерно участвует в акте дыхания. Тип дыхания
смешанный. При пальпации грудная клетка
безболезненна, резистентная. Голосовое дрожание
проводится одинаково на симметричных участках, не
изменено. При сравнительной перкуссии отмечается
ясный легочный звук.
 При аускультации легких выслушивается пуэрильное
дыхание; хрипов, шума трения плевры нет. Бронхофония
не изменена
Система кровообращения:
 Жалоб нет.
 При осмотре: в области сердца выпячивания не
выявляется. Верхушечный толчок площадью около
1 см2 пальпируется в пятом межреберье по
срединно-ключичной линии слева. Сердечный
толчок не определяется. При перкуссии: верхняя
граница относительной тупости сердца – во втором
межреберье, правая – на 0,5 см вправо от правого
края грудины, левая – на 1 см кнаружи от
срединно-ключичной линии. При аускультации
сердца выслушиваются ясные, ритмичные тоны.
Видимой пульсации сосудов шеи, конечностей,
височных артерий не определяется. Пульс лучевой
артерии ритмичный, среднего напряжения, частота
= 102 в 1 минуту, синхронный на обеих руках.
Артериальное давление = 90/70 мм рт. ст.
Система пищеварения:

Жалоб нет.

Губы розовой окраски, умеренно влажные, слизистая оболочка
ротовой полости и десны розового цвета, влажная;
кровоизлияний, афт, язвочек, пятен Филатова не отмечается. Язык
розового цвета, влажный, отмечается умеренная гипертрофия
сосочков. Живот симметричен, слегка выступает над уровнем
грудной клетки, участвует в акте дыхания; выпячиваний,
западений не наблюдается. Видимой перестальтики кишечника не
наблюдается. Вены передней стенки живота не расширены. При
пальпации напряженности и болезненности мышц нет, брюшной
пресс развит умеренно, расхождение прямых мышц живота
отсутствует, пупочное кольцо не увеличено, симптом флюктуации
отсутствует. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя
отрицательные. Нижний край печени безболезненный, мягкий,
эластичный, гладкий, выступает на 1 см из-под реберной дуги.
Размеры печени по Курлову: 8 см, 6 см, 5 см. Селезенка
пальпаторно не определяется. Симптомы Георгиевского-Мюсси,
Ортнера-Грекова, Мерфи – отрицательные.
Мочеполовые органы:

Жалоб нет.

Выпячивания над лобком и в области почек не определяется.
Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
Мочеиспускание безболезненно.
Нервная система:

Температурная, болевая, тактильная чувствительность и
мышечно-суставное чувство сохранены. Брюшные рефлексы:
верхний, средний и нижний сохранены. Менингеальные
симптомы (Кернига, Брудзинского верхний, средний, нижний)
отрицательные. Ригидности мышц затылка не выявлено.
Рефлексы со слизистых (корнеальный, глоточный)
вызываются, не изменены. Патологических рефлексов нет.
Реакция ребенка на окружающих адекватная, настроение
хорошее.
Эндокринная система:

Физическое развитие гармоничное, пропорциональное. Кожа
бледно-розового цвета, умеренной влажности, пигментации
не отмечается. Телосложение нормостеническое. Волосы на
голове мягкие, густые. Подкожно-жировой слой развит
умеренно, распределен равномерно по всему телу. Половые
органы сформированы по мужскому типу. Экзофтальма,
блеска в глазах, тремора век не выявлено. Симптомы Грефе,
Мебиуса отрицательные.
Оценка физического и нервнопсихического развития:
 Масса тела 15кг, длина тела 94см.
 По центильной таблице 3 коридор, 25% по длине, 4
коридор, 50% по массе. Физическое развитие
ребенка среднее, гармоничное.
 Нервно-психическое развитие: в речи использует
сложноподчиненные и сложносочиненные
предложения, часто задает вопросы «почему»,
правильно показывает и называет основные цвета,
сам одевается с небольшой помощью, правильно
держит ложку, умеет самостоятельно аккуратно
есть, перешагивает препятствие высотой 28см
чередующим шагом. Нервно-психическое развитие
соответствует 3-летному возрасту.
Заключение:
 На основании жалоб на повышение температуры тела до 38,5,
боли в горле, заложенность носа, наличие слизистого
отделяемого из носа, вялость, слабость; эпидемиологического
анамнеза – болеет ОРВИ 4 раза в год по 12-17 дней, с
постоянным применением антибиотиков, был в контакте с
больными ОРВИ в детском саду; и анамнеза заболевания заболел остро в 17.03.2016 года, объективных данных –
слизистая оболочка миндалин, небных дужек, задней стенки
глотки умеренно гиперемирована, носовое дыхание затруднено,
в легких жесткое дыхание можно предположить, что поражена
дыхательная система.
 Можно выделить следующие синдромы:
-синдром поражения респираторного тракта на основании жалоб
на боли в горле, заложенность носа, наличие слизистого
отделяемого из носа; объективных данных: слизистая оболочка
миндалин, небных дужек, задней стенки глотки умеренно
гиперемирована, носовое дыхание затруднено, в легких жесткое
дыхание.
-интоксикационный синдром на основании жалоб на
повышенную температуру тела до 38,5 вялость, быструю
утомляемость, плохой аппетит.
 Можно поставить клинический диагноз: острая респираторная
вирусная инфекция, ринофарингит, средней степени тяжести.
Рекоммендации:
 1) Определение ребёнка на учёт частоболеющих детей на 1 год
 2) Оформление старт-талона со сроком
следующей явки
 3) Составление эпикриза на взятие на
диспансерный учёт.
 Больничный лист мама не потребовала.
Лечение:
 1) Режим домашний. Температура воздуха в комнате ребёнка
20-21 С, воздух влажный. Обязательное сквозное
проветривание квартиры 3 раза в день по 15 минут для
элиминации возбудителя болезни. При нормальной
температуре тела прогулки на улице 10-15 минут, легкий душ в
течение 5-7минут 2-3 раза в день.
 2) Рекоммендуемое питание: ОВД
 1. Йогурты ( утоляют голод и улучшают микрофлору
кишечника).
 2. Запеченые фрукты и овощи ( запеченые яблоки, тыква с
сахаром).
 3. Когда температура нормализуется возможно введение
белковой пищи , приготовленной на пару : белая рыба, белое
мясо, кисломолочные продукты.
 4. Каши , преимущественно гречневая и овсяная.
 5. Пюре : овощные и фруктовые.
 6. Обильное питье : тёплый час с мёдом, брусничноклюквенный морс, отвар шиповника 200 грамм в день, тёплая
вода. В объёме на кг веса ребенка = 50 мл х 15 кг = 750 мл в
сутки.
 3) Медикаментозное лечение:
1. Противовирусные препараты:
 Гриппферон капли, спрей 10,0 мл ( 1мл – 10 тыс. МЕ) , по 2
капли 3-5 раз в день,
 Виферон суппозитории по 150 тыс МЕ, 150000 МЕ 3 раза в
день;
 или
 Генферон –лайт суппозитории по 125 тыс МЕ или 250 тыс
МЕ + 5 мл таурина = 125 тыс МЕ ИФН+ 5 мл таурина 2 раза;
капли 10,0 мл по 2 капли 3-5 раз в день.
2. Дезинтоксикационная терапия: Трава зверобоя, цветы
ромашки аптечной, березовые почки, цветы бессмертника,
листья смородины, чабрец. Измельчить , заварить 1 столовую
ложку смеси на 200 мл кипяченой воды, настаивать в течение
30 мин, пить по 50-70 мл 5-6 раз.
3. Симптоматическая терапия :
 Аква-марис-норм для предварительного туалета носа.
 Спрей Аква – марис-стронс – для облегчения носового
дыхания, или
 Називин 0,025 % 2 раза в день утром и вечером не более 3
дней.
Реабилитационная терапия:
 Снижение интенсивности антигенного воздействия
(санация очагов хронической инфекции,
восстановление целостности эпителия слизистой)
 Рациональное питание и регулярный прием пищи
4-5 раз в день.
 Полноценный ночной сон, соответствующий
возрастным нормам. Дневной сон 1-2 часа.
 Улучшение внутрисемейных отношений;
 Санитарная культура семьи
 Исключение стрессовых ситуаций и занятий,
приводящих к переутомлению или перевозбуждению
ребенка
Повышение резистентности
организма
 Ежедневные прогулки на свежем воздухе;
 Регулярное проветривание помещений и
исключение курения;
 Оптимальная температура помещения
 Днем+20°С; Ночью+18 °С
 Закаливание можно начинать после нетяжелого
ОРЗ – через 7 – 10 дней;
Иммунотерапия и вакцинация
 Производные пиримидинов, имидазола
 Препараты тимического происхождения
(тималин, тактивин, тимоптин, тимактид,
тимостимулин)
 Природные и рекомбинатные ИФН
 Индукторы эндогенного ИФН (циклоферон)
Вакцинация ЧБД:
Использовать до и после вакцинации
общеукрепляющую и стимулирующую
терапию (витамины, препараты
интерферона, антиоксиданты,
биостимуляторы, адаптогены);
Использовать до и после вакцинации
общеукрепляющую и стимулирующую
терапию (витамины, препараты
интерферона, антиоксиданты,
биостимуляторы, адаптогены);
Подготовка ЧБД к прививкам:
 растительные адаптогены (настойка женьшеня,
элеутерококка, китайского лимонника, заманихи - 2
раза в первой половине дня за 2 недели до
вакцинации и в течение 2 недель после нее;
 профилактический курс эндогенных интерферонов;
 иммуномодулирующие травяные сборы,
включающие листья земляники лесной, корень
солодки голой, корень лопуха большого, череду,
мелису, чабрец
Вакцинация:
 1) 20.03.2013г. В 1 сутки ( в течение 12часов после рождения
ребенка) в родильном доме №1 г. Красноярска прививка от
гепатита В «Биовак-В» (Индия) 0,5 в/м в правое бедро. Серия 301,
Индия, годен до 22.09.2013г.
 2) 24.03.2013г. На 4 сутки в родильном доме №1 г. Красноярска
БЦЖ 0,05 в/к в левое плечо. Серия 200, Россия, годен до
31.08.2013г.
 3)20.04.2013г.( 1мес) V2 от гепатита В « Биовак-В» 0,5 в/м в
правое бедро. Серия 305, Индия, годен до 31.10.2013г. Реакции нет.
 4) 25.05.2013г. (2мес) V1 от пневмококковой инфекции «
Превенар» (США) 0,5 в/м в левое бедро. Серия 153, США, годен до
01.12.2013г. Реакции нет.
 5) 26.06.2013г. (3мес) V1 от дифтерии, коклюша, столбняка,
полиомиелита «Тетраксим» (Франция) АаКДС, ИПВ 0,5 в/м в правое
бедро. Серия 700, Франция, годен до 02.02.2014г. Реакции нет.
 6)11.08.2013г. (4,5мес) V2 от коклюша, столбняка, дифтерии,
полиомиелита АКДС,ИПВ « Тетраксим» 0,5 в/м в правое бедро.
Серия 789, Франция, годен до 01.03.2014г. V2 от пневмококковой
инфекции «Превенар» 0,5 в/м в леове бедро. Серия 201, США,
годен до 12.12.2013г. Реакции нет.
 7) 27.09.2013г (6мес) V3 от гепатита В, V3 от коклюша, столбняка,
дифтерии «Бубо-Кок» (Россия) 0,5мл в/м в бедро. Серия 609,
Россия, годен до 22.11.2014г. V3 от полиомиелита ОПН (Россия) 4
капельки 0,2мл внутрь. V1 от гриппа «Гриппол» (Россия) 0,25мл
в/м в плечо. Серия 123, Россия, годен до 23.08.2015г. Через месяц
28.10.2014г. V2 от гриппа «Гриппол» 0,25 мл в/м. Реакции нет.
 8) 20.03.2014г. (12мес) реакция Манту в правую руку. 23.03.2014г.
V4 от гепатита В « Биовак-В» 0,5 в/м в правое бедро. Серия 505,
Индия, годен до 25.10.2014г. V1 от кори, краснухи, паротита
«Приорикс» (Бельгия) 0,5мл в/м шприц-тюбиком в левое бедро.
Серия 99, Бельгия, годен до 04.02.2015г. Реакции нет.
 9) 21.06.2014г (15мес) V3 от пневмококковой инфекции
«Превенар» (США/Ирландия) 0,5мл в/м в ягодицу. Серия 133,
США/Ирландия, годен до 12.05.2016г.
 10) 25.09.2014г. (18мес) V4 от дифтерии, столбняка, коклюша АКДС
(Россия)0,5 мл в/м в ягодицу. Серия 405, Россия, годен до
11.12.2015г. V4 от полиомиелита ОПВ 4 капли 0,2 мл внутрь. Серия
87, Россия, годен до 30.05.2016г. Реакции нет.
 11) 20.11.2014г (20мес) R2 от полиомиелита ОПВ 4 капли внутрь.
Серия 100, Россия, годен до 31.09.2015г. Реакции нет.
 12) 20.03.2015г и 21.03.2016г реакция Манту.
Диспансерное наблюдение:
ЧБД относятся ко 2 группе здоровья, контроль состояния здоровья
осуществляется на профилактических осмотрах и ежегодно врачом -педиатром.
Диспансерное наблюдение проводится 2 – 4 раза в год в зависимости от возраста
ребенка.
2 раза в год дети должны осматриваться: ориноларингологом, стоматологом, по
показаниям другими специалистами.
Всем ЧБД 2 раза в год проводится исследование:
клинического анализа крови, анализа мочи, другие обследования по показаниям.
Методы реабилитации преимущественно немедикаментозные с использованием
санаторно-курортных факторов.
Медикаментозная реабилитация включает индивидуально подобранный
комплекс
препаратов
и
средств,
обладающих
неспецифическими
и специфическими иммуномодулирующими свойствами.
Благодарим за внимание!