методику - Областной центр крови

ГККП «Областной центр крови» УЗ акимата ЗКО
МЕТОДИКА ИММУНОГЕМАТОЛОГИЧЕСКОГО
ОБСЛЕДОВАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ, РОЖЕНИЦ,
НОВОРОЖДЕННЫХ
Уральск 2014
МЕТОДИКА ИММУНОГЕМАТОЛОГИЧЕСКОГО
ОБСЛЕДОВАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ, РОЖЕНИЦ,
НОВОРОЖДЕННЫХ
При планировании беременности иммуногематологическое
исследование крови матери, плода, биологического отца ребенка,
новорожденного помогает предсказать возможность развития и
тяжесть ГБН.
Гемолитическая болезнь новорожденного возникает в результате
изоиммунизации, развивающейся на почве несовместимости крови
матери и плода по резус-фактору и его подтипам, антигенам системы
АВО и по более редким факторам крови и угрожает жизни
новорожденного или приводит к тяжелым неврологическим
последствиям. Клиническое значение имеют антитела матери,
принадлежащие к классу IgG, легко проникающие через плацентарный
барьер и вступающие в кровоток плода, вызывая при этом гемолиз его
эритроцитов. Степень гемолиза зависит от специфичности антител, их
количества, способности проходить через плаценту, выраженности
антигенов на эритроцитах плода и новорожденного.
Правильное обследование помогает вовремя и более рационально в
случае необходимости провести подбор гемотрансфузионных сред
новорожденному и роженице.
2
Организационные требования
Иммуногематологическое обследование крови
беременных (по системе АВО и Резус, исследование
аллоантител, диагностика гемолитических заболеваний
новорожденных, тесты на совместимость перед
трансфузией) осуществляется в организациях
здравоохранения, таких как женская консультация,
родовспомогательное учреждение, учреждение
гинекологического профиля, имеющих лицензию на
медицинскую деятельность по виду «трансфузиология», а
так же в специализированных лабораториях Центров
крови.
Иммуногематологические исследования проводятся
специалистом, имеющим сертификат по специальности
«трансфузиология» и прошедшим дополнительное
обучение по специальным вопросам иммуногематологии.
3
 В женских консультациях иммуногематологическое
исследование крови беременных на групповую и резус
принадлежность, скрининг антиэритроцитарных антител
проводится дважды в соответствие с алгоритмом,
предлагаемым в данных методических рекомендациях.
 В родовспомогательных учреждениях, также как при
стационарном (или амбулаторном) лечении взрослых или
детей, первичное исследование группы крови АВО проводит
врач клинического отделения. Подтверждающие
исследования (определение группы крови по системе АВО,
определение резус-принадлежности), а также исследование
аллоантител и индивидуальный подбор крови проводятся
централизованно в специализированной лаборатории
отделения трансфузиологии. При этом соблюдается алгоритм
обследования для потенциального реципиента.
4
Требования к применяемым
реагентам и методам исследования
 3.1. Все применяемые реактивы и методики должны быть






5
разрешены к применению Министерством Здравоохранения
Республики Казахстан. Если используются реактивы собственного
производства, они должны иметь результаты внешнего контроля
качества.
3.2. Исследование крови беременных проводят с использованием
методов:
- гелевой серологии групп;
-жидких моноклональных реагентов.
3.3 Метод гелевой серологии групп является референсным при
выполнении иммуногематологических исследований крови
беременных женщин, доноров крови и потенциальных реципиентов.
3.4 Набор реактивов должен соответствовать принятым в
учреждении методикам исследования.
3.5 Обязательно необходимо иметь панели стандартных
эритроцитов для определения перекрестным методом групп крови
системы АВО, а так же для скрининга, идентификации и выявления
титра аллоиммунных антиэритроцитарных антител.
Требования к образцам крови.









6
иммуногематологических исследований:
-кровь на исследование берут из вены в пробирку с антикоагулянтом или без
него(по требованию лаборатории), в количестве 8-10 мл;
- пробирку с кровью маркируют в присутствии пациентки - указывают
фамилию, имя, отчество (полностью), дату рождения, дату взятия крови,
номер обменной карты или истории родов, наименование лечебного
учреждения и отделения;
- пробирка с образцом крови укупоривается крышкой на месте забора;
- одновременно оформляют направление на исследование - заполняется
графа первичного определения группы крови и заверяется разборчивой
подписью врача проводившего исследование;
- доставка образца крови из пункта забора крови в лабораторию
осуществляется в контейнере;
-тестирование осуществляется как можно скорее после взятия образца;
- образцы, которые не могут быть тестированы сразу же, не дольше 3 дней
до тестирования при температуре + 2 +8°С;
- образцы, взятые на тестирование, не должны иметь признаков видимого
гемолиза.
Иммуногематологические исследования крови у
беременных
Исследование групповой принадлежности крови по
системе
АВО.
 Исследование групповой принадлежности крови по системе АВО




7
проводят в два этапа - первичное и заключительное.
Первичное определение группы крови проводят в присутствии
беременной женщины во время забора крови на исследование. При
выполнении этого исследования используют реагенты, содержащие
моноклональные антитела.
Подтверждающее исследование группы крови АВО проводят в
лаборатории перекрестным способом на плоскости или
агглютинацией в геле с использованием реагентов, содержащих
моноклональные антитела и панели стандартных эритроцитов А,В, О.
Заключение о групповой принадлежности делают на основании
первичного и подтверждающего тестов.
При несовпадении результатов первичного и заключительного
исследований проводят повторный забор крови, исследование
повторяют.
Определение резус-принадлежности
 Резус-принадлежность крови беременных
определяют методом агглютинации на
плоскости с применением моноклональных
антител (реактив цоликлон анти-D супер),
методом гелевой серологии, антиглобулиновым
тестом (АГТ) с использованием сыворотки
анти-D.
8
 Если у беременной женщины выявлен D вариантный антиген,
то резус-принадлежность считается отрицательной, так как
лица, имеющие указанный антиген, при беременности плодом
с резус-положительной принадлежностью эритроцитов могут
выработать анти-D антитела, однако учитывая наличие
антигена Д в фенотипе иммунопрофилактика резус
конфликта им не проводится!
 Данный подход к определению резус принадлежности
сохраняется и в отношении к новорожденным. Если на
эритроцитах новорожденного выявлена вариантная форма
антигена D, он будет отрицательным реципиентом, однако
если его мать имеет резус отрицательную принадлежность и
наличие антирезус антител не выявлено, она должна
получить иммунопрофилактику резус конфликта антирезус
иммуноглобулином.
9
 Если не производится специальная диагностика чтобы
отличить слабые и вариантные формы антигенов,
применяется принятая во всем мире тактика- все
разновидности антигенов D partial и D week, считают Du (Д-ю)
и тактика в отношении них следующая:
 - донор c наличием в фенотипе формы антигена Du считается
резус – положительным;
 - реципиент c наличием в фенотипе формы антигена Du
считается резус – отрицательным.
 Соответственно считается, что беременные женщины, c
наличием в фенотипе формы антигена Du , могут иметь
сенсибилизацию и наблюдаются как группа риска с резус
отрицательной принадлежностью, однако учитывая наличие
антигена D в фенотипе иммунопрофилактика резус
конфликта им не проводится!
10
 Данный подход к определению резус
принадлежности сохраняется и в отношении к
новорожденным. Если на эритроцитах
новорожденного выявлена вариантная форма
антигена Du , он будет отрицательным
реципиентом, однако если его мать имеет резус
отрицательную принадлежность и наличие
антирезус антител не выявлено, она должна
получить иммунопрофилактику резус
конфликта антирезус иммуноглобулином.
11
Определение антиэритроцитарных
аллоантител у беременных
 Сыворотки крови всех беременных исследуют на
наличие антител к антигенам эритроцитов
независимо от резус-принадлежности крови.
 Исследование антиэритроцитарных аллоантител
проводят в два этапа: скрининг
антиэритроцитарных антител и идентификация
(определение специфичности) выявленных при
скрининге антиэритроцитарных антител.
 Тесты, применяемые для скрининга аллоантител,
должны выявлять клинически значимые антитела:
антиглобулиновый тест при +37°С либо его
модификация (с раствором низкой ионной силы
соли, гелевый тест). Наиболее чувствительным
является метод агглютинации в геле.
12
АЛГОРИТМ ИММУНОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ
ИССЛЕДОВАНИЙ КРОВИ ЖЕНЩИН ВО ВРЕМЯ
БЕРЕМЕННОСТИ
 1 этап - выявление факторов риска по ГБН.
 При первичном обращении беременной в
консультацию перед проведением
иммуногематологических исследований собирают
акушерский и трансфузионный анамнез. Наличие
предшествующих беременностей, их
неблагоприятный исход (выкидыши,
мертворождение, рождение детей с ГБН), а также
наличие в анамнезе гемотрансфузий, выделяет
данную категорию женщин в группу риска в
отношении развития ГБП или ГБН. Данные об
акушерском и трансфузионном анамнезе вносят в
карту иммуногематологического обследования
беременной, обменную карту и в историю родов.
13
 2 этап - исследование групповой и резус
принадлежности.
 Групповая и резус принадлежность, учитывая
особенности беременных, исследуется во время
беременности дважды. Необходимо помнить, что у
беременных имеется предпосылка к ослаблению
активности антигенов АВО и Резус, снижение экспрессии
напрямую связано со сроком беременности.
 Первичное исследование рекомендуется на ранних
сроках – 16-20 недель, для исключения ошибок в
определении группы крови и резус принадлежности
повторное исследование проводят в 28-30 недель
беременности. При несовпадении результатов кровь на
исследование направляют в специализированную
лабораторию Центра крови.
14
 3 этап - скрининг клинически значимых антител.
 Одновременно с определением групповой и резус-
принадлежности крови проводят исследование
антител к антигенам эритроцитов системы Резус и
другим клинически значимым системам антигенов
эритроцитов (скрининг антител). Исследование
проводят независимо от резус-принадлежности
крови беременной: как у лиц с резусотрицательной, так и резус-положительной
принадлежностью крови.
 Беременным с D-положительной принадлежностью
крови, у которых антитела не выявились при
первом обращении в консультацию, проводят
повторное исследование в 28-30 недель.
15
 Женщинам, у которых выявлены антитела, не имеющие клинического





16
значения, контроль титра антител повторяют в 28-30 недель
беременности, для исключения возможной выработки клинически
значимых антител.
Несенсибилизированные женщины распределяются на группы риска
(имеющие возможность сенсибилизации при беременности) и
остальных женщин, не имеющих антител. Несенсибилизированным
женщинам, не входящим в группу риска, исследование антител
проводят повторно в 28-32 недели.
Женщинам, группа крови которых не совпадает с группой крови мужа,
контроль титра антител проводят в 36 недель.
Несенсибилизированным Rh (-) женщинам, имеющим Rh(+) мужа
исследование антител проводят в 28 недель беременности. При
наличии клинических показаний скрининг антител проводят
ежемесячно.
Несенсибилизированным женщинам, имеющим в анамнезе выкидыши
и мертворождения, исследования антител повторяют в 28-30 недель.
При появлении аллоантител в процессе наблюдения дальнейшие
исследования женщине проводятся так же, как и
сенсибилизированным беременным.
Иммуногематологическое обследование
новорожденного для диагностики конфликта матьребенок по антигенам эритроцитов
 Определение группы и резус-принадлежности крови
новорожденного позволяет исключить или установить возможность
иммунологического конфликта матери и новорожденного.
Исследование группы крови и резус принадлежности проводят
реагентами с моноклональными антителами.
 Необходимо учитывать, что новорожденные, которым проводили
внутрипуповинные трансфузии rh- отрицательных эритроцитов,
могут иметь в циркуляции до 90% эритроцитов доноров. Это может
приводить к ошибочному заключению о резус-принадлежности их
крови (как D-отрицательной или слабоположительной).
 Прямой антиглобулиновый тест новорожденным проводят при
клинических признаках ГБН, а также родившимся от
сенсибилизированных женщин и женщин повышенной группы риска.
Для проведения исследования целесообразно использовать
моноспецифический анти-IgG реактив взамен полиспецифической
антиглобулиновой сыворотки.
17
 Положительный результат теста свидетельствует о присутствии на







18
эритроцитах новорожденного фиксированных аллоантител.
Прямой антиглобулиновый тест обычно положительный при ГБН,
обусловленной анти-D антителами.
При ГБН, вызванной АВ0-антителами, ПАГТ может быть
слабоположительным или даже отрицательным.
У новорожденных, получавших внутриутробные трансфузии, не исключен
слабоположительный ПАГТ.
Выявление IgG антител к антигенам эритроцитов в сыворотке матери и
новорожденного - положительный результат свидетельствует о
возможном иммунологическом конфликте мать-новорожденный по
антигенам эритроцитов.
Выявление IgG антител анти-А, анти-В в сыворотке крови матери при
разногруппности матери и плода по системе АВО. Положительный
результат свидетельствует о возможном иммунологическом конфликте
мать - новорожденный по антигенам эритроцитов системы АВО.
Исследование элюата, полученного с эритроцитов новорожденного,
позволяет установить специфичность антител, вызвавших разрушение
эритроцитов, а также подобрать эритроциты совместимого донора для
заменных трансфузий.
О степени выраженности гемолиза эритроцитов ребенка на момент рождения судят по повышенному содержанию непрямого билирубина в
иуповинной крови. Почасовой прирост билирубина позволяет обосновать
необходимость проведения заменных переливаний новорожденному.
Алгоритм установления диагноза ГБ плода/новорожденного,
обусловленной АВО антителами
19
Алгоритм постановки диагноза ГБН, обусловленной антителами к
антигенам эритроцитов системы Резус и другим клинически значимым
системам антигенов эритроцитов
20
Подбор компонентов крови при несовместимости матери и
новорожденного по антигенам эритроцитов по системе АВО
Мать
О
О
А
В
А
В
Новорожденный
А
В
В
А
АВ
АВ
Эритроциты
О
О
О
О
А,О
В,О
Плазма
А
В
В
А
АВ
АВ
Подбор компонентов крови при несовместимости матери новорожденного
по антигенам эритроцитов системы Резус
21
Мать
Антитела
матери
Новорожденный
Эритроциты
Плазма
О Rh-
Анти-D
О,А,В, Rh+
О Rh-
А,В,О Rh-
Анти-D
О Rh+
О Rh-
Одногрупная с
новорожденным
или АВ
А Rh-
Анти-D
В Rh+
О Rh-
В Rh-
Анти-D
А Rh+
О Rh-
Алгоритм иммуногематологических исследований крови женщин
Определение группы крови, Rh-принадлежности, скрининг антител при первичном обращении и в 28-30 недель
Скрининг и идентификация антител беременных женщин
Сенсибилизированные (антитела
выявлены)
К антиге-нам
систе-мы Rh и др.
клинич. зачимым)
К антиге-нам др.
систем
клинически
незна-чимым
Фенотипиро-вание
крови отца ребенка
До 32 недель
Несенсибилизированные (антитела не выявлены)
Определение
группы крови
отца ребенка
Исследование
антител в 28-30
недель
Женщины группы риска:
возможность
сенсибилизации при
беременности
К антигенам
системы
АВО
Женщины, группа
крови которых не
совпадает с
группой крови
мужа
Rh (-) женщины,
имеющие Rh (+)
мужа
Исследование антител в 28
недель
Контроль титра каждые
2 недели
Антител нет:
После 32 недель
Контроль титра
каждые 2 недели
22
Остальные
женщины
Контроль титра
антител в 36 недель
для выбора сроков
родоразрешения
Профилактика
иммуноглобулином анти-D
Антитела есть