презентация украинская версия

НМАПО им. П.Л.Шупика
Кафедра акушерства и гинекологии №1
Кафедра акушерства, гинекологии и
репродуктологии
Профилактика интраоперационной
кровопотери и методы хирургического
гемостаза массивных акушерских
кровотечений
Голяновский О.В.
Зав. Кафедры А/г №1, д.м.н.
Актуальность проблемы
акушерских кровотечений
•
Уровень МС – 400 тыс. в год; МАК – до 140 тыс. в год
•
Около 1000 женщин умирают ежедневно от причин,
связанных с беременностью, родами…
•
Среди причин МС составляют в среднем 20-25%, а к
общему количеству родов - от 3 до 8%
•
Наиболее частая причина МС
развиваются – 125 тыс. ежегодно
в
странах,
которые
WHO, 2008



Актуальность проблемы
В
1987г.
ВОЗ
приняла
Концепцию
Безопасного материнства – сокращение
уровня материнской заболеваемости и
смертности
Декларация Целей Тысячелетия (2000р.)
принятая Ассамблеей ООН предполагает
к 2015 году уменьшение уровня МС на 3/4
За последние 20 лет уровень МС снизился
всего на 1/3
Материнская смертность 2011г.
(данные МЗ Украины) – 17,7*100000
8%
ЕГП
9%
35%
АК
Сепсис
11%
ТЕУ
Гестози
Інші причини 7,8
13%
24%
Акушерские кровотечения и
кесарево сечение (ВОЗ)
В случае кесарева сечения
наиболее частым осложнением
является кровотечение, частота
которых в 4-6 раз выше, чем
при спонтанных родах
Visma-Lingman, Mac Kinnon, Steer
Эпидемиологическая информация
(МЗ Украины, 2010)

Частота КС в Украине возрастает: 9,58% -1999р. 16,1% 2010р.), что ↑ риск МС и ПС и заболеваемости

МС, ассоциированная с КС- около 40 на 100,000 - в 4 р.
выше, чем для ВР - 10 на 100,000 и в 8 р. выше, чем для
нормальних ВР (5 на 100 000)

Рубец на матке после І-го КС в 23% случаев – показание
для ІІ КС, осложнений при котором в 5р. больше, чем
при І КС
Структура повторных операций
кесарева сечения (2011 г.)
Общее количество операций кесарева сечения
705 (27% от общего к-ва родов)
Количество
женщин
с рубцом на матке
(абс., %)
275
(39%)
І рубец
на матке
247
(35%)
ІІ рубца
на матке
25
(3,5%)
ІІІ рубца
на матке
3
(0,5%)
Сравнительный анализ операций
КС (2010 – 11гг.)
Характеристика Объем КП
операций
(мл )
МАК
І-ое Кесарево
сечение
(n=430)
550,0±
35,0
5
Повторное КС
(n=275)
770,0±
47,0
9
Длитель-сть
Гистерэктом
операции
ия
(мин.)
41,0±3,0
53,0±4,0
-
2
Сравнительный анализ операций
КС (2010 г.)
В 1,5 – 2 раза чаще при повторном кесаревом сечении
наблюдали:
 Спаечный процесс органов малого таза
 Массивные акушерские кровотечения
 Субинволюцию матки
 Гипертермию в послеоперационном периоде
 Длительность пребывания в акушерском
стационаре – на 2 койко-дня больше
Цель работы
Профилактика АК при КС
Оптимизировать методику операции кесарева
сечения у рожениц с рубцом на матке с целью
уменьшения
осложнений
(прежде
всего,
кровотечений) применением:


1. Аргоно - плазменной коагуляции тканей (аппарат
ФОТЕК – ЕА 142 )
2. Нового утеротоника – карбетоцин – 100мкг
Аргоноплазменная
коагуляция

В среде инертного газа аргона при
температуре 120°С происходит
коагуляция тканей на глубину не более 3мм

Нет прямого горения ткани - отсутствует эффект
КАРБОНИЗАЦИИ – обугливания

Прямое термическое воздействие на микробный агент

В результате глубокого прогрева ткани миометрия в
области шва (на глубину 5-7 мм), происходит активизация
репаративных процессов

Термообработка ткани приводит к сокращению
коллагеновых волокон
Карбетоцин ( ПАБАЛ )
Подобно окситоцину,
карбетоцин селективно
связывается с
рецепторами окситоцина
гладкомышечных клеток
миометрия, стимулирует
ритмические
сокращения
матки, которые уже
начались и повышает
тонус матки
Агонист окситоцина Карбетоцин
(ПАБАЛ)
Преимущества применения:





Быстрый и сильный утеротонический эффект
(в 8-10 раз сильнее, чем окситоцин)
Длительное действие, направленное на сокращение
миометрия (до 2-х часов)
Небольшая частота побочных эффектов
Простота введения – 1 в/венная инъекция
Быстрая инволюция матки после родов без
дополнительного введения утеротоников
Дизайн исследования
ІІ группа (n=45)
І группа ( n=37)






Лапаротомия- по S.Joel-Cohen
Рассечение тканей – монополярным
электроножом
(широкополосный
радиоволновой эффект)
Методика КС по M. Stark
После пересечения пуповины –
в/венно 100 мкг карбетоцина
(ПАБАЛ)
Гемостаз, обработка швов на матке,
апоневрозе, п-жир. клетчатке –
ФОТЕК-ЕА 142
Восстановление передней брюшной
стенки - по M.Stark.




Лапаротомия- по S.Joel-Cohen
Кесарево сечение по методике
M. Stark
После извлечения плода и
пересечения пуповины –
в/венно капельно 10 ЕД
окситоцина
Восстановление передней
брюшной стенки – по M.Stark
АПК & Карбетоцин
Длительность операции КС (мин.)
Ультразвуковые параметры гистерометрии в
послеоперационном периоде
(4-е сутки )
I группа
(основная)
N=37
115,4
90,8
60,2
II группа
(контрольная)
N=45
124,7
94,5
67,4
Отек в области шва на матке (пациенток)
1
4
Неоднородность миометрия в области шва
(эхогенность)
-
3
Расширение полости матки (> 1,5см)
1
4
Полость матки, содержащая анэхогенные
структуры
-
2
Подапоневратическая гематома
-
-
-
2
Ультразвуковые параметры гистерометрии
Длина (мм)
Ширина (мм)
Переднезадний размер (мм)
Подкожные эхонегативные образования
Длительность обезболивания после
КС (дни)
Инновационные технологии при
выполнении КС





Применение современных утеротоников
(карбетоцин 100мкг)
Использование вазопрессивных препаратов
(терлипрессин 0,4-0,6 мг)
Транексамовая кислота (10-15мг/кг)
АПК тканей с целью профилактики АК и гнойновоспалительных заболеваний
Использование местных гемостатиков (серджисел,
тахокомб)
Комплексная профилактика АК

В антенатальном периоде (проф-ка крупного плода, терапия
многоводия, своеврем. обследование госпитализация женщин с
акуш. и экстрагенитальной патологией) – таблица “4Т”

Рациональное ведение родов (партнерские роды, партограмма,
терапия аномалий родовой д-сти, рац. использование утеротоников,
запрещение метода Кристеллера во ІІ п. родов)

Активное ведение ІІІ периода родов (А) – пр. МЗ № 624

Соблюдение техники акуш. операций (проведение операций
современным шовным материалом с минимальной травматизацией
тканей)
Профилактика МАК в случае интраоперационной КП > 1,0% (МС, ЯС,
ПВПА)

Пабал & АВТПР
Современные технологии а
акушерстве
При продолжающемся
кровотечении
Одновременно:






Мобилизация всего свободного персонала (лаборант –
повторно; ответственный за переливание крови)
Оценка объема кровопотери
Контроль жизненно важных функций (постоянный
мониторинг АД; Рs; ЧД; Ттела ; диуреза – карта ИТ
Введение кристаллоидов (р-р Рингера) в отношении 3:1 к
ОК (темп инфузии не менее 100мл/мин)
Составить программу ИТТ (вместе с анестезиологом
Развернуть операционную (ЛУЧШЕ РАНЬШЕ, ЧЕМ
ПОЗЖЕ)
Методы временной остановки
кровотечения
Во время развертывания операционной
используют методы временной остановки
кровотечения:
- Бимануальная компрессия матки
- Балонная тампонада матки
- Сдавление брюшной аорты
Бимануальная
компрессия матки
Балонная тампонада матки
Методы хирургического
гемостаза
Эффективные вмешательства, которые следует
предпринимать для остановки кровотечения:





Билатеральная перевязка маточных сосудов
Билатеральная перевязка яичниковых сосудов
Компрессионные швы на матку (например, шов Б-Линча, Сho)
Билатеральная перевязка внутренних подвздошных артерий
Гистерэктомия
Postpartum Hemorrhage, 2006
Перевязывания маточных
артерий

Первое сообщение: Waters, 1952; эффективность 8090%

Самое крупное исследование: O’Leary (1995): 265
пациенток, эффективность 96%

Не было сообщений о серьезных осложнениях, и
описывались случаи последующей беременности
SOGC, 2000
Перевязывание яичниковых сосудов
Показания к перевязыванию ВПА
 Атония матки, когда др. методы лечения были






неэффективными
До или после гистерэктомии – когда ОК ≥ 1500,0 мл
В комплексной терапии коагулопатической КП
Кровотечение из под листков широкой связки матки, стенки
таза, параметральной клетчатки
Диффузное кровотечение с участка без четкого определения
источника кровотечения и ложа сосуда
Разрыв матки с отрывом маточной артерии
Глубокие разрывы ш. матки и сводов влагалища с
техническими трудностями их ушивания
Консервативная миомэктомия & КС
Гистерэктомия



Частота проведения гистерэктомии варьирует от
7 до 13 на 10 000 родов (приблизительно 1:1000
родов)
При анализе 123 случаев гистерэктомии (ЛосАнджелес, 1985-90) наиболее частым
показанием было плотное прикрепление и
приращение плаценты (49,6%)
Ранее (1978-1982) наиболее частой причиной
была атония матки
SOGC, 2000
Placenta percreta – Гистерэктомия rVIIa,TK
Массивные акушерские
кровотечения
Нашими исследованиями доказано
1.
Необходимость
прогнозирования
адаптированная таблица «4Т», 4 знач. ФР
МАК
–
2. ХГ с проведением ОСО, не приводит к полной
деваскуляризации матки – выраженные сосудистые
анастомозы (аорта, ОПА та ВПА)
3. Перевязывание МС, ЯС современным шовным
материалом – эффективный и быстрый метод
гемостаза (96-98%)
4. УЗИ – нормальная инволюция матки
дополнительного введения утеротоников
без
Нашими исследованиями доказано
5. УЗ допплерометрия – уменьшение (в 2,5 раза) ПИ и СДК
после 2-стор. перевязки магистральных сосудов
6. Высокая клиническая эффективность ОСО и их
преимущества:
● снижение интра-операционной КП
● ↓ длительность операции, ↓ к-во релапаротомий
● ↓ повреждений смежных органов
● сохранение репродуктивного органа
● выше качество жизни женщин после ОСО
7. Высокая эффективность карбетоцина, АПК тканей, ТК и
rVIIa фактора в комплексном лечении МАК
Эффективность внедрения КП
Организационные мероприятия
 Проведение семинаров-тренингов в род. домах по
комплексному алгоритму действий при развитии АК
 Профилактика АК путем прогнозирования их
развития (ж/к, акуш. стационар)
 Обучение

врачей
родовсп-ных
учреждений
профилактики АК и методам ХГ
Привлечение
профильных
специалистов
к
консультированию беременных в группах ВР
Макет матки с сосудами
Макет сосудов малого таза (патент)
Имплементация методов ХГ

Создание тренинговых материалов для врачей
по методам ХГ

Цикл ТУ на кафедре акушерства и гинекологии
№1 «Современные методы гемостаза в
акушерстве»

Проведение «мастер-классов» на рабочем месте
Я верю, что медицине
профилактической
принадлежит будущее
Н.И. Пирогов
● Активное ведение ІІІ п. р. – на 60 % уменьшает частоту ПРК (А)
● Массаж матки каждые 15 мин. первые 2 ч. после родов
уменьшает ОК на 80 мл и необходимость введения утеротоников
(А)
● Применение карбетоцина, АПК тканей, эффективные методы ХГ
- профилактика МАК во время КС при КП > 1,0% от массы тела –
(В)
Thank you!