Порядок разработки временных индикаторов качества лечебно

М.А. Карачевцева, П.В. Гуринов, С.М. Михайлов
СПбГМА ИМЕНИ И.И. МЕЧНИКОВА
КАФЕДРА ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
ПОРЯДОК РАЗРАБОТКИ
ВРЕМЕННЫХ ИНДИКАТОРОВ КАЧЕСТВА
ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ЭКСПЕРТИЗЫ
КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Санкт-Петербург
2005
1
Метод индикаторного контроля КМП
Стандарты
Клинические
протоколы
Методические
руководства
ЭКСПЕРТЫ
ИНДИКАТОРЫ КМП
(стандарты обследования, лечения)
КОНТРОЛЕРЫ
ПРОЦЕСС ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ
Доля случаев, соответствующих критериям
качества в однородной совокупности
2
Метод индикаторного контроля КМП
Выбор индикаторов
Индикаторный
контроль
Выявление проблем
Экспертиза КМП
Выявление причин
УР по улучшению КМП
3
Текущий индикаторный контроль КМП
Экспертиза КМП
АНАЛИЗ СИТУАЦИИ:
- типичные / значимые ВО
- причинно-следственные связи
- негативные следствия для КМП
4
УР по улучшению КМП
Временные индикаторы
Динамика КМП
Контроль по врем.
индикаторам
I. Оценка возможности применения индикаторов
1. Преобладание случаев с верифицированным диагнозом
100%
100%
ДИАГНОЗ
Можно исключить
80%
60%
30%
10%
80%
60%
96%
Нельзя изменить
40%
40%
Достоверен
60%
20%
20%
0%
0%
НСт
НЕЦЕЛЕСООБРАЗНО
5
4%
ОИМ
ЦЕЛЕСООБРАЗНО
Применение временных индикаторов
I. Оценка возможности применения индикаторов
2. Высокая вероятность выявления случаев с ошибками
100%
100%
28%
КМП
80%
80%
60%
60%
40%
40%
VI класса
IV класса
II класса
26%
Надлежащее
58%
72%
20%
20%
16%
0%
0%
ГБ
НЕЦЕЛЕСООБРАЗНО
6
ОИМ
ЦЕЛЕСООБРАЗНО
Применение временных индикаторов
II. Обоснование групп ВО, требующих контроля
КМП
Динамика состояния
Динамика показателей
АТЭ
7
Динамика индикаторов
Индикаторы
II. Обоснование групп ВО, требующих контроля
Риск врачебных ошибок (10,2)
100%
10
9
75%
8
79%
83%
88%
86%
70%
7
90%
92%
94%
80%
60%
6
5
37%
4
40%
3
2
3,7
20%
3,3
0,5
1
0,4
0,4
0,3
0,2
0,2
0,2
0,2
0%
70%
8
ЛФ
К
дн
.D
s
По
з
s
О
сн
.D
.л
еч
.
Эф
ци
и
Ре
к-
s
Со
п.
D
Ин
ст
р.
ос
л.
Ds
Ла
бо
р.
Ф
ар
м.
0
II. Обоснование групп ВО, требующих контроля
Риск неоптимального использования ресурсов (7,9)
100%
8
99%
7
89%
100%
94%
80%
6
74%
5
60%
4
3
53%
40%
28%
2
20%
1
2,2
2
1,7
1,2
0,4
0,4
др.
др.
0,1
0%
0
< лечение
> лаборат.
89%
9
> лечение
< лаборат.
др.
II. Обоснование групп ВО, требующих контроля
Риск ухудшения состояния пациента (3,2)
4
100%
80%
3
56%
64%
69%
72%
75%
78%
81%
60%
2
40%
1
2,2
20%
0,3
0,2
0,1
0,1
0,1
0,1
0
0%
ОИМ
СН
61%
10
Рецидив
ОИМ
др.
др.
др.
др.
II. Обоснование групп ВО, требующих контроля
Фармакотерапия
Лаборат.
диагностика
11
I. Недостаточное
лечение ОИМ
II. Необоснованные назначения
III. Излишнее
обследование
IV. Недостаточное
обследование
73%
случаев
70%
случаев
50%
случаев
50%
случаев
III. Выбор временных индикаторов
Фармакотерапия
I. Недостаточное
лечение ОИМ
II. Необоснованные назначения
12
Гепарин
73% случаев
0,27
Аспирин
35% случаев
0,65
Бета-блокаторы
23% случаев
0,77
Анальгин
Димедрол
Папаверин
Рибоксин и др.
70% случаев
0,3
III. Выбор временных индикаторов
Лабораторная диагностика
III. Излишнее
обследование
IV. Недостаточное
обследование
13
Протромбин
Фибриноген
Трансаминазы
ВСК и др.
50% случаев
0,5
МВ-КФК / Тропонин
40% случаев
0,6
АЧТВ
30% случаев
0,7
IV. Формирование таблиц сбора данных
Базовая таблица
Группа
Лаборат.
обследование
Лечение
14
Индикатор
качества
Комментарии
Базовое
значение
Индикатор
выполнен:
Типичные
ошибки
АЧТВ
При назначении
гепарина
Отсутствие
назначений и
контроля
0,7
Аспирин
Назначен сразу
При отсутствии
п / показаний
Отсутствие
назначений
Позднее
назначение
0,65
IV. Формирование таблиц сбора данных
Рабочие таблицы
1
2
3
4
5
МВ-КФК / Тропонин
1
1
0
1
1
0,8
Бета-блокаторы
0
1
Х
0
0
0,25
1 – выполнено
0 – не выполнено
Х – не применимо
15
Случаи оказания помощи
Временные
индикаторы
Значение
Сбор и анализ данных
Контролеры
Ведомственный контроль: - зав. отделением
- врачи орг.-метод. отделов
Вневедомственный контроль: - врачи-эксперты СМО
Отбор случаев
Сплошной
Выборочный
15 – 20 случаев
Анализ результатов
Стойкая
положительная
динамика
“1”
16
Повторная
экспертиза КМП
Коррекция УР
Результаты индикаторного контроля КМП (2005)
Базовое
значение
(2003)
Контр.
значение
(2005)
Динамика
МВ-КФК /
Тропонин
0,6
0,8
+ 0,2
АЧТВ
0,7
1
+ 0,3
Избыточное
обследование
0,5
0,73
+ 0,13
Гепарин
0,27
0,33
+ 0,06
Аспирин
0,65
0,5
- 0,15
ИНДИКАТОР
Л
А
Б
О
Р
А
Т
Ф
А
Р
М
А
К.
17
+ 0,63
- 0,35
Бета-блокаторы
0,77
0,54
- 0,23
Избыточные
назначения
0,3
0,27
- 0,03
ИТОГО
+ 0,28
Результаты индикаторного контроля КМП (2005)
Выводы:
18
1)
Устранены имевшиеся типичные ошибки обследования
больных с ОИМ
2)
Не устранены наиболее значимые ошибки лечения
больных с ОИМ
3)
Возможна (+) динамика показателей рисков ВО и
неоптимальности использования ресурсов
4)
Вероятна (-) динамика
состояния пациента
показателей
риска
для
Результаты экспертизы КМП (2005)
РИСКИ
Возникновения ВО
19
Прогноз
по
врем.
индикаторам
Экспертиза КМП
Базовое
значение
(2003)
Контр.
значение Динамика
(2005)
10,2
9,3
- 0,9
Неоптимального
использования
ресурсов
7,9
6,6
- 1,3
Ухудшения
состояния
пациента
3,2
4,1
+ 0,9
Результаты оценки КМП при ОИМ
20
1)
Задачи устранения ошибок лечения ОИМ не решены
2)
Новой информации для непрерывного улучшения
КМП не получено
3)
Проведение экспертизы КМП было нецелесообразно,
затраты на ее проведение не оправданы
4)
Информация
могла
экономичным способом
быть
получена
более
Затраты на оценку динамики КМП
10 000
8 000
6 000
4 000
8 220 руб.
2 000
1 370 руб.
0
Экспертиза КМП
21
Контроль по временным
индикаторам
Стоимость исследования КМП 20 случаев
(из расчета 100 руб / час)
ВЫВОДЫ
Использование промежуточного контроля КМП по
временным индикаторам, разработанным по результатам экспертизы, позволит:
оптимизировать затраты на контроль КМП
повысить эффективность вневедомственного
контроля КМП путем целенаправленного отбора
случаев на ЭКМП
обеспечить текущий контроль и устранение
типичных и наиболее значимых ошибок
обеспечить оперативное изменение характера и
объектов управленческих воздействий, в т.ч. и
экономического стимулирования труда врачей
22
ВЫВОДЫ
Использование
результатов
экспертизы
КМП
и
разработанных на их основе временных индикаторов
качества позволит финансировать систему первичной
медицинской помощи и работы по дополнительной
диспансеризации
населения
с
учетом
профессиональной деятельности врачей.
23
качества
СПАСИБО ЗА
ВНИМАНИЕ!
24