Методические рекомендации по установлению
реклама
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО УСТАНОВЛЕНИЮ МЕДИЦИНСКИХ ПОКАЗАНИЙ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ ПРИ НАЗНАЧЕНИИ СПЕЦИАЛИСТАМИ МЕДИКОСОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДА И МЕТОДИКА ИХ РАЦИОНАЛЬНОГО ПОДБОРА Методические рекомендации содержат современную и актуальную информацию о видах и типах технических средств реабилитации, входящих в Федеральный перечень реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2005 г. № 2347-р. В методических рекомендациях представлены основы проведения экспертно-реабилитационной диагностики специалистами федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы с целью назначения технических средств реабилитации инвалидам. Методические рекомендации разработаны и изданы в рамках реализации государственной программы Российской Федерации «Доступная среда на 2011-2015 годы». © Министерство труда и социальной защиты Российской Федерации, 2013 Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть занесена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предварительного письменного разрешения издателя. СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ ……………………………………………………………………………………………………………………………. Глава 1. Современные организационные и правовые основы обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации в Российской Федерации в рамках Федерального перечня реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду М.А. Дымочка, О.С. Андреева С 19 23 …………………………………… Глава 2. Трости опорные и тактильные, костыли, опоры, поручни О.С. Андреева ………… 2.1 Трости ……………………………………………………………………………………………………..……………… 2.1.1 Виды и типы тростей …………………………………………………………………………………..… 2.1.2 Трости опорные …………………………………………………………………………………………...… 2.1.3 Трости тактильные ………………………………………………………………………………………… 2.1.4 Клинико-диагностические и реабилитационно-экспертные аспекты обеспечения инвалидов с нарушением функций передвижения тростями опорными и тактильными ……………………………………………………………………………….…… 2.1.5 Организационно-методические аспекты обеспечения инвалидов с нарушениями функций передвижения тростями 45 49 49 50 63 65 68 ………………………………………………………… 2.2 Костыли ………………………………………………………………………………………………………………..… 2.2.1 Виды и типы костылей ………………………………………………………………………………..… 2.2.2 Клинико-диагностические и реабилитационно-экспертные аспекты обеспечения инвалидов с нарушением функций передвижения костылями …… 2.2.3 Организационно-методические аспекты обеспечения инвалидов с нарушениями функций передвижения костылями 70 70 77 78 …………………………………………………...… 2.3 Опоры …………………………………………………………………………………………………………………..… 2.3.1 Виды и типы опор ………………………………………………… … 2.3.2 Опоры в кровать …………………………………………………………..………………………………… 2.3.3 Опоры для детей-инвалидов (для ползания, для сидения, для лежания, для стояния) …………………………………………………………………………………………………………..… 2.3.4 Ходунки ………………………………………………………………………………………………………..… 2.3.5 Клинико-диагностические и реабилитационно-экспертные аспекты обеспечения инвалидов с нарушением функций передвижения опорами (ходунками) 80 80 81 82 90 100 ………………………………………………………………………………………………………………...… 2.3.6 Организационно-методические аспекты обеспечения инвалидов с нарушениями функций передвижения опорами (ходунками) 101 …………………………………… 2.4 Поручни ………………………………………………………………………………………………………………..… 2.4.1 Виды и типы поручней ………………………………………………………………………………..… 2.4.2 Клинико-диагностические и реабилитационно-экспертные аспекты обеспечения инвалидов с нарушением функций передвижения поручнями …… 2.4.3 Организационно-методические аспекты обеспечения инвалидов с нарушениями функций передвижения поручнями 102 102 106 108 …………………………………………………… Глава 3. Кресла-коляски О.С. Андреева ……………………………………………………………………………… 3.1 Виды и типы кресел-колясок ……………………………………………………………………………..… 3.2 Комнатные кресла-коляски с ручным приводом от обода колеса …………………… 109 109 126 3.3 Прогулочные кресла-коляски с ручным приводом от обода колеса ………………... 3.4 Кресла-коляски активного типа …………………………………………………………………………… 3.5 Кресла-коляски с электроприводом …………………………………………………………………..… 3.6 Малогабаритные кресла-коляски ………………………………………………………………………… 3.7 Клинико-диагностические и реабилитационно-экспертные аспекты обеспечения инвалидов с нарушениями функций передвижения кресламиколясками …. 3.8 Организационно-методические аспекты обеспечения инвалидов с нарушениями функций передвижения креслами-колясками 139 142 145 150 151 162 ……………………………………………… Глава 4. Протезы верхних и нижних конечностей Суховерхова А.И., Спивак Б.Г. …………. 4.1 Протезы верхних конечностей …………………………………………………………………………...… 4.1.1 Виды и типы протезов верхних конечностей …………………………………………… 4.1.2 Протез пальца ………………………………………………………………………………………………… 4.1.3 Протезы кисти ……………………………………………………………………………………………..… 4.1.4 Протезы предплечья ……………………………………………………………………………………… 4.1.5 Протезы плеча ……………………………………………………………………………………………...… 4.1.6 Протезы после вычленения плеча ……………………………………………………………..… 4.1.7 Чехлы на культю предплечья, плеча, верхней конечности. Косметическая оболочка на протез верхней конечности ……………………………………………………… 4.1.8 Клинико-диагностические и реабилитационно-экспертные аспекты обеспечения инвалидов протезами верхних конечностей ………………………………… 4.1.9 Организационно-методические аспекты обеспечения инвалидов протезами верхних конечностей …………………………………………………………………………………..… 4.2 Протезы нижних конечностей …………………………………………………………………………...… 4.2.1 Виды и типы протезов нижних конечностей ……………………………………………… 4.2.2 Протез стопы ……………………………………………………………………………………………..…… 4.2.3 Протезы голени ……………………………………………………………………………………………… 4.2.4 Протезы бедра …………………………………………………………………………………………...…… 4.2.5 Протезы при вычленении бедра …………………………………………………………………… 4.2.6 Чехлы на культю голени, бедра. Косметическая оболочка на протез нижней конечности ………………………………………………………………………………………………… 4.2.7 Клинико-диагностические и реабилитационно-экспертные аспекты обеспечения инвалидов протезами нижних конечностей ………………………………… 4.2.8 Организационно-методические аспекты обеспечения инвалидов протезами нижних конечностей …………………………………………………………………………………...… Глава 5. Экзопротез молочной железы О.С. Андреева, Н.Ф. Дементьева ………………………… 5.1 Виды и типы экзопротезов молочной железы ………………………………………………….… 5.2 Бюстгальтер и грация (при экзопротезе молочной железы) …………………………… 5.3 Клинико-диагностические и реабилитационно-экспертные аспекты обеспечения инвалидов экзопротезом молочной железы 174 174 174 175 178 190 204 214 218 219 228 236 236 238 242 259 275 287 289 293 301 301 310 315 ………………………………………………… 5.4 Организационно-методические аспекты обеспечения инвалидов эзопротезом молочной железы ………………………………………………………………………………………………………… Глава 6. Зубные, глазные, лицевые протезы; протез голосовой, протез половых органов О.С. Андреева, Л.Л. Науменко, С.Б. Шахсуварян …………………………………………………………..…… 6.1 Зубные протезы 6.1.1 Клинико-диагностические и реабилитационно-экспертные аспекты 316 320 320 обеспечения инвалидов зубными протезами ……………………………………………………..… 6.2 Глазные протезы ………………………………………………………………………………………………….… 6.2.1 Виды и типы глазных протезов ………………………………………………………………….… 6.2.2 Клинико-диагностические и реабилитационно-экспертные аспекты обеспечения инвалидов глазными протезами ……………………………………………………… 6.2.3 Организационно-методические аспекты обеспечения инвалидов глазными протезами ……………………………………………………………………………………………………… 6.3 Протез ушной ………………………………………………………………………………………………………… 6.3.1 Виды и типы ушных протезов ……………………………………………………………………… 6.3.2 Клинико-диагностические и реабилитационно-экспертные аспекты обеспечения инвалидов ушными протезами ……………………………………………………… 6.3.3 Организационно-методические аспекты обеспечения инвалидов ушными протезами ………………………………………………………………………………………………………...… 6.4 Протез носовой ……………………………………………………………………………………………………… 6.4.1 Виды и типы носовых протезов …………………………………………………………………… 6.4.2 Клинико-диагностические и реабилитационно-экспертные аспекты обеспечения инвалидов носовыми протезами …………………………………………………...… 6.4.3 Организационно-методические аспекты обеспечения инвалидов носовыми протезами …………………………………………………………………………………………………….… 6.5 Протез неба …………………………………………………………………………………………………………..… 6.5.1 Виды и типы протезов неба ……………………………………………………………………….… 6.5.2 Клинико-диагностические и реабилитационно-экспертные аспекты обеспечения инвалидов протезами неба …………………………………………………………….… 6.5.3 Организационно-методические аспекты обеспечения инвалидов протезами неба ……………………………………………………………………………………………………………….… 6.6 Протез голосовой ………………………………………………………………………………………………...… 6.6.1 Виды и типы протеза голосового ……………………………………………………………….… 6.6.2 Клинико-диагностические и реабилитационно-экспертные аспекты обеспечения инвалидов протезом голосовым …………………………………………………...… 6.6.3 Организационно-методические аспекты обеспечения инвалидов протезом голосовым ………………………………………………………………………………………………………… 6.7 Протез лицевой комбинированный …………………………………………………………………...… 6.7.1 Виды и типы протеза лицевого комбинированного ………………………………… 6.7.2 Клинико-диагностические и реабилитационно-экспертные аспекты обеспечения инвалидов протезом лицевым комбинированным ………………………... 6.7.3 Организационно-методические аспекты обеспечения инвалидов протезом лицевым комбинированным ………………………………………………………………………...… 6.8 Протез половых органов …………………………………………………………………………………….… 6.8.1 Виды и типы протезов половых органов …………………………………………………..… 6.8.2 Клинико-диагностические и реабилитационно-экспертные аспекты обеспечения инвалидов протезом половых органов …………………………………………… 6.8.3 Организационно-методические аспекты обеспечения инвалидов протезом половых органов ……………………………………………………………………………………………… Глава 7. Эндопротезы суставов С.В. Сергеев, О.С. Андреева …………………………………………… 7.1 Виды и типы эндопротезов суставов ………………………………………………………………...… 7.2 Клинико-диагностические и реабилитационно-экспертные аспекты обеспечения инвалидов эндопротезами суставов ……………………………………………………………...… 320 321 321 325 326 328 328 328 333 333 333 335 336 336 336 337 338 338 338 340 341 342 342 345 345 347 347 352 353 355 355 377 7.3 Организационно-методические аспекты обеспечения инвалидов эндопротезами суставов ……………………………………………………………………………………………………………..… Глава 8. Эндопротезы клапанов сердца и сосудов Л.Л. Науменко …………………………..………. 8.1 Эндопротез клапанов сердца ……………………………………………………………………………...… 8.1.1 Виды и типы эндопротезов клапанов сердца ……………………………………………… 8.1.2 Клинико-диагностические и реабилитационно-экспертные аспекты обеспечения инвалидов эндопротезами клапанов сердца ………………………………… 8.1.3 Организационно-методические аспекты обеспечения инвалидов эндопротезами клапанов сердца 381 383 383 383 390 396 …………………………………………………………………………………… 8.2 Эндопротез сосудов …………………………………………………………………………………………….… 8.2.1 Виды и типы эндопротезов сосудов ………………………………………………………......… 8.2.2 Клинико-диагностические и реабилитационно-экспертные аспекты обеспечения инвалидов эндопротезами сосудов …………………………………………….… 8.2.3 Организационно-методические аспекты обеспечения инвалидов эндопротезами сосудов 397 397 400 402 ………………………………………………………………………………………………..… Глава 9. Кохлеарный имплант О.С. Андреева …………………………………………………………………...… 9.1 Виды и типы систем кохлеарной имплантации ………………………………………………… 9.2 Клинико-диагностические и реабилитационно-экспертные аспекты обеспечения инвалидов кохлеарными имплантами 404 404 409 ……………………………………………………….…… 9.3 Организационно-методические аспекты обеспечения инвалидов кохлеарными имплантами ………………………………………………………………………………………………………….… Глава 10. Интраокулярная линза Е.С. Либман, Л.Л. Науменко ………………………………………… 10.1 Виды и типы интраокулярных линз ……………………………………………………………...…… 10.2 Клинико-диагностические и реабилитационно-экспертные аспекты обеспечения инвалидов интраокулярными линзами 418 422 422 428 ………………………………………………………...… 10.3 Организационно-методические аспекты обеспечения инвалидов интраокулярными линзами 430 ………………………………………………………………………………………………………… Глава 11. Бандажи Н.Д. Талалаева ……………………………………………………………………………………...… 11.1 Виды и типы бандажей ……………………………………………………………………………………..… 11.2 Клинико-диагностические и реабилитационно-экспертные аспекты обеспечения инвалидов бандажами 432 432 466 ……………………………………………………………………………………… 11.3 Организационно-методические аспекты обеспечения инвалидов бандажами Глава 12. Корсеты и реклинаторы Б.Г. Спивак …………………………………………………….………………… 12.1. Корсеты ……………………………………………………………………………………………………..…………..… 12.1.1 Виды и типы корсетов ………………………………………………………………………………… 12.1.2 Клинико-диагностические и реабилитационно-экспертные аспекты обеспечения инвалидов корсетами ……………………………………………………………………..… 12.1.3 Организационно-методические аспекты обеспечения инвалидов корсетами 469 471 471 471 486 488 ………………………………………………………………………………………………………………………..… 12.2 Реклинатор – корректор осанки ………………………………………………………………..…… 12.2.1 Виды и типы реклинатора ………………………………………………………………………...… 12.2.2 Клинико-диагностические и реабилитационно-экспертные аспекты обеспечения инвалидов реклинатором ………………………………………………………………… 490 490 492 12.2.3 Организационно-методические аспекты обеспечения инвалидов реклинатором 492 ……………………………………………………………………………………………………………...… Глава 13. Аппараты А.И. Суховерхова, Н.Н. Лопатин, О.С. Андреева …………………………… 13.1 Виды и типы аппаратов …………………………………………………………………………………….… 13.2 Аппараты на верхние конечности …………………………………………………………………...… 13.3 Аппараты на нижние конечности ……………………………………………………………………… 13.4 Клинико-диагностические и реабилитационно-экспертные аспекты обеспечения инвалидов аппаратами 494 494 494 496 539 …………………………………………………………………………………...… 13.5 Организационно-методические аспекты обеспечения инвалидов аппаратами Глава 14. Туторы А.И. Суховерхова, Б.Г. Спивак ……………………………………………………………...… 14.1 Виды и типы туторов ………………………………………………………………………………………..… 14.2 Клинико-диагностические и реабилитационно-экспертные аспекты обеспечения инвалидов туторами 542 546 546 566 ……………………………………………………………………………………….… 14.3 Организационно-методические аспекты обеспечения инвалидов туторами Глава 15. Обувь С.Ю. Кораблина, О.С. Андреева ……………………………………………………………..… 15.1 Виды и типы ортопедической обуви ……………………………………………………………….… 15.2 Клинико-диагностические и реабилитационно-экспертные аспекты обеспечения инвалидов ортопедической обувью 567 570 570 611 ……………………………………………………………...… 15.3 Организационно-методические аспекты обеспечения инвалидов ортопедической обувью 613 ……………………………………………………………………………………………………………… Глава 16. Противопролежневые матрацы и подушки Н.Ф. Дементьева ………………………… 16.1 Виды и типы противопролежневых матрацев и подушек …………………………….… 16.2 Клинико-диагностические и реабилитационно-экспертные аспекты обеспечения инвалидов противопролежневыми матрацами и подушками 615 615 624 ……………………… 16.3 Организационно-методические аспекты обеспечения инвалидов противопролежневыми матрацами и подушками 625 ………………………………………………………………..… Глава 17. Приспособления для одевания, раздевания и захвата предметов Н.Ф. Дементьева ………………………………………………………………………………………………………………..…… 17.1 Виды и типы приспособлений для одевания, раздевания и захвата предметов 17.2 Клинико-диагностические и реабилитационно-экспертные аспекты обеспечения инвалидов приспособлениями для одевания, раздевания и захвата предметов 17.3 Организационно-методические аспекты обеспечения инвалидов приспособлениями для одевания, раздевания и захвата предметов 629 629 636 639 ………………………………… Глава 18. Специальная одежда О.С. Андреева …………………………………………………………………..… 18.1 Виды и типы специальной одежды …………………………………………………………………… 18.2 Клинико-диагностические и реабилитационно-экспертные аспекты обеспечения инвалидов специальной одеждой 641 641 655 …………………………………………………………………… 18.3 Организационно-методические аспекты обеспечения инвалидов специальной одеждой ……………………………………………………………………………………………………………….… Глава 19. Специальные устройства для чтения «говорящих» книг, для оптической 658 коррекции слабовидения О.С. Андреева 660 …………………………………………………………………………………… 19.1 Виды и типы специальных устройств для чтения «говорящих» книг, для оптической коррекции слабовидения ……………………………………………………………………...… 19.2 Клинико-диагностические и реабилитационно-экспертные аспекты обеспечения инвалидов специальными устройствами для чтения «говорящих книг», для оптической коррекции слабовидения 660 676 ………………………………………………………………… 19.3 Организационно-методические аспекты обеспечения инвалидов специальными устройствами для чтения «говорящих книг», для оптической коррекции слабовидения 678 ……………………………………………………………………………………………………………..… Глава 20. Собака–проводник с комплектом снаряжения Е.С. Либман, Н.Ф. Дементьева 20.1 Клинико-диагностические и реабилитационно-экспертные аспекты обеспечения инвалидов собакой–проводником с комплектом снаряжения 681 683 …………………… 20.2 Организационно-методические аспекты обеспечения инвалидов собакой– проводником с комплектом снаряжения ………………………………………………………………...… Глава 21. Медицинские термометры и тонометры с речевым выходом, сигнализаторы звука световые и вибрационные О.С. Андреева ……………………………………………………………….… 21.1 Медицинские термометры и тонометры с речевым выходом ………………………… 21.1.1 Виды и типы медицинских термометров и тонометров с речевым выходом 684 688 688 688 ……………………………………………………………………………………………………………………...… 21.1.2 Клинико-диагностические и реабилитационно-экспертные аспекты обеспечения инвалидов медицинскими термометрами и тонометрами с речевым выходом …………………………………………………………………………………………………………… 21.1.3 Организационно-методические аспекты обеспечения инвалидов медицинскими термометрами и тонометрами с речевым выходом 690 691 ………………………… 21.2 Сигнализаторы звука световые и вибрационные ……………………………………… 21.2.1 Виды и типы сигнализаторов звука световых и вибрационных …………….. 21.2.2 Клинико-диагностические и реабилитационно-экспертные аспекты обеспечения инвалидов сигнализаторами звука световыми и вибрационными 21.2.3 Организационно-методические аспекты обеспечения инвалидов сигнализаторами звука световыми и вибрационными 691 691 695 695 ………………………………………………… Глава 22. Слуховые аппараты, в том числе с ушными вкладышами индивидуального изготовления О.С. Андреева ………………………………………………………………………………………………..… 22.1 Типы и виды слуховых аппаратов …………………………………………………………………...… 22.2 Клинико-диагностические и реабилитационно-экспертные аспекты обеспечения инвалидов слуховыми аппаратами 696 697 717 ……………………………………………………………….… 22.3 Организационно-методические аспекты обеспечения инвалидов слуховыми аппаратами …………………………………………………………………………………………………………………… Глава 23. Телевизор с телетекстом для приема программ со скрытыми субтитрами, телефонные устройства с текстовым выходом, голосообразующий аппарат О.С. Андреева, С.Б. Шахсуварян ………………………………………………………………………………………...… 23.1 Телевизор с телетекстом для приема программ со скрытыми субтитрами 23.1.1 Клинико-диагностические и реабилитационно-экспертные аспекты 733 744 744 обеспечения инвалидов телевизором с телетекстом для приема программ со скрытыми субтитрами ………………………………………………………………………………………….… 23.1.2 Организационно-методические аспекты обеспечения инвалидов телевизором с телетекстом для приема программ со скрытыми субтитрами 744 745 …………. 23.2 Телефонные устройства с текстовым выходом …………………………………………… 23.2.1 Клинико-диагностические и реабилитационно-экспертные аспекты обеспечения инвалидов телефонными устройствами с текстовым выходом ....... 23.2.2 Организационно-методические аспекты обеспечения инвалидов телефонными устройствами с текстовым выходом 746 746 747 …………………………………………………… 23.3 Голосообразующий аппарат …………………………………………………………………..……… 23.3.1Типы и виды голосообразующих аппаратов ……………………………………………… 23.3.2 Клинико-диагностические и реабилитационно-экспертные аспекты обеспечения инвалидов голосообразующим аппаратом …………………………………… 23.3.3 Организационно-методические аспекты обеспечения инвалидов голосообразующим аппаратом 747 747 750 751 ………………………………………………………………………………….… Глава 24. Специальные средства при нарушениях функций выделения О.С. Андреева, В.Г. Суханов, И.А. Калашникова, С.П. Даренков ………………………………………………………………… 24.1 Методы формирования и виды стом кишечника. Классификация кишечных стом ……………………………………………………………………………………………………………………………..… 24.2 Методы отведения мочи и формирования уростом. Классификация уростом 24.3 Классификация недержания мочи …………………………………………………………………...… 24.4 Виды и типы технических средств реабилитации для инвалидов с нарушениями функций выделения 753 756 766 777 786 ………………………………………………………………………………………… 24.5 Клинико-диагностические и реабилитационно-экспертные аспекты обеспечения инвалидов с нарушениями функций выделения техническими средствами реабилитации 822 ……………………………………………………………………………………………………………..… 24.6 Организационно-методические аспекты обеспечения инвалидов с нарушениями функций выделения техническими средствами реабилитации 824 ………………… Глава 25. Абсорбирующее белье, подгузники О.С. Андреева, В.Г. Суханов ……………………… 25.1 Виды и типы абсорбирующего белья, подгузников ………………………………………… 25.2 Клинико-диагностические и реабилитационно-экспертные аспекты обеспечения инвалидов абсорбирующим бельем, подгузниками 837 837 844 …………………………………… 25.3 Организационно-методические аспекты обеспечения инвалидов абсорбирующим бельем, подгузниками 845 ……………………………………………………………………………….… Глава 26. Кресла-стулья с санитарным оснащением Н.Ф. Дементьева ………………………….… 26.1 Виды и типы кресел-стульев с санитарным оснащением ……………………………… 26.2 Клинико-диагностические и реабилитационно-экспертные аспекты обеспечения инвалидов креслами-стульями с санитарным оснащением 851 851 855 ………………………… 26.3 Организационно-методические аспекты обеспечения инвалидов кресламистульями с санитарным оснащением ………………………………………………………………………… 857 УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯ ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР Андреева Ольга Сергеевна – д-р мед. наук, профессор, заслуженный врач Российской Федерации, зав. отделом реабилитации Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральное бюро медикосоциальной экспертизы» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации. НАУЧНЫЙ РЕДАКТОР Дымочка Михаил Анатольевич – д-р мед. наук, руководительглавный федеральный эксперт по медико-социальной экспертизе Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации. АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ Андреева Ольга Сергеевна – д-р мед. наук, профессор, заслуженный врач Российской Федерации, зав. отделом реабилитации Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральное бюро медикосоциальной экспертизы» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации. Даренков Сергей Петрович – д-р мед. наук, профессор, руководитель кафедры урологии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова. Дементьева Надежда Федоровна – д-р мед. наук, профессор, заслуженный деятель науки Российской Федерации, вед. науч. сотр. Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации. Дымочка Михаил Анатольевич – д-р мед. наук, руководительглавный федеральный эксперт по медико-социальной экспертизе Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации. Калашникова Ирина Александровна – заведующий поликлиникой Федерального государственного бюджетного учреждения «Государственный научный центр колопроктологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Кораблина Светлана Юрьевна – канд. техн. наук, руководитель центра Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации. Либман Елена Соломоновна – д-р мед. наук, профессор, заслуженный деятель науки Российской Федерации, гл. науч. сотр. Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральное бюро медикосоциальной экспертизы» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации. Лопатин Николай Николаевич – канд. техн. наук, эксперт по подтверждению соответствия медицинских изделий и технических средств реабилитации инвалидов, вед. инж. Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации. Науменко Людмила Леонидовна – д-р мед. наук, руководитель центра, ученый секретарь Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации. Сергеев Сергей Васильевич – д-р мед. наук, профессор, заслуженный врач Российской Федерации, зам. руководителя Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральное бюро медикосоциальной экспертизы» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации. Спивак Борис Григорьевич – канд. мед. наук, заслуженный врач Российской Федерации, гл. науч. сотр. Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации. Суховерхова Александра Ивановна – канд. техн. наук, заслуженный работник социального обеспечения РСФСР, гл. науч. сотр. Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральное бюро медикосоциальной экспертизы» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации. Суханов Вячеслав Геннадьевич – канд. социол. наук, руководитель РООИСБ «Астом» Талалаева Наталья Дмитириевна канд. мед. наук, зав. сектором Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации. Шахсуварян Самвел Бугданович – д-р мед. наук, вед. науч. сотр. Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации. ТЕХНИЧЕСКИЙ РЕДАКТОР Бочкова Валентина Анатольевна – зав. отделом Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральное бюро медикосоциальной экспертизы» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации. ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ ВОЗ ГОСТ Р ИПР ЛПУ МКБ МКФ МСЭ ОЖД ИПР ТСР СА АРУ ВУЗД УЗД ФУНГ Всемирная Организация Здравоохранения Государственный стандарт Российской Федерации Индивидуальная программа реабилитации инвалида Лечебно-профилактическое учреждение Международная классификация болезней Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья Медико-социальная экспертиза Ограничения жизнедеятельности Индивидуальная программа реабилитации инвалида (ребенкаинвалида) Технические средства реабилитации Слуховой аппарат Автоматическая регулировка усиления Выходной уровень звукового давления Уровень звукового давления Феномен ускоренного нарастания громкости ВВЕДЕНИЕ Приоритетом социальной политики Российской Федерации является социальная защита граждан и, прежде всего, социально-уязвимых групп населения, включая инвалидов. По данным официальной статистики, в России насчитывается 14 млн. инвалидов, из них 6 млн. человек составляют лица трудоспособного возраста. За последние пять лет контингент детейинвалидов имеет тенденцию к увеличению и составляет 650 тысяч человек. Инвалидами ежегодно признаются около 3,5 млн. человек, в том числе 1 млн. человек – впервые. Российская Федерация подписала и ратифицировала Конвенцию о правах инвалидов № 61/106, принятую Генеральной Ассамблеей ООН 13 декабря 2006 г., что накладывает на государство серьезные обязательства по ее исполнению. К числу приоритетных проблем государства по обеспечению равных возможностей инвалидам относится создание безбарьерной окружающей среды, доступности физического, социального, культурного окружения, учреждений здравоохранения и образования, а также информации и связи, которые позволят инвалидам в полной мере пользоваться всеми правами человека и основными свободами. В этой связи актуальное значение приобретает реализация государственной программы «Доступная среда на 2011-2015 гг.», утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 17 марта 2011 г. №175. Основной целью данной программы является формирование к 2016 г. условий беспрепятственного доступа к основным объектам и услугам инвалидов и других маломобильных групп населения, а также совершенствование механизма предоставления услуг в сфере реабилитации и в государственной системе медико-социальной экспертизы для наиболее полной интеграции и полноценного участия инвалидов в жизни общества. В рамках реализации данной государственной программы происходит процесс непрерывного развития действующей законодательной и нормативно-правовой базы, а также правоприменительной практики, касающихся вопросов обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации. Среди нормативных актов федерального уровня, определяющих правовой статус инвалидов в области реабилитации и социальной интеграции, важнейшее значение имеет Федеральный Закон № 181-ФЗ от 24 ноября 1995 г. «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» (с последующими изменениями и дополнениями). В данном законе указывается, что к компетенции федеральных органов государственной власти в области социальной защиты инвалидов относятся «утверждение и финансирование федерального перечня реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду». Данный Перечень был утвержден распоряжением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2005 г. № 2347-р. Постановлением Правительства Российской Федерации от 07.04.2008 г. № 240 был утвержден порядок обеспечения за счет средств федерального бюджета инвалидов техническими средствами реабилитации. Приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 24.05.2013 г. № 214н была утверждена Классификация технических средств реабилитации (изделий) в рамках Федерального перечня реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду. Сроки пользования техническими средствами реабилитации, протезами и протезноортопедическими изделиями до их замены были установлены приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 24.05.2013 № 215н. В соответствии с Федеральным Законом «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» решение об обеспечении инвалида техническими средствами реабилитации принимается федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы при установлении медицинских показаний и противопоказаний. Медицинские показания и противопоказания устанавливаются на основе оценки стойких расстройств функций организма, обусловленных заболеваниями, последствиями травм и дефектами. По медицинским показаниям устанавливается необходимость предоставления инвалиду технических средств реабилитации, которые обеспечивают компенсацию или устранение стойких ограничений жизнедеятельности инвалида. Перечень показаний и противопоказаний для обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации был утвержден приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 18.02.2013 г. № 65н. При принятии решения специалистами федеральных учреждений медико-социальной экспертизы о нуждаемости инвалида в техническом средстве реабилитации необходимо: провести объективную экспертнореабилитационную диагностику и выявить наличие у инвалида болезни (с учетом МКБ-10), определить вид и степень имеющихся у инвалида функциональных нарушений; оценить индивидуальные характеристики инвалида (пол, масса тела, рост, особенности деформации тела, физическое развитие и выносливость, социальные условия, запросы и установки инвалида, уровень его социальной активности); определить реабилитационный потенциал инвалида; выбрать и назначить конкретные вид, модель и типоразмер технического средства реабилитации. Одним из значимых механизмов для обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации является правильно и полно сформулированная индивидуальная программа реабилитации. Анализ практики работы федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы с индивидуальной программой реабилитации инвалида показал, что имеется много проблем в аспекте правильной оценки специалистами медико-социальной экспертизы нуждаемости инвалидов в технических средствах реабилитации. Содержание настоящего методических рекомендаций разработано в соответствии с действующей в Российской Федерации нормативно-правовой базой, методическое пособие ставит своей целью обучение специалистов федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы знаниям, умениям и навыкам в вопросах назначения инвалидам технических средств реабилитации. Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ИНВАЛИДОВ ТЕХНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ РЕАБИЛИТАЦИИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В РАМКАХ ФЕДЕРАЛЬНОГО ПЕРЕЧНЯ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ, ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ И УСЛУГ, ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫХ ИНВАЛИДУ В системе мер, способствующих интеграции инвалидов в семью и общество, важное место занимают технические средства реабилитации (ТСР). К этим средствам относятся устройства, которые благодаря специальным свойствам обеспечивают компенсацию или устранение ограничений способностей инвалидов к бытовой, общественной и профессиональной деятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма. В последние годы государство основным направлением своей политики в области социальной защиты инвалидов считает их реабилитацию, в том числе с помощью обеспечения инвалидов ТСР. Государство всеми доступными ему мерами способствует формированию из числа инвалидов полноценных и полноправных граждан Российской Федерации. Такая обязанность государства вытекает из Конституции Российской Федерации, провозгласившей равенство прав и свобод всех граждан Российской Федерации (глава 11 Конституции Российской Федерации), реализация которых для инвалидов непосредственно связана с предоставлением им «равных возможностей» наряду со здоровыми людьми. Обеспечение полной и эффективной реализации указанной политики осуществляется с помощью не только экономических, финансовых, социальных мероприятий, но и на основе разрабатываемых как на федеральном уровне, так и в регионах, нормативных актов, придающих государственной политике в этой области правовой характер. Правовая база в указанной области общественных отношений содержит различные по юридической силе источники права, начиная с законов и кончая ведомственными нормативными актами. При этом приоритетными являются нормативные акты федерального уровня, определяющие основные направления в области организации и содержания реабилитации инвалидов и, в частности, обеспечения их ТСР. Важнейшее место среди нормативных актов в рассматриваемой области занимает Федеральный закон от 24 ноября 1995 г. № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» с последующими изменениями и дополнениями. Этот закон является первым кодификационным актом в этой области в Российской Федерации. В указанном законе по-новому определено понятие «инвалид», закреплены на законодательном уровне понятия «ограничение жизнедеятельности», «социальная защита инвалидов», а также «реабилитация инвалидов»; установлены правила реабилитации инвалидов, в том числе впервые закреплены обязанности за соответствующими органами разрабатывать индивидуальную программу реабилитации инвалида (ИПР) с целью его интеграции в семью и общество; определены разнообразные виды и формы обеспечения жизнедеятельности инвалидов, помогающие им стать полноправными членами общества. Принимая во внимание внесенные в вышеуказанный закон изменения и дополнения можно сказать, что в настоящее время вопросы обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации содержатся во многих разделах Закона, в том числе, касающихся вопросов образования, социальнобытового обслуживания инвалидов, трудового устройства и т.д. Так, в соответствии со ст. 9 закона, реализация основных направлений реабилитации инвалидов предусматривает: использование инвалидами технических средств реабилитации; создание необходимых условий для беспрепятственного доступа инвалидов к объектам инженерной, транспортной, социальной инфраструктур и возможности пользования средствами связи и информации. В соответствии со ст. 10 федерального закона «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» «Государство гарантирует инвалидам проведение реабилитационных мероприятий, получение технических средств реабилитации и услуг, предусмотренных федеральным перечнем реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду за счет средств федерального бюджета». В соответствии со статьей 11.1 вышеуказанного закона к техническим средствам реабилитации относятся устройства, содержащие технические решения, в том числе специальные, используемые для компенсации или устранения стойких ограничений жизнедеятельности инвалида. Указанная статья закона определяет виды технических средств реабилитации инвалидов, включая: специальные средства для самообслуживания; специальные средства для ухода; специальные средства для ориентирования (включая собак-проводников с комплектом снаряжения), общения и обмена информацией; специальные средства для обучения, образования (включая литературу для слепых) и занятий трудовой деятельностью; протезные изделия (включая протезно-ортопедические изделия, ортопедическую обувь и специальную одежду, глазные протезы и слуховые аппараты); специальное тренажерное и спортивное оборудование, спортивный инвентарь; специальные средства для передвижения (креслаколяски). Согласно рассматриваемой статье, решение об обеспечении инвалидов техническими средствами реабилитации принимается при установлении медицинских показаний и противопоказаний. Медицинские показания и противопоказания устанавливаются на основе оценки стойких расстройств функций организма, обусловленных заболеваниями, последствиями травм и дефектами. По медицинским показаниям и противопоказаниям устанавливается необходимость предоставления инвалиду технических средств реабилитации, которые обеспечивают компенсацию или устранение стойких ограничений жизнедеятельности инвалида. Кроме того, в ст. 11.1 закона предусматриваются также вопросы финансирования обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации, которые включены в Федеральный перечень. Оно должно осуществляться за счет средств федерального бюджета уполномоченным органом (в большинстве случаев это территориальные отделения Фонда социального страхования Российской Федерации или органы социальной защиты субъекта Российской Федерации). Технические средства реабилитации, предусмотренные ИПР инвалидов, предоставленные им за счет средств федерального бюджета, передаются инвалидам в безвозмездное пользование. Дополнительные средства для финансирования расходов на технические средства реабилитации, предусмотренные данной статьей Закона, могут быть получены из иных, не запрещенных законом источников. В статье 11.1 закона установлено, кем предоставляются инвалидам технические средства реабилитации. Согласно статье 11.1 закона «Технические средства реабилитации предоставляются инвалидам по месту жительства уполномоченными органами в порядке, определяемом Правительством Российской Федерации, Фондом социального страхования Российской Федерации, а также иными заинтересованными организациями». Перечень показаний и противопоказаний для обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации определяется уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти. Часть 16 статьи 11.1 вышеуказанного закона гласит: «Ежегодная денежная компенсация инвалидам расходов на содержание и ветеринарное обслуживание собак-проводников устанавливается в размере 17420 рублей»; статья дополняется частями 17 и 18 следующего содержания: «Размер ежегодной денежной компенсации инвалидам расходов на содержание и ветеринарное обслуживание собак-проводников увеличивается (индексируется) в соответствии с федеральным законом о федеральном бюджете на следующий год и на плановый период с учетом уровня инфляции (потребительских цен). Решение об увеличении (индексации) указанной ежегодной денежной компенсации принимается Правительством Российской Федерации. Порядок выплаты ежегодной денежной компенсации инвалидам расходов на содержание и ветеринарное обслуживание собак-проводников определяется Правительством Российской Федерации». Во исполнение статьи 10 закона Правительством Российской Федерации было принято 30 декабря 2005 г. распоряжение № 2347-р об утверждении Федерального перечня реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду. Этот перечень состоит из 3-х разделов: реабилитационные мероприятия, технические средства реабилитации, услуги. Раздел «Технические средства реабилитации» включает: • трости опорные и тактильные, костыли, опоры, поручни; • кресла-коляски с ручным приводом (комнатные, прогулочные, активного типа), с электроприводом, малогабаритные; • протезы, в том числе эндопротезы, и ортезы; • ортопедическую обувь; • противопролежневые матрацы и подушки; • приспособления для одевания, раздевания и захвата предметов; • специальную одежду; • специальные устройства для чтения «говорящих книг», для оптической коррекции слабовидения; • собак-проводников с комплектом снаряжения; • медицинские термометры и тонометры с речевым выходом; • сигнализаторы звука световые и вибрационные; • слуховые аппараты, в том числе с ушными вкладышами индивидуального изготовления; • телевизоры с телетекстом для приема программ со скрытыми субтитрами; • телефонные устройства с текстовым выходом; • голосообразующие аппараты; • специальные средства при нарушениях функций выделения (мочеприемники и калоприемники); • абсорбирующее белье, подгузники; • кресла-стулья с санитарным оснащением. Раздел «Услуги» включает: ремонт технических средств реабилитации, включая протезно-ортопедические изделия; содержание и ветеринарное обслуживание собак-проводников (путем выплаты ежегодной денежной компенсации); предоставление услуг по сурдопереводу. Выбор для инвалида технического средства реабилитации (его типа и вида), входящего в вышеуказанный перечень, осуществляется специалистами федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы при формировании ИПР, при этом они должны руководствоваться медицинскими показаниями и противопоказаниями, а также наличием у инвалида соответствующих ограничений жизнедеятельности. Правительство Российской Федерации 7 апреля 2008 г. приняло постановление № 240 «О порядке обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями». Последующие изменения и дополнения в данный нормативный акт были внесены постановлениями Правительства Российской Федерации от 08.04.2011г. № 264; от 16.04.2012г. № 318; от 04.09.2012г. № 882; от 25.03.2013 г. № 257; от 21.05.2013г. № 425. В данном правовом документе определены: порядок обеспечения инвалидов и ветеранов техническими средствами реабилитации и протезноортопедическими изделиями; перечень документов, предоставляемых в исполнительный орган Фонда социального страхования Российской Федерации данной категорией граждан; сроки рассмотрения уполномоченным органом вышеуказанных документов и уведомления граждан о постановке на учет. В данном правовом документе также определен порядок получения гражданами направления на обеспечение техническими средствами реабилитации в организации, отобранной уполномоченным органом на конкурсной основе в установленном порядке, а также правила владения гражданами техническими средствами реабилитации; порядок выплаты компенсации за технические средства реабилитации, приобретенные гражданами самостоятельно; порядок оплаты ремонта технических средств реабилитации; замены или дальнейшего использования технических средств реабилитации; порядок оплаты расходов, связанных с приобретением и использованием технических средств реабилитации. В п.2 вышеуказанного постановления установлено, что «Обеспечение инвалидов техническими средствами реабилитации осуществляется в соответствии с индивидуальными программами реабилитации инвалидов, разрабатываемыми федеральными государственными учреждениями медикосоциальной экспертизы». В вышеуказанном постановлении устанавливаются пути обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации: путем предоставления соответствующего технического средства реабилитации; оказания услуг по ремонту или замене ранее предоставленного технического средства реабилитации; предоставления проезда инвалиду (при необходимости – сопровождающему лицу) к месту нахождения организации, отобранной уполномоченным органом для обеспечения инвалидов техническим средством реабилитации; оплаты проживания инвалида (при необходимости – сопровождающего лица) в случае изготовления технического средства реабилитации в амбулаторных условиях; выплаты компенсации расходов инвалида на проезд к месту нахождения организации, отобранной уполномоченным органом для обеспечения инвалидов техническим средством реабилитации. В соответствии с п.15(1) вышеуказанного постановления в случае, если предусмотренное программой реабилитации техническое средство и (или) услуга по его ремонту не могут быть предоставлены инвалиду либо если инвалид приобрел соответствующее техническое средство или оплатил указанную услугу за собственный счет, то инвалиду выплачивается компенсация в размере стоимости приобретенного технического средства и (или) услуги, но не более стоимости соответствующего технического средства (изделия) и (или) услуги, предоставляемых уполномоченным органом в соответствии с настоящими Правилами. Соответствие приобретенного инвалидом за собственный счет технического средства (изделия) и (или) оплаченной им услуги по ремонту предоставляемым техническим средствам (изделиям) и (или) услугам по их ремонту устанавливается уполномоченным органом на основании утверждаемой Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации в целях определения размера компенсации классификации технических средств (изделий) в рамках федерального перечня реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду. Отказ инвалида от обеспечения техническим средством реабилитации и (или) услугой по его ремонту не дает инвалиду права на получение компенсации в размере их стоимости. Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 21 августа 2008 г. № 438н был утвержден порядок осуществления и форма заключения медико-технической экспертизы по установлению необходимости ремонта или досрочной замены технического средства реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий. Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 14 сентября 2011 г. № 1041н (в ред. от 27.04.2012) был утвержден Административный регламент предоставления Фондом социального страхования Российской Федерации государственной услуги по обеспечению инвалидов техническими средствами реабилитации и (или) услугами и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями, а также по выплате компенсации за самостоятельно приобретенные инвалидами техническое средство реабилитации и (или) оплаченные услуги и ежегодной денежной компенсации расходов инвалидов на содержание и ветеринарное обслуживание собак-проводников. Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 21 августа 2008 г. № 439н утверждена форма уведомления о постановке на учет по обеспечению техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями, направления на их получения либо изготовление специального талона и именного направления для бесплатного получения проездных документов для проезда к месту нахождения организации, обеспечивающей техническими средствами реабилитации, протезами, протезноортопедическими изделиями. Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31 января 2011 г. № 57н был утвержден порядок выплаты компенсации за техническое средство реабилитации и (или) оказанную услугу, самостоятельно приобретенные инвалидом, включая порядок определения ее размера и порядок информирования граждан о размере указанной компенсации. Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 8 сентября 2011 г. № 1028н в пункт 3 вышеуказанного порядка был внесен ряд изменений. В целом в данных нормативных актах устанавливается, что компенсация выплачивается территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации либо исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации в случае передачи ему полномочий по предоставлению мер социальной защиты (обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации). Компенсация выплачивается инвалиду в случае, если предусмотренные ИПР инвалида технические средства реабилитации и (или) услуга не могут быть предоставлены инвалиду или инвалид самостоятельно приобрел указанное техническое средство реабилитации и (или) оплатил услугу за счет собственных средств. Компенсация выплачивается в размере стоимости приобретенного технического средства реабилитации и (или) оказанной услуги, но не более размера стоимости технического средства реабилитации и (или) услуги, предоставляемых инвалидам уполномоченными органами в соответствии с ИПР. При этом техническое средство реабилитации, предоставляемое в рамках ИПР за счет средств федерального бюджета, и техническое средство реабилитации, самостоятельно приобретенное за собственный счет инвалидом, должны быть аналогичными (на основании классификации технических средств реабилитации в рамках федерального перечня реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, утвержденной приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 24 мая 2013 г. № 214н «Об утверждении классификации технических средств реабилитации (изделий) в рамках федерального перечня реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, утвержденного распоряжением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2005 г. № 2347-р». Данная классификация изложена в виде таблицы, которая содержит следующие графы: 1 – пункт раздела «Технические средства реабилитации » Федерального перечня; 2 – номер вида технического средства реабилитации; 3 – вид технического средства реабилитации; 4 – наименование технического средства реабилитации (изделия), самостоятельно приобретенного инвалидом (ветераном) за собственный счет. Размер компенсации определяется путем сопоставления наименования технического средства реабилитации, указанного в 4-м разделе, с видом технического средства реабилитации, указанного в 3-м разделе. Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 декабря 2011 г. № 1666н были утверждены сроки пользовании ТСР, протезами и протезно-ортопедическими изделиями до их замены. В данном приказе сроки пользования соотнесены с видами и номерами видов технических средств реабилитации Федерального перечня, изложенными в вышеприведенной классификации. Приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 24.05.1013 № 215н «Об утверждении Сроков пользования техническими средствами реабилитации, протезами и протезноортопедическими изделиями до их замены» (зарегистрированным в Министерстве юстиции Российской Федерации 26.08.2013) утверждены новые сроки пользования техническими средствами реабилитации (приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 декабря 2011 г. № 1666н признан утратившим силу). Данный приказ содержит таблицу, первая графа которой соответствует пункту раздела «Технические средства реабилитации» федерального перечня; 2 графа – номеру вида технического средства реабилитации; 3 графа - виду технического средства реабилитации; 4 графа – срокам пользования техническими средствами реабилитации. Приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 18 февраля 2013г. № 65н утвержден Перечень показаний и противопоказаний для обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации. Данный Перечень изложен в виде таблицы, где 1 графа – это пункт раздела «Технические средства реабилитации» федерального перечня; 2 графа – вид технического средства реабилитации; 3 графа – медицинские показания для обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации; 4 графа – медицинские противопоказания для обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации. Необходимо отметить, что (в соответствии с медицинской энциклопедией) медицинские показания – это особенности характера, локализации, течения патологического процесса (обусловленного заболеваниями, последствиями травм или дефектами), а также вызванных им стойких расстройств функций организма, их вида и степени выраженности, служащие основанием к обеспечению инвалида техническим средством реабилитации. Медицинские противопоказания – это особенности характера, локализации, течения патологического процесса (обусловленного заболеваниями, последствиями травм или дефектами), а также вызванных им стойких расстройств функций организма, их вида и степени выраженности, являющиеся препятствием к использованию инвалидом конкретного технического средства реабилитации. Абсолютными медицинскими противопоказаниями являются противопоказания к конкретному виду технического средства реабилитации, полностью исключающие возможность его применения. Относительными медицинскими противопоказаниями являются противопоказания к конкретному виду технического средства реабилитации, указывающие на его значительную опасность и необходимость принятия особых мер предосторожности, либо выбора, хотя и менее эффективного, но более безопасного технического средства реабилитации. Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 ноября 2005 г. № 708 были утверждены правила обеспечения инвалидов собакамипроводниками, включая выплату ежегодной денежной компенсации расходов на содержание и ветеринарное обслуживание собак-проводников (с последующими изменениями и дополнениями). В п.2 Правил указано, что обеспечение инвалида по зрению собакой-проводником осуществляется в соответствии с ИПР, разрабатываемой федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы. В соответствии с п. 7 и п. 8 вышеуказанных правил собака-проводник передается инвалиду бесплатно в безвозмездное пользование и не подлежит отчуждению третьим лицам, в том числе продаже или дарению; инвалиду, имеющему в безвозмездном пользовании собаку-проводника, выплачивается компенсация. Порядок предоставления инвалидам услуг по сурдопереводу за счет средств федерального бюджета был утвержден Постановлением Правительства Российской Федерации от 25.09.2007 г. № 608 (с последующими изменениями и дополнениями). В соответствии с п.3 данного документа услуги по переводу русского жестового языка (сурдопереводу, тифлосурдопереводу) предоставляются инвалиду за счет средств федерального бюджета в количестве до 40 часов в 12-месячном периоде, исчисляемом с даты подачи заявления в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации или в уполномоченный орган субъекта Российской Федерации (по месту жительства инвалида). Основным механизмом осуществления всех реабилитационных мероприятий, установленных государством, является индивидуальная программа реабилитации инвалида. В ст. 11 Закона сформулированы основные положения индивидуальной программы реабилитации инвалида, определяющие качество и эффективность всего реабилитационного процесса в целом. В этой статье дается понятие индивидуальной программы реабилитации инвалида, определяется объем предоставляемых инвалиду реабилитационных мероприятий, их платность или бесплатность, подчеркивается ее рекомендательный характер, устанавливаются последствия отказа от индивидуальной программы реабилитации инвалида. Индивидуальная программа реабилитации инвалида - разработанный на основе решения уполномоченного органа, осуществляющего руководство федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, комплекс оптимальных для инвалида реабилитационных мероприятий, включающий в себя отдельные виды, формы, объемы, сроки и порядок реализации медицинских, профессиональных и других реабилитационных мер, направленных на восстановление, компенсацию нарушенных или утраченных функций организма, восстановление, компенсацию способностей инвалида к выполнению определенных видов деятельности. Индивидуальная программа реабилитации инвалида является обязательной для исполнения соответствующими органами государственной власти, органами местного самоуправления, а также организациями независимо от организационно-правовых форм и форм собственности. Индивидуальная программа реабилитации инвалида содержит как реабилитационные мероприятия, предоставляемые инвалиду с освобождением от платы в соответствии с Федеральным перечнем реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду (утвержденным распоряжением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2005 г. № 2347-р), так и реабилитационные мероприятия, в оплате которых принимают участие сам инвалид либо другие лица или организации, независимо от организационноправовых форм и форм собственности. Индивидуальная программа реабилитации имеет для инвалида рекомендательный характер, он вправе отказаться от того или иного вида, формы и объема реабилитационных мероприятий, а также от реализации программы в целом. Инвалид вправе самостоятельно решить вопрос об обеспечении себя конкретным техническим средством реабилитации или видом реабилитации, включая кресла-коляски, протезно-ортопедические изделия, печатные издания со специальным шрифтом, звукоусиливающую аппаратуру, сигнализаторы, видеоматериалы с субтитрами или сурдопереводом, другие аналогичные средства. Отказ инвалида, ветерана (лица, представляющего их интересы) от обеспечения техническими средствами реабилитации, протезно-ортопедическим изделием, рекомендованными индивидуальными программами реабилитации, а также приобретение ими технического средства реабилитации, протезноортопедического изделия, не рекомендованных индивидуальными программами реабилитации, не дают инвалиду права на получение компенсации. В настоящее время форма ИПР, выдаваемая федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 04.08. 2008 г. № 379н (с последующими изменениями и дополнениями). В действующей форме ИПР имеется раздел «Технические средства реабилитации и услуги по реабилитации», изложенный в виде таблицы, содержащий следующие графы: перечень ТСР; срок проведения реабилитационных мероприятий с применением ТСР; исполнитель проведения реабилитационных мероприятий с применением ТСР; отметка о выполнении или невыполнении (указать причину). Для обеспечения качества, надежности, безопасности предоставляемых инвалидам и ветеранам технических средств реабилитации и протезноортопедических изделий в Российской Федерации приняты государственные стандарты. Важнейшее значение имеет ГОСТ Р 51079-2006 (ИСО 9999:2002) «Технические средства реабилитации людей с ограничениями жизнедеятельности. Классификация», который содержит реестр и классификацию технических средств реабилитации индивидуального пользования. В стандарте предусмотрена 3-х ступенчатая иерархическая классификация технических средств реабилитации с цифровой системой кодирования. Классификация включает: • класс 04 – средства медицинской реабилитации; • класс 05 – средства обучения (тренировки) навыкам; • класс 06 – аппараты ортопедические и протезы; • класс 09 – средства для самообслуживания и индивидуальной защиты; • класс 12 – средства для самостоятельного передвижения; • класс 15 – средства для домоводства; • класс 18 – домашние принадлежности и приспособления; • класс 21 – средства связи, информации и сигнализации; • класс 24 – средства для обращения с предметами, бытовыми приборами и аппаратурой; • класс 27 – средства и оборудование для улучшения окружающей среды, приборы и механизмы; • класс 30 – средства для досуга (отдыха); Некоторые из стандартов посвящены общим вопросам. ГОСТ Р 51632-2000 «Технические средства реабилитации людей с ограничениями жизнедеятельности. Общие Технические требования и методы испытания» содержат технические требования, которые в общем случае применимы ко всем классам технических средств реабилитации, классифицированным в ГОСТ-51079-97. Для ТСР конкретных групп или типов требования могут быть дополнены или конкретизированы в нормативных документах на конкретные группы или типы ТСР. Настоящий стандарт разработан на основе Международного Европейского стандарта ЕН 12182:1998 «Технические средства реабилитации людей с ограничениями жизнедеятельности. Общие требования и методы испытания». В настоящем стандарте отмечено, что технические средства реабилитации инвалидов должны отвечать требованиям настоящего стандарта, а также требованиям государственных стандартов на группы, виды и отдельные типы ТСР. Исследования и обоснования разработки, разработка, производство, эксплуатация, ремонт, снятие с производства, сертификация ТСР должны отвечать требованиям ГОСТ Р 15.111. В стандартах на однородные группы ТСР, а также в исходных документах на разработку или (и) в технических условиях на ТСР конкретных типов (видов, моделей) должны быть установлены требования к характеристикам ТСР, включающие требования назначения, характеризующие свойства ТСР, в том числе показатели и параметры, обеспечивающие реабилитационный эффект; нормируемые показатели надежности; виды воздействующих факторов, в том числе виды климатического исполнения и их номинальные значения в зависимости от условий эксплуатации ТСР, при которых ТСР должны сохранять свои параметры назначения и надежности; требования радиоэлектронной защиты, требования эргономики и др. Указанные требования должны быть пригодными для контроля, что должно обеспечиваться приведением методов контроля (испытаний) соответствующих требований или ссылками на подходящие стандарты. ГОСТ Р 15.111-97 регламентирует систему разработки технических средств реабилитации инвалидов и постановки продукции на производство. Большое количество государственных стандартов посвящено протезированию: • ГОСТ Р 51191-98 «Узлы протезов нижних конечностей. Общие технические требования» введен 01.01.1999 г.; в ГОСТе даны: область применения, нормативные ссылки, определения, технические требования, комплектность, маркировка, упаковка, гарантии изготовителя и приложение с формой паспорта на узлы; • ГОСТ Р ИСО 10328-1-98 «Протезирование. Испытание конструкций протезов нижних конечностей. Часть 1. Схема испытаний» введен 01.01.1999 г.; в ГОСТе даны: область применения, нормативные ссылки, определения, схемы испытаний, оси системы координат, базовые плоскости и точки, испытательная сила нагружения; • ГОСТ Р ИСО 10328-2-98 «Протезирование. Испытание конструкций протезов нижних конечностей. Часть 2. Образцы для испытаний» введен 01.01.1999 г.; в ГОСТе даны: область применения, нормативные ссылки, определения, типы моделей, подготовка образца, установка образца, ответственность сторон за подготовку испытаний; • ГОСТ Р ИСО 10328-3-98 «Протезирование. Испытание конструкций протезов нижних конечностей. Часть 3. Методы основных испытаний» введен 01.01.1999 г.; в ГОСТе даны: область применения, нормативные ссылки, определения, общие положения, общие требования к проведению испытаний, методики статических, циклических испытаний, количество основных испытаний, точность измерений при испытаниях, приложение – внутренние нагрузки и их действие; • ГОСТ Р ИСО 10328-4-98 «Протезирование. Испытание конструкций протезов нижних конечностей. Часть 4. Параметры нагружения при основных испытаниях» введен 01.01.1999 г.; в ГОСТе даны: область применения, нормативные ссылки, определения, общие требования к проведению испытаний, приложение – исходные данные для определения условий нагружения и уровней нагрузки при испытаниях; • ГОСТ Р ИСО 10328-4-98 «Протезирование. Испытание конструкций протезов нижних конечностей. Часть 5. Методы дополнительных испытаний» введен 01.01.1999 г.; в ГОСТе даны: область применения, нормативные ссылки, определения, испытания на кручение, испытания устройства голеностоп-стопа, испытания стопора сгибания коленного узла, испытания замка коленного узла; • ГОСТ Р ИСО 10328-4-98 «Протезирование. Испытание конструкций протезов нижних конечностей. Часть 6. Параметры нагружения при дополнительных испытаниях» введен 01.01.1999 г.; в ГОСТе даны: область применения, нормативные ссылки, определения, общие требования к испытаниям, параметры уровней нагрузки; • ГОСТ Р ИСО 10328-4-98 «Протезирование. Испытание конструкций протезов нижних конечностей. Часть 7. Сопроводительный документ на образец для испытаний» введен 01.01.1999 г.; в ГОСТе даны: область применения, нормативные ссылки, определения, общие требования к проведению испытаний, данные об образце, данные, необходимые для проведения испытаний, приложение – типовая форма сопроводительного документа на образец для испытаний; • ГОСТ Р ИСО 10328-4-98 «Протезирование. Испытание конструкций протезов нижних конечностей. Часть 8. Отчет об испытаниях» введен 01.01.1999 г.; в ГОСТе даны: область применения, нормативные ссылки, определения, данные об образце, данные, необходимые для проведения испытаний, данные о результатах основных испытаний, приложение – форма записи результатов испытаний; • ГОСТ Р ИСО 50032-2001 «Протезы. Испытания конструкции тазобедренных узлов»; в ГОСТе даны: область применения, нормативные ссылки, определения, схемы испытаний, модели для испытаний, требования к испытаниям, условия испытаний, параметры нагружения при испытаниях, сопроводительный документ на испытания, отчет об испытаниях; • ГОСТ Р 52114-2003 «Узлы механических протезов верхних конечностей. Технические требования и методы испытаний»; область применения, нормативные ссылки, определения, размеры, технические требования, методы испытаний, приложение А – типоразмерные ряды несущих узлов предплечья и плеча. Общие технические требования к реабилитационным тренажерам отражены в ГОСТ Р 51260, который был введен 01.01.2000 г. Типы опорных стационарных реабилитационных устройств и технические требования к ним отражены в ГОСТ Р 51261-99, который был введен 01.01.2000 г. Таким образом, существует достаточно большая правовая база по проблеме обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации и протезно-ортопедическими изделиями, однако не все вопросы нашли в ней свое отражение. В настоящее время вопрос должен идти не просто о развитии правовой базы по данной проблеме путем принятия новых отдельных правовых актов, а о дальнейшем формировании на основе этих актов целостной системы реабилитации с согласованными между собой элементами, обеспечивающими реализацию принципа «равных возможностей» для всех граждан Российской Федерации. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ 1. Конституция Российской Федерации, принятая всенародным голосованием 12 декабря 1993 года (с учетом поправок, внесенных Законами Российской Федерации о поправках в Конституции Российской Федерации от 30.12.2008 № 6-ФКЗ и от 30.12.2008 № 7-ФКЗ). 2. Федеральный закон от 24.11.1995 г. № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» (в ред. Федеральных законов от 24.07.1998 №125ФЗ, от 04.01.1999 № 5-ФЗ, от 17.07.1999 № 172-ФЗ, от 27.05.2000 № 78-ФЗ, от 19.06.2001 № 74-ФЗ, от 08.08.2001 № 123-ФЗ, от 29.12.2001 № 188-ФЗ, от 30.12.2001 № 196-ФЗ, от 29.05.2002 № 57-ФЗ, от 10.01.2003 № 15-ФЗ, от 23.10.2003 № 132-ФЗ, от 22.08.2004 № 122-ФЗ (ред.29.12.2004), от 29.12.2004 № 199-ФЗ, от 31.12.2005 № 199-ФЗ, от 18.10.2007 № 230-ФЗ, от 01.12.2007 № 309ФЗ, от 01.03.2008 № 18-ФЗ, от 14.07.2008 № 110-ФЗ, от 23.07.2008 № 160-ФЗ, от 22.12.2008 № 269-ФЗ, от 28.04.2009 № 72-ФЗ. от 24.07.2009 № 213-ФЗ, от 09.12.2010 № 351-ФЗ, от 01.07.2011 № 169-ФЗ, от 19.07.2011 № 248-ФЗ, от 06.11.2011 № 299-ФЗ, от 6.11.2011 № 318-ФЗ, от 30.11.2011 № 355-ФЗ, от 10.07.2012 № 110-ФЗ, от 20.07.2012 № 124-ФЗ, от 30.12.2012 № 296-ФЗ, от 23.02.2013 № 11-ФЗ, от 2.07.2013 № 168-ФЗ, от 02.07.2013 № 183-ФЗ). 3. Федеральный закон от 22.08.2004 г. № 122-ФЗ «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием Федеральных законов «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации и «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации». 4. Постановление Правительства Российской Федерации от 30.11.2005 г. № 708 «Об утверждении Правил обеспечения инвалидов собаками-проводниками, включая выплату ежегодной денежной компенсации расходов на содержание и ветеринарное обслуживание собак-проводников» (в ред. Постановлений Правительства РФ от 08.04.2011 № 264, от 21.12.2011 № 1060, от 16.04.2012 № 318, от 25.03.2013 № 257). 5. Постановление Правительства Российской Федерации от 25.09.2007 г. № 608 «О порядке предоставления инвалидам услуг по переводу русского жестового языка (сурдопереводу, тифлосурдопереводу)» (в ред. Постановлений Правительства РФ от 08.04.2011 № 264, от 16.04.2012 № 318, от 16.03.2013 № 216). 6. Постановление Правительства Российской Федерации от 07.04.2008 г. № 240 «О порядке обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями (в ред. Постановлений Правительства РФ от 08.04.2011 г. № 264, от 16.04.2012 г. № 318, от 04.09.2012 г. № 882, от 25.03.2013 г. № 257, от 21.05.2013 г. № 425). 7. Постановление Правительства Российской Федерации от 08.04.2011 г. № 264 «О внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации по вопросам обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации» (в ред. Постановления Правительства РФ от 28.06.2012 № 655). 8. Постановление Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 г. № 318 «О внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации по вопросам предоставления отдельных государственных услуг в сфере социальной защиты населения». 9. Постановление Правительства Российской Федерации от 25.03.2013 г. № 257 «Об изменении и признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации по вопросам деятельности Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации». 10. Постановление Правительства Российской Федерации от 21.05.2013 г. № 425 «О внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации в части определения видов электронной подписи, использование которых допускается при обращении за получением государственных и муниципальных услуг». 11. Распоряжение Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2005 г. № 2347-р об утверждении прилагаемого федерального перечня реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду (в ред. распоряжения Правительства РФ от 12.11.2010 № 1980-р, постановления Правительства РФ от 16.03.2013 № 216). 12. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 04.08.2008 г. № 379н «Об утверждении форм индивидуальной программы реабилитации инвалида, индивидуальной программы реабилитации ребенка-инвалида, выдаваемых федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, порядка их разработки и реализации» (в ред. Приказов Минздравсоцразвития России от 16.03.2009 № 116н, от 06.09.2011 № 1020н, Приказа Минтруда России от 03.06.2013 № 237н, с изм., внесенными решением Верховного Суда РФ от 28.11.2012 № АКПИ 121432). 13. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 21.08.2008 г. № 438н «Об утверждении порядка осуществления и формы заключения медико-технической экспертизы по установлению необходимости ремонта или досрочной замены технических средств реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий» (Зарегистрировано в Минюсте РФ 16 сентября 2008 г. № 12293). 14. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 21.08.2008 г. № 439н «Об утверждении форм уведомления о постановке на учет по обеспечению техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями, направления на их получение либо изготовление, специального талона и именного направления для бесплатного получения проездных документов для проезда к месту нахождения организации, обеспечивающей техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями». 15. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31.01.2011 г. № 57н «Об утверждении порядка выплаты компенсации за самостоятельно приобретенное инвалидом техническое средство реабилитации и (или) оказанную услугу, включая порядок определения ее размера и порядок информирования граждан о размере указанной компенсации (в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 08. 09.2011 г. № 1028н), 16. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 14.09.2011 г. № 1041н «Об утверждении административного регламента предоставления Фондом социального страхования Российской Федерации государственной услуги по обеспечению инвалидов техническими средствами реабилитации и (или) услугами и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезноортопедическими изделиями, а также по выплате компенсаций за самостоятельно приобретенные инвалидами технические средства реабилитации (ветеранами протезы) (кроме зубных протезов), протезноортопедические изделия и (или) оплаченные услуги и ежегодной денежной компенсации расходов инвалидов на содержание и ветеринарное обслуживание собак-проводников (в ред. Приказа Минздравсоцразвития России от 27.04.2012 № 422н), 17. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27.12.2011 г. № 1666н «Об утверждении сроков пользования техническими средствами реабилитации, протезами и протезноортопедическими изделиями до их замены». 18. Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 18.02.2013 г. № 65н «Об утверждении перечня показаний и противопоказаний для обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации». 19. Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 24.05.2013 г. № 214н «Об утверждении Классификации технических средств реабилитации (изделий) в рамках Федерального перечня реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, утвержденного Распоряжением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2005 г. № 2347-р». 20. Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 24.05.2013 № 215н «Об утверждении Сроков пользования техническими средствами реабилитации, протезами и протезно-ортопедическими изделиями до их замены». Глава 24. СПЕЦИАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА ПРИ НАРУШЕНИЯХ ФУНКЦИЙ ВЫДЕЛЕНИЯ Общие положения Наличие в социальной структуре общества значительного количества лиц, имеющих признаки инвалидности, в том числе рост показателей распространенности инвалидности при заболеваниях, последствиях травм и врожденной патологии, сопровождающихся нарушениями функций выделения, делают актуальными вопросы комплексной реабилитации и обеспечения техническими средствами реабилитации данной категории инвалидов. Среди людей с ограничениями жизнедеятельности особую группу составляют инвалиды с нарушениями функций выделения в виде стомы кишечника или мочевых путей. Стома – это отверстие, искусственно созданное хирургическим путем. Вслед за удалением части кишечника, мочевых путей на передней брюшной стенке формируется постоянный или временный свищ, через который происходит неконтролируемое отхождение газов, содержимого кишечника или мочи. Термин «стома» греческого происхождения, означает «рот» или «устье». За последние годы во всем мире наблюдается значительный рост числа инвалидов, перенесших операции на кишечнике и мочевых путях с наложением стомы. По оценке ВОЗ1 число таких инвалидов составляет 100150 человек на 100000 населения. Реабилитация стомированных людей требует специфических условий, к которым относится обеспечение таких инвалидов жизненно необходимыми техническими средствами реабилитации – калоприемниками или мочеприемниками. Первый Конгресс Международной Ассоциации стомированных больных состоялся в октябре 1976 г. в Лондоне и послужил началом создания Международной Ассоциации стомированных больных. Первая Национальная Ассоциация стомированных больных была образована в Дании в 1951 г. В 1989 г. такая Ассоциация была создана в СССР, в которую входили 5 региональных организаций. После распада СССР Ассоциация стомированных больных г. Санкт-Петербурга сохранила свой статус, а в 1993 г. была создана Ассоциация стомированных пациентов г. Москвы. Под эгидой ООН каждые 3 года отмечается Всемирный День стомированных больных (впервые он отмечался 2 октября 1993 г.). 1 Программа ВОЗ «SINDI», 2001. – С. 340. В России, в целом, четкой статистики по пациентам со стомой не существует. Из всех регионов Российской Федерации медико-социальные данные о пациентах со стомой начали собираться и обрабатываться с начала 90-х годов XX в. и только в 5 регионах страны 2,. По данным «Регистра стомированных больных» в г. Москве зарегистрировано около 7 тыс. пациентов, в г. Санкт-Петербурге – около 5 тыс. пациентов, в Перми, Краснодаре и Красноярске – около 3 тыс. пациентов в каждом регионе3. На настоящий момент медико-социальные данные о стомированных пациентах собираются в 20 регионах России. На основе этих данных можно говорить, что численность стомированных людей составляет от 0,05% до 0,1% от общей численности населения региона. Таким образом, в России число стомированных людей составляет приблизительно около 120 тыс. человек. Инвалиды со стомой кишечника или мочевых путей представляют собой группу лиц всех возрастных категорий, имеющую специфические особенности жизнедеятельности вследствие неконтролируемого функционирования стомы. У инвалидов с нарушениями функций выделения в виде стомы кишечника или мочевых путей возникают различные ограничения жизнедеятельности, которые носят комплексный характер. В первую очередь можно говорить о наличии ограничений способностей к общению, самообслуживанию, к трудовой деятельности, обучению. Наличие таких функциональных нарушений у стомированных инвалидов в случае без использования специальных средств реабилитации (калоприемники, мочеприемники) делает для них невозможным пребывание в рабочем коллективе, обществе друзей и знакомых. Их жизненное пространство резко сужается, что часто приводит к разрушению семей и даже попыткам покончить жизнь самоубийством. Расстройство общения – одна из наиболее трудных социальных проблем стомированных инвалидов. Реабилитация таких инвалидов требует принятия специальных мер, устраняющих профессионально-трудовую изоляцию инвалида, его эмоциональную депривацию, обеспечивающих возможность социальнобытовой, социально-средовой и трудовой адаптации. Одной из основных мер реабилитации инвалидов с нарушениями функций выделения является обеспечение их техническими средствами реабилитации. Термин «инконтиненция», производное от латинского incontinens, используется для определения проблемы, связанной с синдромом нарушения функции мочеиспускания, как следствия многих патологических состояний. Статистические данные «Регистра стомированных больных» Москвы, Санкт-Петербурга, Перми, Краснодара, Рязани, Оренбурга, Брянска. Компьютерные программы статистического учета стомированных больных, 2005. 3 Статистические данные «Регистра стомированных больных». М., ГКБ, № 24, 2005. Комплексная программа статистического учета стомированных больных. 2 К таковым могут быть отнесены болезни эндокринной системы (например, сахарный диабет), нервной системы (например, поражения спинного мозга), болезни мочеполовой системы (например, циститы), злокачественные новообразования и травмы органов малого таза, врожденные аномалии и пороки развития мочеполовой системы, психические расстройства, возрастные психосоматические изменения и т.п. По статистике одна из четырех женщин и один из десяти мужчин страдают недержанием мочи. Обеспечение инвалидов, страдающих недержанием мочи, техническими средствами реабилитации, позволяет преодолеть имеющиеся у них ограничения жизнедеятельности, связанные с наличием инконтиненции, и обеспечить возможность восстановления их способностей к бытовой, общественной и профессиональной деятельности в соответствии с имеющимся реабилитационным потенциалом. 24.1 Методы формирования и виды стом кишечника. Классификация кишечных стом Специалисты федеральных государственных учреждений медикосоциальной экспертизы должны знать, что виды стом, особенности их функционирования определяют выбор технических средств реабилитации для стомированных пациентов. В Международной статистической классификации болезней МКБ-10 термины «колостома» и «илеостома» употребляются для обозначения следующих состояний: наличие илеостомы (Z93.2); наличие колостомы (Z 93.3); дисфункция после колостомии и энтеротомии (K91.4); осложнения коло- и илеостом (K45, K56.6, K63.8). Кишечная стома — это отверстие, созданное хирургическим путем на каком-либо участке кишечника и выведенное на брюшную стенку или промежность. Функция стомы — отведение кишечного содержимого, через стому происходит неконтролируемое отхождение газов, содержимого кишечника. Стома не является болезнью, она формируется вслед за удалением части кишечного тракта. Такое оперативное вмешательство необходимо тогда, когда кишка не способна функционировать. Это может быть вызвано врожденным дефектом, болезнью или травмой. Врожденные дефекты (аномалии развития): аноректальные пороки развития; болезнь Гиршпрунга; ротационные аномалии. Болезни толстой кишки: злокачественные новообразования толстой кишки; семейный аденоматоз толстой кишки; воспалительные заболевания толстой кишки: неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, недифференцированные колиты; осложненный дивертикулез ободочной кишки; постлучевые поражения кишки; внутренние свищи между кишкой и мочевым пузырем или влагалищем. Травмы толстой и тонкой кишки (механические, огнестрельные, химические). Виды операций с формированием кишечных стом Операции, завершающиеся формированием илеостомы: колпроктэктомия — удаление всей толстой кишки; колэктомия — удаление всей ободочной кишки с оставлением прямой кишки без формирования анастомоза; субтотальная колэктомия — удаление части ободочной кишки с оставлением части сигмовидной и прямой кишки без формирования анастомоза: правосторонняя гемиколэктомия без формирования первичного анастомоза - удаление правой половины ободочной кишки; илеоцекальная резекция без формирования первичного анастомоза — удаление илеоцекального отдела кишечника; петлевая илеостомия. Операции, завершающиеся наложением колостомы: брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки — удаление всей прямой кишки вместе с замыкательным аппаратом с формированием постоянной колостомы; брюшно-анальная резекция прямой кишки — удаление прямой кишки с сохранением заднего прохода и формированием постоянной колостомы; резекция толстой кишки по типу операции Гартмана — удаление части толстой кишки с оставлением ушитой наглухо культи прямой кишки; правосторонняя гемиколэктомия — удаление всей правой половины толстой кишки (слепой, восходящей, правого изгиба и правой трети поперечной ободочной кишки) с формированием илео- и трансверзостом; левосторонняя гемиколэктомия — удаление левой половины толстой кишки (левой трети поперечной ободочной кишки, нисходящей, сигмовидной); резекция толстой кишки с формированием раздельных колостом, выведенных вместе (операция типа Микулича) или в разные места передней брюшной стенки; петлевая колостомия. Клиническая классификация кишечных стом, включающая их характеристики, позволяет систематизировать виды кишечных стом и оптимизировать индивидуальный подбор для инвалидов с кишечными стомами технических средств реабилитации. Клиническая классификация кишечных стом По локализации на кишечнике: еюностома; илеостома; колостома (асцендостома, трансверзостома, десцендостома, сигмостома); цекостома; аппендикостома. По методу формирования: одноствольная; двуствольная; петлевая; раздельная; краевая (пристеночная). По способу выведения на переднюю брюшную стенку: чрезбрюшная (внутрибрюшная); забрюшинная. По технике формирования: «плоская»; «столбиком». По прогнозу в плане хирургической реабилитации: постоянная; временная. По месту наложения стомы на теле пациента: абдоминальная; промежностная. По наличию осложнений: осложнения стомы; перистомальные кожные осложнения. В названии кишечных стом должно присутствовать обозначение анатомической локализации выведенного отдела кишки: еюностома — выводится участок тощей кишки; илеостома — подвздошной кишки; аппендикостома — червеобразный отросток; цекостома — купол слепой кишки; асцендостома — восходящей кишки; трансверзостома — поперечноободочной кишки; десцендостома — нисходящей кишки; сигмостома — сигмовидной кишки. Важно отметить, что формирование аппендико- и цекостом нецелесообразно, так как они не обеспечивают адекватного отключения толстой кишки. Кишечные стомы разной локализации имеют свои функциональные особенности. Еюностома накладывается чрезвычайно редко в связи с особенностями функции тощей кишки. Из-за большого объема водных, электролитных и пищевых потерь (4–12 л/сут) требуется интенсивное парентеральное питание. Кишечное отделяемое очень агрессивно, что обусловлено большой концентрацией пищеварительных соков в этом отделе кишки. Илеостома чаще всего располагается в правой подвздошной области, на переднюю брюшную стенку выводится участок подвздошной кишки. За сутки по илеостоме происходит многократное выделение жидкого кишечного содержимого с большим количеством переваривающих ферментов, что оказывает раздражающее действие на окружающую кожу. Рис. 24.1 Илеостома Рис. 24.2 Цекостома Рис. 24.3 Травсверзостома Рис. 24.4 Сигмостома Асцендостома, цекостома располагается в правой подвздошной области или правом подреберье, формируется из восходящей, слепой кишки. Кишечные выделения близки по своему составу к тонкокишечному содержимому, обладающим агрессивным воздействием на кожу. Трансверзостома может располагаться в правом или левом подреберьях, а также по средней линии живота выше пупка. Этот вид стомы формируется из поперечной ободочной кишки. У большей части больных происходит выделение кашицеобразного содержимого, легко раздражающего кожу вокруг стомы. Десцендостома, Сигмостома располагаются в левой подвздошной области, выводятся нисходящая или сигмовидная кишка. По десцендо-, сигмостоме кал выделяется, как правило, один-два раза в сутки, по консистенции — полуоформленный. По методу формирования выделяют следующие виды стом. Одноствольная стома. Такого вида стомы накладывают в случае, когда резекция терминального отдела тонкой или толстой кишки по какойлибо причине не может быть завершена восстановлением непрерывности кишечника, при этом на брюшную стенку выводится только один конец кишки. Двуствольная стома характеризуется наличием на передней брюшной стенке двух концов тонкой или толстой кишок. Один из них — приводящий, через который поступает кишечное содержимое, а другой — отводящий, из которого может выделяться скопившаяся слизь. Отводящее колено обычно используется для промывания отключенных отделов кишки и введения в них лекарственных средств. При выведении петли кишки говорят о петлевой двуствольной стоме, которая, как правило, выполняет разгрузочную или превентивную функцию. Если же концы кишки выведены в разных местах передней брюшной стенки, стому называют раздельной. При краевой (пристеночной) стоме выводится только противобрыжеечный край кишки, при этом пассаж кишечного содержимого в дистальный отдел кишки сохраняется, и лишь небольшая часть его выделяется через сформированное отверстие. В зависимости от способа проведения кишки через брюшную стенку стомы подразделяются на чрезбрюшные (внутрибрюшные) (кишка выводится наружу через сквозное отверстие в брюшной стенке) и забрюшинные (кишка проводится на переднюю брюшную стенку по проделанному в забрюшинной клетчатке каналу). По технике формирования стомы подразделяются на стомы «столбиком», когда кишка значительно выступает над уровнем кожи и на плоские, когда слизистая оболочка кишки находится на уровне кожи. Формирование «столбика» выполняют при выведении тонкой кишки на переднюю брюшную стенку с целью уменьшения возможного контакта агрессивного тонкокишечного содержимого с кожей вокруг нее. В последние годы отдают предпочтение формированию плоской колостомы. При данном методе созревание стомы идет значительно быстрее; кроме того, плоская колостома способствует уменьшению числа послеоперационных осложнений. По прогнозу в плане хирургической реабилитации, в зависимости от целей и задач, вызвавших необходимость формирования кишечной стомы, она может быть постоянной или временной. Обозначение стомы как постоянной предполагает, что она не может быть ликвидирована в процессе дальнейшей жизни пациента (из-за высокого риска или технической невозможности выполнения операции, направленной на восстановление естественного хода кишечника, или невозможности ликвидировать причину, по которой стома была сформирована). Термин «временная стома» предусматривает возможность ее ликвидации после устранения условий, вызвавших необходимость ее формирования. Следует помнить, что появление новых технологий и способов лечения может изменить положение, и восстановительная операция, признавшаяся ранее невозможной, станет выполнимой. По месту наложения стомы на теле пациента различают абдоминальные и промежностные. С появлением новых методов хирургической реабилитации (создание сфинктероподобных структур из скелетных мышц и гладкомышечной ткани, моделирование утраченной прямой кишки путем формирования различных видов кишечных резервуаров), хирурги все чаще прибегают к попыткам расположения кишечной стомы в области утраченного запирательного аппарата на промежности. Осложнения кишечных стом С точки зрения этиопатогенетических факторов, локализации процесса, клинических проявлений, тактики ведения и лечения стомированных больных целесообразно разделять осложнения кишечных стом на осложнения собственно стом и перистомальные кожные осложнения. К осложнениям стомы относят: кровотечение, некроз, эвентрацию, поверхностное нагноение (несостоятельность кожно-кишечного шва), парастомальный абсцесс, флегмону, ретракцию стомы, пролапс, парастомальные грыжи, стеноз, свищи, гиперплазию слизистой кишки, рецидив опухоли в области стомы. Осложнения стомы, как правило, описываются изменением самой кишки или ее отношением к передней брюшной стенке. К перистомальным кожным осложнениям относят: контактный перистомальный дерматит, аллергический дерматит, фолликулит, гангренозная пиодермия, гиперкератоз, гипергрануляции кожи, специфические поражения (грибковый дерматит, псориаз и др.). Перистомальные кожные осложнения характеризуются изменениями кожных покровов. Осложнения стомы, значимые при подборе технических средств реабилитации Парастомальная грыжа— выпячивание внутренних органов вокруг стомы из-за слабости мышечно-апоневротического слоя в месте выведения стомы. Если петли кишечника или сальника выходят через дефект апоневроза передней брюшной стенки в месте выведения стомы. При колостоме грыжа встречается чаще, чем при илеостоме. Парастомальные грыжи различают по размеру и клиническим проявлениям, которые не всегда соответствуют размерам грыжи. Пациенты даже с небольшими размерами грыжи могут испытывать боли, запоры, затруднения при пользовании калоприемниками. Предрасполагающими факторами могут быть сопутствующие заболевания и состояния, приводящие к постоянному повышению внутрибрюшного давления (парез кишечника, кашель, рвота), ожирение. Пролапс (эвагинация) характеризуется выпадением слизистой оболочки или всех слоев стенки кишки через отверстие стомы. Небольшое (3–4 см) выпадение слизистой оболочки встречается довольно часто, но, как правило, не сопровождается нарушением состояния больного и функции стомы. Чаще всего наблюдается выпадение при петлевой трансверзостоме. Предрасполагающие условия возникновения пролапса аналогичны таковым при парастомальных грыжах. Полное выпадение всех слоев кишечной стенки нарушает функцию опорожнения, затрудняет уход за стомой, может привести к некрозу кишки при ее ущемлении. Ретракция стомы — втяжение стенки кишки ниже уровня кожи, циркулярное или частичное. Фактором, способствующим ретракции стомы в отдаленном послеоперационном периоде, является прибавление в весе. Наличие ретракции значительно затрудняет уход за стомой, что приводит к присоединению перистомального дерматита. Стриктура кишечных стом проявляется в виде деформации и рубцового сужения выведенной кишки на уровне кожи, подкожной клетчатки или апоневроза. Клинические проявления: затруднение опорожнения кишки, боли, выраженное в той или иной степени нарушение кишечного пассажа. Это осложнение может быть вызвано нагноением парастомальной раны с последующим рубцеванием, краевым некрозом выведенной кишки, ретракцией кишки, погрешностями хирургической техники при формировании стомы (тугое ушивание брюшной стенки вокруг стомы), склонностью тканей к развитию келоидных рубцов. Парастомальные свищи у больных с илеостомами встречаются чаще, чем у больных с колостомами. Причиной формирования свищей могут явиться нагноение парастомальной раны, некроз и ретракция выведенной кишки, повреждение кишки при формировании стомы. На коже вокруг свища возникает мацерация и эрозия. Перистомальные кожные осложнения, значимые для подбора технических средств реабилитации Около трети пациентов с колостомой и две трети пациентов с илеостомой имеют проблемы с кожей вокруг стомы. Кожа вокруг стомы очень чувствительна, ее легко повредить. В возникновении этих осложнений ведущими причинами являются: индивидуальные особенности кожи пациента (повышенная чувствительность к механическому или химическому воздействию, наличие кожных заболеваний); сочетание с осложнениями стомы (ретракция стомы способствует затруднению или невозможности ухода за стомой, что приводит к возникновению перистомального дерматита); нарушение технологии ухода за стомой (применение неадекватной продукции, неправильное использование средств ухода, например, слишком большое отверстие, вырезаемое в пластине калоприемника); особенности функции кишечника, а именно неустойчивый, жидкий стул, выделение слизи увеличивают вероятность агрессивного воздействия кишечного содержимого на кожу и ведет к развитию дерматита. Аллергический контактный дерматит встречается довольно редко, характеризуется ярко выраженной областью поражения, четко повторяющей контур пластины калоприемника, покраснением кожи, появлением пузырьков, изъязвлений на ней. Больного беспокоят зуд, жжение, иногда боль. Возникает вследствие стойкой аллергии на адгезив (клеевой слой) пластины, пасту, крем, защитную пленку и т.п. Дифференциальный диагноз проводят с контактным дерматитом. Контактный перистомальный дерматит наблюдается довольно часто, является следствием механического раздражения (частая смена калоприемников, агрессивный адгезив пластины, неосторожная обработка кожи) или химического воздействия кишечного отделяемого (протекание под пластину из-за неправильного расположения стомы, плохо подобранный, негерметичный калоприемник). Проявляется покраснением кожи, мацерацией ее, вплоть до изъязвления. Зуд, жжение, периодические боли в области поражения являются характерными симптомами. Гипергрануляции кожи часто выявляются в переходной зоне между слизистой оболочкой и кожей вокруг стомы. Причиной возникновения является механическое или химическое раздражение этой зоны. Разрастания соединительной ткани вокруг стомы отличаются от парастомальной кожи по цвету, нередко деформируют эту область, что приводит к протеканию кишечного содержимого под пластину, сопровождается зудом, иногда болью. При травме краем пластины калоприемника возможна повышенная кровоточивость гипергрануляций. Псориаз— хроническое, часто рецидивирующее кожное заболевание, характеризующееся следующими симптомами: ярко выраженная область поражения, эритема (покраснение, раздражение кожи), белые чешуйки, при удалении которых образуются кровоточащие участки, зуд, очаги в других частях тела (локти, колени, волосистая часть головы). Псориаз может обостриться после операции или вследствие локального механического или химического повреждения, например, под пластиной калоприемника. Гиперкератоз — ороговение эпителия на коже вокруг стомы. Характерны следующие симптомы: изменение цвета кожи в перистомальной области (сизо-красная, грязно-серая), зуд, жжение, боль. Развитие гиперкератоза часто приводит к стенозу стомы. Причиной возникновения гиперкератоза является постоянное воздействие на кожу агрессивного кишечного содержимого при неадекватном уходе за стомой. 24.2. Методы отведения мочи и формирования уростом. Классификация уростом В целом функция мочевыводящей системы состоит в образовании и выведении мочи, что обеспечивает выведение продуктов распада жизнедеятельности организма и регулировку водного баланса. В этом процессе важнейшая физиологическая роль принадлежит почкам, где фильтруется кровь и образуется моча. Почки участвуют в поддержании постоянства концентрации активных веществ в крови человека, электролитного и кислотно-щелочного баланса, выведении продуктов белкового обмена; принимают участие в процессах метаболизма углеводов и липидов, превращении и выделении из организма токсических веществ, регуляции системной жидкости. Далее образовавшаяся моча по мочеточникам поступает в мочевой пузырь, где она накапливается до возникновения позыва к мочеиспусканию. Мочевой пузырь должен опорожняться регулярно, приблизительно каждые 3-4 ч. в течение дня. Количество мочеиспусканий в сутки зависит от различных причин, (климатические условия, водно-питьевой режим человека, физиологическая активность и объем мочевого пузыря). Мочевой пузырь – это полый орган, окруженный мышцами. Он расположен в нижней части брюшной полости. Внутреннее отверстие мочевого пузыря заканчивается круговой мышцей (сфинктером), которая препятствует свободному истечению мочи из мочевого пузыря. Наружное отверстие мочевого пузыря соединяется с мочевым пузырем с помощью уретры (или мочеиспускательного канала). У женщин длина уретры составляет 3-5 см, и ее наружное отверстие располагается перед входом во влагалище, ниже клитора. У мужчин уретра начинается от мочевого пузыря внутренним отверстием и заканчивается наружным отверстием на вершине головки полового члена. Уретра образует S-образный изгиб, и ее длина составляет 20-23 см. У мужчин уретра делится на 3 части: простатическую, перепончатую (мембранозную) и губчатую (пенильную). Простатический отдел проходит через предстательную железу, на задней стенке которой расположен семенной бугорок. Учитывая, что у мужчин мочеиспускательный канал выполняет две функции (вывод мочи из мочевого пузыря наружу и вывод спермы при половом акте), именно в этот отдел канала открываются семявыносящие протоки и протоки предстательной железы. Перепончатый отдел является самой узкой частью мочеиспускательного канала, которая проходит через мышцы таза. Далее начинается губчатая часть (самая длинная – около 15 см), которая окружена кавернозным телом и идет до наружного отверстия. Мочеиспускание – периодически наступающий рефлекторный акт опорожнения мочевого пузыря. Весь цикл мочеиспускания можно разделить на две составляющие: фазу наполнения и фазу выделения мочи. Наполнение и опорожнение мочевого пузыря регулируется нервными клетками головного и спинного мозга. В фазе наполнения мочевой пузырь действует как резервуар, и в нем собирается моча. Во время наполнения сфинктер мочевого пузыря находится в сокращенном состоянии, обеспечивая высокое давление в мочеиспускательном канале, и препятствует истечению мочи. При мочеиспускании происходит сокращение мышечного слоя мочевого пузыря, одновременно наступает расслабление сфинктера и уменьшение сопротивления току мочи в мочеиспускательном канале. В осуществлении мочеиспускания основное участие принимают гладкие мышцы мочевого пузыря и мочеиспускательного канала; поперечнополосатые мышцы наружного сфинктера и брюшного пресса имеют меньшее значение. Функция указанных мышц координируется нервной системой. Гладким мышцам мочевого пузыря присущи автономные свойства сохранения тонуса и аккомодации к поступающей в полость пузыря моче. Это создает постоянство внутрипузырного давления на уровне, не препятствующем опорожнению верхних мочевых путей. Внутренний сфинктер мочевого пузыря, мышечный слой заднего отдела мочеиспускательного канала у мужчин и всего канала у женщин являются продолжением гладких мышц стенки пузыря. Это определяет их функцию. Удерживание мочи внутренним сфинктером есть проявление автономного, не зависящего от нервной системы, тонуса, присущего гладким мышцам мочевого пузыря. Раскрытие шейки пузыря во время мочеиспускания возникает не от расслабления внутреннего сфинктера, а в связи с сокращением пузыря. Роль наружного сфинктера в удержании мочи обнаруживается лишь при чрезмерном наполнении пузыря или нарушении внутреннего его жома (при простатэктомии). Сокращение наружного сфинктера может быстро (1 2 с.) прервать мочеиспускание, тогда как силой пузырной мышцы (детрузора) это достигается за 10-15 с. Мышцы брюшного пресса участвуют в акте мочеиспускания в случае ослабления сократительной способности мышц мочевого пузыря. Регулирующая роль нервной системы в акте мочеиспускания осуществляется рядом рефлексов. При наполнении мочевого пузыря (300-350 мл) вследствие растяжения его стенок происходит раздражение заложенных в них механорецепторов. В чувствительных волокнах тазовых нервов возникают афферентные импульсы, которые поступают в спинальные центры мочеиспускания. Из бокового рога сегментов SII-SIV по тазовым нервам эфферентные импульсы возвращаются к мышце мочевого пузыря. Сокращение мышц дна пузыря и шейки приводит к укорочению и открытию последней. Мочевой пузырь приобретает шаровую форму и силой всей мускулатуры создает давление (до 60 см. вод. ст.), достаточное для его опорожнения. К этому времени от моторных невронов переднего рога SII-SIV через срамные нервы передается импульс, расслабляющий наружный сфинктер. Моча, поступающая в мочеиспускательный канал, является дополнительным рефлекторным возбудителем, способствующим завершению акта мочеиспускания. Затем закрывается внешний сфинктер, а прекращение сокращения пузырной мышцы ведет к удлинению и смыканию шейки пузыря. Двигательные нервы мочевого пузыря относятся к парасимпатической нервной системе. Симпатическая иннервация, выполняя в отношении пузыря трофические функции, у здорового человека практически не влияет на акт мочеиспускания. На уровне III, IV и V крестцовых сегментов в сером веществе расположены спинномозговые центры мочеиспускания и дефекации – centrum vesico-spinale и ano-spinale. Рефлекторная деятельность их в норме у взрослого человека регулируется до известной степени корой головного мозга через посредство путей, проходящих в боковых столбах спинного мозга, рядом с пирамидными пучками. Корковая иннервация названных центров - двухсторонняя; при одностороннем поражении бокового столба связи с корой сохраняются и расстройств мочеиспускания и дефекации не наблюдается. Необходимо поражение обоих боковых столбов, чтобы развились так называемые центральные расстройства мочеиспускания и дефекации. Дневной диурез (суточное количество мочи) у взрослых в норме составляет 1500-2000 мл, у детей он зависит от возраста ребенка: 1 неделя – 250 мл, 1 мес. – 320 мл, 12 мес. – 450 мл, 2-5 лет – 520 мл, 5-8 лет – 700 мл, 811 лет – 850 мл, 11-15 лет – 1100 мл. Нормальная вместимость мочевого пузыря у взрослых составляет от 250 до 600 мл, при патологических состояниях количество мочи может достигать нескольких литров. Общими показаниями для отведения (кишечной деривации) мочи являются: рак мочевого пузыря (в основном инвазивная форма); экстрофия мочевого пузыря; травмы мочевого пузыря, интерстициальный цистит в случае безуспешного консервативного лечения и (или) с исходом в сморщивание; туберкулез мочевого пузыря с исходом в его сморщивание; гиперрефлекторный нейрогенный мочевой пузырь; травмы уретры с формированием ее протяженной облитерации при наличии противопоказаний к выполнению реконструктивных пластических операций. Общими противопоказаниями к основным кишечным видам отведения мочи служат: нарушения функций печени и почек; короткая ожидаемая продолжительность жизни больного и др. При планировании отведения (деривации) мочи принимаются во внимание следующие факторы: характер основного заболевания; пол, возраст и соматическое состояние пациента; функциональное состояние верхних мочевых путей; выбор отдела желудочно-кишечного тракта для создания мочевого резервуара; определение методики уретерокишечного анастомоза; необходимость предупреждения метаболических расстройств. Для деривации мочи могут быть использованы практически все отделы желудочно-кишечного тракта за исключением двенадцатиперстной кишки, а именно: желудок, тощая кишка, подвздошная кишка, илеоцекальный сегмент, различные отделы толстой кишки. В ФГБУ НИИ урологии Министерства здравоохранения Российской Федерации была разработана рабочая классификация типов деривации мочи. Классификация типов деривации мочи 1. Отведение мочи в непрерывный кишечник: уретеросигмостомия, классический вариант; уретеросигмостомия с формированием резервуара из сигмовидной кишки по методикам Mainz pouch II и Hassan. 2. Накожное отведение мочи без континенции и использования кишечника: нефростомия; уретероуретероанастомоз с односторонней нефростомией; уретерокутанеостомия. 3. Накожное отведение мочи в кишечный кондуит (резервуар) без континенции («влажная» стома): илеокондуит – операция Bricker; колонкондуит - операция Mogg. 4. Накожное отведение мочи в континентный резервуар («сухая» стома): Операция Kock-pouch; Операция Mainz pouch I; Операция Indiana pouch; Операция Н. Abol-Enein. 5. Ортотопическая пластика мочевого пузыря с мочеиспусканием по нативной уретре: гастроцистопластика; илеоцистопластика; сигмоцистопластика; ректоцистопластика. В зависимости от метода отведении мочи формируются различные виды уростом. Классификация уростом 1. По расположению на теле пациента: поясничная область – нефростома; абдоминальная; надлобковая область – цистостома. 2. По методу формирования: одноствольная; двухствольная. 3. По технике формирования: «плоская»; «столбиком». 4. По наличию или отсутствию контролируемого оттока мочи: «влажная» стома; «сухая» стома. 5. По использованному сегменту кишки: илеостома колостома «влажная» стома; «сухая» стома для катетеризации (для создания континентного резервуара используются сегменты подвздошной кишки, правых отделов толстой кишки, сигмовидной кишки). 6. По клиническому прогнозу: временная; постоянная. Метод отведения мочи в непрерывный кишечник включает уретеросигмостомию и накожное отведение мочи без континенции и использования кишечника. Уретеросигмостомия – метод отведения мочи, при котором создается анастомоз мочеточников с сигмовидной кишкой. Основными проблемами при деривации мочи в непрерывный кишечник путем уретеросигмостомии с формированием резервуара или без него являются: развитие рефлюкса и острого пиелонефрита, прогрессирование хронического пиелонефрита со снижением функции почек и возможным исходом в хроническую почечную недостаточность, стриктура анастомоза мочеточника с сигмовидной кишкой, неудержание мочи, особенно в ночное время, выраженные метаболические расстройства и гиперхлоремический ацидоз. Накожное отведение мочи без континенции и использования кишечника включает формирование нефростомы, уретероуретроанастомоза; применение уретерокутанеостомии. Нефростома устанавливается путем чрескожной пункционной нефростомии. При этом дренаж вводится непосредственно в лоханку. Показанием к проведению данного метода является обструкция мочеточника, в частности, наличие стриктуры и облитерации мочеточника, сгустка крови, конкремента, опухоли мочеточника, нарушающих отток мочи из почки. Установка нефростомы, в основном, выполняется как временный метод отведения мочи. Уретерокутанеостомия – это метод деривации, при котором мочеточник непосредственно выводится на кожу. В случае уретероуретроанастомоза выполняется анастомозирование мочеточников с дальнейшим выведением дистального отдела одного из них на переднюю брюшную стенку. Такие операции, как уретерокутанеостомия и уретероуретроанастомоз, постепенно вытесняются из урологической практики из-за неудовлетворительных отдаленных результатов, плохого качества жизни, гибели большинства больных от хронической почечной недостаточности и уремии. Накожное отведение мочи в кишечный кондуит (резервуар) без континенции («влажная» стома) – метод, при котором отведение мочи выполняется через резецированный участок кишечника, к проксимальному концу которого подшиваются мочеточники, а дистальный конец выводится на переднюю брюшную стенку. Отведение мочи в кондуит производится в тех случаях, когда имеются противопоказания к континентным формам деривации мочи. Этот тип деривации мочи чаще выполняется у пациентов пожилого и старческого возраста с выраженной сопутствующей патологией и при плохом прогнозе основного заболевания. Для создания кондуита может использоваться как подвздошная, так и толстая кишка (илеоцекальный сегмент, сегмент поперечно-ободочной кишки, сигмовидная кишка). У взрослых пациентов принципиального различия нет, оба типа кишечника применяются в равной степени. У детей при выборе кишечного сегмента для кондуита предпочтение следует отдавать толстой кишке. Операция Брикера, или илеокондуит, является одним из наиболее простых и широко используемых в мире методов отведения мочи. Деривация мочи в кишечный кондуит характеризуется небольшим количеством осложнений в послеоперационном периоде, смена мочеприемника не представляет большой проблемы для пациента или его родственников, техника операции хорошо разработана и достаточно широко используется. Антирефлюксная защита верхних мочевых путей при этой операции не выполняется. Однако этот тип отведения мочи имеет свои недостатки: восходящий пиелонефрит; стеноз устьев мочеточников; образование камней в кондуите; стеноз кожной стомы; развитие парастомальной грыжи. В отдаленные сроки после операции (спустя годы) возможно снижение функции почек. Среди ранних послеоперационных осложнений у пациентов отмечаются: несостоятельность уретерокишечного анастомоза (2-4%), развитие острого пиелонефрита (3%), раннее кровотечение из кондуита (2%), некроз (инфаркт) кондуита (2%). Среди поздних осложнений преобладают следующие: хронический пиелонефрит (18%), стриктура уретерокишечного анастомоза (8%), образование камней в почках (7%), стеноз кожной стомы и парастомальные грыжи (24%). При длительных сроках наблюдения за больными, превышающими 20 лет, отмечено, что у 60% пациентов выявляется нарушение функции верхних мочевых путей, а у 7% снижение функции почек достигает такой степени, что им необходимо проведение гемодиализа. При отведении мочи в илеокондуит у детей, с течением времени, по мере взросления, количество поздних осложнений может возрастать до 86%, что обусловлено возникающими метаболическими нарушениями, пиелонефритом, нарушением роста ребенка. Таким образом, преимуществами кишечного кондуита являются: простота выполнения и небольшое время операции (что легче переносится пожилыми и ослабленными больными), отсутствие необходимости создания антирефлюксной защиты мочеточников (что снижает вероятность развития стриктуры уретерокишечного анастомоза). Метаболические расстройства, как правило, при этом типе деривации мочи не выражены, а использование кишечного кондуита позволяет сохранить функцию почек, что особенно важно при показаниях к деривации мочи у больных с хронической почечной недостаточностью. Проблемами отведения мочи на кожу без континенции являются: образование камней в кондуите; возникновение инфекции при использовании дренажных трубок с развитием хронического пиелонефрита и хронической почечной недостаточности; появление в результате наличия «влажной» стомы мацерации кожи, дерматитов и эрозий, что отрицательно влияет на качество жизни больных. Для решения данных проблем, применяются резервуары из изолированного сегмента слепой кишки с использованием мочеудерживающей стомы. Накожное отведение мочи в мочеудерживающий (континентный) резервуар («сухая» стома) предусматривает создание, в отличие от «влажной стомы» из различных отделов кишечника, резервуара для сбора мочи, опорожнение которого производится через сформированную стому, выведенную на переднюю брюшную стенку. Наличие клапана для удержания мочи позволяет пациенту оставаться сухим. Для отведения мочи используются катетеры, пациент сам на протяжении дня выполняет аутокатетеризации. Для создания континентных резервуаров используются подвздошная кишка, правые отделы толстой кишки, сигмовидная кишка. Наиболее часто используются операции Kock pouch, Indiana pouch, Mainz pouch I. Критериями отбора пациентов для формирования континентных резервуаров являются: уровень физического и умственного состояния пациента, который должен позволять выполнить самокатетеризацию резервуара; уровень креатинина сыворотки крови, который не должен превышать 0,19 ммоль/л; отсутствие воспалительных заболеваний кишечника; достаточная длина кишечника, позволяющая выполнить резекцию кишечного сегмента необходимой длины для создания резервуара. Для создания «сухой» стомы могут использоваться: аппендикс (принцип Митрофанова), инвагинация сегмента подвздошной кишки, баугиниевая заслонка с пликацией сегмента подвздошной кишки, приводящий сегмент подвздошной кишки с пликацией, искусственные сфинктеры, что определяется выбранной методикой операции, характером ранее произведенных операций, например аппендэктомии. Общими требованиями к континентному механизму являются: универсальность применения, надежность, возможность повторного выполнения, малое количество осложнений. Частота ранних осложнений отведения мочи в континентный резервуар составляет 2,8% - 4%, поздних –18% - 36,3%. Среди ранних осложнений чаще встречаются несостоятельность межкишечного анастомоза и шва резервуара, механическая кишечная непроходимость, кровотечение, некроз катетеризационного клапана, тромбоэмболия. Поздними осложнениями являются: разрыв резервуара, спаечная кишечная непроходимость, пиелонефрит, образование камней в резервуаре, стеноз уретерокишечных анастомозов, метаболические расстройства, стеноз кожного отдела стомы. Выполнение отведения мочи в континентный резервуар возможно, если пациенты имеют достаточный уровень умственного развития и хорошее физическое состояние для грамотного выполнения врачебных рекомендаций и самокатетеризации, а также при отсутствии выраженного снижения функции почек и печени, декомпенсация интеркуррентных заболеваний. Ортотопическая пластика мочевого пузыря с мочеиспусканием по нативной уретре используется в урологии благодаря: созданию новых видов шовного материала (с большими сроками рассасывания, увеличением прочности нити и снижением её инфекционных свойств); совершенствованию анестезиологического пособия; синтезу новых высокоэффективных антибиотиков; внедрению однорядного кишечного шва в реконструктивную урологию. В данном случае выполняется замещение мочевого пузыря сегментом кишки с сохранением самостоятельного мочеиспускания по уретре. Для этих целей в настоящее время наиболее часто применяются оперативные методики, предложенные Camey, Studer, Hautmann, Skinner, Roth, Abol-Enein, VIP, Kock- neobladder, при которых для создания резервуара используется подвздошная кишка; Fujisawa, при которой используется сигмовидная кишка, и пластика мочевого пузыря из илеоцекального сегмента по методике Mainz pouch I (с мобилизацией резервуара и наложением анастомоза с уретрой). В настоящее время большинство оперативных методик для ортотопической цистопластики используют подвздошную или сигмовидную кишку. Ортотопическая пластика мочевого пузыря является наиболее совершенным типом отведения мочи, обеспечивающим наилучшее качество жизни пациентов с достаточно небольшим количеством осложнений для технически сложного оперативного вмешательства. Среди ранних осложнений наиболее часто встречаются: парез кишечника и кишечная непроходимость, послеоперационное кровотечение, нагноение раны, обструкция уретерокишечного анастомоза, несостоятельность уретерокишечного анастомоза или резервуара, острый пиелонефрит, обострение интеркуррентных заболеваний. Среди поздних осложнений встречаются: нарушение эвакуаторной функции сформированного мочевого пузыря и недержание мочи. 24.3 Классификация недержания мочи Недержание мочи – непроизвольное истечение мочи без позыва на мочеиспускание. Недержание мочи подразделяется на: истинное – непроизвольное выделение мочи естественным путем; ложное – выделение мочи из противоестественных отверстий в мочевых путях; полное – непроизвольное выделение всей мочи (поступление в мочевой пузырь) в отсутствии акта мочеиспускания, частичное – непроизвольное выделение части мочи при сокращенном акте мочеиспускания; постоянное и временное (периодическое). Периодическое недержание мочи: произвольная регуляция акта мочеиспускания отсутствует, устанавливается автоматический, рефлекторный тип опорожнения пузыря за счет самостоятельной деятельности спинномозговых центров, как это наблюдается у ребенка до определенного возраста. По мере растяжения пузыря от накапливающейся мочи возникают соответствующие раздражения, которые, достигая известной степени, вызывают рефлекторное расслабление сфинктеров и напряжение детрузора: моча выделяется непроизвольно, до следующего накопления и нового рефлекторного опорожнения. В этих случаях наблюдается, следовательно, периодическое недержание мочи при постоянно имеющейся остаточной моче в пузыре. Легкая степень периодического недержания мочи выражается так называемыми императивными позывами на мочеиспускание. В таких случаях при наличии позыва больной не может на длительный срок задержать опорожнение пузыря. Причины недержания мочи можно разделить на 5 групп: к первой группе относятся заболевания, при которых сфинктер мочевого пузыря не способен к полному замыканию вследствие его повреждения, нарушения иннервации, склерозирования стенки мочевого пузыря, нарушения анатомических взаимоотношений органов малого таза, уретроцистоцеле, повреждения сфинктера в родах или при операциях на промежности, предстательной железе и др. Недержание мочи при этом является истинным (полным или частичным); вторую группу составляют заболевания, приводящие к повышению тонуса детрузора, сфинктер при этом остается нормальным. Повышенное внутрипузырное давление ведет к непроизвольному опорожнению пузыря. Подобное состояние возникает при нейрогенном мочевом пузыре, сморщенном мочевом пузыре; к третьей группе причин, обуславливающих недержание мочи, относятся факторы, вызывающие вялость детрузора при нормальной функции сфинктера или его гипертонус при нормальной функции детрузора. Подобное несоответствие обусловливает так называемое недержание мочи от «переливания», именуемое чаще парадоксальной ишурией. В сущности это хроническая задержка мочеиспускания, обусловленная значительным сужением уретры, заболеваниями центральной и периферической нервной системы; к четвертой группе недержания мочи относятся заболевания, приводящие к недостаточности сфинктера мочевого пузыря и ослаблению тонуса детрузора. Эта форма недержания чаще встречается при рассеянном склерозе, менингомиелоцеле. Эти причины иногда вызывают недержание мочи у многорожавших женщин; пятую группу составляют врожденные и приобретенные заболевания, вызывающие ложное недержание мочи; моча при этом выделяется через дефект, образовавшийся в результате эктопии мочевого пузыря, незаращения урахуса, эктопии устья мочеточника во влагалище или уретру ниже сфинктера, врожденного пузырно-влагалищного свища. Перечисленные заболевания в большинстве своем ведут к полному недержанию мочи. Существует множество болезней, при которых может развиться недержание мочи: врожденные пороки, повреждения либо заболевания головного, спинного мозга, экстра - и интрамуральных проводящих путей мочевого пузыря. Нарушения мочеиспускания при этом различны по форме и интенсивности в зависимости от локализации, тяжести и продолжительности повреждений нервной системы. Основными видами болезней, приводящих к нарушению функций мочеиспускания, являются: цереброваскулярные болезни с нарушением кровообращения головного и спинного мозга (в бассейне обеих внутренних сонных артерий, обеих передних мозговых артерий, обеих позвоночных артерий); последствия нарушения венозного кровообращения головного мозга; последствия нарушения артериального и венозного кровообращения спинного мозга; энцефалиты, опухоли головного мозга; энцефаломиелиты, полиомиелит, сирингомиелия, рассеянный склероз; детский церебральный паралич; последствия внутричерепной травмы; последствия травмы спинного мозга; опухоли спинного мозга; токсическая энцефалопатия, миелопатия; наследственные, дегенеративные нервно-мышечные заболевания и др.; пороки развития, травмы, воспалительные заболевания и новообразования нижних мочевых путей и предстательной железы; пузырно-влагалищные, влагалищно-мочеточниковые, пузырнопростато-промежностные свищи травматического происхождения либо образовавшиеся вследствие прорыва гнойников или прорастания опухолей из других органов в стенку мочевого пузыря, сочетающиеся со стриктурой уретры; гиперрефлекторный нейрогенный мочевой пузырь; длительные коматозные состояния, сопровождающиеся непроизвольным мочеиспусканием, а иногда задержкой мочи, требующей катетеризации; эпилептические припадки и др. Одной из частых причин недержания мочи является двустороннее поражение спинного мозга, которое, как правило, сопровождается расстройством акта мочеиспускания. При локализации очага выше поясничного отдела спинного мозга в первое время, когда угнетаются все рефлекторные функции спинного мозга, наступает задержка мочи. Мочевой пузырь, растягиваясь при задержке до огромных размеров, может разорваться, если не выпускать мочу катетером. Больной в этих случаях не чувствует ни позыва, ни прохождения мочи по каналу, ни вводимого катетера. Он не может воздействовать на мочеиспускание. С течением времени в расторможенных сегментах спинного мозга наступает повышенная рефлекторная возбудимость, и задержка мочи сменяется ее недержанием по мере накопления небольших порций мочи (меньших, чем в норме; в норме 300-350 мл вызывают позыв на мочеиспускание). Это так называемое перемежающееся недержание. В более легких случаях больной чувствует позыв, но должен тут же опорожнить пузырь, так как в противном случае это произойдет помимо его воли (императивные позывы). В случаях локализации очага поражения в крестцовых отделах спинного мозга или в области конского хвоста нарушается рефлекторная дуга, наступает периферический паралич мышц детрузора и сфинктеров с их стойким расслаблением. Наблюдается постоянное недержание мочи, когда она по мере поступления по мочеточникам в пузырь тут же выливается по каплям. При этом всегда имеется остаточная моча. Иногда шейка мочевого пузыря сохраняет эластичность и противодействует давлению мочи, которая, накопившись в большом количестве, уже начинает непроизвольно выделяться по каплям. В этих случаях парадоксальной задержки мочи (ischuria paradoxa) необходима катетеризация, так же как и в случаях полной задержки мочи из-за анестезии слизистой оболочки мочевого пузыря или спазма сфинктера. Симптомы поражения на уровне СI-IV: спастическая тетраплегия или тетрапарез; выпадение по проводниковому типу всех видов чувствительности книзу от уровня поражения; возможны боли корешкового характера в шее и затылке; часто – отек ствола головного мозга с потерей сознания, сердечно-сосудистыми нарушениями (брадикардия, артериальная гипотония), с расстройством терморегуляции и дыхания (учащенное, хрипящее, периодическое типа Biott или Cheine-Stokes, одышка, икота), задержка или недержание мочи и кала. При поражении на уровне СV-VII: вялый паралич рук, спастический – ног; выпадение всех видов чувствительности книзу от очага поражения; корешковые боли в руках; выпадение рефлексов на руках; появление патологических стопных рефлексов; синдром Horner-Claude Bernhard; возможны «твердые» отеки ног, стволовые (бульбарные) расстройства, брадикардия, снижение АД и температуры тела, быстрое развитие пролежней; расстройство функции тазовых органов. Симптомы поражения центромедуллярной части шейного отдела: тетрапарез; выпадение болевой и температурной чувствительности; синдром острого переднего медуллярного расстройства (острая тетраплегия с гипестензией и гипоальгезией ниже уровня поражения, но с сохранением глубокой проприоцептивной чувствительности, расстройство сфинктеров). Симптомы поражения на уровне СV-ТII: периферический паралич рук и спастический – ног; выпадение всех видов чувствительности ниже очага поражения; боли в руках; синдром Horner; нарушение функции тазовых органов по центральному типу. Симптомы поражения на уровне ТII-VII: преходящие (в течение нескольких дней) вялые параличи или парезы рук, стойкие спастические – ног; вегетативные расстройства (корешковые боли опоясывающего характера, парестезия, снижение мышечной силы, полоса гипостезии или параанестезии, тазовые нарушения). Симптомы поражения на уровне ТII-XII: центральный паралич ног; утрата всех видов чувствительности книзу от поражения; корешковые боли опоясывающего типа; выпячивание брюшной стенки; одышка (из-за паралича межреберных мышц). Симптомы поражения на уровне ТVIII-XII: паралич или парезы ног; расстройства чувствительности книзу от уровня поражения; исчезновение брюшных рефлексов; нарушения функций тазовых органов по центральному типу. Симптомы поражения на уровне LI-SII: периферический паралич ног (особенно проксимальных отделов); анестезия ног и промежности; боли в ногах; половые расстройства; выпадение коленных и ахилловых рефлексов; нарушение мочеиспускания и дефекации. Симптомы поражения на уровне эпиконуса, или LIV-SII (синдром Минора): диссоциированное расстройство чувствительности в соответствующих сегментах (по наружным поверхностям голеней и бедер, в промежности, по типу «рейтуз»; острое развитие паралича дистальных отделов ног; задержка или недержание (по типу парадоксальной ишурии) мочи и дефекации. Симптомы поражения на уровне конуса SII-V: анастезия и парастезия в аногенитальной области по типу «плавок или брюк наездника», «седла или рейтуз» (иногда диссоциированного характера); половые расстройства; выпадение анального рефлекса; трофические расстройства в области крестца; боли корешкового типа в перинатальной и ягодичной областях, а также области половых органов; тяжелые расстройства функции тазовых органов по периферическому типу (истинное недержание мочи и кала). Симптомы поражения на уровне эпиконуса и конуса: (сочетанное поражение): вялый паралич дистальных отделов ног с выпадением ахилловых рефлексов и рефлекса с сухожилия двуглавой мышцы; паретические явления в ягодичных мышцах и сгибателях голеней; параанестезия до уровня LIV: тазовые расстройства. Симптомы поражения на уровне конусного хвоста LII-SIII (синдром Раздольского): трофические и вазомоторные расстройства; импотенция; нарушение чувствительности в зонах иннервации крестцовых сегментов, отсутствие рефлекторных и двигательных нарушений на ногах, тазовые расстройства. Симптомы поражения боковых канатиков: диффузное снижение мышечной силы (преимущественно в дистальных отделах); утрата способности к произвольным движениям; выпадение брюшных рефлексов (в том числе и кремастерного); патологические стигмы и клонусы (коленной чашечки, стопы); спастичность мышц и походки; нейрогенный мочевой пузырь. Симптомы поражения всего поперечника спинного мозга: тетраплегия (при поражении ниже шейного утолщения); нижняя параплегия (при поражении грудного и поясничного отделов); утрата всех видов чувствительности проводникового типа на 2-3 сегмента ниже очага; нарушение функции тазовых органов центрального типа. Нейрогенный мочевой пузырь – синдром, объединяющий расстройства мочеиспускания, возникающие при поражении нервных путей и центров, иннервирующих мочевой пузырь и обеспечивающих функцию произвольного мочеиспускания. Основным в патогенезе является денервация и функциональное разобщение мочевого пузыря с корковыми и спинальными центрами, нарушение его резервуарной и опорожняющей функций. При преимущественном поражении центров и путей симпатической иннервации страдает резервуарная функция, что проявляется расстройством адаптации и недержанием мочи. При поражении парасимпатической части иннервации нарушается опорожняющая функция, что выражается задержкой мочи. Поперечное поражение спинного мозга выше поясничных сегментов оставляет интактными спинальные центры. Связь с корковыми центрами при этом отсутствует, однако рефлекторная функция опорожнения сохраняется. Повреждение корковых центров приводит к нарушению их тормозных влияний на подкорковые, спинальные и периферические центры, адаптационная и опорожнительная функция осуществляется в условиях ослабленного контроля корковых центров. Вследствие ослабления тормозящих влияний коры позывы на мочеиспускание носят императивный неудержимый характер и развивается недержание мочи. При поражении обеих частей иннервации мочевого пузыря (парасимпатической и симпатической) нарушаются обе функции пузыря: имеется как задержка мочи (остаточная моча), так и недержание ее. Этиологические факторы нейрогенного мочевого пузыря: врожденные дефекты терминального отдела позвоночника и спинного мозга с незаращением дужек позвонков, спинномозговыми грыжами, врожденным недоразвитием мышц мочевого пузыря и его интрамуральных ганглиев; травма позвоночника и спинного мозга, повреждения периферических нервов во время операций на тазовых органах и при патологических родах; воспалительно-дегенеративные заболевания головного и спинного мозга (менингомиелит, сирингомиелия, рассеянный склероз); опухоли позвоночника и спинного мозга; поражения интрамуральных ганглиев мочевого пузыря при обструктивных уропатиях; диабетические, алкогольные, постдифтерийные полиневриты с преимущественным поражением тазовых висцеральных нервов. Неудержание мочи – непроизвольное выделение мочи из мочевого пузыря в результате императивного, неудержимого позыва на мочеиспускание (в отличие от недержания мочи, при котором моча непроизвольно выделяется без позыва). Неудержание мочи вызывается патологическими процессами в мочевом пузыре, особенно при поражении его шейки: воспалительными заболеваниями (острый и хронический цистит, туберкулез мочевого пузыря), опухолью мочевого пузыря, аденомой или раком предстательной железы. При этих заболеваниях уменьшается физиологическая емкость мочевого пузыря, снижается порог его раздражения. В связи с этим даже небольшое количество скопившейся в пузыре мочи вызывает настолько сильное спазматическое его сокращение, что, несмотря на все усилия, больной не в состоянии удержать мочу. У детей в целом чаще встречается истинное частичное приобретенное недержание мочи вследствие нарушения нейрогуморальной регуляции мочевого пузыря. При этом страдает, главным образом, резервуарная функция мочевого пузыря вследствие частичной утраты способности детрузора к активной адаптации, повышения порога рефлекса мочеиспускания и сопутствующей недостаточности мышц тазового дна. Чаще всего у детей причинами полного недержания мочи являются дефекты, образовавшиеся в результате эктопии мочевого пузыря, не заращения урахуса, эктопии устья мочеточника во влагалище или уретру ниже сфинктера. Выбор технических средств реабилитации для инвалидов с недержанием мочи во многом зависит от тяжести заболевания или травмы и степени недержания мочи. Общепринятой является классификация недержания мочи по степени тяжести (в зависимости от количества мочи (в мл), выделяемой в течение 8 часов): капельная – до 100 мл; легкая – до 400 мл; средняя – 400-600 мл; тяжелая – 600 мл и более. 24.4 Виды и типы технических средств реабилитации для инвалидов с нарушениями функций выделения Виды технических средств нарушениями функций выделения: калоприемники; уроприемники; реабилитации для инвалидов с вспомогательные средства ухода за стомой; уропрезервативы; мешки для сбора мочи; катетеры; комплексные системы для интермиттирующей катетеризации; анальные тампоны; абсорбирующее белье; подгузники. Калоприемники и уроприемники Калоприемники и уроприемники – устройства, носимые на себе, предназначенные для сбора кишечного содержимого и мочи и устранения их агрессивного воздействия на кожу. Калоприемники и уроприемники относятся к техническим средствам реабилитации, так как их использование решает вопрос о компенсации ограничений жизнедеятельности, возвращая инвалида со стомой к активной творческой и трудовой деятельности. К калоприемникам и уроприемникам предъявляется ряд требований: безопасность для кожных покровов, прилегающих к калоприемникам и уроприемникам, полная и надежная изоляция кишечного содержимого или мочи от окружающей среды и элементов одежды пациента, герметичность, прочность прикрепления, а также незаметность под одеждой, простота использования и пр. Специальные средства при нарушениях функций выделения (моче – и калоприемники) должны соответствовать требованиям стандартов серии ГОСТ Р ИСО 10993.1-99 «Оценка биологического действия медицинских изделий», ГОСТ Р 51148-98 «Изделия медицинские. Требования к образцам и документации, представленной на токсикологические, санитарно-химические испытания, испытания на стерильность и пирогенность». Сырье и материалы для изготовления специальных средств, при нарушениях функций выделения должны быть разрешены к применению Министерством Здравоохранения Российской Федерации. Мочеприемники и калоприемники состоят из адгезивной пластины для крепления изделия к коже и мешка для сбора, отделяемого из стомы. Пластина может составлять с мешком единое целое или крепиться к нему при помощи фланцевого соединения с различными конструктивными особенностями. Адгезивные пластины мочеприемников и калоприемников имеют различную форму (круглые, овальные, квадратные, конвексные и др.). Клеевой слой пластин изготавливается из полимерных материалов (гидроколлоидов); которые предохраняют кожу и обладают противовоспалительными свойствами. На пластине может быть предварительно вырезанное отверстие или же оно должно быть вырезано в зависимости от размеров имеющейся у пациента стомы. Мешки могут изготавливаться из биостабильного полиэтилена или медицинского поливинилхлорида, обладающего стойкостью в условиях постоянного воздействия ферментативной системы живого организма. Мешки могут иметь различную форму: симметричную, асимметричную, анатомическую, с выемкой под паховую складку. Стомные мешки изготавливаются из непрозрачного или прозрачного многослойного, не пропускающего запах биостабильного полиэтилена. Подложка мешка может быть сетчатой или нетканой мягкой. Дренируемые мешки имеют выпускное отверстие (со встроенным или поставляемым в комплекте зажимом). Дренируемые мешки (для улучшения потребительских качеств) могут иметь газовый фильтр. Уростомные мешки могут быть оснащены антирефлюксным клапаном. На мочеприемники и калоприемники должны быть действующие регистрационные удостоверения и сертификаты соответствия. Все клеящиеся (адгезивные) калоприемники и мочеприемники можно разделить на два основных вида – однокомпонентные и двухкомпонентные. Однокомпонентный калоприемник или уроприемник представляет собой стомный мешок со встроенной адгезивной (клеевой) пластиной. Однокомпонентные калоприемники бывают различных модификаций: для взрослых, детские, мешки-крышки. Однокомпонентные калоприемники могут быть дренируемыми (открытыми) или не дренируемыми (закрытыми). Однокомпонентные калоприемники (дренируемые) имеют конструкцию со специальным отверстием внизу мешка, закрывающимся зажимом, что позволяет опорожнять его по мере наполнения содержимого. Однокомпонентные калоприемники для взрослых могут быть различного объема (минимальный, средний, большой); с фильтрами и без них (наличие фильтра в мешке не дает ему возможность раздуваться при поступлении в него газов и предотвращает неприятный запах); с нетканой подложкой или без нее (нетканая подложка располагается на стороне мешка, прилегающей к телу, защищает кожу от раздражения); иметь различные размеры отверстия (вырезаемое отверстие для стомы – начальное отверстие диаметром 10-20 мм довырезается до диаметра стомы; предварительно вырезанное отверстие для стомы – диаметром 25, 30, 40, 50, 60 и 70 мм – не довырезается). Детский мешок имеет специальный клеевой слой, предназначенный для чувствительной детской кожи, используется для детей в возрасте от 0 до 5 лет (для детей в возрасте старше 5 лет используются однокомпонентные калоприемники для взрослых); вырезаемое отверстие для стомы у детей имеет диаметр от 10 до 35 мм. Мешки уростомные используются пациентами с уростомами, они имеют кран для выпуска мочи и специальный антирефлюксный клапан, который предотвращает обратный заброс мочи в уростому и снижает риск инфекции и раздражения кожи (рис. 24.5). Рис. 24.5 Опорожнение (дренаж) уростомного мешка Мешок-крышка – это закрытый мешок минимального объема, с фильтром внутри мешка; используется пациентами с колостомой (имеющими оформленный стул), во время купания, активного отдыха, занятий спортом. Дренируемые стомные мешки оснащены зажимами (рис. 24.6) Рис. 24.6 Открытый мешок с зажимом Некоторые виды калоприемников и уроприемников имеют на пластине или мешке специальные крепления для пояса. В соответствии с классификацией технических средств реабилитации, утвержденной приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 24 мая 2013 г. №214н, различают следующие виды однокомпонентных уроприемников и калоприемников, предоставляемых инвалидам за счет средств федерального бюджета: однокомпонентный дренируемый калоприемник со встроенной плоской пластиной, однокомпонентный дренируемый калоприемник со встроенной конвексной пластиной, однокомпонентный недренируемый калоприемник со встроенной плоской пластиной, однокомпонентный недренируемый калоприемник со встроенной конвексной пластиной, однокомпонентный дренируемый уроприемник со встроенной плоской пластиной, однокомпонентный дренируемый уроприемник со встроенной конвексной пластиной. Примеры однокомпонентных уроприемников и калоприемников представлены в рис. 24.7-24.12. Рис. 24.7 Однокомпонентный дренируемый калоприемник со встроенной плоской пластиной Однокомпонентный дренируемый калоприемник со встроенной плоской пластиной имеет дренируемый неразъемный стомный мешок, изготовленный из прозрачного/непрозрачного многослойного, не пропускающего запах полиэтилена, с мягкой нетканой подложкой/покрытием, фильтром/без фильтра, зажимом/встроенной застежкой; со встроенной плоской гипоаллергенной гидроколлоидной адгезивной пластиной (с защитным покрытием), шаблоном для вырезания отверстий под стому, различными вырезаемыми отверстиями под стому (см. рис. 24.7). Рис. 24.8 Однокомпонентный дренируемый калоприемник со встроенной конвексной пластиной Однокомпонентный дренируемый калоприемник со встроенной конвексной пластиной. Имеет дренируемый неразъемный стомный мешок из прозрачного/непрозрачного многослойного, не пропускающего запах полиэтилена, с мягкой нетканой подложкой/покрытием, фильтром/без фильтра, зажимом/встроенной застежкой; со встроенной конвексной гипоаллергенной гидроколлоидной адгезивной пластиной (с защитным покрытием), шаблоном для вырезания отверстий под стому, различными вырезаемыми отверстиями под стому (см. рис. 24.8). Рис. 24.9 Однокомпонентный не дренируемый калоприемник со встроенной плоской пластиной Однокомпонентный недренируемый калоприемник со встроенной плоской пластиной имеет недренируемый неразъемный стомный мешок из прозрачного/непрозрачного многослойного, не пропускающего запах полиэтилена, с мягкой нетканой подложкой/покрытием, фильтром; со встроенной плоской гипоаллергенной гидроколлоидной адгезивной пластиной (с защитным покрытием), шаблоном для вырезания отверстий под стому, различными вырезаемыми отверстиями под стому (см. рис. 24.9). Рис. 24.10 Однокомпонентный не дренируемый калоприемник со встроенной конвексной пластиной Однокомпонентный недренируемый калоприемник со встроенной конвексной пластиной имеет недренируемый неразъемный стомный мешок из прозрачного/непрозрачного многослойного, не пропускающего запах полиэтилена, мягкой нетканой подложкой, фильтром; со встроенной конвексной гипоаллергенной гидроколлоидной адгезивной пластиной (с защитным покрытием), шаблоном для вырезания отверстий под стому, различными вырезаемыми отверстиями под стому (см. рис. 24.10). Рис. 24.11 Однокомпонентный дренируемый уроприемник со встроенной плоской пластиной. Однокомпонентный дренируемый уроприемник со встроенной плоской пластиной имеет дренируемый неразъемный уростомный мешок из прозрачного многослойного, не пропускающего запах полиэтилена, с мягкой нетканой подложкой/покрытием, антирефлюксным и сливным клапанами; со встроенной плоской гипоаллергенной гидроколлоидной адгезивной пластиной (с защитным покрытием), шаблоном для вырезания отверстий под стому, различными вырезаемыми отверстиями под стому (см. рис. 24.11). Рис. 24.12 Однокомпонентный дренируемый уроприемник со встроенной конвексной пластиной Однокомпонентный дренируемый уроприемник со встроенной конвексной пластиной имеет дренируемый неразъемный уростомный мешок из прозрачного многослойного, не пропускающего запах полиэтилена, с мягкой нетканой подложкой/покрытием, антирефлюксным и сливным клапанами; со встроенной конвексной гипоаллергенной гидроколлоидной адгезивной пластиной (с защитным покрытием), шаблоном для вырезания отверстий под стому, различными вырезаемыми отверстиями под стому (см. рис.24.12). Для детей-инвалидов со стомой создают специальные модели однокомпонентных дренируемых калоприемников со встроенной плоской пластиной. Они имеют прозрачную переднюю панель, сетчатую мягкую подложку, мягкие моделируемые зажимы, малое стартовое отверстие (8 мм), адаптированный для детей малый объем (который соотносится с размерами тела ребенка, удобно размещается под одеждой). У детей кожа вокруг стомы склонна к раздражению, поэтому калоприемник может дополнительно герметизироваться пастой – герметиком или другими средствами ухода. Для новорожденных детей со стомой (в том числе недоношенных) и детей первого года жизни имеются специальные неонатальные модели однокомпонентных калоприемников со встроенной плоской пластиной. Эти модели имеют прозрачную переднюю панель, нетканую мягкую подложку, встроенную застежку, малый размер (объем). Для самых маленьких детей со стомой используются калоприемники без начального стартового отверстия; его нужно вырезать, подбирая самое удобное место для ребенка и ухода за ним, (например, адгезивный диск не должен попадать в паховую складку). Двухкомпонентный кало- и уроприемник представляет собой комплект, состоящий из 2-х частей – адгезивной (клеевой) пластины и стомного мешка, он имеет специальное устройство для крепления мешка к пластине. Стомные мешки могут быть недренируемыми (закрытыми) или дренируемыми (открытыми). Пластины и стомные мешки имеют специальные фланцы для соединения друг с другом. При подборе двухкомпонентной системы необходимо соответствие фланца мешка и фланца пластины. Для пациентов с уростомами используются только дренируемые уростомные мешки. В соответствии с классификацией технических средств реабилитации, утвержденной приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 24 мая 2013 г. №214н, различают следующие виды двухкомпонентных уроприемников и калоприемников, представляемых инвалидам за счет средств федерального бюджета: двухкомпонентный дренируемый калоприемник в комплекте: адгезивная пластина, плоская, мешок дренируемый; двухкомпонентный дренируемый калоприемник для втянутых стом в комплекте: адгезивная пластина конвексная, мешок дренируемый; двухкомпонентный недренируемый калоприемник в комплекте: адгезивная пластина, плоская, мешок дренируемый; двухкомпонентный не дренируемый калоприемник для втянутых стом в комплекте: адгезивная пластина конвексная, мешок дренируемый; двухкомпонентный дренируемый уроприемник в комплекте: адгезивная пластина, плоская, уростомный мешок; двухкомпонентный дренируемый уроприемник для втянутых стом в комплекте: адгезивная пластина конвексная, уростомный мешок. Примеры двухкомпонентных уро- и калоприемников представлены на рис. 24.13-24.18. Рис. 24.13 Двухкомпонентный дренируемый калоприемник (в комплекте: адгезивная пластина, плоская, + дренируемые мешки (1 пластина + 3 мешка) Двухкомпонентный дренируемый калоприемник имеет гипоаллергенную гидроколлоидную адгезивную пластину с креплениями для пояса, защитным покрытием, шаблоном для вырезания отверстий под стому, вырезаемым отверстием под стому, фланцем для крепления мешка. Мешок дренируемый, из непрозрачного многослойного, не пропускающего запах, полиэтилена, с мягкой нетканой подложкой или покрытием, с зажимом или встроенной застежкой, с фланцем для крепления мешка к пластине (см. рис.24.13). В адгезивной пластине плоской пластичной с моделируемым отверстием создается при помощи пальцев (без ножниц) отверстие нужной формы и размера для стомы. В процессе изменяющегося в течение дня размера стомы адгезив пластины плоской пластичной с моделируемым отверстием двигается, растягивается вместе со стомой. При попадании на адгезив пластины (плоской пластичной с моделируемым отверстием) кишечного содержимого возникает дополнительная защита (специальный воротник), так называемая «черепашья шея», которая представляет собой эффект набухания адгезива для дополнительной защиты кожи от протеканий под пластину. Такая пластина идеально подходит для разных форм стом (круглой, овальной, неправильной формы с неровными краями). Особенно такие пластины хорошо подходят для инвалидов, имеющих стому в форме «столбика», который выступает над поверхностью кожи. К преимуществам данного вида пластины также относятся: меньшие затраты времени на замену пластины и возможность проводить ее замену практически в любых условиях; минимальная необходимость в использовании дополнительных аксессуаров по уходу за стомой; появление дополнительного барьера для защиты кожи вокруг стомы от возможных протеканий под пластину (см. рис. 24.14). Рис. 24.14 Пластины пластичные с моделируемым отверстием плоские Рис. 24.15 Двухкомпонентный дренируемый калоприемник для втянутых стом (в комплекте: адгезивная пластина, конвексная и мешок дренируемый) Двухкомпонентный дренируемый калоприемник для втянутых стом имеет гипоаллергенную гидроколлоидную адгезивную пластину; конвексную (для втянутых стом), с различной глубиной конвексной раковины, с креплениями для пояса, с защитным покрытием, шаблоном для вырезания отверстий под стому или с вырезаемым отверстием под стому, фланцем для крепления мешка. Мешок дренируемый из непрозрачного многослойного, не пропускающего запах полиэтилена, с мягкой нетканой подложкой или покрытием, зажимом или встроенной застежкой, фланцем для крепления мешка к пластине (см. рис. 24.15). Пластины пластичные с моделируемым отверстием конвексные для втянутых стом имеют отверстие, которое моделируется с помощью пальцев рук в соответствии с формой и размером стомы. Такие пластины рекомендуются для пациентов со стомой на углубленном участке передней брюшной стенки. К преимуществам такого вида пластин относятся: меньшие затраты времени на замену пластины; сведение к минимуму необходимости применения дополнительных аксессуаров по уходу за стомой; создание дополнительного барьера для защиты кожи вокруг стомы от возможных протеканий под пластину (см. рис. 24.16). Рис. 24.16 Пластины пластичные с моделируемым отверстием конвексные для втянутых стом Рис. 24.17 Двухкомпонентный не дренируемый калоприемник (в комплекте: пластина плоская, не дренируемые мешки) Двухкомпонентный не дренируемый калоприемник имеет гипоаллергенную гидроколлоидную адгезивную пластину с креплениями для пояса, с защитным покрытием, шаблоном для вырезания отверстий под стому или вырезаемым отверстием под стому, фланцем для крепления мешка. Мешок не дренируемый, из непрозрачного или прозрачного многослойного, не пропускающего запах, полиэтилена, с мягкой нетканой подложкой или покрытием, с фильтром, с фланцем (см. рис. 24.17). Рис. 24.18 Двухкомпонентный не дренируемый калоприемник для втянутых стом в комплекте: пластина конвексная, не дренируемые мешки Двухкомпонентный не дренируемый калоприемник имеет гипоаллергенную гидроколлоидную конвексную адгезивную пластину (для втянутых стом), с различной глубиной конвексной раковины, креплениями для пояса, защитным покрытием, шаблоном для вырезания отверстий под стому или вырезаемым отверстием под стому, фланцем для крепления мешка. Мешок не дренируемый из непрозрачного или прозрачного многослойного не пропускающего запах, полиэтилена, с мягкой нетканой подложкой или покрытием, с фильтром, с фланцем (см. рис. 24.18). Рис. 24.19 Двухкомпонентный дренируемый уроприемник (в комплекте: адгезивная пластина, плоская, уростомный мешок) Двухкомпонентный дренируемый уроприемник в комплекте: адгезивная пластина, плоская уростомный мешок имеет гипоаллергенную гидроколлоидную адгезивную пластину креплениями для пояса, защитным покрытием, шаблоном для вырезания отверстий под стому или вырезаемым отверстием под стому, фланцем для крепления мешка. Мешок уростомный дренируемый из прозрачного или непрозрачного многослойного, не пропускающего запах полиэтилена, с мягкой нетканой подложкой или покрытием, антирефлюксным и сливным клапанами, фланцем (см. рис. 24.19). Рис. 24.20 Двухкомпонентный дренируемый уроприемник для втянутых стом (в комплекте: адгезивная конвексная пластина, уростомный мешок) Двухкомпонентный дренируемый уроприемник для втянутых стом имеет гипоаллергенную гидроколлоидную конвексную адгезивную пластину (для втянутых стом), с различной глубиной конвексной раковины, креплениями для пояса, защитным покрытием, шаблоном для вырезания отверстий под стому или вырезаемым отверстием под стому, фланцем для крепления мешка. Мешок уростомный дренируемый из прозрачного или непрозрачного многослойного, не пропускающего запах полиэтилена, с мягкой нетканой подложкой или покрытием, антирефлюксным и сливным клапанами, фланцем (см. рис.24.20). Двухкомпонентный дренируемый калоприемник для детей инвалидов со стомой имеет: плоскую адгезивную пластину (с малым стартовым отверстием), облегченную периферическую часть на нетканой основе (с гидроколлоидным адгезивом), оптимальный для ребенка размер пластины. Двухкомпонентные дренируемые калоприемники рекомендуется применять в случаях, когда частая смена калоприемника причиняет излишнее беспокойство ребенку. Это может быть обусловлено общим состоянием ребенка или локальным статусом (склонностью к появлению перистомальных осложнений из-за жидкого стула или расположения стомы в складке тела). Двухкомпонентная система позволяет в среднем в 3 раза уменьшить количество смен изделий (пластин), контактирующих с кожей. Редкая смена пластин, возможность надрезать края облегченной части и формировать защипы на ней позволяет накладывать пластину на переднюю брюшную стенку живота ребенка в «неудобных» местах. Малое стартовое отверстие дает возможность вырезать его до необходимого размера и формы. Ряд моделей имеет крепление мешка без фланца, что позволяет накладывать (в том числе повторно) мешок на стыковочную площадку пластины без излишнего давления. Уроприемники для детей-инвалидов имеют прозрачную переднюю панель, что обеспечивает контроль за состоянием стомы и заполнением мешка. Наличие невозвратного клапана предотвращает возможность обратного заброса мочи и развития восходящей урологической инфекции. Подворачивающийся встроенный кран дает возможность опорожнять мешок по мере необходимости. Объем адаптирован к размерам тела ребенка. Малое стартовое отверстие позволяет вырезать его до необходимого размера и формы. Специалисты федеральных учреждений медико-социальной экспертизы должны знать технику применения и замены однокомпонентных и двухкомпонентных кало- и уроприемников. Замена однокомпонентных кало- и уроприемников производится самим инвалидом. Перед применением кало- и уроприемников инвалид может промыть стому и кожу вокруг нее теплой проточной водой. При принятии душа калоприемник должен быть удален с тела. После промывания инвалид должен аккуратно промокающими движениями вытереть кожу мягким полотенцем. Если вокруг стомы есть волосы, их нужно удалить ножницами. Инвалиду необходимо четко знать, что нельзя использовать для протирания кожи вокруг стомы никакие специальные растворы и жидкости, что может вызвать раздражение, сухость кожи, аллергическую реакцию, а также ухудшить прилипание кало- и уроприемника. Перед применением кало- и уроприемников необходимо измерить стому с помощью специального шаблона (наложить шаблон на защитную пленку клеевого слоя пластины и отметить диаметр вырезаемого отверстия) или же инвалид может сам сделать шаблон, наложив кусочек прозрачной пленки непосредственно на стому и отметив на пленке границы стомы (рис. 24.21). Рис. 24.21 Определитель диаметра (размера) стомы с помощью измерительного шаблона. Затем необходимо подготовить мешок: вырезать в клеевом слое отверстие, точно соответствующее форме и диаметру стомы, снять защитную пленку. До наложения открытого однокомпонентного мешка инвалид должен закрыть его открытый конец с помощью зажима. Инвалид должен наложить мешок клеевым слоем к передней брюшной стенке так, чтобы вырезанное в нем отверстие плотно прилегало к стоме; прижимая и разглаживая клеевой слой снизу вверх, инвалид должен надежно приклеить мешок к коже. Одноразовый однокомпонентный калоприемник надо заменять, когда он заполнится калом, для удаления мешка инвалид осторожно и медленно отклеивает клеевой слой сверху вниз. До использования уростомного мешка инвалиду необходимо закрыть сливной клапан (рис.24.22-24.27). . Рис. 24.22 Вырезание отверстия в клеевом слое. Рис. 24.23 Снятие защитной пленки. Рис. 24.24. Наклеивание мешка. Рис. 24.25. Открытие мешка с зажимом. Рис. 24.26. Опорожнение (дренаж) уростомного мешка. Рис. 24.27. Снятие однокомпонентного мешка. Замена двухкомпонентных кало- и уроприемников производится самим инвалидом. Инвалид должен: определить диаметр своей стомы с помощью измерительного шаблона или сам сделать шаблон, наложив прозрачную пленку на стому и отметив на ней границы стомы; вырезать отверстие необходимого размера по контуру, нанесенному на защитную пленку. Диаметр максимального вырезаемого отверстия должен быть на 5 мм меньше, чем диаметр фланца (отверстия) пластины. Пластина клеится снизу вверх, необходимо снять сначала большую часть защитной пленки, затем наложить пластину на стому, осторожно прижимая клеевой слой к коже, при этом удостоверившись, что пластина приклеилась в местах швов и складок кожи, затем удалить оставшуюся часть защитной пленки и прижать пластину к коже. Убедившись, что крепежное кольцо мешка открыто, инвалид должен надеть его на фланцевое соединение пластины, начиная снизу вверх. В том случае, когда необходимо снять мешок, инвалид должен открыть крепежное кольцо и снять мешок с фланца пластины. При замене пластины ее нужно медленно и осторожно отклеивать сверху вниз одной рукой, при этом натягивая кожу другой рукой (рис.24.28-24.30). Рис. 24.28 Вырезание отверстия в пластине Рис. 24.29 Снятие защитной пленки Рис. 24.30 Наклеивание пластины; надевание мешка на фланец пластины Наряду с калоприемниками на адгезивной основе используются калоприемники из пластмассы, крепящиеся к телу с помощью пояса. Однако они не обладают всеми вышеперечисленными свойствами и не дают возможности проводить полноценную реабилитацию стомированных пациентов (рис. 24.31). Рис. 24.31 Калоприемник из пластмассы на поясе в комплекте с мешками Калоприемник из пластмассы на поясе в комплекте с мешками представляет собой устройство, состоящее из полиэтиленовой прижимной пластины (корпуса) диаметром 60 мм с крепежами для пряжек бандажной ленты, уплотнительной прокладки, полиэтиленовых мешков-калосборников, прижимного резинового кольца для крепления мешков-калосборников на прижимной пластине, эластичной бандажной ленты. Для дополнительной фиксации калоприемников и уроприемников используется пояс, регулируемый по длине, с креплениями к пластине или мешку. В соответствии с классификацией технических средств реабилитации, утвержденной приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 24 мая 2013 г. № 214н, за счет средств федерального бюджета инвалидам с колостомой предоставляется ирригационная система для опорожнения кишечника. Ирригационная система используется для пациентов с сигмовидной колостомой, позволяет пациентам регулярно контролировать перистальтику кишечника; включает резервуар для воды со встроенным термометром и регулятором скорости подачи воды, воронку, пояс, прижимную пластину; обеспечивает пациентов со стомами основными компонентами, необходимыми для проведения простой и безопасной ирригации, оптимальная температура воды при проведении ирригации – 36-38C, после проведения ирригации рекомендуется использовать обтуратор. Рис. 24.32 Ирригационная система для опорожнения кишечника через колостому Ирригационная система для опорожнения кишечника через колостому представляет собой набор, состоящий из резервуара для воды со шкалой, вместимость 2 л, со встроенным термометром, регулятором подачи воды и воронкой для стомы; прижимной пластины, пояса для фиксации ирригационного рукава в области стомы и 2 ирригационных рукавов для сбора и отвода кишечного отделяемого во время процедуры ирригации. Для ухода за кожей вокруг стомы используются вспомогательные средства (паста, порошок, дезодоранты, поглотители запаха, защитные пленки, уплотнительные кольца, палочки под двуствольную стому, ирригаторы, абсорбенты и др.). Вспомогательные средства ухода за стомой Согласно действующему законодательству, к вспомогательным средствам ухода за стомой, которыми обеспечиваются инвалиды за счет средств федерального бюджета, относятся: паста – герметик для защиты и выравнивания кожи вокруг стомы – используется для защиты кожи вокруг стомы от возможного раздражения, так как, засыхая, паста образует долговременный влагонепроницаемый барьер (пленку), предотвращая затекание содержимого под пластину; паста также используется для заполнения неровностей на коже вокруг стомы (рубцы, впадины и другие деформации), образуя тем самым плоскую поверхность для наложения пластины; удобна, надежна и легка в применении, абсорбирует влажные выделения кожи и стомы, сохраняет кожу вокруг стомы сухой, быстро и легко накладывается и моделируется, не прилипает к рукам, эффективно защищает кожу от раздражения, обеспечивает герметичное крепление калоприемника на коже, остается мягкой и гибкой, отстает от кожи вместе с калоприемником при его замене, не нуждается в соскабливании, продлевает срок ношения калоприемника; существуют варианты пасты в тубе и полоска. Упаковка содержит не менее 60 г; защитный крем в тубе (не менее 60 мл) – используется для защиты кожи от воздействия вредных выделений из стомы или при недержании мочи; является идеальным средством для защиты сухой кожи и для заживления раздражений кожи, вызванных воздействием вредных выделений из стомы или при недержании мочи; является водоотталкивающим, смягчает кожу, восстанавливает нормальный уровень pH кожи, предохраняет ее от повреждения; пудра (порошок) абсорбирующая в тубе (не менее 25 гр.) – представляет собой мелкодисперсный нестерильный порошок белого цвета, упакованный в пластиковый флакон; используется для защиты и лечения только мокнущей мацерированной кожи вокруг стомы; защитная пленка во флаконе (не менее 50 мл.) прозрачная жидкость на силиконовой основе, при нанесении на кожу и высыхании образует полупроводящую эластичную защитную пленку, устойчивую к воздействию воды, усиливающую адгезивные свойства кало-и уроприемников, используется для ухода за чувствительной, травмированной или раздраженной кожей вокруг стомы с целью предотвращения контактного дерматита и защиты кожи от агрессивного воздействия мочи и кала, а также от механических повреждений, вызываемых при удалении адгезива с кожи вокруг стомы. Пленка не растворяется в воде и обеспечивает защиту даже при купании; при смене марки калоприемника рекомендуется пользоваться защитной пленкой в течение 6-8 недель; защитная пленка, салфетки – одноразовые салфетки, на которые нанесена прозрачная светло-желтая жидкость, при её попадании на кожу и высыхании образуется полупроводящая эластичная защитная пленка, устойчивая к воздействию воды, усиливающая адгезивные свойства кало- и уроприемника. Предотвращает контактный дерматит и защищает кожу от агрессивного воздействия мочи и кала, а также от механических повреждений, вызываемых при удалении адгезива с кожи вокруг стомы; очиститель для кожи (флакон, салфетки) – очищающее средство для обработки кожи вокруг стомы или фистулы, а также кожи, подверженной воздействию мочи или каловых масс при недержании; является нежным, но эффективным средством, замещающим мыло и воду, растворители или другие агрессивные и высушивающие кожу вещества, которыми пользуются пациенты со стомами или пациенты, страдающие от недержания мочи, для очищения кожи. Флакон содержит не менее 180 мл, в упаковке не менее 30 салфеток; нейтрализатор запаха, флакон – бесцветная жидкость в виде концентрированного раствора, эффективно нейтрализующет любой запах, что позволяет применять минимальное количество нейтрализатора для устранения запаха в течение нескольких часов. Флакон содержит 50 мл; абсорбирующие желирующие пакетики для стомных мешков – предназначены для желирования жидкого отделяемого из стомы. Обеспечивают устранение неприятного запаха благодаря особой системе на основе активированного угля. Использование абсорбирующих пакетиков способствует уменьшению толщины мешка с отделяемым содержимым, что позволяет мешку быть более незаметным под одеждой, а также предотвращает плескание накопившегося кишечного содержимого или мочи; адгезивная пластина-полукольцо для дополнительной фиксации пластин калоприемников и уроприемников – адгезивная пластина на гидроколлоидной основе, с защитным бумажным покрытием, кольцом из микропористой пленки для дополнительной фиксации. Предназначена как для уростомных, так и колостомных мешков; адгезивная пластина – кожный барьер – моделируемый влагопоглощающий барьер, предназначенный для защиты кожи от неблагоприятного воздействия агрессивных биологических жидкостей. Пластины могут использоваться в качестве уплотнения вокруг стом и для защиты мокнущей кожи. Пластина не содержит спирта и не раздражает кожу, никогда не высыхает, обладает высоким уровнем абсорбции влаги; имеется возможность ее применения на поврежденной коже; защитные кольца для кожи вокруг стомы – используются для ухода за колостомой, илеостомой, уростомой. Предназначены для защиты кожи и поглощения выделений из стом, легко принимают нужную форму, не содержат спирта. Защитные кольца используются при необычной форме и наличии глубоких изгибов по сторонам стомы. Защитные кольца различаются по толщине (2,8 и 4,2 мм) и ширине (внешний диаметр может быть равен 48 или 98 мм, а внутренний – 19 мм). Подходят для всех размеров стом. Легко фиксируются на коже вокруг стомы, обладают способностью менять форму и эластичность при использовании, их можно растягивать до необходимой величины. Никогда не высыхают. Возможно их применение на поврежденной коже. Очень быстро устраняют мацерацию кожи; тампон для стомы – используется пациентами с колостомами (сигмостомами) для купания, активного отдыха и занятий спортом. Представляет собой полиуретановый тампон, покрытый влагорастворимой пленкой, встроенный в круглую клеевую пластину с защитным покрытием и угольным фильтром, который позволяет удалить из кишки воздух, а также эффективно нейтрализовать запах. Тампоны имеют длину 35 или 45 мм (под стому диаметром 20-35 мм, 35-45 мм). Тампон следует вводить после опорожнения кишечника. При введении тампона в стому пленка растворяется и принимает форму кишки. Тампон для стомы надежно блокирует выход частиц кала и слизи. Максимальное время ношения тампона для стомы составляет 12 ч, однако пациент сначала должен начинать пользоваться тампоном в течение 1 – 2 ч в день, постепенно увеличивая период ношения тампона. Время ношения тампона индивидуально, оно зависит от диеты, оформленности стула и объема выделяемых газов. Тампон противопоказан пациентам с илеостомой и уростомой, а также пациентам с колостомой, имеющим жидкий стул; пациентам с втянутой стомой или пролапсом стомы. Технические средства реабилитации при нарушении функции мочеотделения К техническим средствам реабилитации при нарушении функций мочеотделения относятся: уропрезервативы, мешки для сбора мочи, абсорбирующие прокладки для мужчин и женщин, катетеры, комплексные системы для интермиттирующей катетеризации, абсорбирующее белье и подгузники. Уропрезерватив – предназначен для мужчин, страдающих любыми формами недержания мочи. Существует 2 вида уропрезервативов: 1-й вид – крепление уропрезерватива осуществляется пластырем; 2-й вид – самоклеющийся уропрезрватив. В уропрезервативах первого вида крепление осуществляется пластырем (полоской, имеющей с двух сторон гидроколлоидный адгезивный слой, которая, с одной стороны, надежно крепится на пенисе, а с другой – фиксирует уропрезерватив). Рис. 24.33 Уропрезерватив, крепление которого осуществляется пластырем Благодаря свойствам «памяти» материала, из которого изготовлен пластырь, он всегда возвращается к своему оригинальному размеру и плотности. Эластичности и способность сужаться и расширяться вместе с пенисом не препятствует местному кровообращению. Гидроколлоидный пластырь абсорбирует влагу и надежно защищает кожу от раздражения и мацерации, смена мест наклеивания пластыря на половом члене позволяет коже «отдохнуть». Сливной конец уропрезерватива плотный, что обеспечивает беспрепятственный отток мочи, даже если он загнут или перекручен, например, во время сна или при его перегибании на 90 в любую сторону. Уропрезерватив предназначен для однократного использования (1 уропрезерватив в день). Оптимальная надежность обеспечивается при правильном подборе размера уропрезерватива. Рис. 24.34 Самоклеящийся уропрезерватив Другим вариантом является самоклеящийся уропрезерватив c адгезивным слоем на его внутренней поверхности, который состоит из собственно уропрезерватива, на внутреннюю поверхность которого уже нанесен адгезив, раскручивающей ленточки, аппликатора. Адгезивный слой расположен на внутренней поверхности уропрезерватива. Он не влияет на эластичность уропрезерватива, не сдавливает пенис, надежен и не раздражает кожу. Адгезив обеспечивает надежную фиксацию и защиту от протекания в течение 24 ч. Сливной порт уропрезерватива одеспечивает постоянный и беспрепятственный отток мочи даже при перегибании на 90°. Уропрезервативы имеют различные размеры – диаметр от 20 до 40 мм с окружность от 62 до 125 мм. Каждый уропрезерватив находится в индивидуальной упаковке. Размер уропрезерватива должен соответствовать диаметру и окружности полового члена. Таблица 24.1 Определение размера уропрезерватива мм 20 25 30 35 40 Окружность пениса, мм 62 75 90 105 125 Размер (диаметр) уропрезерватива можно рассчитать по следующей формуле: длину окружности пениса надо разделить на величину π, равную 3,14. Надевание и снятие уропрезерватива с пластырем показано на рис.24.35 – 24.40. Рис. 24.35 Снятие защитной бумажной полоски с обеих сторон пластыря Рис. 24.36 Оборачивание пластыря вокруг полового члена Рис. 24.37 Расположение уропрезерватива на головке полового члена (между головкой и сливным кончиком должен оставаться примерно 1 см свободного пространства) Рис. 24.38 Разворачивание уропрезерватива по всей длине пениса поверх пластыря. Рис. 24.39 Соединение сливного конца уропрезерватива с дренажной трубкой мешка для приема мочи Рис. 24.40 Снятие уропрезерватива (равномерное сворачивание его вместе с пластырем) Надевание и снятие самоклеящегося уропрезерватива показано на рис. 24.41 – 24.45. Рис. 24.41 Расположение уропрезерватива на головке полового члена (между головкой и сливным кончиком должен оставаться 1 см свободного пространства) Рис. 24.42 Раскручивание уропрезерватива (нужно потянуть за ленточку и раскрутить уропрезерватив по всей длине полового члена) Рис. 24.43 Распределение адгезива (когда уропрезерватив полностью раскручен, необходимо легко надавить на место расположения адгезива) Рис. 24.44 Снятие аппликатора и соединение сливного конца уропрезерватива с мешком для приема мочи Рис. 24.45 Снятие уропрезерватива Мешки для сбора мочи (ножные и прикроватные) – используются в комбинации с уропрезервативом. Они незаметны под одеждой и бесшумны, задняя сторона мешков покрыта приятным на ощупь мягким нетканым материалом, который позволяет коже дышать, все мешки имеют двойную запайку по контуру, что придает им дополнительную прочность, антирефлюксный клапан предотвращает обратный заброс мочи, мешки оснащены удобными сливными клапанами, они плотно закрываются, поэтому абсолютно надежны. Рис. 24.46 Ножной мешок Ножной мешок имеет внутренний разделитель, который равномерно распределяет мочу по двум полостям, позволяя мешку сохранить плоскую форму, что делает его менее заметным. Мешок имеет гофрированную дренажную трубку, которая независимо от того, как она изогнута или перекручена, обеспечивает свободный отток мочи; кроме того, гладкая внутренняя поверхность трубки препятствует развитию восходящей инфекции, гарантируя гигиеничность. Контурный ножной мешок также имеет вертикальные разделители, равномерно распределяющие мочу по внутренним полостям мешка, благодаря чему мешок сохраняет плоскую форму и его легко обернуть вокруг ноги. Мешок максимально прилегает к ноге, он мягкий и не раздражает кожу, бесшумный, не пропускает неприятного запаха, выпускной вентиль надежный, гарантирует быстрый слив мочи, без разбрызгивания, дренажная трубка гибкая, ригидная, не закручивается, поэтому при любом положении по ней свободно течет моча. Вместимость дневного мешка для сбора мочи - 500 – 800 мл. Длина дренажной трубки составляет 50 – 90 см с возможностью укорочения, со стандартным переходником. Для крепления мешков для сбора мочи к ноге существуют специальные ремешки, регулируемые по длине; ночной мешок (ножной мешок для суточного сбора мочи) используется в случаях, когда необходимо собрать большой объем мочи, например, ночью или при недержании мочи тяжелой степени. Его легко можно прикрепить к кровати, имеется градуированная шкала, позволяющая измерить количество мочи. Вместимость мешка – 1500 - 2000 мл, длина дренажной трубки – 90 см с возможностью укорочения, со стандартным переходником. Для создания дополнительного объема ночной мешок можно соединить с ножным мешком; катетер для самокатетеризации лубрицированный – полая трубка, которую проводят по уретре в мочевой пузырь, на клюве которой имеется 1 или 2 отверстия, а павильон несколько расширен. Клюв может быть прямым или изогнутым под углом 25 – 30 градусов. Существуют мужские, женские и детские катетеры различных размеров. Катетеры имеют закругленные концы и «глазки» для эффективного дренажа. Катетеры различаются по диаметру, форме, числу каналов и механизму фиксации. Толщина катеторов определяется по шкале Шарьера, которая имеет 32 номера; каждый номер отличается от следующего за ним на 1/3 мм. Для катетеризации мочевого пузыря наиболее часто используются катетеры №№ 16 – 20. На поверхность катетеров нанесено специальное покрытие – лубрикант. Лубрикант представляет собой поливинилпирролидон (гидрофильный полимер, активация которого происходит при взаимодействии с водой). При этом он увеличивается в объеме примерно в 10 раз. Катетер приобретает гладкую, гидрофильную поверхность с не изменяющейся текстурой, что позволяет ему свободно скользить по уретре, тем самым значительно снижая трение со слизистой уретры. Катетеры предназначены для однократного применения, стерильны, просты в использовании; обеспечивают снижение риска травматизации уретры и мочевого пузыря. Каждый катетер упакован отдельно в пакете. Самым распространенным видом катеторов для самокатетеризации является катетер Нелатона. Рис. 24.47 Катетеры для самокатетеризации Катетер Нелатона – это катетер, предназначенный для разовых опорожнений мочевого пузыря. Используется для кратковременной катетеризации мочевого пузыря. Имеет равномерную толщину, длину 25 - 40 см. Женский катетер значительно короче мужского – 16 – 20 см. Модели отличаются длиной и внутренним диаметром трубки. Катетер является одноразовым изделием. Катетер должен быть изготовлен из термопластических материалов, легко принимающих температуру тела человека (силикона, латекса, других полимеров). Имеет гладкую, специально обработанную поверхность, что обеспечивает легкое введение, при котором отсутствует необходимость в дополнительной смазке. Закрытый закругленный конец катетера обеспечивает безболезненное введение. Модели могут иметь два латеральных отверстия большого диаметра, расположенных уступом, которые обеспечивают эффективный дренаж без риска обтурации катетера. Коннектор катетера имеет коническую форму; он подходит к любому типу мочеприемника, имеет цветовую кодировку. Катетер Нелатона с наконечником Тиманна имеет специально изогнутый в виде клюва конец, на его расширенном в виде раструба наружном конце имеется небольшой гребешок, указывающий направление клюва. Рис. 24.48. Устройство катетера Нелатона А - тело зонда; В - канюля; D - закругленный конец зонда; С - латеральные отверстия; наборы-мочеприемники для самокатетеризации – комплексная система, содержащая катетер, ампулу со стерильным изотоническим раствором и мешок для сбора мочи («3 в 1»); одноразовый катетер покрыт гидрофильным лубрикантом (смазкой) по всей длине, что обеспечивает свободное введение катетера в уретру. Катетер изготовлен из поливинилхлорида и покрыт лубрикантом из поливинилпирролидона. Мешок для сбора мочи, благодаря своему дизайну и гибкости, позволяет легко возвращать катетер в мешок. Мешок оснащен мерной шкалой, ручкой и приспособлением для слива мочи. Набор используется для периодически проводимой катетеризации мочевого пузыря (опорожнения мочевого пузыря с помощью катетера, который вводится в уретру и мочевой пузырь и извлекается сразу же после опорожнения мочевого пузыря). Интермиттирующую катетеризацию необходимо проводить несколько раз в день в соответствии с нормальной регулярностью мочеиспускания; катетер уретральный длительного пользования – используется для длительного стомирования мочевого пузыря. Наиболее часто для длительной катетеризации мочевого пузыря используется катетер Фолея. Катетеры Фолея предназначены для длительной катетеризации мочевого пузыря как через уретру, так и через эпицистостому (от нескольких часов до одной недели, после чего катетер необходимо менять на другой). Катетеры имеют баллон, порт для раздувания баллона и универсальный коннектор для присоединения мочеприемника. Рис.24.49 Катетеры Фолея Рис. 24.50 Устройство катетера Фолея А - дренажная воронка; В - отверстие для надувания баллона; С - противовозвратный клапан; Д - покрышка; Е - баллон; К - дополнительный просвет для инстилляций (3-х ходовой катетер); Катетеры могут быть изготовлены из 100% силикона или из латекса, покрытого слоем силикона. Прозрачный материал позволяет визуально контролировать движение мочи по катетеру; физико-химические свойства силикона препятствуют образованию инкрустаций (камней). Биологическая совместимость силикона снижает риск раздражения тканей, обеспечивает комфорт и безопасность пациента. Катетеры идеально подходят для длительного использования. При гиперчувствительности к латексу следует выбирать модель катетера, изготовленного из силикона. Ряд моделей имеет нитрофурановое покрытие или покрытие из серебра. Существуют мужские, женские и детские катетеры различных размеров, а также двух и трехходовые катетеры для эффективного дренирования мочевого пузыря. Катетер Фолея имеет баллон различного объема, который легко раздувается и сдувается. Катетеры находятся в стерильной упаковке. Перед применением необходимо вскрыть упаковку, достать катетер и ввести в уретру или эпицистостому, осторожно продвигая до мочевого пузыря. Когда катетер достигнет мочевого пузыря необходимо наполнить баллон воздухом или стерильной водой. Этот баллон удерживает катетер и не дает ему выпасть из мочевого пузыря. Затем катетер присоединяется к мешку для приема мочи. В урологии используются двух- и трехходовые катетеры Фолея. Двухходовой катетер имеет два отверстия на выводящем конце, одно из которых предназначено для отвода мочи из пузыря, а через другое наполняется баллон катетера для его фиксации. Трехходовой катетер имеет дополнительное отверстие, которое используется для введения лекарственных препаратов в полость мочевого пузыря. Размер катетера, необходимого пациенту, определяется методом подбора (калибровки). Сначала берется катетер меньшего диаметра, производится пробная катетеризация. Если катетер не входит в уретру или проходит с трудом, то берется следующий, больший размер по шкале Шарьера и т.д. Мужской и женский катетеры отличаются техникой введения. Детская модель имеет специальный проводник для более легкого введения. Самые ходовые размеры катетера Фолея – 14, 16, 18. Катетеры изготовлены из термопластичного материала, оптимально жесткие до введения, они размягчаются при температуре тела. катетер уретральный постоянного пользования – оставленный на длительный срок уретральный катетер. Фиксация постоянного катетера производится марлевыми тесемками или толстыми шелковыми нитями, сначала завязывая их на катетере, а потом за головкой полового члена, обернутого марлевой салфеткой. В качестве постоянных катетеров используются катетер Пеццера или Малеко. Рис. 24.51 Установка постоянного катетера катетер для эпицистостомы – представляет собой катетер для отведения мочи из мочевого пузыря через наружный свищ на передней брюшной стенке (эпицистостому) при невозможности мочевыделения естественным путем. Рис.24.52 Цистостома Для эпицистостом обычно используются следующие модели катетеров: катетер Пеццера (его же называют катетер Малекота) или катетер Фолея. Катетер Пеццера (катетер Малекота) имеет грибовидный дистальный конец, который фиксирует устройство в мочевом пузыре после установки. Катетер стерилен, предназначен для однократного применения, Головка катетера имеет 3 больших дренажных отверстия, что позволяет проводить эффективное отведение мочи при гематурии. Стандартный коннектор обеспечивает качественное соединение катетера с любым типом мочеприемника. Катетер имеет различные размеры по шкале Шарьера, что позволяет провести его индивидуальный подбор. Оптимально жесткий до введения, катетер размягчается при температуре тела человека; Рис. 24.53 Катетер Пеццера 1 - грибовидный конец; 2 - 3 дистальных отверстия; 3 - коннектор; L - длина катетера - 40 см катетер для нефростомы – обеспечивает искусственный путь отведения мочи из почки, который проходит через кожу брюшной стенки, почечную ткань и заканчивается в полостной системе почки. Катетер нефростомический балонный изготавливается из силикона или полиуретана, рентгеноконтрастный, с атравматическим цилиндрическим наконечником с торцевым отверстием. Имеет различное количество дренажных отверстий, фиксированный адаптер. Длина катетера 300 - 450 мм. Размеры 12 - 24. Существуют модели с неотсоединяемой и отсоединяемой воронкой; Рис.24.54 Нефростома Рис.24.55. Модели катетеров для нефростомы Катетер мочеточниковый для уретерокутанеостомы – используется для отведения мочи через уретерокутанеостому. Рис. 24.56. Концевая уретерокутанеостомия Уретерокутанеостома- это созданный оперативным путем свищ мочеточника с помощью выведения его дистального отдела в рану и подшивания его слизистой оболочки к коже. Изготавливается чаще всего из силикона, рентгеноконтрастный, имеет дистальные отверстия, овальный фланец, длину 45 см. Рис. 24.57. Катетер для уретерокутанеостомы Технические средства реабилитации при недержании кала (мочи) анальный тампон – используется для защиты от непроизвольного опорожнения кишечника у больных с недержанием кала, а также у больных с отведением мочи в непрерывный кишечник, изготавливается из полиуретана, покрытого растворимой пленкой, имеет форму и размер анальной свечи, шнур для удаления анального тампона сделан из хлопка; анальный тампон имеет 2 размера – малый (расширяется до 37 мм) и большой (расширяется до 45 мм); после введения в задний проход покрывающая тампон пленка быстро растворяется под воздействием естественного тепла и влаги, анальный тампон в течение 30 секунд расширяется и принимает форму кишки, эффективно препятствуя непроизвольному опорожнению; в течение всего времени использования анальный тампон остается мягким, защищает кожу от раздражения и не пропускает запах; используя тампон, дети и взрослые получают возможность контролировать опорожнение и чувствовать себя уверенно в любом месте (дома, на улице, в бассейне); тампон можно использовать в течение 12 часов, его легко удалить, потянув за мягкий прозрачный шнур, новый анальный тампон можно ввести сразу после удаления использованного; поры полиуретанового анального тампона легко пропускают газы. Рис. 24.58. Анальный тампон 24.5 Клинико-диагностические и реабилитационно-экспертные аспекты обеспечения инвалидов с нарушениями функций выделения техническими средствами реабилитации Обеспечение инвалидов с нарушениями функций выделения техническими средствами реабилитации осуществляется в соответствии с индивидуальной программой реабилитации (ИПР), разрабатываемой специалистами федеральных государственных учреждений медикосоциальной экспертизы. Принятие решения по обеспечению инвалидов с нарушениями функций выделения техническими средствами реабилитации может осуществляться как по результатам очного обследования больного, так и по данным анализа представленной документации (так называемое заочное освидетельствование). И в том и в другом случае главными задачами являются: объективизация наличия патологии и степени ее выраженности; определение формы и уровня социальной активности пациента; определение (с учетом результатов решения вышеуказанных задач) показанных видов технических средств реабилитации и нормативов индивидуальной потребности в них. Решение вопроса об объективизации наличия у инвалида конкретной патологии и степени ее выраженности осуществляется по данным проведенной специалистами федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы экспертно-реабилитационной клиникофункциональной диагностики. На её основании необходимо определить клиническую форму заболевания, стадию нозологического процесса, характер течения заболевания, вид оперативного вмешательства, завершившегося формированием стомы, тип стомы, наличие осложнений, клинический прогноз. Следующим условием объективизации патологии является выявление соответствующего синдрома, означающего патогенетическую взаимосвязь между нозологией, а также характером и степенью имеющихся функциональных нарушений. Дальнейшая объективизация болезни заключается в выявлении патогенетических симптомов (наличия стомы, недержания мочи и др.). Объективное подтверждение вышеизложенной логической цепи умозаключения: «нозология» – «синдром» – «симптомы» может быть осуществлено на основании клинических (осмотр, пальпация, перкуссия) и параклинических (биохимических, клинико-лабораторныъх, рентгенологических, ультразвуковых, эндоскопических и др.) методов обследования. То есть, располагая информацией о наличии болезни, синдрома, симптомов (клинических и параклинических), подтверждающих нарушения функций выделения, специалист делает вывод о существующей у инвалида потребности в обеспечении техническими средствами реабилитации (калоприемником, уроприемником, уропрезервативом, катетерами и др.). При выборе конкретного вида технического средства реабилитации для инвалидов с нарушениями функций выделения необходимо учитывать не только медицинские, но и социальные показания (с точки зрения осуществления инвалидом самостоятельной бытовой, общественной и профессиональной деятельности). Подтверждают социальную активность данные социальной экспертно-реабилитационной диагностики, проводимой специалистами (специалистами по реабилитации, социальной работе, психологами) федеральных учреждений медико-социальной экспертизы, а также официальные данные учреждений социальной защиты и образования; данные работодателей, общественных организаций инвалидов. Оценка профессионально-трудового и образовательного статуса инвалида должна предоставить специалистам сведения о периодичности, продолжительности и условиях его труда или обучения с целью подбора адекватного вида изделия. 24.6 Организационно-методические аспекты обеспечения инвалидов с нарушениями функций выделения техническими средствами реабилитации Исходным моментом для рассмотрения вопроса об обеспечении инвалидов с нарушениями функций выделения техническими средствами реабилитации является письменное заявление, представленное инвалидом лично или его законным представителем. Решение о наличии объективных медицинских показаний для обеспечения инвалида техническими средствами реабилитации принимается на основе анализа направления лечебно-профилактического учреждения на медико-социальную экспертизу, выписки из истории болезни или из амбулаторной карты и очного обследования пациента специалистами бюро медико-социальной экспертизы. В указанных документах, заверенных лечащим врачом и заведующим отделением в стационаре или руководителем поликлиники, должна быть представлена следующая информация: аналитические данные о длительности заболевания, типе течения (регрессирующее, ремитирующее, стационарное, прогрессирующее); в случае регрессирующего, ремитирующего, прогрессирующего течения заболевания необходима информация о календарных сроках динамики течения заболевания (хронологические периоды изменения состояния); степени тяжести, виде оперативного вмешательства, завершившегося формированием стомы или отведением мочи, виде стомы, наличии осложнений стомы; прогнозе исхода заболевания. В документах лечебнопрофилактического учреждения, представленных в федеральное государственное учреждение медико-социальной экспертизы, должны содержаться данные о проведенных мероприятиях по медицинской реабилитации и их эффективности, а также рекомендации по обеспечению техническими средствами реабилитации (калоприемниками, уроприемниками и др.), выданные проктологом, урологом, онкологом или специалистом кабинета реабилитации стомированного пациента; данные о признаках наличия патологического процесса, выявленных при осмотре больного в лечебно-профилактическом учреждении (в стационаре, в поликлинике), на дому: например, у стомированных больных – визуально видимая стома, ее локализация, расположение на теле больного, форма, наличие осложнений стомы и изменений кожи вокруг стомы и др.; у больных с недержанием мочи – визуально видимое отхождение мочи, следы мочи на нижнем или постельном белье, запах мочи, реактивные или органические изменения кожных покровов промежности, перкуторное определение остаточной мочи или переполненного мочевого пузыря, видимые противоестественные отверстия для истечения мочи; клинико-функциональный диагноз с указанием клинической (нозологической) формы основного заболевания, стадии нозологического процесса, характера течения заболевания, вида и степени функциональных нарушений; при проведении оперативного вмешательства – вид операции по формированию кишечной стомы или отведению мочи, ее последствия и осложнения; клинико-функциональный диагноз у больных с недержанием мочи должен иметь указания: топики поражения; синдрома (нейрогенный мочевой пузырь, неудержание мочи, недержание мочи); симптома (императивные позывы, периодическое недержание мочи, постоянное недержание мочи, парадоксальная задержка мочи), степени недержания мочи (капельная, легкая, средняя, тяжелая, очень тяжелая); данные инструментальных методов обследования (с обязательным указанием календарных сроков осуществления соответствующих процедур), подтверждающих наличие патологического процесса. На основе анализа перечисленной информации принимается решение о наличии медицинских показаний для обеспечения инвалида с нарушениями функций выделения техническими средствами реабилитации. В соответствии с приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 18.02.2013 г. № 65н медицинскими показаниями для обеспечения инвалидов специальными средствами при нарушениях функций выделения являются: выраженные или значительно выраженные нарушения функций выделения, сопровождающиеся наложением кишечной стомы, кишечного свища, уростомы на передней брюшной стенке. Абсолютными медицинскими противопоказаниями для мочеприемников и калоприемников, комплектов для сбора мочи служит индивидуальная непереносимость компонентов, входящих в состав изделий. Следующим шагом в процедуре освидетельствования инвалида и составления для него ИПР является определение адекватного вида технических средств реабилитации. Выбор технических средств реабилитации для инвалидов с кишечной стомой и уростомой Специалисты федеральных государственных учреждений медикосоциальной экспертизы должны знать и уметь выбирать технические средства реабилитации для инвалидов с кишечной стомой или уростомой. Выбор модели кало- и уроприемника, дополнительных средств ухода за кожей вокруг стомы определяется индивидуальным подбором, с учетом: места наложения стомы; ее типа, формы и размера; характера отделяемого из стомы; наличия осложнений стомы; состояния кожи вокруг стомы. Выбор технических средств реабилитации для инвалидов с колостомой У инвалидов с колостомой (как правило, сигмостомой) показанием к выбору однокомпонентного калоприемника (с недренируемым, закрытым мешком) является наличие оформленного или полуоформленного кишечного отделяемого. Относительными медицинскими противопоказаниями являются: колостома с жидким кишечным отделяемым; колостома при наличии параколостомальной грыжи, перистомальных кожных осложнений. Норматив обеспечения инвалида данным видом технического средства реабилитации составляет 1 шт. на 12 часов. Показанием к выбору однокомпонентного калоприемника (с дренируемым, открытым мешком) является наличие жидкого или полуоформленного кишечного отделяемого у инвалида с колостомой. Относительными медицинскими противопоказаниями являются: перистомальный дерматит; стриктура стомы при необходимости бужирования. Норматив обеспечения инвалида данным видом технического средства реабилитации составляет 1 шт. на 24 часа. Показанием к выбору двухкомпонентного калоприемника (с не дренируемым, закрытым мешком) является наличие оформленного или полуоформленного кишечного отделяемого у инвалида с колостомой. Относительные медицинские противопоказания включают: наличие жидкого кишечного отделяемого. Норматив обеспечения инвалида данным видом технического средства реабилитации составляет: не дренируемый мешок – 1 шт. на 12 часов; адгезивная пластина – 1 шт. не менее чем на 3 суток. Показанием к выбору двухкомпонентного калоприемника (с дренируемым, открытым мешком) является наличие жидкого или полуоформленного кишечного отделяемого у инвалида с колостомой. Относительным медицинским противопоказанием является наличие парастомальной грыжи. Норматив обеспечения инвалида данным видом технического средства реабилитации составляет: открытые мешки для двухкомпонентного калоприемника – 1 шт. на 24 часа; адгезивные пластины – 1 шт. на 3 суток Выбор технических средств реабилитации для инвалидов с илеостомой У инвалидов с илеостомой показанием к выбору однокомпонентного калоприемника (с дренируемым, открытым мешком) служит наличие жидкого кишечного отделяемого. Относительными медицинскими противопоказаниями являются: перистомальный дерматит; стриктура стомы при необходимости бужирования. Норматив обеспечения инвалида данным видом технического средства реабилитации составляет 1 шт. на 24 часа. У инвалидов с илеостомой показанием к выбору двухкомпонентного калоприемника (с дренируемым, открытым мешком) является наличие жидкого или полуоформленного кишечного отделяемого. Относительным медицинским противопоказанием является наличие парастомальной грыжи. Норматив обеспечения инвалида данным видом технического средства реабилитации составляет: дренируемые (открытые) мешки – 1 шт. на 24 часа; адгезивные пластины – 1 шт. на 3 суток. Выбор калоприемника из пластмассы Показанием к использованию калоприемника из пластмассы на поясе в комплекте с мешками является наличие у инвалида колостомы с оформленным кишечным отделяемым при выраженных аллергических реакциях на адгезивы. Относительные медицинские противопоказания: илеостома или колостома с жидким или полуоформленным кишечным отделяемым. Норматив обеспечения – 1 шт. на 2 месяца. Выбор технических средств реабилитации для инвалидов с уростомой У инвалидов с уростомой используются однокомпонентные или двухкомпонентные уроприемники. Медицинским показанием к обеспечению инвалидов однокомпонентным или двухкомпонентным дренируемым уроприемником служит наличие уростомы. Относительными медицинскими противопоказаниями для однокомпонентных дренируемых уроприемников являются перистомальные кожные осложнения. Нормативы обеспечения: для однокомпонентных дренируемых уроприемников – не менее 24 часов, адгезивной пластины для двухкомпонентного уроприемника – не менее 3 суток; уростомного мешка для двухкомпонентного уроприемника – не менее 24 часов. Выбор технических средств реабилитации для детей-инвалидов, имеющих стому кишечника или уростому У детей-инвалидов с колостомой, илеостомой или уростомой используются детские однокомпонентные калоприемники (с дренируемыми, открытыми или закрытыми мешками) или уроприемники (с уростомическими мешками). Нормативы обеспечения детей-инвалидов данными видами технических средств реабилитации составляют: дренируемые мешки – 1 штука на 24 часа; закрытые мешки – 1 штука на 12 часов; уростомные мешки – 1 штука на 24 часа. Для детей старше 5 лет используются взрослые калоприемники и уроприемники. Подбор типа пластины для калоприемников или уроприемников Подбор типа пластины одно- или двухкомпонентных калоприемников или уроприемников зависит от формы стомы, ее места расположения, а также состояния кожи вокруг стомы. При нормальной, неосложненной стоме (при стоме «столбиком» круглой или овальной формы, расположенной на ровном участке передней брюшной стенки) можно использовать одно- или двухкомпонентные калоприемники или уроприемники с плоскими пластинами с гипоаллергенным гидроколлоидным адгезивом, обладающим высокими адгезивными и защитными свойствами. В случае наличия осложнений необходимо: при наличии пролапса кишки – применение однокомпонентных или двухкомпонентных калоприемников большого объема; ношение абдоминального поддерживающего пояса, фиксирующего место пролапса; при наличии грыжи – применение однокомпонентных или двухкомпонентных калоприемников, индивидуальный подбор осуществляется опытным путем, также рекомендуется использование пояса или бандажа для дополнительной фиксации калоприемника или уроприемника; при плоской или втянутой стоме (ретракции стомы) необходимо использовать однокомпонентные или двухкомпонентные калоприемники с конвексными пластинами (с жестким выпуклым фланцем), также рекомендуется использование пояса для дополнительной фиксации калоприемника или уроприемника; при парастомальных (кожных) осложнениях рекомендуется использовать двухкомпонентные калоприемники или уроприемники с пластинами для чувствительной кожи. Если применение двухкомпонентных калоприемников или уроприемников невозможно, то следует использовать однокомпонентные дренируемые калоприемники для чувствительной кожи, а также рекомендуются средства ухода за кожей вокруг стомы (паста, крем, защитная пленка, ранозаживляющий порошок); при нормальной форме стомы, но при наличии чувствительной или мацерированной кожи вокруг стомы, необходимо использовать одно- или двухкомпонентные кало-/уроприемники с плоскими пластинами с гипоаллергенным гидроколлоидным адгезивом, обладающим выраженными защитными, противовоспалительными и эпителизирующими свойствами. Выбор специальных средств для ухода за кожей вокруг стомы и вспомогательных средств для пациентов со стомой Кожа вокруг стомы должна быть не поврежденной, чистой и сухой. Средства ухода за кожей вокруг стомы обеспечивают профилактику и лечение перистомальных кожных осложнений. Нормативы обеспечения инвалидов средствами ухода за кожей вокруг стомы следующие : паста – герметик для защиты и выравнивания кожи вокруг стомы , крем защитный (тюбик), порошок (пудра) абсорбирующий, защитная пленка, очиститель для кожи – 1 шт. на срок не менее 1 месяца (для каждого из перечисленных средств). Выбор технических средств реабилитации для инвалидов при деривации мочи Показания к подбору технических средств реабилитации для инвалидов при деривации мочи представлены в таблице 24.2. Таблица 24.2 Подбор технических средств реабилитации и нормативов обеспечения ими инвалидов при деривации мочи Тип деривации мочи ТСР Отведение мочи в непрерывный кишечник Накожное отведение мочи без континенции и использования кишечника Анальный тампон – 2 шт. в сутки Ортотопическая пластика мочевого пузыря с мочеиспусканием по нативной уретре Обструкция нижних мочевых путей с наложением эпицистостомы Лубрицированные ПВХ катетеры типа Нелатон для самокатетеризации – 4 шт. в сутки Нефростомический катетер – не менее 3 месяцев Мешки для приема мочи: дневные – не менее 3 суток, ночные – не менее 3 суток Ремешки для крепления мешков к ноге – не менее 15 суток Накожное отведение мочи в Двухкомпонентные уроприемники; кишечный кондуит без уростомные мешки в количестве не континенции («влажная» стома) менее 30 в месяц и адгезивные пластины – не менее 10 в месяц Накожное отведение мочи в Лубрицированные ПВХ катетеры типа континентный резервуар «сухая» Нелатон для самокатетеризации – 4 шт. в стома) сутки Катетер Фолея силиконовый – 1 шт. в неделю Катетер Пеццера силиконовый – 1 шт. в неделю Выбор технических средств реабилитации (катетеров) для инвалидов с нарушением функций мочеотделения Катетеризация мочевого пузыря, т.е. опорожнение мочевого пузыря от поступающей жидкости при помощи медицинского катетера, проводится при задержке мочи (не устраняемой другими способами) вследствие аденомы предстательной железы, паралича или пареза мочевого пузыря при спинальных поражениях, обтурации уретры камнем, опухолью, стриктуры мочеиспускательного канала и др. В соответствии с приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 18.02.2013 г. № 65н медицинскими показаниями для обеспечения инвалидов катетерами являются выраженные или значительно выраженные нарушения функции выделения (мочи). Абсолютные медицинские противопоказания: аллергическая реакция на материал, из которого изготовлен катетер. В современной урологии предпочтение отдается периодической катетеризации. Показания к периодической самокатетеризации, возможность ее самостоятельного выполнения больным, количество катетеризаций в сутки, вид и размер используемого катетера может определить только лечащий врач. Частота катетеризации при отсутствии самостоятельного мочеиспускания должна составлять не менее 3 – 4 раз в сутки. При наличии у пациентов остаточной мочи общепринятыми являются следующие рекомендации о периодичности катетеризации: частота катетеризации 6 раз в сутки – при количестве остаточной мочи более 300 мл; 4 раза в сутки – при количестве от 200 мл до 300 мл; 3 раза в сутки – при количестве от 150 мл до 200 мл; 1 раз в сутки – при количестве от 100 мл до 150 мл. Периодический или интермиттирующий катетер предназначен только для однократного введения. Катетер вводится в уретру и мочевой пузырь. После полного опорожнения мочевого пузыря катетер извлекается. Норматив обеспечения инвалидов катетером для самокатетеризации – не менее 4 шт. в сутки. Постоянная катетеризация мочевого пузыря может проводиться при ретенционных и инфекционно-воспалительных изменениях со стороны верхних мочевых путей, пузырно-мочеточнитковом рефлюксе, макрогематурии, маниффестации уроинфекции на фоне большого количества остаточной мочи и др. Для постоянной катетеризации мочевого пузыря чаще используется катетер Фолея №№ 16 – 18. Смена катетера из силикона проводится 1 раз в 2 – 4 недели, а из латекса – 1 раз в 1 – 2 недели. Норматив обеспечения инвалидов постоянным катетером составляет - 1 шт. на срок не менее 1 недели. При ряде заболеваний моча может не проходить через уретру (например, при тяжелых стриктурах уретры, сужении мочеиспускательного канала, заболеваниях предстательной железы, камнях в почке и др.). В этих случаях (когда имеются противопоказания к использованию постоянной катетеризации мочевого пузыря) накладывается эпицистостома. Норматив обеспечения инвалидов катетером для эпицистостомы – не менее 1 шт. в неделю. У рада больных (после удаления коралловидных камней в почках, при повреждениях мочеточника и почки, при нарушении оттока мочи в результате развития опухолевого процесса в мочевом пузыре, органах малого таза и др.) накладывается искусственный путь отведения мочи из почки с участием катетера – нефростома. Норматив обеспечения инвалидов катетером для нефростомы – 1 шт. не менее, чем на 3 месяца. При нарушении функции мочевого пузыря, когда замещение или пластика мочевого пузыря не показаны (упорная дизурия при опухоли мочевого пузыря, двусторонняя уретеропиелоэктазия с признаками хронической почечной недостаточности и др.), выполняется уретерокутанеостомия. При этом моча выводится катетером для уретерокутанеостом, имеющим на одном конце завиток (пиг – теил), обеспечивающий удержание катетера в почке. Норматив обеспечения инвалидов катетером для уретерокутанеостомии – 1 шт. на 3 месяца. Выбор технических средств реабилитации для инвалидов при недержании мочи Выбор технических средств реабилитации, обеспечивающих коррекцию недержания мочи у инвалидов, зависит от медицинских показаний (наличия болезни, синдромов, симптомов, типа и степени недержания мочи), а также социальных показаний (вида занятости, места работы или обучения и др.). Использование инвалидами таких технических средств реабилитации, как уропрезервативы, ножные мешки для сбора мочи позволяет им вести активный образ жизни, способствует их социально-бытовой и профессионально-трудовой адаптации. В соответствии с приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 18.02.2013 г. № 65н медицинскими показаниями для обеспечения инвалидов специальными средствами при недержании мочи являются: умеренные, выраженные или значительно выраженные нарушения функций мочевыделения. Абсолютные медицинские противопоказания: индивидуальная непереносимость компонентов, входящих в состав изделий. Сроки пользования: уропрезерватив – не менее 24 часов; мешок для сбора мочи (дневной или ночной) – не менее 3 суток; ремешок для крепления к ноге мешков для сбора мочи – не менее 15 суток. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ 1. Андреева О.С., Пузин С.Н., Лаврова Д.И. с соав. Основы экспертнореабилитационной диагностики – М.– 2000. – 88 с. 2. Андреева О.С., Пузин С.Н., Лаврова Д.И. с соав. Обеспечение инвалидов с нарушениями функций выделения техническими средствами реабилитации // Учебное пособие для специалистов федеральных учреждений медико-социальной экспертизы, учреждений здравоохранения, социальной защиты населения, региональных отделений Фонда социального страхования РФ – М. – 2007. – 4 п.л. 3. Воробьев Г.И., Царьков П.В. Кишечные стомы.- М. – 2001. 4. Воробьев Г.И., Царьков П.В., Калашникова И.А., Полищук Л.О. Оценка эффективности средств ухода за стомой «Alterna» // Колопроктология, № 3 (9) – М. – 2004. 5. Грачева О.Е., Суханов В.Г., Гомберг В.Г. с соав. Уход за больными в домашних условиях – М. – 2009. 6. Доклад 2. Современное состояние службы реабилитации стомированных больных в Российской Федерации // ФГУ «ГНЦ колопроктологии Росмедтехнологий» Г.И. Воробьев, И.А. Калашникова, С.И. Ачкасов. Протокол 2636 заседания Московского общества хирургов от 19.03.2009. 7. Жизнь со стомой. Руководство для стомированных больных // Перевод с англ. яз, фирма «Coloplast A/S» (Дания) – М. – 2006. 8. Колостома и илеостома. Руководство для больных, которым предстоит операция // Перевод с англ. яз, фирма «ConvaTec» (США) – 1999. 9. Лукьянова И.Е., Суханов В.Г. Реабилитационная помощь лицам с ограничениями жизнедеятельности – М.: Наука – 2007. – 32 с. 10. Манихас Г.М., Оршанский Р.Н., Фридман М.Х. Основы стоматерапии. – СПб. – 2000. 11. Пузин С.Н., Андреева О.С., Сырников И.К., Лаврова Д.И. Основы медикосоциальной реабилитации инвалидов – М.: ФЦЭРИ – 2003. – 320 с. 12. Суханов В.Г. Социальная реабилитация пациентов со стомой – М.: Наука – 2006. 13. Суханов В.Г. Социальные аспекты реабилитации инвалидов с анатомофизиологическими нарушениями функций выделения // Материалы II съезда Всероссийского общества специалистов по медико-социальной реабилитации и реабилитационной индустрии «Актуальные проблемы медико-социальной экспертизы, реабилитации и реабилитационной индустрии» - Москва – 2627.10.2006 – ФБМСЭ Минздравсоцразвития России – с. 330-337. 14. Суханов В.Г. Совершенствование механизма обеспечения ТСР стомированных инвалидов // Науч. информ. журн. Вестник государственного социального страхования – М. – 2008, № 3 – 1,0. п.л. 15. Суханов В.Г. Инновационная методика решения проблем реабилитации стомированных инвалидов в России // Электронный учебник – РГСУ, факультет социального управления – М. – 2012. – ISBN 978-5-7139-1056-3. 16. Brigid Breckman, Stoma Care and Rehabilitation. Elsevier Limited C2005. 17. IOA World Ostomy Report 2002. Documentation IOA. Editor: Brenda Flanagan, Jan. 2003. 18. Living with a ileostomy, Coloplast A/S, Denmark C2012-1. 19. Living with a colostomy, Coloplast A/S, Denmark C2012-1. 20. Living with a urostomy, Coloplast A/S, Denmark C2012-1. Глава 25. АБСОРБИРУЮЩЕЕ БЕЛЬЕ, ПОДГУЗНИКИ Недержание мочи встречается как у детей, так и у взрослых (в молодом и в старческом возрасте). По данным Европейской ассоциации урологов (2010 г.) распространенность недержания мочи следующая: хотя бы 1 раз в году у 5-69% женщин и у 1-39% мужчин проявляются симптомы недержания мочи; в целом недержание мочи встречается в 2 раза чаще у женщин, чем у мужчин, при этом недержания мочи у пожилых женщин в основном связано с эстрогенной недостаточностью, возникающей в постменопаузе, а также с пролапсом гениталий, вызванным травматическими родами или тяжелыми физическими нагрузками. Международное общество по удержанию мочи предлагает следующую классификацию видов недержания мочи: ургентное недержание мочи; стрессовое недержание мочи; смешанное недержание мочи; постоянное недержание мочи; ночное недержание мочи (во сне). Императивное (ургентное) недержание мочи (так называемое неудержание мочи) представляет собой непроизвольное выделение мочи сразу после внезапно возникшего резкого позыва на мочеиспускание. Позывы на мочеиспускание возникают через короткие промежутки времени, пациент не может удержать мочу; имеет место частое ночное мочеиспускание. Причиной такого вида недержания мочи является гиперактивность мочевого пузыря, которая (по данным Международного общества по удержанию мочи) подразделяется на нейрогенную гиперактивность мочевого пузыря (причиной является неврологическая патология) и идиопатическую (не связанную с неврологической патологией). Императивное недержание мочи имеет место у 10-26% мужчин и 8-42% женщин (по данным Европейской ассоциации урологов за 2010г.). Стрессовое недержание мочи возникает при кашле, подъеме тяжести, смехе, когда повышается внутрибрюшное давление. Стрессовое недержание мочи является следствием недостаточности тазового дна, что, в свою очередь, приводит к патологической подвижности и недостаточности сфинктеров мочевого пузыря и уретры. Смешанное недержание мочи характеризуется непроизвольным выделением мочи в сочетании с внезапным резким позывом на мочеиспускание, а также недержанием мочи при усилии, чихании, кашле. Постоянное недержание мочи – это постоянное подтекание мочи. Ночной энурез – это недержание мочи во сне. Недержание мочи подразделяется на: истинное – непроизвольное выделение мочи естественным путем; ложное – выделение мочи из противоестественных отверстий в мочевых путях; полное – непроизвольное выделение всей мочи (поступление в мочевой пузырь) в отсутствии акта мочеиспускания, частичное – непроизвольное выделение части мочи при сокращенном акте мочеиспускания; постоянное и временное (периодическое). Периодическое недержание мочи: произвольная регуляция акта мочеиспускания отсутствует, устанавливается автоматический, рефлекторный тип опорожнения пузыря за счет самостоятельной деятельности спинномозговых центров, как это наблюдается у ребенка до определенного возраста. По мере растяжения пузыря от накапливающейся мочи возникают соответствующие раздражения, которые, достигая известной степени, вызывают рефлекторное расслабление сфинктеров и напряжение детрузора: моча выделяется непроизвольно, до следующего накопления и нового рефлекторного опорожнения. В этих случаях наблюдается, следовательно, периодическое недержание мочи при постоянно имеющейся остаточной моче в пузыре. Легкая степень периодического недержания мочи выражается так называемыми императивными позывами на мочеиспускание. В таких случаях при наличии позыва больной не может на длительный срок задержать опорожнение пузыря. Причины недержания мочи можно разделить на 5 групп: к первой группе относятся заболевания, при которых сфинктер мочевого пузыря не способен к полному замыканию вследствие его повреждения, нарушения иннервации, склерозирования стенки мочевого пузыря, нарушения анатомических взаимоотношений органов малого таза, уретроцистоцеле, повреждения сфинктера в родах или при операциях на промежности, предстательной железе и др. Недержание мочи при этом является истинным (полным или частичным); вторую группу составляют заболевания, приводящие к повышению тонуса детрузора, сфинктер при этом остается нормальным. Повышенное внутрипузырное давление ведет к непроизвольному опорожнению пузыря. Подобное состояние возникает при нейрогенном мочевом пузыре, сморщенном мочевом пузыре; к третьей группе причин, обуславливающих недержание мочи, относятся факторы, вызывающие вялость детрузора при нормальной функции сфинктера или его гипертонус при нормальной функции детрузора. Подобное несоответствие обусловливает так называемое недержание мочи от «переливания», именуемое чаще парадоксальной ишурией. В сущности это хроническая задержка мочеиспускания, обусловленная значительным сужением уретры, заболеваниями центральной и периферической нервной системы; к четвертой группе недержания мочи относятся заболевания, приводящие к недостаточности сфинктера мочевого пузыря и ослаблению тонуса детрузора. Эта форма недержания чаще встречается при рассеянном склерозе, менингомиелоцеле. Эти причины иногда вызывают недержание мочи у многорожавших женщин; пятую группу составляют врожденные и приобретенные заболевания, вызывающие ложное недержание мочи; моча при этом выделяется через дефект, образовавшийся в результате эктопии мочевого пузыря, незаращения урахуса, эктопии устья мочеточника во влагалище или уретру ниже сфинктера, врожденного пузырно-влагалищного свища. Перечисленные заболевания в большинстве своем ведут к полному недержанию мочи. Недержание мочи характеризуется следующими клиническими понятиями (в зависимости от причины, вызывающей недержание мочи): недержание мочи при напряжении (патологическая подвижность шейки мочевого пузыря и уретры вследствие слабости мышц тазового дна); неудержание мочи (нестабильность детрузора при нормальной функции сфинктера мочевого пузыря и мочеиспускательного канала; при отсутствии патологической подвижности шейки мочевого пузыря и уретры, а также неврологической патологии); активное нейрогенное недержание мочи (нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, когда сфинктер уретры не подчиняется произвольному контролю); пассивное нейрогенное недержание мочи (недостаточность сфинктера мочевого пузыря и уретры) при поражении спинального центра мочеиспускания и нижележащих нервных путей; врожденное ложное недержание мочи (при пороках развития мочевых путей); приобретенное ложное недержание мочи; парадоксальная ишурия (задержка мочи и переполнение мочевого пузыря); посттравматическое недержание мочи (при последствиях травм таза, повреждении сфинктеров мочевого пузыря и уретры). Основными видами болезней, приводящих к недержанию мочи, являются: цереброваскулярные болезни с нарушением кровообращения головного и спинного мозга (в бассейне обеих внутренних сонных артерий, обеих передних мозговых артерий, обеих позвоночных артерий); последствия нарушения венозного кровообращения головного мозга; последствия нарушения артериального и венозного кровообращения спинного мозга; энцефалиты, опухоли головного мозга; энцефаломиелиты, полиомиелит, сирингомиелия, рассеянный склероз; детский церебральный паралич; последствия внутричерепной травмы; последствия травмы спинного мозга; опухоли спинного мозга; токсическая энцефалопатия, миелопатия; наследственные, дегенеративные нервно-мышечные заболевания; пороки развития, травмы, воспалительные заболевания и новообразования нижних мочевых путей и предстательной железы; пузырно-влагалищные, влагалищно-мочеточниковые, пузырно-простато-промежностные свищи травматического происхождения либо образовавшиеся вследствие прорыва гнойников или прорастания опухолей из других органов в стенку мочевого пузыря, сочетающиеся со стриктурой уретры; гиперрефлекторный нейрогенный мочевой пузырь и др. Нейрогенный мочевой пузырь – синдром, объединяющий расстройства мочеиспускания, возникающие при поражении нервных путей и центров, иннервирующих мочевой пузырь и обеспечивающих функцию произвольного мочеиспускания. Основным в патогенезе является денервация и функциональное разобщение мочевого пузыря с корковыми и спинальными центрами, нарушение его резервуарной и опорожняющей функций. При преимущественном поражении центров и путей симпатической иннервации страдает резервуарная функция, что проявляется расстройством адаптации и недержанием мочи. При поражении парасимпатической части иннервации нарушается опорожняющая функция, что выражается задержкой мочи. Поперечное поражение спинного мозга выше поясничных сегментов оставляет интактными спинальные центры. Связь с корковыми центрами при этом отсутствует, однако рефлекторная функция опорожнения сохраняется. Повреждение корковых центров приводит к нарушению их тормозных влияний на подкорковые, спинальные и периферические центры, адаптационная и эвакуационная функции осуществляются в условиях ослабленного контроля корковых центров. Вследствие ослабления тормозящих влияний коры позывы на мочеиспускание носят императивный неудержимый характер, и развивается недержание мочи. При поражении обеих частей иннервации мочевого пузыря (парасимпатической и симпатической) нарушаются обе функции пузыря: имеется как задержка мочи (остаточная моча), так и недержание ее. Нарушения мочеиспускания при нейрогенном мочевом пузыре различны по форме и интенсивности в зависимости от локализации, тяжести и продолжительности повреждений нервной системы. Нейрогенный мочевой пузырь развивается при различных уровнях поражения нервной системы: супраспинальном (церебральном), супрасакральном (спинальном или медуллярном), инфрасакральном (периферическом экстрамедуллярном). Супраспинальное поражение нервной системы возникает при: опухоли головного мозга, цереброваскулярных заболеваниях, гидроцефалии, деменции, болезни Паркинсона, синдроме Шай-Драгера, болезни Шарко, энцефалите, менингите, церебральном параличе, рассеянном склерозе. Супрасакральное поражение нервной системы возникает при: позвоночно-спинномозговой травме, остром нарушении спинального кровообращения, ишемии спинного мозга, воспалительных и иммунных заболеваниях, опухоли спинного мозга и его оболочек, костно-деструктивных изменениях позвоночника. Инфрасакральное поражение нервной системы имеет место при: позвоночноспинномозговой травме, остром нарушении спинального кровообращения, ишемии спинного мозга, дискогенной миелопатии, люмбосакральной сирингомиелии, миелодисплазии и др. К периферическим экстрамедуллярным заболеваниям, приводящим к недержанию мочи, относятся: каудопатии, травмы таза, осложнения после хирургического вмешательства на кишечнике и матке, ретропериронеально распространяющиеся опухоли, полирадикулоневропатии, полиневропатии, демиелонизирующий синдром Джулиана-Барре и др. При нейрогенном мочевом пузыре существует как гипертонический мочевой пузырь, так и гипотонический (когда отсутствует нормальное мочеиспускание при полном и даже переполненном мочевом пузыре). У детей в целом чаще встречается истинное частичное приобретенное недержание мочи вследствие нарушения нейрогуморальной регуляции мочевого пузыря. При этом страдает, главным образом, резервуарная функция мочевого пузыря вследствие частичной утраты способности детрузора к активной адаптации, повышения порога рефлекса мочеиспускания и сопутствующей недостаточности мышц тазового дна. Чаще всего у детей причинами полного недержания мочи являются дефекты, образовавшиеся в результате эктопии мочевого пузыря, незаращения урахуса, эктопии устья мочеточника во влагалище или уретру ниже сфинктера. Классификация недержания мочи по степени тяжести (в зависимости от количества мочи (в мл), выделяемой в течение 8 часов) включает: легкую степень (до 400 мл); среднюю степень (400 – 600 мл); тяжелую степень недержания мочи (600 мл и более). 25.1 Типы и виды абсорбирующего белья, подгузников К абсорбирующему белью, которым обеспечиваются инвалиды за счет средств федерального бюджета, относятся простыни, пеленки, подгузники. На условиях компенсации оплачиваются прокладки урологические для мужчин, прокладки урологические для женщин. Они применяются как средство реабилитации и ухода для больных с различными формами недержания мочи и кала с целью профилактики повреждений кожных покровов (пролежней), обеспечения физического и психологического комфорта. Абсорбирующее белье и подгузники обеспечивают сухость кожи и препятствуют размножению болезненных микробов. Что касается подгузников, то, будучи составной частью биотехнической системы «человек – изделие», они служат решающим фактором, позволяющим ряду категорий инвалидов реализовать свой реабилитационный потенциал. Подгузники позволяют инвалидам осуществлять самостоятельную активную жизнедеятельность (несмотря на наличие патологических изменений в организме), т.е. являются техническими средствами, обеспечивающими их реабилитацию (от создания возможности исполнять семейно-бытовые обязанности до осуществления профессионально-производственной деятельности). Абсорбирующее белье, подгузники должны соответствовать требованиям стандартов серии ГОСТ Р ИСО 10993.1-99 «Оценка биологического действия медицинских изделий», ГОСТ Р 51148-98 «Изделия медицинские. Требования к образцам и документации, представленной на токсикологические, санитарно-химические испытания, испытания на стерильность и пирогенность». Абсорбирующее белье (простыни и пеленки) предназначено для: соблюдения правил личной гигиены; избавления от психологического напряжения и чувства дискомфорта лежачих больных; защиты постельного белья и мебели. Впитывающие простыни (пеленки) представляет собой изделие, впитывающим слоем которого является многослойная прессованная целлюлоза; нижним слоем – не пропускающая влагу, не скользящая пеленка; верхним слоем служит мягкий нетканый материал (рис. 25.1). Рис. 25.1 Впитывающие простыни (пеленки) Технические характеристики: размеры – 40х60 см; 60х60 см; 90х60 см; впитывающая способность: от 400 до 500 мл (впитывающие простыни (пеленки) размером не менее 40х60 см); от 800 до 1200 мл (впитывающие простыни (пеленки) размером не менее 60х60 см); от 1200 до 1900 мл (впитывающие простыни (пеленки) размером не менее 60х90 см). Подгузники – специальные изделия, которые используются при средних, тяжелых и очень тяжелых степенях недержания мочи. Подгузники применяются для: соблюдения правил личной гигиены; профилактики пролежней; избавления от психологического напряжения и чувства дискомфорта у больных с недержанием мочи и кала (обездвиженных, малоподвижных больных и лиц с частичной потерей активности). Форма подгузника должна соответствовать развертке части торса человека с дополнительным увеличением площади на запах боковых частей. Впитывающий слой подгузника имеет форму, которая позволяет его использовать как мужчинам, так и женщинам. Подгузник является многослойным изделием. Внешний слой подгузника выполнен из влагонепроницаемого материала – специального полиэтилена, который препятствует проникновению влаги наружу, но пропускает влагу внутрь. Впитывающий слой состоит из распушенной целлюлозы с суперабсорбирующим полимером, который впитывает и удерживает очень большие объемы жидкости; не подвергается разложению микроорганизмами, нейтрализует запахи. За счет высокой впитывающей способности суперабсорбента изделия являются тонкими и легкими, что крайне важно при длительном применении у тяжелых больных. Внутренний слой состоит из нетканого материала на основе натурального хлопчатобумажного сырья. Подгузник имеет систему крепления на теле больного: застежки-липучки многократного использования позволяют идеально подогнать подгузник под анатомические особенности любого пациента. Впитывающая способность подгузника обеспечивается также тщательно выверенным расположением впитывающей прокладки внутри подгузника. Подгузник имеет влагонепроницаемые барьеры по бокам, что создает ощущение комфорта и надежности. Стягивающие резиночки, расположенные по бокам и состоящие из натуральной резины и спандекса, обеспечивают его анатомическую форму и наилучшее прилегание. Подгузник может иметь индикатор насыщения влагой, он меняет цвет или исчезает полностью при максимальном наполнении. Рис. 25.2 Подгузник открытого типа Подгузник открытого типа не закрывает боковые поверхности бедер, крепится на перфорированном поясе из нетканого материала (рис. 25.2). Поясной дышащий подгузник предназначен как для лежачих, так и активных пациентов со средней и тяжелой степенью недержания мочи/кала. Для лежачих больных и больных с частичной потерей двигательной активности очень важно сохранить возможность самостоятельно ходить в туалет. Родственники и/или медицинский персонал специализированных учреждений должны объяснять и поощрять больных за подобные действия. Современные дышащие подгузники на поясе позволяют пациенту, не снимая подгузник, самостоятельно посещать туалет. Впитывающая часть подгузника легко открепляется и вновь фиксируется на теле пациента. «Дышащий» пояс, изготовленный из специального материала, помогает без усилий быстро производить замену изделия и закрепляется на теле с помощью специальной многоразовой застежки – липучки на поясе, которая при фиксации не прилипает ни к рукам, ни к перчаткам. Это позволяет идеально подогнать подгузник с учетом индивидуальных анатомических особенностей пациента, неоднократно застегнуть и расстегнуть, подтянуть подгузник, если в этом есть необходимость. Поясной дышащий подгузник является экономичным, так как содержит мало материала для закрытых участков кожи. Это свойство изделия помогает снизить риск возникновения осложнений со стороны кожи, а также идеально подходит для людей, у которых уже возникли проблемы: покраснение кожи, раздражение, развитие пролежней. Рис. 25.3 Подгузник закрытого типа Использование подгузников на поясе экономит силы и время персонала при уходе за тяжелыми больными. Подгузник закрытого типа закрывает боковые поверхности бедер, крепится по бокам на четыре многоразовые застежки-липучки (рис. 25.3). Для правильного подбора и удобства использования закрытых подгузников необходимо учитывать: многоразовую систему крепления застежек-липучек; удобную анатомическую форму и правильно выверенные размеры; это позволяет адаптировать подгузник к любым особенностям фигуры, избежать протекания на постель и одежду, оставить открытой большую часть тела и снизить риск возникновения осложнений; ряды стягивающих резиночек по бокам, эластичную гофрированную стяжку в области поясницы, усиленную рабочую зону для максимального впитывания, которая сконцентрирована в области промежности. Это позволяет снизить проникновение излишков влаги в область паха и поясницы; индикатор наполнения жидкостью для контроля наполнения подгузника. При максимальном наполнении индикатор меняет цвет или исчезает, что указывает на точное время замены изделия. Для наиболее полного контроля за состоянием пациента необходимо максимально точно подобрать размер подгузника, овладеть навыками правильного использования, что обеспечит плотное прилегание всего изделия по контрольным линиям промежности и оптимизирует расход. В ночное время возможно использование подгузников с максимальной степенью впитывания, днем - использование подгузников с меньшей степенью впитывания в зависимости от потребностей пациента (алгоритм может быть иным). Подбор подгузников детям должен основываться на аналогичных принципах и обязательно учитывать массу тела ребенка и его состояние. Для подвижных больных, со средней степенью недержания мочи, которые могут самостоятельно передвигаться и за собой ухаживать, рекомендуется использование впитывающих подгузников-трусов. Они позволяют сохранить максимальную подвижность и свободу активной жизни пациентов благодаря максимальной простоте в использовании. Впитывающие трусы надевают и носят как обычное белье, они незаметны под одеждой, обеспечивают комфорт и свободу движения благодаря анатомической форме, плотно и комфортно прилегают к телу, быстро впитывают и надежно удерживают влагу. Вертикальные барьеры обеспечивают защиту от протеканий. Кроме того, способствуют предотвращению распространения запаха благодаря суперабсорбенту, который препятствует росту бактерий. Рис. 25.4 Подгузник-трусы Выбор подгузника является строго индивидуальным; он зависит от тяжести состояния больного и степени недержания мочи, возраста, массы тела, телосложения больного, степени его активности, способности к самостоятельной бытовой, общественной, профессиональной деятельности. Правильно подобранный подгузник должен плотно облегать тело человека, не провисать и не смещаться при его движении. От этого зависит эффективность и надежность использования подгузника. По своим конструктивно-техническим характеристикам подгузники разделяются на «дышащие» (т.е. пропускающие воздух и водяные пары) и «не дышащие» (т.е. не обладающие такими свойствами). Указанное достоинство «дышащих» подгузников обеспечивается применением специального ламината, пропускающего воздух и не пропускающего влагу в конструкции внешнего слоя. В отличие от «дышащих» изделий «не дышащие» подгузники не содержат ламината, а их внешний слой состоит из водонепроницаемой пленки. Подгузники имеют различные размеры для взрослых и для детей. Подгузники со сроком использования до 8 ч предлагаются в 5 размерах. Подгузники для взрослых имеют следующие типоразмеры и степень впитывающей способности: сверхмалый размер «XS», рассчитанный на объем талии не менее 40-60 см; может иметь различную впитываемость: не менее 800, 1300, 1500, 1700, 1800 мл; малый размер (S, small), рассчитанный на объем талии не менее 6080 см; может иметь различную впитывающую способность – не менее 800, 1300, 1500, 1700, 1800 мл; средний размер (M, medium), рассчитанный на объем талии не менее 70-110 см; может иметь различную впитывающую способность – не менее 800, 900, 1500, 2000, 2100, 2310, 3600 мл; большой размер (L, large), рассчитанный на объем талии не менее 100-150 см; может иметь различную впитывающую способность – не менее 800, 1100, 1500, 2100, 2200, 2400, 2700, 4100 мл; очень большой размер (XL, extra large), рассчитанный на объем талии не менее 120-160 см; может иметь различную впитывающую способность – не менее 1500, 2100, 2140, 3300 мл. Рис. 25.5 Детский подгузник Подгузники для детей (рис. 25.4) имеют различные типоразмеры в зависимости от массы тела ребенка: масса тела ребенка 3-6 кг, масса тела ребенка 4-9 кг, масса тела ребенка 7-18 кг, масса тела ребенка 11-25 кг, масса тела ребенка 15-30 кг. Прокладки урологические для мужчин используются при легкой степени недержания мочи только у мужчин, ведущих активный образ жизни. Прокладки с различной впитывающей способностью изготавливаются с учетом анатомических особенностей мужского тела. Прокладка для мужчин может иметь два размера: один – для пениса, а другой – для пениса и мошонки. Клеящая полоска позволяет закрепить прокладку на обычных трусах. Прокладку можно также использовать с сетчатыми трусами. Рядом производителей выпускаются абсорбирующие прокладки для пениса, которые впитывают 80 мл, впитывающие прокладки для пениса и мошонки – 100 мл мочи; другие производители выпускают прокладки для мужчин (нормаль, экстра и икс-плюс) с впитываемостью 150, 300 и 600 мл. Прокладки урологические для женщин используются при легкой и средней степени недержания мочи только у женщин, ведущих активный образ жизни. Прокладки с различной впитывающей способностью изготавливаются с учетом анатомических особенностей женского тела. Абсорбирующая прокладка для женщин имеет различную степень впитываемости: 90, 140 и 170 мл; рядом производителей выпускаются прокладки для женщин с впитывающей способностью от 200 до 800 мл. Абсорбирующие прокладки, которые можно использовать для мужчин и для женщин – применяются при легкой и средней степени недержания мочи, отличаются размерами (нормаль, медиум, плюс, супер, экстра), имеют впитывающую способность 800, 1200, 1400, 2000, 2900 мл. Благодаря своей форме, небольшому размеру и высокой впитывающей способности урологические прокладки надежно защищают от протеканий. Улучшенная система нейтрализации запаха в урологических прокладках достигается за счет использования суперабсорбента со специальными свойствами. Прокладки надежно закрепляются на белье и позволяют вести активный образ жизни. 1 2 Рис. 25.6 Примеры прокладок урологических для мужчин (1) и женщин (2) 25.2. Клинико-диагностические и реабилитационно-экспертные аспекты обеспечения инвалидов абсорбирующими изделиями Обеспечение инвалидов абсорбирующими изделиями осуществляется в соответствии с ИПР, разрабатываемой специалистами федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы. Принятие решения по обеспечению инвалидов абсорбирующими изделиями может осуществляться как по результатам очного освидетельствования больного, так и данным анализа представленной документации (заочное освидетельствование), в случае вынесения решения о признании гражданина инвалидом. И в том и в другом случае специалистам по медико-социальной экспертизе необходимо: объективизировать наличие выраженных или значительно выраженных нарушений функции выделения вследствие инвалидизирующего заболевания; определить форму и уровень социальной активности пациента; определить (с учетом результатов решения вышеуказанных задач) показанные виды абсорбирующих изделий и нормативы индивидуальной потребности в них. Решение первой задачи предполагает наличие информации об имеющейся у инвалида болезни, потенциально приводящей к нарушению функций тазовых органов. Однако сама по себе болезнь не означает в обязательном порядке выявления нарушений функций тазовых органов. Подтверждением последнего является наличие соответствующего синдрома. Термин «соответствующий синдром» означает патогенетическую взаимосвязь между нозологией и видом функциональных нарушений. Например, при опухолях головного мозга возникает нарушение функции тазовых органов только по центральному типу (периодическое недержание мочи). Следующим уровнем объективизации патологии является выявление патогенетических симптомов. Например, автоматическое рефлекторное опорожнение мочевого пузыря при синдроме «недержание мочи» вследствие только двустороннего поражения головного мозга. Вышеизложенная логическая цепь умозаключения: «нозология» – «синдром» – «симптомы» требует дальнейшего объективного подтверждения в виде клинических (осмотр, пальпация, перкуссия) и параклинических (электрофизиологических, биохимических, клинико - лабораторных исследований, катетеризации, контрастных методов исследований и др.) данных. Медицинскими показаниями для обеспечения инвалидов абсорбирующим бельем, подгузниками являются: стойкие выраженные или значительно выраженные нарушения функции выделения (мочи, кала) вследствие: заболеваний, последствий травм, пороков развития центральной, периферической нервной системы; заболеваний, последствий травм, пороков развития мочеполовой системы. Специалисты федеральных государственных учреждений медикосоциальной экспертизы для правильного вынесения решения о потребности инвалида в абсорбирующем белье и подгузниках должны знать показатели, по которым определяется степень выраженности нарушений функции выделения. В соответствии с существующей практикой медико-социальной экспертизы выраженные нарушения функции выделения характеризуются частым непроизвольным мочеиспусканием (через 10-30 мин.); отсутствием позывов на мочеиспускание и чувства прохождения мочи по мочеиспускательному каналу. У пациентов отмечаются следующие показатели цистометрии – емкость мочевого пузыря при гипотонии детрузора составляет 500-600 мл, объем остаточной мочи – до 400 мл, при гипертонии детрузора емкость мочевого пузыря равняется 20-30 мл. При значительно выраженных нарушениях функции выделения имеет место недержание мочи, отсутствие позывов на мочеиспускание; при цистометрии емкость мочевого пузыря при гипотонии детрузора составляет 700-800 мл, объем остаточной мочи – до 600 мл, при гипертонии детрузора емкость мочевого пузыря равняется 40-50 мл. Выраженные и значительно выраженные нарушения функций кишечника характеризуются недержанием кала, зиянием заднего прохода, гиперпигментированностью и мацерацией кожи вокруг заднего прохода, наличием частиц кала на белье. При пальцевом исследовании отмечается отсутствие анального рефлекса, тонус сфинктера отсутствует. Давление в анальном канале наружного сфинктера 0,5 мм рт. ст., внутреннего сфинктера – 0-10 мм рт. ст. Абсолютным медицинским противопоказанием для обеспечения инвалидов абсорбирующим бельем, подгузниками является аллергическая реакция на материал, из которого изготовлены изделия. 25.3. Организационно-методические аспекты обеспечения инвалидов абсорбирующими изделиями Решение о наличии объективных медицинских показаний для обеспечения инвалида абсорбирующими изделиями принимается на основе анализа медицинских документов (выписки из истории болезни, амбулаторной карты, направления на медико-социальную экспертизу и др.), а также данных очного обследования пациента специалистами бюро медикосоциальной экспертизы. В указанных медицинских документах должна быть представлена следующая информация: анамнестические данные о длительности заболевания, типе течения (регрессирующее, ремитирующее, стационарное, прогрессирующее), степени тяжести, прогнозе исхода заболевания. В случае регрессирующего, ремитирующего, прогрессирующего течения необходима информация о календарных сроках динамики течения заболевания (хронологические периоды изменения состояния); данные о признаках наличия патологического процесса, выявленных при осмотре больного в ЛПУ (стационаре, поликлинике), на дому: визуально видимое отхождение мочи, следы мочи на нижнем или постельном белье, запах мочи, реактивные или органические изменения кожных покровов промежности, перкуторное определение остаточной мочи или переполненного мочевого пузыря, видимые противоестественные отверстия для истечения мочи и др.; клинико-функциональный диагноз с указанием: топики поражения; синдрома (нейрогенный мочевой пузырь, неудержание мочи, недержание мочи); симптома (императивные позывы, периодическое недержание мочи, постоянное недержание мочи, парадоксальная задержка мочи), степени недержания мочи (легкая, средняя, тяжелая); данные лабораторных и инструментальных методов обследования (с обязательным указанием календарных сроков осуществления соответствующих процедур), подтверждающих наличие патологического процесса. В направлении больного на медико-социальную экспертизу обязательно должны быть заключения невролога, уролога и гинеколога (у женщин); должен быть представлен развернутый клинико-функциональный диагноз, подтвержденный данными клинического, лабораторного и инструментального методов обследования, с обязательным указанием степени тяжести недержания мочи (в мл). Специалисты федеральных государственных учреждений медикосоциальной экспертизы должны знать методы диагностики недержания мочи для объективизации указанной патологии в направлении на медикосоциальную экспертизу. Впервые вопросы диагностики и схема «Клинических рекомендаций по лечению недержания мочи» была разработана на 1 Международном съезде врачей по проблемам недержания мочи в 1998г. Схема включала рекомендации по оказанию «Первичной медицинской помощи» и «Специализированной медицинской помощи» больным с недержанием мочи. Эта же схема была использована в Клинических рекомендациях по лечению недержания мочи Европейской ассоциации урологов (2010г.). Схема предусматривает критерии установления диагноза недержания мочи: анализ анамнеза заболевания и выявленных симптомов, результатов лабораторных и инструментальных исследований и тестов. В соответствии с данной схемой алгоритм обследования и лечения мужчин и женщин с недержание мочи включает оценку жалоб и анамнеза болезни, при которых необходимо обратить внимание на определение провоцирующих недержание мочи факторов, времени появления и продолжительности недержания мочи, количества теряемой мочи. При анализе симптомов заболевания и их оценке могут использоваться специальные опросники и дневники, ведущиеся больными, содержащие информацию о частоте и объеме мочеотделения. Данные первичного обследования пациента должны включать результаты проведения: общего осмотра, пальпации и перкуссии передней брюшной стенки; ректального обследования; неврологического и урологического осмотра; лабораторного обследования (общий анализ крови и мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи на микрофлору); данные оценки функций мышц тазового дна; объема остаточной мочи после мочеиспускания. У женщин первичное обследование при недержании мочи должно включать вагинальное исследование, оценку уровня эстрогенов в крови (при необходимости). Объективизация недержания мочи может быть получена при проведении функциональных проб (кашлевой пробы, пробы Вальсальвы, одночасового подкладочного теста, пробы с тампоном-аппликатором, введенным у женщин во влагалище в область шейки мочевого пузыря). Проведение ультразвукового обследования мочевого пузыря позволяет определить объем остаточной мочи (клиническим признаком увеличения объема остаточной мочи является объем более 50 мл) и исключить наличие опухоли. При осложненных формах недержания мочи проводится дополнительное специализированное обследование больных, включающее комплексное уродинамическое исследование (цистоманометрию, урофлоуметрию, определение порога абдоминального давления, профилометрию уретры) на специальной аппаратуре, а также визуализацию мочевыделительной системы/диафрагмы таза. Цистоманометрия наполнения – это определение изменения внутрипузырного давления при наполненном мочевом пузыре жидкостью или газом. Урофлоуметрия – это определение времени и скорости мочеиспускания. Порог абдоминального давления – это определение функции сфинктера уретры. Профилометрия – это определение внутриуретрального давления. Инструментальное обследование больных с недержанием мочи может также включать проведение цистоскопии, цистоуретрографии. В некоторых случаях больным (мужчинам) должна быть выполнена электромиография. Экспертно-реабилитационная диагностика включает изучение представленных на освидетельствование медицинских данных о проведенных больному мероприятиях по его медицинской реабилитации по поводу недержания мочи и их эффективности. Эти данные должны быть отражены в выписках из стационара и в амбулаторной карте больного, а также в его направлении на медико-социальную экспертизу (форма 088/у-06), так как, согласно п.16 «Правил признания лица инвалидом», утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 20.02.2006 № 95, «Организация, оказывающая лечебно-профилактическую помощь, направляет гражданина на медико-социальную экспертизу после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами. При этом в направлении на медикосоциальную экспертизу, форма которого утверждается Министерством здравоохранения Российской Федерации, указываются данные о состоянии здоровья гражданина, отражающие степень нарушения функций органов и систем, состояние компенсаторных возможностей организма, а также результаты проведенных реабилитационных мероприятий». Специалисты федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы должны знать, что видами медицинской реабилитации при недержании мочи являются: немедикаментозная терапия (тренировка мочевого пузыря и упражнения для тазовых мышц); медикаментозная терапия (М-холинолитики, антагонисты альфа-адренорецепторов, эстрогены, антидепрессанты, препараты на основе растительных веществ и др.); физиотерапия, лазерные методики, оперативное лечение (с использованием слинговых систем, искусственных мочевых сфинктеров у мужчин, операции ТVТ у женщин (свободной от натяжения влагалищной петли), реконструктивных операций на уретре и влагалище). Объемы мероприятий по медицинской реабилитации больных с недержанием мочи, рекомендованные Европейской ассоциацией урологов, представлены на схемах 1-4. Как видно из схемы 1, первичное лечение мужчин со стрессовым, ургентным или смешанным недержанием мочи должно включать: изменение образа жизни, тренировку мочеиспускания по графику, мероприятия физиотерапии, медикаментозное лечение. При отсутствии положительного эффекта от проведения первичного лечения в течение определенного времени (8-12 недель) применяется специализированное лечение (схема 2). Специализированное лечение недержания мочи у мужчин включает хирургическую коррекцию. В соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации урологов этиологическими заболеваниями у мужчин, поддающимися хирургической коррекции, являются: недержание мочи, обусловленное патологией сфинктера (послеоперационное (после аденомэктомии, после радикальной простатэктомии, после лучевой терапии, брахитерапии, криохирургии, после цистэктомии и пластики мочевого пузыря); посттравматическое (после разрыва мембранозно-простатического отдела и пластики уретры, после травматического поражения диафрагмы таза); врожденное (вследствие экстрофии мочевого пузыря и эписпадии); недержание мочи вследствие патологии мочевого пузыря (резистентное ургентное недержание мочи, снижение объема мочевого пузыря); недержание мочи вследствие формирования фистул (уретро-кожные и уретро-прямокишечные фистулы). Первичное лечение женщин со стрессовым, ургентным или смешанным недержанием мочи должно включать: изменение образа жизни (снижение массы тела, потребления кофеина и жидкости), тренировку мышц тазового дна, тренировку мочевого пузыря, мочеиспускание по графику, применение влагалищных конусов, электростимуляцию, магнитную стимуляцию, медикаментозное лечение (схема 3). Специальное лечение (схема 4) у женщин со стрессовым недержанием мочи и гипермобильностью уретры и шейки мочевого пузыря включает: комплексное терапевтическое лечение, позадилонные суспензорные операции, операции на шейке мочевого пузыря/субуретральные слинговые операции, имплантация искусственного мочевого сфинктера. При ургентном недержании мочи у женщин, обусловленным идеопатической гиперактивностью детрузора, для лечения используется нейромодуляция или аугментация мочевого пузыря. При резистентной гиперактивности детрузора в лечении больных применяют ботулотоксин. Хирургические методы лечения недержания мочи у женщин включают: переднюю кольпорафию, трансвагинальную иммобилизацию шейки мочевого пузыря, кольпосуспензию по Burch, паравагинальную пластику, уретропластику, имплантацию аутологичного фасциального слинга в области шейки мочевого пузыря, имплантацию субуретрального слинга. На основе анализа вышеперечисленной информации принимается решение о наличии медицинских показаний для обеспечения инвалида абсорбирующими изделиями. При определении медицинских показаний для обеспечения инвалидов абсорбирующим бельем или подгузниками следует помнить, что речь идет о технических средствах реабилитации, основным предназначением которых является компенсация или восстановление имеющихся у больных ограничений жизнедеятельности, которые послужили основанием для признания их инвалидами. То есть, недержание мочи должно быть синдромом болезни, приведшей к выраженному или значительно выраженному нарушению функций выделения, и, соответственно, явится основанием для установления инвалидности. Необходимо также учитывать реабилитационный потенциал инвалида.