кровоизлияние в сетчатку

Тема №4. Болезни сосудистого тракта, сетчатки и зрительного нерва.
Цель занятия: ознакомить студентов с болезнями сосудистого тракта,
сетчатой оболочки, зрительного нерва
Материал и оборудование: вода для мытья рук; мыло; наборы офтальмологических инструментов, шприцы, изотонический раствор натрия хлорида, 0,5% раствор новокаина, 1% раствор атропина, раствор хлоргексидина,
1% раствор бриллиантовой зелени, раствор фурацилина.
Методика проведения занятия. Преподаватель кратко излагает сведения о болезнях сосудистого тракта, сетчатой оболочки, зрительного нерва и
обращает внимание на методы их диагностики и лечения.
Болезни сосудистого тракта (Увеиты)
Их можно разделить по этиологии, локализации, активности процесса и
течению.
К передним увеитам относятся ирит - воспаление радужки и циклит воспаление цилиарного тела, которые в основном протекают совместно как
иридоциклит.
К задним увеитам относится воспаление собственно сосудистой оболочки - хориоидит. Воспаление всех отделов сосудистого тракта называется панувеит.
По этиологии увеиты делят на эндогенные и экзогенные, по клиническому течению - на острые и хронические, по морфологической картине - на
гранулематозные (метастатические гематогенные, очаговые) и негранулематозные (токсико-аллергические, диффузные).
Передние увеиты подразделяются по характеру воспаления на серозные,
экссудативные, фибринозно-пластические и геморрагические. Задние увеиты, или хориоидиты, классифицируются по локализации процесса на центральный, парацентральный, экваториальный и периферический увеит или
парспланит. Процесс увеита делится - на ограниченные и диссеминированные.
Этиология. Все вторичные увеиты целесообразно разделить на несколько групп:
- рефлекторные увеиты (вызваны раздражением тройничного нерва);
- инфекционные увеиты (вирусные, риккетсиозные, бактериальные,
грибковые, паразитарные);
- токсические;
- травматические;
- факолитические;
- иммуно-обусловленные;
- увеиты связанные с интраокулярными новообразованиями и генерализованными опухолевыми процессами;
- увеиты связанные с поражением роговицы (как осложнение глубоких
кератитов и язв роговицы).
Симптомы увеита:
1. покраснение глаза;
2. миоз (статичное сужение зрачка, вялая реакция его на свет, или отсутствие реакции);
3. снижение внутриглазного давления (возможно уменьшение глаза в
объеме);
4. экссудат в передней камере глаза (выглядит как помутнение глаза);
5. боль, особенно выражена при пальпации (касания) глаза;
6. потеря зрения;
7. преципитаты на эндотелии роговицы (маленькие белые, слегка желтоватые точки на внутренней поверхности роговицы).
Лечение всех увеитов схожее, заключается оно в подавление инфекционного этиологического фактора; блокирование или регуляция местных и системных аутоиммунных реакций; восполнение местного (в глазу) и общего
дефицита глюкокортикостероидов.
Общие принципы фармакотерапии увеитов:
1)
Противовоспалительная терапия. Наиболее эффективными препаратами являются глюкокортикостероиды. Для лечения передних увеитов
ГКС применяются в основном местно или в виде субконъюнктивальных инъекций, в терапии задних увеитов используются парабульбарные инъекции.
При тяжелых процессах ГКС применяют системно;
2)
иммуносупрессивная терапия. заключается в применении циклоспорина (внутрь по 5 мг/кг/сут в течение 6 недель), азотиоприн (внутрь по
1,5-2 мг/кг/), метотрексат (внутрь по 7,5-15 мг/нед);
3)
применение мидриатиков для инсталляций в конъюнктивальный
мешок 2-3 раза в день субконъюнктивальных инъекций по 0,3 мл (атропин
1% глазные капли и 0,1% раствор для инъекций, фенилэфрин 2,5 и 10% глазные капли ирифрин, 1% раствор для инъекций мезатон);
4)
для уменьшения явлений фибриноидного синдрома применяют
фибринолитические препараты:
- урокиназу под конъюнктиву по 1250 IE (в 0,5 мл) 1 раз в, рекомбинантная проурокиназа под конъюнктиву и парабульбарно по 5000 МЕ/мл
(гемаза),
- коллализин под конъюнктиву по 30 ME,
- гистохром 0,2% раствор субконъюнктивально или парабульбарно,
- лидаза по 32 ЕД в виде электрофореза,
- контрикал для субконъюнктивального введения по 300-500 КИЕ; для
парабульбарного введения содержимое флакона разводят в 2,5 мл физиологического раствора, под конъюнктиву вводят 4000 КИЕ);
5) дезинтоксикационная терапия: в/в капельно «гемодез» по 200- 400 мл,
5-10% раствор глюкозы 400 мл с аскорбиновой кислотой по 2,0 мл; в/в 10%
раствор хлорида кальция, лоратадин;
6) этиологическая противомикробная терапия зависит от причины заболевания.
Глаукома - повышение внутриглазного давления, возникающее при
дисбалансе между выработкой и оттоком водянистой влаги.
Классификация глаукомы
Глаукому можно классифицировать по одному из двух способов. Если исходить из причины, ее можно классифицировать, как первичную, когда нет никакого другого глазного заболевания/отклонения от нормы, которое влияет на отток
(скорее проблемы оттока обусловлены генетическими отклонениями пути оттока), или же, как вторичную, когда другое глазное заболевание/отклонение от
нормы (например, смещение хрусталика, увеит) уменьшает отток. Иначе глаукому
можно классифицировать в соответствии с состоянием угла передней камеры глаза. Угол может быть открытым (в этом случае непроходимость располагается далее вниз по течению), узким или закрытым.
Первичная глаукома с открытым углом это унаследованное заболевание, которое широко обнаруживалось у собак породы бигль (у которых она оказалась
аутосомным рецессивным нарушением), но отмечалась также у пуделей, норвежских и иных пород.
Как подразумевает название, угол и гребешковые связки нормальны. Предполагается, что оттоку препятствуют увеальные и корнеосклеральные сетчатые
структуры, что является результатом биохимических изменений в базальных
мембранах этих участков. Заболевание носит хронический характер, причем ЮР
повышается медленно на протяжении многих месяцев или лет. Хотя у собак
может быть представлен буфтальм или даже вторичное смещение хрусталика,
зрение зачастую сохраняется на поздних стадиях заболевания.
Первичная узкая глаукома с закрытым углом/гониодисплазия - это унаследованное заболевание у американских и английских коккер-спаниэлей,
лабрадоров и догов, гончих, самоедов, смешанных пород, датских догов, сибирских лаек и других пород. Развивающееся отклонение от нормы приводит
к образованию дисплазии гребенчатых связок, в виде пластов ткани, охватывающих угол оттока. В первые годы жизни водянистая влага покидает глаз
через протоки в пластах, но в конечном итоге это перестает действовать,
приводя к повышению ЮР. Большинство пациентов испытывают острые
приступы глаукомы, включая гиперемию, отек, скованные расширенные
зрачки и потерю зрения. Хотя первоначально может быть поврежден только
один глаз, следует тщательно обследовать и лечить оба глаза. ЮР можно
успешно снизить, но могут развиться прогрессирующие сужение и закрытие
угла, и долгосрочный прогноз касательно зрения -осторожный.
Диагностирование глаукомы
1. Измерение ЮР - тонометрия
У большинства видов животных нормальные показатели ЮР колеблются в пределах 15-25 мм рт. ст. Повышение ЮР определяется как глаукома
(тогда как низкое ЮР обычно является признаком увеита, обусловленным
необычным оттоком. ЮР должно быть одинаковым в обоих глазах. Разница >
10 мм рт ст. между глазами может также указывать на глаукому. ЮР не может измеряться пальцами. Его следует регистрировать с помощью тонометра
Шиотца (выемка) или аппланационным тонометром Тоно-Пена.
2. Исследование радужно-роговичного угла - гониоскопия
Важно исследовать этот угол для определения риска глаукомы (в случае
породы с гониодисплазией или первичной глаукомой, или же если заболевание развивается в другом глазу). Состояние этого угла может также потребовать лечения - не стоит давать лекарства, открывающие угол в случае с глаукомой с открытым углом, либо в случаях гониодисплазии. Лекарственные
препараты, понижающие выработку водянистой влаги или повышающие нетипичный отток в подобных ситуациях могут быть более подходящими.
Гониоскопия осуществляется с помощью специальных линз (гониолинз),
которые помещаются на роговицу. Линза преломляет исходящий свет и позволяет нам наблюдать за углом в целом и классифицировать его состояние.
3. Основываясь на клинических признаках.
Глаукома - это заболевание, которое может воздействовать на все слои и
структуры глаза.
1). Боль. Глаукома - это болезненное заболевание. Боль может выражаться блефароспазмом или общей подавленностью;
2).Буфтальм. Глаукома может вызвать увеличение размера глазного
яблока вследствие растяжения коллагеновых волокон роговицы и склеры.
Буфтальм чаще встречается при хронических случаях, а также у молодых пациентов (когда склера более эластичная и легче растягивается).
3) Застой кровеносных сосудов. Глаз выглядит красным из-за застоя
кровеносных сосудов.
4) Патология
роговицы.
Растяжение
волокон
роговицы
при буфтальме может вызвать разрыв эндотелиальной базальной мембраны.
Эти разрывы, видимые на роговице как прямые белые линии, называются полосчатой кератопатией и являются патогномичными для глаукомы.
5) Хрусталик. Хрусталик может быть с вывихом (или подвывихом),
вследствие растяжения и надрыва поясков.
6). Сетчатка, глазной нерв и зрение. Глаукома вызывает атрофию слоя
ганглиозных клеток и других внутренних слоев сетчатки.
Принципы лечения глаукомы
Задачей лечения глаукомы является предотвращение дальнейшей потери
зрения и уменьшение боли, вызванной повышением ЮР. В настоящее время
невозможно восстановить зрение, которое было утрачено вследствие глаукомы. Случаи первичной глаукомы требуют длительного лечения.
Медикаментозное лечение глаукомы заключается в применении:
1). Осмотических диуретиков. Они служат для срочного понижения
давления в случаях острых приступов. Наиболее широко используемый препарат из этой категории - это маннитол (внутривенно 1 -2 г/кг).
2). Аналоги простагландинов. Эти препараты оказывают свое действие,
увеличивая нетипичный отток. Латанапрост, травапрост и другие лекарственные препараты этой категории задаются 1-2 раза в день.
3). Ингибиторы угольной ангидразы. Угольная ангидраза - это ключевой фермент при выработке водянистой влаги, поэтому его подавление приведет к уменьшению выработки и снижению ЮР. Системные
препараты, такие как, ацетазоламид (10 мг/кг) и метазоламид (2,5-5 мг/кг) задаются по мере требования. Они могут вызвать метаболический ацидоз. Мониторинг побочных эффектов и уровня калия обязателен. Кроме того, эти
препараты плохо переносятся кошками.
4). Локально применяемые миотики. Эти препараты увеличивают отток,
открывая радужно-роговичный угол (посредством сокращения мышц радужки и роговицы). Наиболее широко используемое лекарство этой категории это пилокарпин (1-4%).
5).
О-блокаторы. Это симпатолитические средства, которые уменьшают выработку влаги, уменьшая приток крови к ресничному телу. Препараты этой категории включают тимолол, левобунолол и бетаксолол.
6) Хирургическое лечение глаукомы. Специализированные офтальмологические клиники могут осуществлять хирургические операции с целью увеличения оттока водянистой влаги (обычно посредством имплантации в глаз
дренажных трубочек), или же для уменьшения выработки влаги (посредством частичной деструкции ресничного тела с использованием лазера или
криодеструкции). Однако зачастую (хирургическое или медикаментозное)
лечение терпит неудачу, и практикующий врач сталкивается со слепым или
болезненным глазом. Благополучие пациента требует удаления этого глаза
посредством энуклеации или эвисцерации (с имплантацией протеза в пустой
склеральный «остов» с косметической целью).
Болезни сетчатки
Сетчатка — это тончайшая внутренняя оболочка глаза, прилежащая на
всем своем протяжении с внутренней стороны к стекловидному телу, а с
наружной — к сосудистой оболочке глазного яблока. Сетчатка отвечает за
восприятие изображения и обладает чувствительностью к свету.
Основные заболевания сетчатки:
- ангиопатия сетчатки
- отслоение сетчатки
- дистрофия сетчатки
- диабетическая ретинопатия
- разрыв сетчатки
- дегенерация сетчатки
- макулодистрофия и макулярная дегенерация
- ретинит
- гипертоническая ретинопатия
- опухоль сетчатки
- кровоизлияние в сетчатку
Этиологические факторы включают различные общие и системные заболевания(гипертоническая болезниь, сахарный диабет, заболевания почек и
надпочечников), травмы глаз, черепно-мозговые травмы, инфекционные заболевания.
Ретинит — воспалительное заболевание сетчатки, которое может быть,
как односторонним, так и двусторонним. Это воспалительное заболевание
сетчатки может быть, как инфекционного, так и токсико-аллергического характера. Ретинит может возникать из-за ряда инфекционных заболеваний.
Симптомы ретинита зависят от локализации процесса на сетчатке. Но
основной из них — это снижение остроты зрения и изменение поля зрения.
Бывают случаи, что поражение сетчатки сначала ограничивается небольшими участками, которые затем увеличиваются, приводя к прогрессирующей
потере зрения. Лечение ретинита проводится медикаментозно.
Кровоизлияния в сетчатку чаще относятся к сосудистым заболеваниям
и приводят к понижению остроты зрения, отслойке сетчатки, вторичной глаукоме, дистрофии сетчатки и другим заболеваниям.
Причины кровоизлияния в сетчатку могут быть связаны с уплотнением
сосудов в старческом возрасте, вследствие тромбоза (закупорки) центральной
вены сетчатки или одной из ее ветвей. Также кровоизлияние в сетчатку может быть вызвано сахарным диабетом, пороками сердца, болезнями крови,
ожогами кожи, ушибами и т.д.
Отслойка сетчатки — отделение сетчатой оболочки глаза от сосудистой. При разрыве сетчатки внутриглазная жидкость проникает под нее и отслаивает от сосудистой оболочки.
Опухоли сетчатки — это новообразования сетчатки, которые бывают
злокачественными и доброкачественными.
Разрывы в сетчатке возникают вследствие механического натяжения
патологически измененного стекловидного тела. Для устранения этого, на
стадии отверстий или разрывов участки здоровой сетчатки закрепляются с
помощью лазеркоагуляции. В точках коагуляции сетчатки происходит рубцевание. Вследствие этого возникает прочная связь сетчатки с сосудистой
оболочкой глаза. Методика коагуляции заключается в нанесении 2-3 рядов
коагулятов вокруг отверстия или разрыва.