Результаты регистра РЕКОРД-1 - Российский регистр острых
advertisement
Исходы лечения ОКС в зависимости от тяжести состояния больных Эрлих Алексей Дмитриевич Лаборатория клинической кардиологии НИИ Физико-химической медицины г.Москва Всё просто Чем тяжелее больной, тем хуже исход ОДНАКО… Есть несколько вопросов. Как отличить тяжёлого больного от нетяжёлого? Чем отличается лечение тяжёлых и нетяжёлых больных с ОКС? Что можно сделать, чтобы улучшить исход у тяжёлых больных? Поможет ли ответить на эти вопросы регистр ОКС РЕКОРД? Российский регистр ОКС РЕКОРД Программа регистрации больных с ОКС, проведенная по инициативе самих ее участников. 18 центров в 15 городах России В каждом центре на протяжении не более 1 месяца проводилось включение всех последовательно госпитализированных больных с ОКС Включено 796 больных (30,9% с ОКС с ST, 69,1% с ОКС без ST) Российский регистр острых коронарных синдромов РЕКОРД Факторы, независимо связанные с неблагоприятным исходом (смерть в стационаре) Результаты многофакторного анализа Отношение шансов 95%-й доверительный интервал р Класс Killip ≥ II 5,8 2,7 – 12,6 <0,0001 Подъём сегмента ST на исходной ЭКГ 5,1 2,3 – 11,3 <0,0001 Систолическое АД ≤ 100 4,6 1,9 -11,1 0,001 Гемоглобин < 110 г/л 4,6 1,9 – 11,2 0,001 Возраст ≥ 65 лет 3,3 1,3 – 8,3 0,012 Сах.диабет в анамнезе 2,3 1,1 – 4,8 0,034 Показатель Расценив каждый фактор в 1 балл, получим оценочную шкалу (от 0 до 6 баллов) для выявления более тяжёлых больных Прогностический индекс РЕКОРД n=679, умерло 17 (2,5%) n=117, умерло 37 (31,6%) % 80 Доля умерших в стационаре Российский регистр острых коронарных синдромов РЕКОРД 75 р=0,006 60 50 40 21,1 20 1,4 1,4 5,7 0 0 баллов 1 балл n= Число умерших 2 балла 3 балла 4 балла 5 баллов 216 288 175 71 36 8 3 4 10 15 18 6 Российский регистр острых коронарных синдромов РЕКОРД Прогностический индекс GRACE (рекомендован Европейским обществом кардиологов) Российский регистр острых коронарных синдромов РЕКОРД Прогностический индекс GRACE у больных, включённых в регистр РЕКОРД 60 50 р=<0,0001 40 20 5,9 1 0 <100 баллов n= Число умерших 192 2 100-200 баллов >200 баллов 458 40 27 20 Оптимальный прогностический индекс (анализ характеристической [ROC] кривой) Российский регистр острых коронарных синдромов РЕКОРД Чувствительность РЕКОРД GRACE Линия незначимого результата Значение площади под ROC-кривой: РЕКОРД GRACE 1-специфичность 0,89 p<0,0001 0,86 p<0,0001 Индексы GRACE и РЕКОРД. Кто быстрее? РЕКОРД Показатель Российский регистр острых коронарных синдромов РЕКОРД GRACE Время определения Показатель Время определения Класс Killip <10 мин Возраст <10 мин Класс Killip <10 мин Подъём ST на ЭКГ <10 мин Систолическое АД <10 мин Систолическое АД <10 мин ЧСС <10 мин Гемоглобин ~ 20 мин Смещения ST на ЭКГ <10 мин Возраст <10 мин Определение креатинина ~ 1 часа Сах.диабет в анамнезе <10 мин Повышение маркеров некроза миокарда Для оценки тяжести больного по шкале РЕКОРД требуется меньше времени, чем при использовании шкалы GRACE несколько часов Российский регистр острых коронарных синдромов РЕКОРД Различия в лечении тяжёлых и нетяжёлых больных ОКС с ST. Догоспитальные мероприятия Тяжёлые (индекс РЕКОРД ≥ 3) n=88 Время от начала симптомов до госпитализации (ч) Госпитализация в инвазивный стационар 5,9 (2,8-13,5)* 56,8% Не тяжёлые (индекс РЕКОРД < 3) n=158 4,0 (2,0-8,5)* 70,3% р 0,032 0,034 Аспирин догоспитально 53,4% 57,6% NS ТЛТ догоспитально 9,4% 14,9% NS * - медиана (1-3й квартили распределения) Российский регистр острых коронарных синдромов РЕКОРД Различия в лечении тяжёлых и нетяжёлых больных ОКС с ST. Первичная реперфузионная терапия (ПРТ) Тяжёлые (индекс РЕКОРД ≥ 3) n=88 Больные с ПРТ 47,7% Тромболизис 36,4% Не тяжёлые (индекс РЕКОРД < 3) n=158 53,8% 29,7% р NS NS Время от поступления до ТЛТ (ч) 0,38 (0,25-0,58)* 0,25 (0,17-0,42)* NS Первичное ЧКВ 13,6% 23,4% NS Время от поступления до первичного ЧКВ (ч) 0,90 (0,70-3,33)* 1,50 (1,00-4,10)* NS * - медиана (1-3й квартили распределения) Российский регистр острых коронарных синдромов РЕКОРД Различия в лечении тяжёлых и нетяжёлых больных ОКС с ST. Другое лечение в стационаре Тяжёлые (индекс РЕКОРД ≥ 3) n=88 Не тяжёлые (индекс РЕКОРД < 3) n=158 Аспирин в первые 24ч 87,5% Аспирин в стационаре 88,6% Клопидогрель 28,4% 53,8% Антикоагулянты 94,3% 94,9% 96,8% 96,8% р 0,004 0,01 <0,0001 NS Российский регистр острых коронарных синдромов РЕКОРД Различия в лечении тяжёлых и нетяжёлых больных ОКС с ST. Исходы лечения. Смерть за время госпитализации. Тяжёлые (индекс РЕКОРД ≥ 3) Не тяжёлые (индекс РЕКОРД < 3) % 60 Умерло в стационаре p<0,0001 40 38,6 20 4,4 0 Российский регистр острых коронарных синдромов РЕКОРД Различия в лечении тяжёлых и нетяжёлых больных ОКС с ST. Исходы лечения. Неблагоприятные события за время госпитализации. Тяжёлые (индекс РЕКОРД ≥ 3) % 20 Не тяжёлые (индекс РЕКОРД < 3) р=NS 15 12,5 р=0,007 р=NS 10 р=NS 7,9 6,4 5 3,4 2,5 3,4 0,6 0 ИМ Кровотечение ОНМК 1,3 Разрыв миокарда Российский регистр острых коронарных синдромов РЕКОРД Различия в лечении тяжёлых и нетяжёлых больных ОКС с ST. Госпитальная смертность в зависимости от проведения ПРТ 40 Тяжёлые (индекс РЕКОРД ≥ 3) р=NS 37,5 39,3 20 % Умерло в стационаре Умерло в стационаре % 60 0 % р=0,003 40 0 ТЛТ - 41,1 16,7 Перв.ЧКВ + Перв.ЧКВ - Умерло в стационаре Умерло в стационаре 60 20 Не тяжёлые (индекс РЕКОРД < 3) 40 р=NS 20 5,4 2,1 0 ТЛТ + % 60 60 ТЛТ + 40 ТЛТ - р=NS 20 2,7 0 Перв.ЧКВ + 5,7 Перв.ЧКВ - Российский регистр острых коронарных синдромов РЕКОРД Различия в лечении тяжёлых и нетяжёлых больных ОКС без ST. Догоспитальные мероприятия Тяжёлые (индекс РЕКОРД ≥ 3) n=27 Время от начала симптомов до госпитализации (ч) Госпитализация в инвазивный стационар Аспирин догоспитально 5,0 (3,3-12,0)* 22,2% 33,3% Не тяжёлые (индекс РЕКОРД < 3) n=523 р 7,8 (3,0-23,8)* NS 47,4% 53,4% 0,01 NS * - медиана (1-3й квартили распределения) Различия в лечении тяжёлых и нетяжёлых больных ОКС без ST. Российский регистр острых коронарных синдромов РЕКОРД Лечение в стационаре Тяжёлые (индекс РЕКОРД ≥ 3) n=88 Антикоагулянты Не тяжёлые (индекс РЕКОРД < 3) n=158 р 70,4% 85,3% 0,037 70,4% 74,2% NS НМГ 0% 11,1% - Процедура реваскуляризации путём выполнения ЧКВ 3,7% 14,3% Аспирин в стационаре 96,3% Клопидогрель 11,1% НФГ 92,7% 28,5% 0,04 NS 0,048 Различия в лечении тяжёлых и нетяжёлых больных ОКС без ST. Российский регистр острых коронарных синдромов РЕКОРД Исходы лечения. Смерть за время госпитализации. Тяжёлые (индекс РЕКОРД ≥ 3) Не тяжёлые (индекс РЕКОРД < 3) % 30 Умерло в стационаре p<0,0001 20 18,5 10 1,9 0 Различия в лечении тяжёлых и нетяжёлых больных ОКС без ST. Российский регистр острых коронарных синдромов РЕКОРД Исходы лечения. Неблагоприятные события за время госпитализации. Тяжёлые (индекс РЕКОРД ≥ 3) % 10 Не тяжёлые (индекс РЕКОРД < 3) 8 6 р=NS р=NS 3,7 4 2,5 р=NS 2 0 0 0 ИМ 0,2 Кровотечение 0,6 ОНМК Выводы (ответы на вопросы) Как отличить тяжёлого больного от нетяжёлого? • По результатам регистра РЕКОРД удалось создать прогностическую шкалу для быстрой оценки риска и раннего распределения больных с ОКС по тяжести и прогнозу. Российский регистр острых коронарных синдромов РЕКОРД Выводы (ответы на вопросы) Российский регистр острых коронарных синдромов РЕКОРД Чем отличается лечение тяжёлых и нетяжёлых больных с ОКС? • Больные, включенные в регистр РЕКОРД и относящиеся к категории тяжёлых, имеют меньше шансов получить инвазивное лечение при ОКС, менее активно получают антиагрегантную терапию, а при ОКС без подъемов ST – антикоагулянты Выводы (ответы на вопросы) Российский регистр острых коронарных синдромов РЕКОРД Что можно сделать, чтобы улучшить исход у тяжёлых больных? • Из всех компонентов лечения тяжёлых больных с ОКС с подъёмом ST только факт проведения первичного ЧКВ достоверно уменьшает частоту смертельных исходов за время госпитализации Выводы (ответы на вопросы) Российский регистр острых коронарных синдромов РЕКОРД Помог ли ответить на эти вопросы регистр ОКС РЕКОРД? • Несмотря на небольшую выборку больных, некоторую ограниченность, российский регистр ОКС РЕКОРД помог более объективно взглянуть на общие проблемы, встречающиеся при лечении больных с ОКС. • Он может стать «отправной точкой» для проведения новых регистрационных программ (РЕКОРД-2), которые помогут более качественно лечить больных, улучшать исходы лечения при ОКС.
