ГЕМОГЛОБИНОПАТИИ ДАГЕСТАНА

ГЕМОГЛОБИНОПАТИИ
ДАГЕСТАНА
Профессор И.А. Шамов
Махачкала, Дагестан
Дагестан – небольшая горная страна, расположенная
на западном берегу Каспийского моря. Он протянулся по
оси Север-Юг на 420 км, а Восток-Запад - на 216. С
восточной стороны естественной границей является
Каспийское море, с юго-восточной и южной стороны
Дагестан граничит
с Азербайджаном, с западной – с
Грузией, с северо-западной с Чеченской Республикой и
Ставропольским краем и с северо-восточной – с
Калмыкией.
В Дагестане проживает до 32 наций и народов. Наиболее
крупными нациями являются аварцы, даргинцы, кумыки,
лезгины, лакцы, табасаранцы, азербайджанцы и ногайцы.
Дагестанские азербайджанцы – этнос, испокон веков
живущий на данной территории. В конце средних веков
эта группа вела кочевой образ жизни, и, когда пришла эра
оседлости, она осела на территории нынешнего ее
обитания.
В Дагестане встречается самый разнообразный спектр
анемий, в том числе гемоглобинопатий (рис.1). Наиболее
распространенной формой, как и во всем мире, является
железодефицитная анемия.
Рис.1. Спектр анемий Дагестана
Рис.2. Периферическая
кровь при ЖДА.Х 560*
Рис. 3. ЖДА.
Выраженные
койлонихии у б-й З..
Достаточно часто встречается целый спектр полигенно
обусловленных анемий, в частности сфероцитоз (рис. 4-5),
стоматоцитоз (рис. 7), акантоцитоз (рис.8) и ряд других.
Рис. 4. Микросфероциты. Х 560
Рис.5. Симптом короткого мизинца
при сфероцитозе
*Все приведенные в данном сообщении рисунки –
оригинальные препараты автора.
Рис.7. Стоматоцитоз. Х 560
Рис. 8. Акантоцитоз. Х 560
Кроме того апластические, витаминно-В12 и
фолиеводефицитные .
Одна из частых групп – наследственные
гемолитические анемии и в частности
гемоглобинопатии.
Распространение гемоглобинопатий
Thalassemia
Ethnic group
Number
surve-yed
Delta-beta
thal.
Beta-Thal.
Sickle cell anemia
Нв S
Alfa- thal.
Абс.
%
Аб.
%
Аб.
%
0,16
Аб.
%
1. Avarinian
1775
48
2,7
5
0,28
3
2. Aserbaid.
260
36
13,8
6
2,3
1
39
15
3. Darginian
1026
44
4,2
8
0,78
1
6
0,5
4. Kumuc
757
32
4,2
4
0,5
5. Laki
518
14
2,7
4
0,77
6. Lezginian
488
19
3,9
4
0,8
7. Nogainian
417
18
4,3
9
2,1
3
8. Russish
740
16
2,1
2
0,2
1
10. Tabasa-ranian
722
47
6,6
15
2,2
** Цифры
Hb D
S/thal.
Аб.
Аб.
%
1
24
12,1
2
1
1
4
0,7
0,8
4
6
не претендуют на абсолютную точность, так как они выведены из
суммирования данных обращаемости и эпидемиологических скрининговых
обследований
Наиболее часто
встречающимися
гемоглобинопатиями являются
серповидноклеточная болезнь
и бета-талассемия и их
сочетания.
Серповидноклеточная
болезнь – качественная
гемоглобинопатия
СЕРПОВИДНОКЛЕТОЧНАЯ АНЕМИЯ
(ГОМОЗИГОТНАЯ ФОРМА ИЛИ ГП SS)
Схема 1. Генные нарушения и Hb при ГП SS
Гематологические критерии данной группы:
тяжелая анемия, HbS 80-95%;
Hb A отсутствует; A2 в норме и HbF от 2
до 20%.
Такие пациенты среди больных
гемоглобинопатиями дагестанских азербайджанцев
составляют около 5%.
Клинически – типичные изменения скелета
Гематологическая картина:
тяжелая анемия, в периферической
крови - мишеневидные, а у ряда - и
необратимо серповидные
эритроциты
Рис.10. Множество мишеневидных и единичные необратимо серповидные
эритроциты в мазке периферической крови. Х 560
Метабисульфитная проба- 100%
серповидность
Рис.11. Метабисульфитная проба. Развитие
серповидности эритроцитов. Х 560
Электрофорез гемоглобина – массивная, медленно
движущаяся фракция между HbA2 и A
Рис. 12. Четко виден серповидный гемоглобин,
располагающийся между А2 и А
У наших гомозигот HbA -
полностью отсутствовал,
HbF - 14,3±1,9%; HbA2 2,1±0,37%. HbS 83,8±1,7%.
Более часто представлена
гетерозиготная формаНОСИТЕЛЬСТВО ГЕМОГЛОБИНА S
(AS, SICКLE CELL TRAIT, S-TRAIT)
Схема 3 . Генные нарушения и Hb при ГП S/trait
Гематологические критерии
данной группы: HbS 38-45%; HbA
55-60%; HbA2 в норме и HbF до 2%.
Процент таких больных в
Дагестане составляет примерно 18.
НbS у них равнялся 35 + 1,3%, А 61,7%, НвА2 - 2,3 + 0,1%,
НbF 1,0±0,012%.
Метабисульфитная проба- более
50% эритроцитов имеют
серповидную форму
Обычно носители HbS
считаются практически
здоровыми людьми.
В наших наблюдениях
гетерозиготные носители
гена HbS также считали
себя здоровыми и не
предъявляли жалоб.
Однако при тщательном
обследовании таких пациентов у
них выявляется ряд отклонений от
нормы: снижение физической
выносливости, небольшие
проявления артрита; у ряда
пациентов готическое нёбо
(23,6%), умеренное увеличение
селезенки (7,6%), изменения
черепа (5,2%).
.
Нам представляется, что эти
данные не вступают в
противоречие с общепринятыми
представлениями. Выявление
ряда симптомов болезни у
носителей HbS в Дагестане можно
объяснить более тщательным
осмотром и обследованием нами
таких больных
Следующая группа
- количественные гемоглобинопатии -
талассемии
Ниже представлены гены и
гемоглобины при гомозиготной форме
Гетерозиготная бета талассемия
Гомозиготные формы талассемии в Дагестане
встречается редко. За весь период работы таких
больных нами выявлено лишь 6 человек. Все они
имели более или менее типичные проявления.
Пациентов, которых можно было бы отнести к
промежуточной форме талассемии, в нашем
материале было 10 человек, малой – 80 человек.
Среди больных талассемией выделены 2
формы бета талассемии:
бета 0 и бета +.
Наиболее
распространенной формой
патологии в Дагестане
являются сочетанные ( в
данном случае
компаундные) формы –
S/бета талассемия,
дрепаноталассемия).
Наибольшая концентрация таких случаев
имеет место в Дербентском, а также
прилегающих к нему Табасаранском и Хивском
районах (карта Дагестана)
Тому есть историческое объяснение. Вопервых, в Дербентском районе проживает вся
группа дагестанских азербайджанцев. Вовторых, Дербент и прилегающие к нему районы
исторически многократно оказывались
вовлеченными в миграционные события. В III
веке нашей эры Прикаспийская низменность и
предгорная полоса Дагестана была захвачена
иранцами из династии Сасанидов. Последние на
самом узком месте Прикаспийского прохода
построили знаменитую Дербентскую крепость
Для защиты этой крепости и освоения
захваченных земель иранцы переселили сюда более
10 тысяч семей из своей страны. Их поселения
располагались на территории нынешних
Дербентского, Табасаранского и Хивского районов
(карта)
В VIII веке иранцы были вытеснены из этого
района арабами – пришельцами из Средиземноморья
и Передней Азии. Последние также переселили
примерно такое же количество семей из своей
страны и построили значительное количество
поселений и мелких крепостей, отголоски названий
которых и поныне сохранились в названиях
населенных пунктов Табасарана. А, как известно,
гемоглобинопатии, в том числе и
серповидноклеточная болезнь и талассемии широко
распространены и среди иранцев и среди народов
Средиземноморья и Передней Азии.
Мы наблюдали 44 больных в возрасте от 2 до 69
лет, которые по всем параметрам можно было
отнести к S/бета-талассемии. Из них мужчин 31
(70,6%), женщин 13 (26,7%).
Критерии данной группы: 1. Клиническая картина
выраженная, но не соответствующая гомозиготной
СКА. 2.В мазках периферической крови множество
мишеневидных эритроцитов и единичные
необратимо серповидные.
3. Более выраженная, чем при чистой СКА
спленомегалия. 4. Обнаружение при
электрофорезе HbS и одновременное
наличие других фракций - А и А2 и F.
5. При метабисульфитной пробе не все
эритроциты принимают серповидную
форму
Клиническая картина сочетанных форм также
может быть различной – от форм,
ярко напоминающих чистую СКА,
до малосимптомных.
9 человек из наших компаундовимели
следующие данные по гемоглобинам: НвА
отсутствует, HbS 50-85%; HbA2 3,6% и HbF 2030%. Из этого следует, что имело место
сочетание серповидноклеточной анемии с бета+
талассемией.
У 35 пациентов выявлен следующий спектр
гемоглобинов : анемия нерезко выражена,
пристуствует HbA в пределах 15-30%; HbS 5575%; HbA2 > 3,6 и HbF 1-20%.
Следовательно здесь речь идет о сочетании
серповидноклеточной анемии и бета+
талассемии.
Наиболее выражено и тяжело
протекают формы S/бета 0 талассемий,
хотя описаны и случаи тяжелого
течения S/бета + талассемии.
Симптоматика наших больных: общая
слабость у 39,2% , боли в костях и
суставах у 21,4%, боли в животе у
42,8%, увеличение печени у 28,5%,
«башенный» череп в одном случае,
желтушность у 3,5%, спленомегалия у
21,4%.
 Спленомегалия в какой-то мере может
быть использована для
дифференциальной диагностики
тяжелых форм S/бета-талассемий и СКА
- при СКА спленомегалия наблюдается
редко.

У большинства лиц этой группы
выявлялись мишеневидные от 28 до 42%,
и единичные необратимо серповидные
эритроциты, нормоциты - 3-6 клеток
на 100 эритроцитов.
При метабисульфитой пробе 80%
эритроцитов серповидны. Тест на
растворимость Hb положителен у 100%. У
75% увеличено содержания фетального
гемоглобина и А2.
При электрофорезе из 29 лиц с S/бетаталассемией у 9 HbА полностью
отсутствовал, что, как уже говорилось выше,
свидетельствует о том, что у данных больных
имеет место сочетание S с бета 0 талассемией.
У 5 человек HbА был на уровне 26%, у 15 количество НвS и НвА было одинаковым т.е.
имело место сочетание S и бета+талассемии.
Как регионарную особенность следует
подчеркнуть, что в Дагестане достаточно
часто у больных ГП встречаются низкие
показатели железа сыворотки крови и
признаки сочетания ГП с ЖДА.
В Дагестане встречается также дельта и дельта бета
талассемия, которая из-за малой
распространенности не имеет существенной
социально-популяционной значимости.
БОЛЕЕ ЗНАЧИМА АЛЬФА ТАЛАССЕМИЯ, ВСТЕРЧАЮЩАЯСЯ
В ВИДЕ 2 ФОРМ: АЛЬФА 1 И ГЕМОГЛОБИНОПАТИЯ Н
Электрофоретическая картина при
гемоглобинопатии Н представлена ниже
Впереди
HbA видна быстродвижущая фракция.
У всех таких пациентов при окраске
бриллиант крезил блау выявляются
внутриэритроцитарные включения
Электрофорез: HbА2 и НвF в
пределах верхней границы нормы
(3,3±0,4 и 2,4±0,3%
соответственно). Выявлен Hb
Bart в количестве 1-5% у 3 лиц и
HbН в количестве 3-15% - у 7
больных.
.
В Дагестане стречается также
Hb D/бета Пенджаб.
Данная фракция по электрофоретической
подвижности занимает место HbS. Однако у
таких пациентов отрицательна
метабисульфитная проба и тест на
растворимость
Данный гемоглобин был выявлен
у 10 человек, причем 6 человек из
них – ногайцы.
Как известно гемоглобин D-бета
обнаруживается среди монгольских
племен Индии.
Впервые он был описан у жителей
штата Пенджаб, откуда и получил
свое название.
Ногайцы – потомки монгольских племен,
входивших в улус золотоордынского темника
Ногая.
Эти кочевые племена после своих
завоевательных походов осели в различных
регионах Северного Кавказа (Ставрополе,
Чечено-Ингушетии, Карачаево-Черкессии и
Дагестане) и приняли самоназвание по имени
своего предводителя. Наличие среди этой
этнической группы HbD бета-Пенджаб еще
раз подтверждает имеющиеся исторические
сведения об их происхождении из
монгольских племен Индии.
Носители данного Hb не имели
особых патологических
признаков. Отсутствие
клинических проявлений
позволило отнести выявленный в
Дагестане Hb D-бета Пенджаб к
гетерозиготному генетическому
варианту без фенотипического
пенетрирования.
ГЕМОГЛОБИНОПАТИЯ ДАГЕСТАН
У жителя Табасаранского района нами
был выявлен неизвестный науке Hb.
При электрофорезе он располагался
впереди нормальной А-фракции .
Структурная идентификация
нового Hb была произведена в
Москве.
Была выделена
аномальная альфа цепь, в
которой лизина в 60-м
положении оказался
замененным на глютамин
(альфа – 60 Лиз-Глу).
По
решению
Ученого
Совета
Дагмединститута
новому
гемоглобин
у было
присвоено
название
«Дагестан»
Этот Hb был выявлен нами в 2
семьях табасаранской национальности.
Средний его уровень равнялся 30,6%.
HbА2 1,88%, F 3,3%. HbA снижен
соответственно уровню нового
аномального Hb и HbF.
Клинически и при лабораторном
обследовании носителей данного Hb
никаких патологических проявлений,
кроме наличия аномального Hb, не
установлено.
Генеалогическое дерево семьи
Родословная семьи с гемоглобином Дагестан
ДОКЛАД
ЗАВЕРШЕН!
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!