Противовирусные_противогрибк_Rus

ПРОТИВОВИРУСНЫЕ
СРЕДСТВА
СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ
СПИДа
СПИД - синдром приобретенного
иммунодефицита
Впервые описан в 1981 г. в США
Сейчас все человечество можно рассматривать
как группу риска по СПИДу
Характеризуется:
- длительный безсимптомный, но высоко
заразный период (5 лет и больше)
- полная потеря иммунитета, что приводит к
смерти от оппортунистических инфекций
- распространение (половым путем,
трансплацентарно, через донорскую кровь, через
шприцы у наркоманов) растет в геометрической
прогрессии (пандемия)
Темпы нарастания пандемии
СПИД
 В мире свыше 55 млн инфицированных
ВИЧ
 23 млн людей уже умерло (4 место среди
причин смертности)
 каждую минуту ВИЧ заражаются
11 людей
Украина
 1 место за темпами роста этой инфекции,
по сравнению с другими европейскими
странами, 6 место - в мире
 в 2002 г. - 50 тыс. ВИЧ-инфицированных
(считают, что эти показатели меньше, чем
реальные, в 14 раз)
 к 2010 г. - около 600 тыс. ВИЧ-
инфицированных, ежегодная смертность 43 тыс.
Стадии развития ВИЧ, которые
рассматриваются как
потенциальные мишени анти- ВИЧ
средств
1. Адсорбция на клетке-мишени (взаимодействие с
рецепторами др-120 ВИЧ-1, др-105 ВИЧ-2, СД4)
со следующим проникновением вируса в
клетку;
2. Синтез вирусной ДНК при участии ревертазы
ВИЧ;
3. Синтез (процессинг) структурных вирусных
белков при участии протеазы ВИЧ.
Успехи в химиотерапии ВИЧинфекции в наше время связаны с
созданием и применением:

I. ингибиторов ревертазы (оборотной
транскриптазы, РНК-зависимой ДНКполимеразы)

ІІ. ингибиторов протеазы ВИЧ

14 соединений лицензированы в мире для
лечения ВИЧ-инфекции
I. Ингибиторы оборотной
транскриптазы (ревертазы,
РНК-зависимой ДНКполимеразы) ВИЧ
1. Синтетические аналоги
нуклеозидов
 азидотимидин - АЗТ (зидовудин, тимазид,
ретровир) - применяют чаще всего
 диданозин,
зальцитабин, ламивудин,
ставудин эти препараты используют
на поздних этапах заболевания, при
непереносимости АЗТ, при стойкости
возбудителя к АЗТ, также в комбинации
с АЗТ
2. Ненуклеозидные ингибиторы
оборотной транскриптазы
невирапин, делавердин
 хорошо
усваиваются при пероральном
применении
 хорошо распределяются в организме
 к ним быстро развивается резистентность
вирусов
3. Природные ингибиторы
оборотной транскриптазы
 Соединения
разной химической природы кумарины, флавоноиды, танины, алкалоиды,
терпены, нефте- и антрахиноны, полисахариды из
растений,
микроорганизмов,
морских
животных

В частности из листьев тропических деревьев
семьи
Calophyllum
выделены
активные
соединения, которые пробуют использовать как
лекарства - каланолиды.
II. Ингибиторы протеазы
ВИЧ
II. Ингибиторы вирусной протеазы

саквинавир, индинавир, ритонавир, нельфинавир
этот
фермент
осуществляет
окончательное
формирование структурных белков и ферментов зрелого
вириона, что происходит на последних стадиях сборки
вируса, во время отделения вириона от клеточной
мембраны

в отличие от препаратов I группы (ингибиторов
оборотной транскриптазы), эти средства непосредственно
влияют на пул инфицированных клеток, что
сопровождается нарушением образования инфекционных
вирионов

очень (!) дорогие, плохо проникают в ЦНС, плохо
переносятся, быстро развивается резистентность ВИЧ
ІІІ. Средства, которые нарушают
механизмы первичного
взаимодействия вириона и клеткимишени
 Являются наиболее перспективными
 Находятся на стадии разработки и в клинике
пока еще не применяются
 Механизм: действуют на начальной фазе
развития ВИЧ-инфекции - на взаимодействие
рецепторов
ВИЧ
др120
(гликопротеин,
который опознает клеточный рецептор) и др41
(гликопротеин,
который
обеспечивает
проницаемость вируса в клетку) с рецептором
СД4 клетки-мишени
Лечебная тактика при
безсимптомной ВИЧ-инфекции
 Лечение агрессивное - преследует за цель
максимальную супрессию вирусов - в
большинстве пациентов с ранней инфекцией - для
предупреждения прогресса, до развития
клинической симптоматики и достоверной
иммуносупресии
 Лечение менее агрессивное - с мониторингом и
отсрочкой начала терапии (до появления
клинической симптоматики или других факторов)
Профилактика перинатальной
передачи ВИЧ-инфекции
зидовудином

1. До родов - с 14-34 недели беременности до
родов (зидовудин по 100 мг х 5 р/д, либо 200 мг
х 3 р/д, либо 300 мг х 2 р/д);

2. Во время родов: 2 мг/кг внутривенно 1 час,
потом постоянно 1 мг/кг внутривенно до
родоразрешения;

3. Новорожденному (сироп ZDV, внутрь 2 мг/кг
каждые 6 часов первые 6 недель, начинать
через 8-12 часов после рождения).
ЦЕЛЬ И ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ
АНТИ-ВИЧ ЛЕЧЕНИЯ

Цель антиретровирусной терапии: максимальная и
длительная супрессия ВИЧ, возобновление или
поддержание функции иммунной системы, улучшение
качества жизни, снижение смертности и летальности
инфицированных

Последние годы - обязательная комбинированная
терапия - одновременно три препарата: один - ингибитор
ВИЧ-протеазы, два других - нуклеозидные ингибиторы
оборотной транскриптазы ВИЧ. При этом снижается
смертность,
замедляется
прогресс
заболевания,
снижается выработка резистентности. Разрабатываются
схемы из 4-5 препаратов.
Средства для лечения
других вирусных
инфекций
Заболеваемость на грипп и
ГРВИ

В Украине - ежегодно 10-14 млн. людей
(25-30 % всей заболеваемости в стране)

Нуждается в госпитализации 1-2 %

Периодически повторяясь, грипп и ГРВИ
забирают из жизни взрослого человека
около 1 года, во время которого человек
нетрудоспособный
Мишень для антивирусных препаратов вирусо-специфические процессы в
зараженной клетке, которые имеют место
на всех стадиях репродукции вирусов
Ранние и поздние стадии репродукции вирусов гриппа:
- ранние - охватывают события, которые приводят к
взаимодействию вируса и клетки, проникновение вируса
в
клетку,
освобождение
его
внутриклеточного
компонента
- поздние - транскрипция, трансляция информационных
РНК, репликация вирусного генетического материала,
сборка вирусных компонентов в вирусные дольки и
выход вируса из клетки
Производные адамантана
Амантадин (мидантан)
Ремантадин
Ремантадин
 действует на вирусы гриппа А всех подтипов
 вирус гриппа B к нему не чувствительный




ПРИМЕНЕНИЕ
экстренная профилактика гриппа в очагах инфекции (в семье,
общежитии, на работе) - по 0,05 г/сутки в течение 5 дней
профилактический прием в период эпидемии (лицам
высокого риска: военным, работникам больниц и
поликлиники, школьникам, работникам общественного
транспорта и торговли, сферы обслуживания) - по 0,05
г/сутки до 15 дней
Лечение - по 150-300 мг/сутки в течении 2-3 дней
Лишь при дозах, которые в 12 раз превышают этот уровень,
препарат имеет побочное действие. Осложнения при
длительном применении встречаются редко: депрессия,
головокружение, беспокойство.
Структурный аналог нуклеозидов рибавирин (виразол)
 широкий спектр действия (относительно РНК- и ДНКсодержащих вирусов), но наиболее эффективный при
гриппозной инфекции: для профилактики гриппа АО,
А2, В, парагриппа 1 и 3 типов, аденовирусной
инфекции, кори
 Применяют: пероральный (в капсулах) по 600-800 мг
на день в 3-4 приема, длительность лечения гриппа и
ГРВИ 5-7 дней (назначают при первых признаках
заболевания); парентеральный (1 мл в амп.);
аэрозольный способ введения - в первые 3 дня
заболевания
(только
в
условиях
стационара
посредством специального аэрозольного ингалятора)
Ацикловир (виролекс, зовиракс)
Ингибует ДНК-полимеразу вирусов, что приводит к
угнентению репликации вирусной ДНК.
 лечение простого герпеса и др. герпетичних поражений
(опоясывающий герпес), некоторое
иммуностимулирующее действие
 энтерально: всасывается 20 %
 длительность лечения - 5-10 дней, при опоясывающем
герпесе - еще 3 дня после исчезновения проявлений
заболевания
 крем ацикловира - при инфекциях кожи и слизистых
оболочек, в том числе при герпесе губ, половых органов;
наносят его 5 раз в день
 внутривенно (натриевая соль) - при тяжелом протекании
вирусных инфекций, у больных с нарушениями
иммунной системы
 побочное действие: тошнота, рвота, понос, головная боль;
после в/в введения - недостаточность почек,
энцефалопатия, флебит

Ацикловир (виролекс)
Арбидол
лечение гриппа типа Но и В, профилактика
заболевания у контактных лиц, плановая
профилактика в период эпидемических вспышек
 лечение гриппа - до еды по 200 мг (таблетки по
0,1 г) 4 раза в сутки в течении 3-х дней. Для
профилактики - по 100 мг 2 раза в неделю, в
течении 3-х недель
 ингибируют вирусы типа Но и В, индуктирует
синтез интерферона, стимулирует реакции
гуморального
и
клеточного
иммунитета,
повышает сопротивляемость организма к
вирусным инфекциям.

Оксолин
рядом со способностью ингибировать синтез
вирусоспецифических белков вируса гриппа,
он
имеет
вирулицидную
активность
(способность связываться с интактными
вирусными дольками, которые находятся вне
клетки, и проявлять прямое инактивирующее
действие на вирус)
 профилактика гриппа и ГРВИ - мазью
(0,25 % или 3 %) утром и вечером смазывается
слизистая носа в течении 25 дней.

Интерфероны (альфа-, бета-, гама-)
Альфа-интерферон -вирабатывают В-лейкоциты
Бета-интерферон - продуцируют фибробласты
Гама-интерферон - вирабатывают Т-лимфоциты
Спектр действия интерферонов: ДНК- и РНКсодержащие вирусы
Показания к применению:
ГРВИ (грипп, рино-, адено-, реовирусные инфекции),
вирусные поражения ЦНС, вирусные гепатиты,
герпетический коньюнктивит, аденовирусный
кератоконьюнктивит, герпетическое поражения кожи,
половых органов, некоторые онкозаболевания
Альфа-интерфероны

альфа-интерферон лейкоцитарный
человеческий (получают из лейкоцитов
донорской крови): для профиллактики гриппа и
ГРВИ - по 5 капель 2 раза в сутки до тех пор пока
сохраняется опасность инфицирования; для
лечения - в каждый носовой ход по 3-4 капли
каждые 15-20 мин. на протяжении 3-4-х часов,
потом 4-5 раз в сутки на протяжении 3-4-х дней

альфа-интерфероны рекомбинантные реаферон, лаферон - используют местнво и
парентерально
лаферон (для интраназального
введения и для инъекций),
реаферон
ингибируют процессы трансляции и транскрипции, что
обусловливает прекращение репродукции вирусов гриппа
 активным компонентом лаферона и реаферона является
очищенный человеческий рекомбинантный альфа-2
интерферон
 препараты используют для лечения больных гриппом при
тяжелом протекании заболевания, особенно для лечения
больных с гриппозным поражением ЦНС, - по 1-3 млн МЕ
в/м в течении 10 дней
 реаферон эффективный и при других вирусных
инфекциях: вирусный гепатит В, парагрипп, герпетические
поражения кожи и слизистых оболочек

ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ
ИНТЕРФЕРОНОВ
Повышение температуры тела
 Аллергические реакции
 Покраснение и болезненность в месте
инъекции
 Угнетение кровеобразования (при применении
больших доз)

ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ
СРЕДСТВА
4 группы микозов : поверхностные, кожные микозы
(дерматомикозы), подкожные и системные микозы
поверхностные микозы - патогенная инвазия ограничена
stratum corneum кожи, по большей части является
косметологической проблемой, возбудители - Tinea nigra,
Malassezia furfir, Exophiala werneckii, Trichоspрoron
cutaneum и другие.
 кожные микозы повреждают кератиновий слой кожи,
волосы, ногти (распространен воспалительный характер,
а течении болезни может быть тяжелым), возбудители дерматофиты: Trichophiton spp., Microspporum spp.
 подкожные микозы поражают кожу и подкожные тканей:
хромомикоз, лобомикоз, мицетома, риноспоридиоз.
 системные
микозы - это гетерогенная группа
заболеваний, вызванных грибами, которые поражают
внутренние органы - кандидоз, криптококоз, аспергильоз
(в первую очередь поражение дыхательной системы)

Название препарата
Тербинафин
(ламизил)
Химический класс
Антигрибковое
действие
Способ применения
Алиламины
Фунгицидное:
ингибует
синтез
стирола у грибов
местно,
перорально
Гризеофульвин
Антибиотики
Флуцитозин
Флуоринатованные
пиримидины
Фунгицидное:
ингибует
микротубальное
скольжение
Фунгистатическое:
ингибирует синтез
нуклеинових кислот
Производные
имидазола
Фунгистатическое:
ингибирует синтез
стирола у грибов
местно
местно
местно
Перорально,
местно
местно,
внутривенно
Полиеновые
макролиды
Фунгицидное :
нарушает структуру
мембраны грибов
внутривенно,
местно
местно
местно
Производные триазола
Фунгистатическое:
ингибирует синтез
стирола у грибов
Перорально,
внутривенно
Перорально
местно
Бифоназол
Клотримазол
Изоконазол
Кетоконазол
Миконазол
Амфотерицин Б
Натамицин
Нистатин
Флуконазол
Итраконазол
Терконазол
перорально
Перорально,
внутривенно
Тербинафин (ламизил) - препарат
из группы алиламинов



создан в 1984 году компанией "Сандоз"
подавляет ранний этап биосинтеза стеринов
в
клеточной мембране грибов:
блокирует фермент
скваленепоксидазу,
что
вызывает
дефицит
эргостерина, накопление сквалена и гибель клеток
грибов
не взаимодействует из скваленепоксидазой клеток
млекопитающих - проявляет высоко специфическое
действие относительно грибковой флоры
ТЕРБИНАФИН (ЛАМИЗИЛ)



При приеме внутрь максимальная концентрация препарата в
плазме крови создается в течении 2-х часов, избирательно
накапливается в роговом слое кожи, путем секреции
проникает в кожный жир, в волосы. Через несколько дней
его накопление происходит не только в коже, но и в ногтях
При местном применении всасывается не более 5 %
препарата (минимальное системное действие)
Ламизил - является самым эффективным современным
системным средством для лечения онихомикозов
(поражение ногтей). При лечении ламизилом на протяжении
года наблюдается полная микологическая ремиссия. При
микозе стоп (T. реdis) и онихомикозе ламизил назначают по
250 мг на сутки в течении 2-6 недель.
Гризеофульвин

фунгистатическое
действие
(трихофитоны, микроспорумы,
кандидозе неэффективный
на
дерматомицеты
епидермофитоны). При

эффективный при приеме внутрь, особенно при
применении в высокодисперсной форме (размер долек не
более 4 мкм) - т. по 0,125 г; суспензия (1 мл - 0,1 г). Местно
- 2,5 % линимент.

применяют при фавусе, трихофитии и микроспории
волосистой части головы и кожи, епидермофитии, в т.ч.
при поражениях ногтей (онихомикозах)

Побочное
действие:
диспепсия,
головная
боль,
головокружение, дезориентация, крапивница, еозинофилия,
лейкопения
Амфотерицин Б

широкий спектр действия - эффективный относительно
многих патогенных грибов

применяют для
лечения больных с системными
микозами и микозами, вызванными грибами возбудителями
глубоких микозов (бластомикоз,
криптококоз, кокцидиоидоз, гистоплазмоз, плесневые
микозы, хронический и гранулематозный кандидоз)

применяют
внутривенно, ингаляционно и местно;
в пищеварительном тракте не всасывается

токсичный: тошнота, блюет, диарея, озноб, повышение
температуры, нарушение
электролитного баланса,
сердечной деятельности, иногда - нефротоксическое
действие, гипокалиемия, анемия, флебиты
Кетоконазол - производное
имидазолов

Фунгицидное и фунгистатическое действие - торможение
синтеза эргостерола, влияет на проницаемость клеточной
стенки грибов

Кетоконазол - единственный представитель имидазольных
препаратов, который можно применять внутрь

применяют для лечения больных с поверхностными
микозами, онихомикозами, кандидозами слизистых
оболочек пищеварительного тракта, бронхолегочной
системы, с хроническим гранулематозным кандидозом и
микозами, вызванными облигатными патогенными
грибами, при висцеральном микозе.
Побочное действие
кетоконазола

в высоких дозах препарат является блокатором
биосинтеза андрогенов в надпочечных железах

редко в результате лечения может развиваться
гепатит (1:10 000 больных), в первую очередь
при лечении онихомикозов у женщин в возрасте
старше 50 лет, у больных алкоголизмом и у
пациентов, которые раньше лечились
гризеофульвином
Флуконазол - бис-триазол
низкая токсичность, высокая эффективность - широко
применяется более чем в 50 странах мира
 подавляет
биосинтез стирола мембраны грибов избирательно действует только на клетку гриба
 хорошо
адсорбируется в пищеварительном тракте,
проникает
через
гематоенцефалический
барьер,
выделяется почками
 назначают его однократно при первичном влагалищном
кандидозе и 1 раз в сутки в течении курса лечения в случае
применения по другим показаниям
 используют - для лечения больных кандидозом и
криптококозом на фоне приобретенного иммунодефицита,
при кандидозных вульвовагинитах, при хроническом
генерализированном кандидозе, фунгемии, поражении
пищеварительного тракта, бронхолегочной системы
 применяют внутрь или внутривенно капельно

Натамицин
полиеновый антибиотик группы макролидов с
широким спектром фунгицидного действия
Активный
относительно
дерматофитов,
дрожжеподобных и плесневых грибов
 Действует за счет связывания эргостерола и
нарушения проницаемости клеточной мембраны
грибов
 Важным
преимуществом препарата является
отсутствие
токсичности
и
возможность
использования его у новорожденных и беременных
 Применяют при лечении поверхностных микозов,
кандидозных
вульвовагинитов, стоматитов,
пневмомикозов, энтероколитов и
смешанных
грибково-бактериальных инфекций

НАТАМИЦИН
преимущественно местное действие; он не всасывается из
кишечника, кожи и слизистых оболочек, не проникает в
кровь, мочу, грудное молоко
 в форме таблеток по 100 мг используют для лечения
заболеваний пищеварительного тракта
 5 % суспензию для ингаляций - для терапии пневмомикозов
 влагалищные таблетки (25 мг и овули (100 мг) кандидозных вульвовагинитов
 капли (25 мг/мл) - стоматитов, конъюнктивитов и отитов
 для инстиляции в виде суспензии (200 мл, 1 мг/мл) - при
лечении кандидозов мочевых путей
 в форме крема (20 мг/г) - микозов кожи.

Противосифилитические
средства
I ряда - пенициллины (бензилпенициллин, прокаин
бензилпенициллин, бензатин бензилпенициллин)
ІІ. Альтернативные:
Макролиды
Тетрациклины
ІІІ. Резервные:
Азалиды (азитромицин)
Цефалоспорины (цефтриаксон)
ІV. Препараты висмута: бийохинол, бисмоверол