Вологодская область

Внедрение методов
бюджетирования,
ориентированного на результат, в
здравоохранении на региональном
и муниципальном уровнях
Дуганов М.Д. (Вологда)
Вологодская область
Управленческий цикл при создании бюджета
Определение
(корректировка)
целей
Анализ достижений
результатов
(эффективность)
Прогнозирование
бюджета
Планирование
бюджета
Бюджетирование
Согласование
бюджета
Мониторинг
бюджета
(отчетность)
Исполнение
бюджета
Издержки в здравоохранении всегда сопряжены с
недоиспользованием возможностей:

оказывая любую услугу, мы тем самым расходуем
средства, которые могли бы применить для
оказания другой, альтернативной услуги. Поэтому
перед руководителями здравоохранения всегда
стоит проблема
выбора из нескольких
возможных альтернатив.
Постановление Правительства ВО от 21.10.2002 №696 «Об
утверждении стратегического плана охраны и укрепления
здоровья населения Вологодской области»
Здоровье
женщин и детей
до 7 лет
Здоровье детей
и молодежи
(7—18 лет)
Здоровье
трудоспособног
о населения
Здоровье в пожилом возрасте
Формирование здорового образа жизни
Укрепление
здоровья
женщин и детей
Создание
условий для
самореализации
в молодежных и
спортивных
клубах
Профилактика болезней сердечно-сосудистой системы
Профилактика и ранняя диагностика онкологических заболеваний
Профилактика наркомании и
алкоголизма
Профилактика ВИЧ-инфекции,
туберкулеза и заболеваний,
передающихся половым путем
Улучшение качества жизни и здоровья пожилых
людей
Снижение травматизма, количества несчастных случаев и отравлений
Улучшение состояния среды обитания
Борьба со стрессом и профилактика психических заболеваний
Задача - 3.17 Финансирование деятельности по охране и укреплению
здоровья.
На первом этапе необходимо рассматривать обеспечение устойчивого
финансирования в размере, адекватном затратам на выполнение программы
государственных гарантий и привлечения средств обязательного медицинского
страхования на профилактические мероприятия.
Необходимо обосновать увеличение инвестиций в деятельность по охране и
укреплению здоровья населения на основании анализа затрат на профилактику, лечение
и реабилитацию.
Альтернативы можно проанализировать с
точки зрения:






пациента, получающего услуги;
медицинского учреждения;
органов управления здравоохранением разных
уровней;
страховых медицинских организаций, оплачивающих
услуги;
отдельных социальных групп населения;
общества в целом.
Показатели (единицы
измерения) затрат на
альтернативные
программы
Совпадение
(или различие) результатов
Показатели
(единицы измерения)
результатов
Анализ минимизации
затрат
Денежный эквивалент
(рубли)
Идентичны во всех
отношениях
Нет
Анализ затратырезультативность
(затратыэффективность)
Денежный
эквивалент (рубли)
Единый результирующий
эффект
одинаков для обеих
альтернатив, но степень его
достижения различна
Натуральные показатели:
дополнительные годы жизни,
сокращение числа дней
нетрудоспособности,
потерянные годы потенциальной
жизни
и т.п.)
Анализ затраты-выгода
Денежный
эквивалент (рубли)
Результирующие эффекты не
обязательно совпадают по
обеим альтернативам, степень
достижения одинаковых
результатов может быть
различна по рассматриваемым
альтернативам
Денежный эквивалент (рубли)
Анализ "затратыполезность"
Денежный
эквивалент (рубли)
Результирующие эффекты не
обязательно совпадают по
обеим альтернативам, степень
достижения одинаковых
результатов может быть разной
для разных программ
Дни здоровой жизни или (что
используется чаще) годы жизни
с учетом качества
Тип анализа
Для реализации эффективного, рационального и
результативного использования финансовых
ресурсов в здравоохранении необходимо, в
первую очередь, оценить:



во что обходится или сколько стоит медицинская помощь по
каждому отдельному заболеванию (куда тратим деньги),
каков результат деятельности здравоохранения по каждому
классу болезней (каков социальный эффект),
каково соотношение затрат к результатам деятельности (по
классам болезней и видам помощи).
Необходимая информация:


Для измерения затрат - счета, выставленные
учреждениями
здравоохранения
страховым
медицинским организациям и Территориальному
Фонду ОМС, а также бухгалтерская годовая
отчетность
лечебно-профилактических
учреждений и департамента здравоохранения
Вологодской области
(на электронных и бумажных носителях)
Для измерения социальных потерь - данные по
смертности, предоставленные областным комитетом по
государственной статистике
(на электронных носителях)
Общая схема сбора первичных данных по затратам на
поликлиническое и стационарное обслуживание, на
деятельность «Скорой медицинской помощи» и на
реализацию целевых программ здравоохранения
Поликлиника
Счета ЛПУ
(система ОМС)
Профиль
специалиста
А3 = В3 * Т3
Стационар
МКБ-10
А1 = В1 * Т1
Z – скорая помощь
S – целевые программы
Бухгалтерская
отчетность ЛПУ
Профиль
специалиста
А4 = В4 * Т4
Профиль специалиста
А2 = В2 * Т2
Затраты на одного жителя по районам
13
Затраты на одного жителя по классам
Болезни системы
кровообращения
12%
Болезни органов дыхания
21%
Болезни органов пищеварения
11%
Инфекционные и паразитарные
болезни
Травмы, отравления
5%
Беременность, роды
5%
10%
Болезни костно-мышечной
системы
Новообразования
6%
Болезни мочеполовой системы
9%
6%
7%
8%
Психические растройства
Прочие 11 классов болезней
14
Система основных показателей здоровья населения
Первичные показатели
Производные (расчетные)
показатели
Интегральные показатели,
характеризующие социальноэкономические аспекты
здоровья
Потерянные годы
потенциальной жизни за
счет преждевременной
смертности от конкретных
причин.
Смертность
(частота, временные и
пространственные
распределения).
Предстоящая
продолжительность жизни в
отдельных возрастах.
Заболеваемость c
кратковременной и
длительной утратой
трудоспособности
Продолжительность жизни
без инвалидности.
Потерянные годы активной
жизни за счет болезней и
инвалидности.
Оценки функционального
состояния и резервов
адаптированности
Распределение населения
по критериям физического,
психического и социального
благополучия.
Продолжительность жизни,
скорректированная по
качеству.
15
Математическая модель

возраст смерти,

причина смерти, закодированной в соответствии с
МКБ-Х,

место смерти (город, район, ПГТ).
x L
 d x ( L  x)
x0
где:

dx - число смертных случаев в возрасте x,

L - базовое значение продолжительности жизни,
означающее возраст 65 лет.
16
Структура социальных потерь
Структура смертности
14%
Структура социальных потерь
14%
15.68
7.76
СВС=60
14%
58%
15.14
СВС=62
61.42
СВС=44
Травмы и отравления
Заболевания сердечно-сосудистой системы
Онкологические заболевания
Прочие
17
Варианты технического индекса
«Стоимость – эффективность»
Затраты
Высокие
Социальные Высокие
потери
(ПГПЖ)
Низкие
Низкие
1
2
3
4
1. Неэффективны
2. Нехватка ресурсов – дополнительное
финансирование
 Здравоохранение
 Социальная сфера
 Производственная сфера
3. Избыток ресурсов – перераспределение ресурсов
 Другие виды заболеваний
 Меры профилактики
4. Реальная эффективность
Анализ эффективности деятельности системы здравоохранения
области
(исходная информация для анализа по классам болезней)
Код
Название класса (представлены отдельные классы)
ПГПЖ
на 1000
насел.
(лет)
Затраты /
ПГПЖ
(технически
й индекс)
12 063 989
4.74
2.5
202 047 200
65.63
3.1
Затраты (руб.)
18
Симптомы, отклонения от нормы, выявленные при клин. и лаб.
исследованиях
19
Травмы, отравления, др. последствия воздействия внешних причин
2
Новообразования
69 685 072
12.82
5.4
17
Врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения
16 112 082
2.87
5.6
9
Болезни системы кровообращения
294 356 224
30.77
9.6
16
Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде
94 208 936
5.61
16.8
1
Некоторые инфекционные и паразитарные болезни
125 227 896
2.98
42.1
10
Болезни органов дыхания
276 441 088
6.53
42.3
11
Болезни органов пищеварения
299 768 128
7.05
42.5
14
Болезни мочеполовой системы
121 588 208
0.92
131.9
13
Болезни костно-мышечной системы
148 962 064
0.22
677.1
15
Беременность, роды и послеродовой период
111 719 208
0.16
716.1
8
Болезни уха и сосцевидного отростка
22 567 254
0.03
806.0
12
Болезни кожи и подкожной клетчатки
102 715 896
0.03
3 313.4
7
Болезни глаза и его придаточного аппарата
62 078 400
0.01
6 897.6
Анализ эффективности деятельности системы здравоохранения
области
(таблица оценки эффективности)
Затраты на душу населения
высокие
Социальные потери
(ПГПЖ на 1000
населения)
низкие
высокие
Травмы(3.1),
Кровообращение(9.6),
Пищеварение(42.5),
Новообразования(5.4),
низкие
Инфекционные(42.1),
Дыхание(42.3),
Мочеполовая(131.9),
Костно-мышечная(677.1),
Беременность(716.1)
Симптомы(2.5),
Врожд.аномалии(5.6),
Перинатальные(16.8),
Нервные(36.8),
Болезни крови(56.3),
Психические(63.5),
Эндокринные(119.7),
Ухо(805.9),
Кожа(3313.4),
Глаз(6897.6),
Внешние причины(oo),
Затраты на душу населения
высокие
Высокие
Социальные
потери
(ПГПЖ на
1000
населения)
Низкие
Вологодский район
1,4
Грязовецкий район
Тотемский район
Череповецкий район
Тарногский район
2,2
5,6
6,5
6,5
Сямженский район
Нюксенский район
г.Череповец
Велико-Устюгский район
г.Вологда
Белозерский район
Нюксенский район
Вашкинский район
Бабушкинский район
6,7
9,5
19,0
15,3
13,3
13,3
13,0
11,5
10,2
низкие
Тарногский район
Верховажский район
Устюженский район
Грязовецкий район
Никольский район
6,0
5,4
5,1
4,2
3,9
Кич-Городецкий район
Сокольский район
Тотемский район
Харовский район
Кирилловский район
Вожегодский район
Череповецкий район
Сямженский район
Усть-Кубинский район
Вологодский район
9,8
9,5
9,1
8,7
8,1
7,9
7,7
6,4
4,6
3,6
Программно – целевое планирование в отрасли
«Здравоохранение»
10
,5
77
3,1 8,619
2,28
45,51
4,092
31,5
19,102
3,78
0
81,474
52
6,328
0
1,
23
4
2,
5
0,
84
49
,8
2004
(341млн.руб.)
2003
(227 млн.руб.)
2002
(211 млн.руб.)
6,4
15
129,346
14
4,
19
5
2,
3
159,86
2005
(259 млн.руб.)
ОЦП "Здоровый ребенок"
7,85
ОЦМ " Эффективная лучевая диагностика"
ОЦМ "Льготные лекарства"
ОЦМ "Анти ВИЧ/СПИД"
21,041
43,896
9,184
46,761
ОЦП "Сахарный диабет"
50
ОЦП "Неотложные меры борьбы с туберкулезом"
ОЦП "Вакцинопрофилактика"
Прочие
11,407
68,933
Достижение результата при реализации
целевых программ
Здоровый ребенок
Артериальная гипертония
70
57,2
49,8
44,5
60
Материнская
смертность
51,8
50
37,3
34,8
40
Младенческая
смертность
30
20
17
15,9
17,3
13,8
10
12,6
10,9
0
1999
2000
2001
2002
2003
6 000
Достиж ение результатов
достиж ение результатов
80
2004
4 771
4 000
3 000
2 672
2 000
44
1 000
42
50
Год
2004
ЗППП
66,4
120
Пораженно
сть ВИЧинфекцией
45,5
40
100
96,9
82
80
60
30,5
30
2003
57,7
40
20
20
5,8
0
0
2002
200
2001
2002
2003
Впервые
выявлено
больных
артериальной
гипертонией
Динамика
болезненности
цереброваскуляр
ными болезнями
Открыто
кабинетов
медицинской
профилактики
32
1999
64,4
4 529
4 226
3 748
Пораженность ВИЧ-инфекцией
60
10
5 000
0
год
70
5 437
2004
2003
2004
Заболева
емость
сифилис
ом
(всего),
СМЕТА
ПОНЯТИЕ V (ОБЪЕМА)
ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ больному
100
 КОЙКО-ДЕНЬ вместо КОЕК;
 ВЫЗОВ СКОРОЙ ПОМОЩИ
вместо КОЛИЧЕСТВА БРИГАД;
 ПОСЕЩЕНИЕ вместо МОЩНОСТИ
ПОЛИКЛИНИКИ.
100
НХМ
VT=
НОВЫЕ ПРИНЦИПЫ ПЛАНИРОВАНИЯ
ПРОГРАММА ГОСУДАРСТВЕННЫХ
ГАРАНТИЙ ГРАЖДАН





КОЙКО-ДЕНЬ;
ПРОЛЕЧЕННЫЙ БОЛЬНОЙ;
ПОСЕЩЕНИЕ;
ВЫЗОВ СКОРОЙ ПОМОЩИ;
ДЕТАЛЬНАЯ УСЛУГА.
БАЛАНСИРОВКА ПГГ
Планирование
объемов
медицинской помощи
ФИНАНСОВОЕ
ПЛАНИРОВАНИЕ
V  T =  const
V  Т =  const
V
Т- НЕПОЛНЫЙ
Стационаро
замещающие
технологии
ПЛАНИРОВАНИЕ ПО ПОДУШЕВОМУ
НОРМАТИВУ
N x КОЛИЧЕСТВО НАСЕЛЕНИЯ =  const
N
VT=
Динамика развития сетевых показателей
(структурная эффективность)
516
2000 факт
14 671
850
2001 факт.
14 297
1 051
2002 факт
14 006
1 170
2003 факт
13 734
1 388
ПГГ 2004
13 494
1 590
Проект 2005
13 256
3 543
Фед. норматив
0
2000
4000
11 893
6000
8000
Обеспеченность больничными койками
10000
12000
14000
16000
Стационарозамещающие технологии
Динамика работы койки -1 (эффективность
медицинских технологий)
20000
18000
17484
17295
323
325
328
330
322
16000
14000
294
301
14912
14887
12000
14297
14006
13734
11893
10000
8000
6000
Количество коек
4000
2000
0
1993
1997
Количество коек
1999
Работа коек
2000
год
2001
2002
норматив
2003
программы
Госгарантий
Динамика работы койки – 2 (эффективность
медицинских технологий) СРЕДНЕЕ ПРЕБЫВАНИЕ БОЛЬНОГО НА КОЙКЕ
16
15.3
15.1
15
14.7
14.6
14.1
13.4
14
14
14
13.2
13.8
13
12.5
12.4
12
12.2
12
11.6
11.4
2001 год
2002 год
11
1999 год
2000 год
Структура финансирования областного
бюджета по отрасли «Здравоохранение»
2004
Областные
учреждения
здравоохранения
37,6 %
547 млн.
42,9 %
625 млн.
19,5 %
284 млн.
Областные
целевые
программы
ОЦП – финансирование для достижения
общественно – значимых результатов.
29,0 %
571 млн.
57,9 %
1140 млн.
Взносы за
неработающее
население
Областные ЛПУ – финансирование по
смете без целевых показателей.
2005
13,1 %
259 млн.
Взносы за неработающее население –
финансирование для достижения
результатов в работе учреждений
здравоохранения в системе ОМС.
Заключение
1. В отрасли «Здравоохранение» накоплен богатый опыт
финансирования, ориентированного на результат ( НХМ, ОМС,
целевые программы), который лишь частично используется в целях
создания бюджетов.
2. Прежде чем начинать создание бюджета, ориентированного на
результат, необходимо достигнуть социально – политического согласия
по определению стратегических целей отрасли «Здравоохранение».
3. В целях эффективного проведения реформы бюджетного процесса и
внедрения методов бюджетирования , ориентированного на получение
количественных и качественных результатов на уровне регионов и
муниципалитетов, следует предпринять первоочередные меры:
- Разработка пакета нормативных документов, регламентирующих
процесс создания бюджета, ориентированного на результат,
- Повышение структурной эффективности работы отрасли
«Здравоохранение» в рамках исполнения Программы государственных
гарантий,
- Увеличение инвестиций в отрасль «Здравоохранение» в целях
получения обществом качественных медицинских услуг.