с операциями
advertisement
Первый заместитель Председателя правительства Кировской области Д.А.Матвеев Основные задачи, которые мы ставим перед собой в части финансирования здравоохранения: Финансировать не инфраструктуру, а потребности населения в медицинской помощи Стимулировать улучшение системы оказания медицинской помощи с точки зрения качества, доступности и эффективности Распределять ограниченные ресурсы справедливо и объективно Стимулировать снижение неэффективности и нерациональных затрат Сбор объективной информации для принятия обоснованных управленческих решений Эволюция способов оплаты медпомощи Оплата инфраструктуры •По смете расходов Оплата деятельности •Визиты к врачу посещения (поликлиника) •Койко-дни (стационар) •Услуги •Посещения и койкодни с индивидуальными коэффициентами Оплата за результат •За законченный случай •КСГ (DRG) (стационар) •Подушевая оплата с учетом результата (поликлиника) •Глобальный бюджет (фондодержание) •Фондодержание с индивидуальными коэффициентами Любые индивидуальные коэффициенты превращают все способы оплаты в сметное финансирование ПМСП Стационар • Комбинированный: подушевая оплата + за посещения к узким специалистам • КСГ Модель подушевого финансирования Общий объем ресурсов на финансирование ПМСП Стимулирующая часть Базовая часть (гарантированная) Базовая составляющая зависит от количества, состава обслуживаемого населения, расселенности, плотности и других объективных факторов (подушевое финансирование) Бюджет учреждения ПМСП Стимулирующая составляющая зависит от достигнутых результатов (выплаты согласно индикаторной оценке) Формула финансирования МО, оказывающей ПМСП Базовый ПН Поправочные коэффициенты Количество прикрепленного населения Базовая часть бюджета ПМСП Базовый подушевой норматив - единый для всех медицинских организаций, покрывающий затраты базового пакета услуг ПМСП (пула специалистов) в месяц на 1 прикрепившегося: Декабрь 2011 г. - 86,65 руб. Январь 2013 г. - 127,26 руб. Из бюджета ПМСП вычитаются услуги, входящие в подушевой пул специалистов, оказанные в сторонних медицинских организациях Пул специалистов, составляющий базовый пакет ПМСП • • • • • • • • терапевты, ВОП, педиатры, хирурги, неврологи, ЛОР-врачи, офтальмологи, акушеры-гинекологи, персонал ФАП лабораторнодиагностические и лечебные услуги Поправочные коэффициенты Половозрастные коэффициенты отражают различия в уровне потребления медицинской помощи различными половозрастными категориями населения Дети от 0 до 12 месяцев 3,592 Дети от 1 до 4 лет 2,502 Дети от 5 до 14 лет 1,500 Подростки от 15 до 19 лет 1,139 Мужчины от 20 до 49 лет 0,594 Женщины от 20 до 49 лет 0,804 Мужчины от 50 до 59 лет 0,700 Женщины от 50 до 59 лет 0,850 Взрослые от 60 до 69 лет 0,930 Взрослые 70 лет и старше 1,200 Поправочные коэффициенты Коэффициенты расселенности и удаленности отражают различия в уровне затрат на медицинскую помощь городского и сельского населения Коэффициент удаленности учитывает средний радиус обслуживания населения: • городская черта – 0,95 • до 30 км – 1 • от 30 до 50 км – 1,05 • более 50 км – 1,1 Количество ФАП на 1000 обслуживаемого населения • От 0,5 до 2 – 1,05 • От 2 до 2,7 – 1,1 • Свыше 2,7 – 1,15 Индикаторы для расчета стимулирующей части • Снижение общего уровня госпитализации прикрепленного населения • Снижение вызовов СМП прикрепленным населением • Ведение электронной амбулаторной карты • Ведение электронных регистров хронических больных • Выявление онкопатологии • Выявление туберкулеза • Отсутствие обоснованных жалоб Стимулирующие выплаты Десятка победителей Стимулирующая составляющая в расчете на 1 прикрепленного жителя за 2012 год Медицинская организация руб. Медицинская организация руб. Детский лечебнодиагностический центр 341 Кильмезская ЦРБ 165 Унинская ЦРБ 199 Пижанская ЦРБ 159 Юрьянская ЦРБ 199 Куменская ЦРБ 157 Санчурская ЦРБ 198 Шабалинская ЦРБ 154 Нагорская ЦРБ 181 Оричевская ЦРБ 154 Белохолуницкая ЦРБ 172 По итогам 2012 года, на выплату стимулирующей составляющей было направлено 168 664 341.91 рублей. В расчете на 1 прикрепленного жителя стимулирующие выплаты за 2012 г. составили 126 руб. в среднем по области Первые итоги оплаты за результат Госпитализации (январь-апрель) 2011 2012 2013 астма 1312 1272 1107 язва 210 205 186 диабет 1931 2054 1943 гипертония 3512 3250 2141 осложнения заболеваний ССС 8514 8945 7708 Госпитализации по управляемым нозологиям имеют тенденцию к снижению, несмотря на рост общего числа госпитализаций в 2013 году, обусловленный эпидподъемом респираторных заболеваний Наблюдается корреляция вызовов скорой помощи и уровня госпитализации - чем выше уровень вызовов скорой помощи, тем выше уровень госпитализаций. Доля получения услуг ПМСП в мед.организации прикрепления КО-86% Причины получения медицинской помощи «на стороне»: - проблема прикрепления (проживание не по месту регистрации): - отсутствие отдельных специалистов в ЛПУ Развитие подушевой оплаты ПМСП Доведение принципа подушевой оплаты до каждого участкового врача. В качестве первого шага разработка в пилотной медицинской организации общей методологии премирования каждого конкретного врача / медсестры за определенные достигнутые показатели работы. Дифференциация индикаторов детского и взрослого населения и соответственно их оценки Для чего нужна группировка? Уменьшить стимулы к искажению диагноза Упростить систему планирования и финансирования медицинской помощи Обеспечить больше свободы больницам в принятии клинических и экономических решений, исходя из текущей ситуации Преимущества/недостатки КСГ Небольшое число тарифов (200-300) – простота восприятия Снятие сливок (отбор легких пациентов внутри КСГ) Реальное (с учетом мирового опыта) соотношение затратоемкости случаев, а не просто исходя из длительности пребывания – справедливое распределение ограниченных ресурсов Нет стимулов для снижения числа госпитализаций Мотивация стационаров к эффективной работе Разделение операции / консервативное лечение Отсутствие стимула отказа в госпитализации «тяжелых» пациентов, если группировка рациональная Цели внедрения Объективность получения информации по заболеваниям (отсутствие манипулирования диагнозом) Снижение средней продолжительности пребывания на койке Лечение в стационаре реально обоснованных пациентов – наиболее тяжелых (при строгих клинических показаниях) Активное использование малоинвазивных (наименее затратных) оперативных вмешательств, развитие амбулаторной хирургии Реальная хирургическая активность Простота планирования КCГ в Кировской области 98 82 терапевтические группы (14150 диагнозов из МКБ-10) 14 группы, связанные с проведением операций (1940 известных операций) 4 онкологических групп 6 групп ВМП группы социальнозначимых заболеваний Расчет стоимости случая Случай с операцией? нет По коду МКБ определение терапевтической группы и весового коэффициента да По коду операции определение хирургической группы и весового коэффициента Стоимость = БС х РК х Кур х Ккзг Базовая ставка: 18470 руб. без РК Коэффициент уровня стационара: 3-й уровень - 1,3 2-й уровень - 1 19788 руб. с РК 1-й уровень – 0,83 Если не закодирована операция, то оплата происходит по соответствующей терапевтической группе, которая, как правило, имеет меньшую стоимость. Примеры: • Язвенная болезнь: консервативное лечение почти в 2 раза дешевле, чем оперативное. • Холецистит: консервативное лечение на 20% дешевле, чем оперативное. • Аденома предстательной железы: консервативное лечение на 50% дешевле, чем оперативное. Особенности оплаты Нет нормирования длительности лечения • Под КСГ подпадают все случаи длительностью госпитализации более 3 дней. • Госпитализации до 3 дней включительно расцениваются как диагностические, либо как прерванный случай и оплачиваются 50% стоимости (для терапевтических групп). • Все случаи с операциями оплачиваются полностью вне зависимости от длительности лечения. • Оплата лечения в дневном стационаре осуществляться по тем же КСГ: по терапевтическим группам – с понижающим коэффициентом 0,3, по хирургическим группам – 0,9. • Учет согласованных объемов медицинской помощи сохраняется. Первые итоги внедрения КСГ Никто из медицинских организаций не потерял финансирование Более 50% всех счетов формируется по топ-18 КСГ Уровень госпитализации не вырос!!! Сформирован рейтинг медицинских организаций по средней тяжести случая Самые популярные КСГ (в 2013 г) КСГ 40 27 32 41 61 80 82 5023 1 31 21 22 8 78 5012 5162 42 51 по числу по Наименование группы случаев стоимости Пневмония, плеврит, другие болезни плевры 6% 6% Респираторные инфекции верхних дыхательных путей 5% 3% Стенокардия, хроническая ишемическая болезнь сердца 5% 5% Острый бронхит, симптомы и признаки, относящиеся к органам дыхания 4% 3% Дорсопатии, спондилопатии, переломы позвоночника 3% 3% Другие осложнения, связанные преимущественно с беременностью 3% 3% Родоразрешение 3% 2% Операции на костно-мышечной системе и суставах,Часть 3 3% 5% Кишечные инфекции 2% 1% Гипертоническая болезнь 2% 2% Острые нарушения мозгового кровообращения 2% 4% Другие цереброваскулярные болезни 2% 2% Сахарный диабет 2% 2% Кровотечение в ранние сроки беременности 2% 2% Операции на коже, подкожной клетчатке, придатках кожи,Часть 2 2% 1% Искусственное прерывание беременности (аборт),Часть 2 2% 0,2% Хронический бронхит, хобл, эмфизема, бронхоэктатическая болезнь 2% 1% Болезни желчного пузыря, поджелудочной железы 2% 1% Более 50% всех случаев выпадает на 18 КСГ, из них 3 хирургические Топ-10 хирургических КСГ (в 2013 г) КСГ 5023 5012 5162 5173 5181 5132 5184 5244 5093 5183 Наименование группы Операции на костно-мышечной системе и суставах,Часть 3 Операции на коже, подкожной клетчатке, придатках кожи,Часть 2 Искусственное прерывание беременности (аборт),Часть 2 Кесарево сечение,Часть 3 Операции на женских половых органах,Часть 1 Операции по поводу грыж,Часть 2 Операции на женских половых органах,Часть 4 Операции на органе зрения,Часть 4 Операции на желчном пузыре и желчевыводящих путях,Часть 3 Операции на женских половых органах,Часть 3 по числу случаев 12% 8% 8% 6% 6% 5% 4% 4% 4% 3% по стоимости 20% 5% 1% 6% 4% 4% 6% 3% 3% 3% 78 из 82 хирургических групп было предъявлено в счетах за январь-апрель. Более 60% всех хирургических случаев выпадает на 10 КСГ. ВСЕГО 26720 случаев Наиболее распространенн ые операции Код операции A16.20.037 A16.20.005 A16.20.005.001 A16.01.012 A16.26.093 A16.30.001 A16.03.028 A16.18.009 A16.20.053 A16.20.030 A16.14.009.002 A16.26.094 Наименование оперативного вмешательства Искусственное прерывание беременности (аборт) Кесарево сечение Расширение шеечного канала Вскрытие и дренирование флегмоны (абсцесса) Факоэмульсификация, факофрагментация, факоаспирация Оперативное лечение пахово-бедренной грыжи Открытое лечение перелома с внутренней фиксацией Аппендэктомия Разрез промежности (эпизиотомия) Восстановление вульвы и промежности Холецистэктомия лапароскопическая Имплантация интраокулярной линзы Абс. количество 2505 1912 1245 1036 942 902 902 895 870 804 661 633 Топ-10 хирургических КСГ в дневном стационаре (в 2013 г) КСГ Наименование группы 5244 Операции на органе зрения,Часть 4 5011 Операции на коже, подкожной клетчатке, придатках кожи,Часть 1 5162 Искусственное прерывание беременности (аборт),Часть 2 5012 Операции на коже, подкожной клетчатке, придатках кожи,Часть 2 5241 Операции на органе зрения,Часть 1 5023 Операции на костно-мышечной системе и суставах,Часть 3 5142 Операции на кишечнике и анальной области,Часть 2 5243 Операции на органе зрения,Часть 3 Операции на органе слуха, придаточных пазухах носа и верхних 5051 дыхательных путях,Часть 1 5153 Другие операции на органах брюшной полости,Часть 3 по числу случаев по стоимости 54,7% 58,3% 8,8% 5,2% 6,7% 1,2% 6,6% 5,5% 5,1% 4,8% 4,4% 9,2% 3,5% 4,7% 2,5% 2,5% 1,9% 1,1% 1,1% 1,3% 27 из 82 хирургических групп было предъявлено в счетах за январь-май. Более 94% всех хирургических случаев выпадает на 10 КСГ. ВСЕГО 839 случаев Наиболее распространенн ые операции Код операции A16.26.094 A16.26.093 A16.20.037 A16.08.016 A16.01.016 A16.01.012 A16.19.013 A16.26.025 A16.26.107 A16.01.027 A16.26.094 A16.26.093 Наименование оперативного вмешательства Имплантация интраокулярной линзы Факоэмульсификация, факофрагментация, факоаспирация Искусственное прерывание беременности (аборт) Промывание лакун миндалин Удаление атеромы Вскрытие и дренирование флегмоны (абсцесса) Удаление геморроидальных узлов Удаление инородного тела или новообразования век Экзентерация глазницы Удаление ногтевых пластинок Удаление внутреннего фиксирующего устройства Интравитреальное введение лекарственных препаратов Абс. количество 441 441 88 34 32 30 24 21 17 12 12 12 Аборты (в 2013 г) ЛПУ ЦРБ Сунская ГБ клиническая №8 ЦРБ Верхнекамская ЦРБ Лузская ЦРБ Кикнурская ЦРБ Верхошижемская ЦРБ Немская ЦРБ Котельничская ЦРБ Слободская ЦРБ Тужинская ЦРБ Афанасьевская ЦРБ Даровская ЦРБ Орловская ЦРБ Уржумская ЦРБ Белохолуницкая ГБ Северная ЦРБ Яранская ЦРБ Мурашинская ЦРБ Шабалинская ЦРБ Малмыжская ЦРБ Нолинская ЦРБ Юрьянская ЦРБ Вятскополянская ЦРБ Омутнинская ГБ №2 ЦРБ Советская ЦРБ Арбажская ЦРБ Подосиновская Перинатальный центр ЦРБ Свечинская ГБ №6 "Лепсе" МСЧ №52 г.Кирово-Чепецк ЦРБ Зуевская Операций 11 262 189 218 52 65 8 589 827 45 219 84 110 294 296 2009 408 204 107 197 337 114 1072 615 585 252 79 216 2351 24 1347 508 295 Аборты Расширение 11 183 103 88 24 25 3 209 42 14 62 21 27 72 3 267 98 47 24 43 71 24 224 121 33 45 1 33 1 3 84 37 3 18 235 69 220 27 из 82 хирургических групп было предъявлено в счетах за январь-май. Более 94% всех хирургических случаев выпадает на 10 КСГ. 2 80 12 336 69 20 28 % 100,0% 69,8% 54,5% 48,6% 46,2% 38,5% 37,5% 35,5% 33,5% 31,1% 28,3% 25,0% 24,5% 24,5% 24,3% 24,2% 24,0% 23,0% 22,4% 21,8% 21,7% 21,1% 20,9% 19,7% 19,3% 17,9% 16,5% 15,3% 14,3% 12,5% 11,4% 11,2% 10,5% Первые итоги внедрения КСГ Динамика среднего весового коэффициента (без учета случаев ВМП) Выводы: • вначале сказывались огрехи кодирования операций и несовершенство группировки хирургических групп • в январе переход на новую группировку • в целом тренд увеличения «весомости» случаев на всех уровнях оказания медицинской помощи Первые итоги внедрения КСГ Тяжесть заболеваний по уровням оказания медпомощи (январь-апрель 2013) Вывод: • трехуровневая система оказания медицинской помощи соответствует тяжести пациентов • адекватная модель маршрутизации пациентов Первые итоги внедрения КСГ Снижение числа «тяжелых» диагнозов внутри группы Вывод: нет смысла искажать диагноз Рейтинг медицинских организаций Наименование медицинской организации КОКБ №3 ОД онкологический ГБ №1 ОЦ Гериатрический ОБ клиническая ГБ №5 ОД кожно-венерологический … ЦРБ Нолинская ЦРБ Котельничская ЦРБ Мурашинская ФКУ "Больница УФСИН" ГБ клиническая №8 ОБ инфекционная Роддом №1 ГБ офтальмологическая Средняя тяжесть случая 1.628154 1.382336 1.290906 1.215113 1.140077 1.124237 1.119357 0.952340 0.947922 0.933644 0.907078 0.903116 0.791163 0.758215 0.727059 Результаты работы Кировской областной клинической больницы №3 2009 г. Кол-во госпитализаций Число проведенных койко-дней Средняя длительность пребывания 2010 г. 2011 г. 2012 г. 5 месяцев 2013 г. 3224 (7700 к году) 38095 (91400) 4683 5794 6665 7281 112697 106878 108654 104335 24,1 18,4 16,3 14,3 11,8 Количество операций 3955 6350 6757 7121 3262 (7800 к году) % оперированных пациентов от поступивших 69,6 80,4 85,1 87,2 87,9 16773,00 18518,31 23236,59 31153,05 41487,49 Средняя заработная плата врачей, руб. Реальная хирургическая активность Северная ГБ ГБ №6 «Лепсе» ОБ клиническая Верхнекамская ЦРБ Кильмезская ЦРБ Котельничская ЦРБ С внедрением дифференцированной оплаты с операцией и без растет реальная хирургическая активность. При этом уменьшились стимулы приукрашивать статистику. Дефекты кодирования операций При нормальных самопроизвольных родах O80 с проведением эпизиотомии ошибочно включают операцию А16.20.030 - Восстановление вульвы и промежности. группа КСГ 82 Родоразрешение весовой коэффициент 0,7320 группа 5184 - Операции на женских половых органах,Часть 4 весовой коэффициент 1,302 80% Завышение суммы к оплате При диагнозе O84 – кесарево сечение не указывают соответствующую операцию (код A16.20.005). группа КСГ 5173 – Кесарево сечение группа 82 Родоразрешение весовой коэффициент 0,8780 весовой коэффициент 0,7320 20% Занижение суммы к оплате При диагнозе K25.1,2,5,6 - Язва желудка с прободением не указывают проведенную операцию A16.16.017 - Резекция желудка. группа КСГ 5113 - Операции на пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке,Часть 3 при резекции желудка группа 46 Язва желудка и двенадцатиперстной кишки весовой коэффициент 1,64 весовой коэффициент 1,0530 60% Занижение суммы к оплате Итоги
