Методы физической реабилитации двигательных нарушений

Методы физической реабилитации двигательных нарушений.
Авила О.Г., Петрова О.В.
Увеличение числа детей с двигательными нарушениями во всем мире потребовало
дополнительного и тщательного изучения подходов к их реабилитации (абилитации),
разработке новых эффективных методов лечения, восстановления нарушенных функций,
способов устранения или уменьшения степени ограничений жизнедеятельности индивидуума.
Для пациентов с двигательными нарушениями наиболее эффективными, безопасными и недорогими методами реабилитации (абилитации) признаны кинезотерапевтические методы.
Основные цели физической реабилитации (Edwards,2004) определяются как:
 Повышение или улучшение репертуара навыков
 Сохранение или улучшение уровня функционирования
 Разработки общей программы ведения пациента (программы менеджмента) для
минимизации развития осложнений (деформаций и контрактур)
С пятидесятых годов и по настоящее время в подходах к физической реабилитации (абилитации) пациентов с двигательными нарушениями произошли существенные
изменения. Эволюция взглядов специалистов на кинезотерапию двигательных нарушений происходила следующим образом: от физической терапии, направленной на преодоление периферических «мышечных» последствий повреждений ЦНС до нейроразвивающих подходов, в основе которых лежали представления о том, что ЦНС контролирует
движения, а не мышцы. Наконец, в восьмидесятые - девяностые года на смену нейроразвивающим методикам пришли идеи о двигательном переобучении, опирающиеся на системную теорию контроля за движениями (Е. Клочкова С.-Пб.,2007).
Традиционно в европейских странах из нейроразвивающих подходовнаиболее часто используется метод нейроразвивающего лечения Карла и Берты Бобат.
Их взгляды находились под влиянием существующей в то время теории рефлекторного и иерархического созревания нервной системы. Согласно Бобат, моторные проблемы при церебральных параличах возникают вследствие поражения центральной нервной системы. При этом нарушается развитие постуральных антигравитационных механизмов, замедляется и искажается нормальное моторное развитие ребенка.
Целью восстановительного лечения этих детей является стимуляция нормального
моторного развития и профилактика возникновения контрактур и деформаций.
Деятельность Бобат-терапевтов основана на следующих положениях:
 цель человека – поддержание вертикального положения, чтобы выполнять функциональные задачи;
 для этого нужен постуральный контроль;
 наличие патологии мешает нормальному развитию, так у детей с ЦП имеется абнормальный постуральный тонус, они используют патологические образцы движений, в
результате чего отсутствует разнообразие движения, что влияет на все аспекты развития (сенсомоторное, когнитивное, эмоциональное и социальное развитие).
Концепция Бобат имеет 3 базовых принципа:
 Ингибиция – торможение патологических движений, положений тела и рефлексов,
которые препятствуют развитию нормальных движений.
 Фасилитация – усиление правильных (нормальных) движений.
 Стимуляция с помощью тактильных и кинестетических стимулов, необходимая для
того, чтобы ребенок лучше ощущал правильные движения и положения тела в пространстве.
Бобат-терапевты оценивают пациента, выделяют недостающие и патологические
движения или элементы движений и выбирают такие приемы, которые позволяют пациенту почувствовать нормальное движение и достигнуть необходимого результата.
1
Применяемые терапевтические приемы:
 позиционирование (когда физический терапевт помещает пациента в определенную
позу);
 техники ручного обращения (когда терапевт своими руками удерживает пациента,
распределяет его вес, перемещает его, т.е. использует ингибицию, фасилитацию и
стимуляцию).
Кроме того, Бобаты подчеркивали важность влияния на «ключевые точки контроля». При этом под ключевыми точками контроля называют те части тела, воздействуя
на которые, терапевт может наиболее эффективно контролировать и изменять паттерны
позы и движений в тех частях тела, где изменен мышечный тонус (ключевые точки могут
быть проксимальными и дистальными).
Программа Бобат-терапии всегда индивидуальна, она построена на тщательной
оценке каждого пациента, его особенностей функционирования. Бобат-терапевт с помощью специальных техник помогает пациенту освоить правильное движение, стремится к
тому, чтобы оно было максимально нормальным и максимально самостоятельным.
Другим примером, иллюстрирующим нейроразвивающие методы, является Кэботтерапия. Кэбот считал, что пассивные движения, проводимые при нейрореабилитации
пациентов с двигательными нарушениями, не помогут восстановить ни мышечную силу,
ни произвольные движения.
В основе метода Кэбота лежит утверждение о необходимости значительного усиления у больных с параличами, резко ослабленной у них проприоцептивной импульсации.
Метод проприоцептивного нервно-мышечного облегчения (ПНО) он определял
как метод для усиления волевого мышечного сокращения путем стимуляции проприоцептивных нервных окончаний.
Для реализации этого метода предлагалось несколько приемов:
 Работа мышцы с сопротивлением движению, вызываемого ее сокращением.
 Может быть использован проприоцептивный рефлекс на растяжение – растяжение
мышцы облегчает последующее волевое движение.
 Комбинация некоторых патологических рефлексов с волевыми усилиями.
В последние десятилетия произошло смещение акцентов на увеличение активности самого пациента при его реабилитации, то есть использование функциональной физической терапии. При ней занятия основаны на тренировке активных, инициированных
самим пациентом функциональных движений (т.е. тех движений, которые он использует
в повседневной жизни), а для поддержки правильных движений используются различные
виды обратной связи на различных стадиях обучения движению.
Другими словами, физическая реабилитация в настоящее время в большей степени
направлена на уровень повседневной активности пациента и развитие у него движений,
необходимых и используемых в повседневной жизни. Кроме того, при использовании в
лечении методик двигательного обучения (переобучения) возникает возможность опосредованно изменять, улучшать и другие сферы жизнедеятельности (общение, самообслуживание и др.).
Методики двигательного обучения (переобучения) (иначе - методики обучения
движению) основаны на нейрофизиологической концепции Бернштейна (теории построения движений), которая получила дальнейшее развитие в 80-е-90е г.г. в так называемой
процесс-ориентированной модели двигательного поведения человека Тео Малдера. Согласно этой модели двигательное поведение человека представлено системой, в которой
познание, восприятие и действие неотделимы, но формируют компоненты гибкой функциональной системы. В большинстве же физических процедур терапии в настоящее время внимание терапевта акцентируется в основном на двигательную систему, а перцептивные и познавательные аспекты игнорируются или лечатся изолированно. Движения,
по мнению последователей нейрофизиологической концепции, должны оцениваться и
2
лечиться как целостная и адаптивная система. Для осуществления движения необходимы
последовательные активация, намерение, сенсорный вход, память, выбор реакции, программирование. Повреждение любого из звеньев этой цепи делает невозможным осуществление движения или значительно нарушает его качество.
Активация подразумевает, что для совершения любого двигательного акта необходим определенный оптимальный уровень активации. Намерение означает, что каждое
движение, которое человек делает, имеет намеренные аспекты, однако это движение
практически никогда не бывает изолированным. Движения совершаются для достижения
цели в среде. Намерение активизирует сохраненный репертуар приобретенных двигательных схем.
Сенсорный вход объясняется следующим образом: это механизм выбора информации, существенной только для совершения необходимого двигательного акта с исключением всех других сенсорных стимулов, поступающих в человеческий организм в каждый момент времени.
Память. Контакт с памятью с целью узнавания стимула и использование накопленных знаний продолжается в каждый момент текущего двигательного акта, Информация об объекте (цели) движения имеет важную упреждающую функцию. Например, положение и движение пальцев в начале действия определяются функциональными характеристиками объекта и будут различными при захвате различных предметов с различным
функциональным назначением. Часто стартовые позы движения бывают неудобными,
чтобы закончиться удобными. Каждое движение, даже самое простое, базируется на данных о длине руки, месте, где рука фактически находится, расстоянии до объекта и так далее. Без всех этих данных движение также может быть сделано, но отсроченно и с потерей точности.
Выбор реакции - это выбор одного из множества путей совершения двигательного акта, так как есть тысячи способов одного движения. Выбор одного способа зависит
от контекста и исходного положения тела в пространстве. Это нельзя объяснить использованием моторной программы, которая была сохранена в памяти с детальным содержанием мышечно-специфической информации для каждого движения, поскольку в таком
случае для каждого движения требовалась бы его собственная моторная программа, а
также выполнение нового движения сложно было бы объяснить посредством такой программы. Поэтому концепция жесткой моторной программы была заменена так называемым «правилом программирования», «Правило программирования» состоит в том, что на
основе многочисленного повторения однотипных движений формируется прототип представления о похожих движениях. То есть вместо бесконечного набора детальных моторных программ формируется ограниченное число приобретенных правил программирования.
Программирование - построение моментальных моторных программ на базе
приобретенных правил и фактической доступной информации, Программирование состоит из процессов планирования, спецификации параметров движения, постурального
контроля, инициации и обратной связи, Планирование - определение последовательности
действий для совершения требуемого двигательного акта. Спецификация параметров
тесно связана со средовым контекстом и конкретизирует определенные параметры движения (например, силу движения). Постуральный контроль: перед запуском движения
развивается упреждающая постуральная активность, то есть активизируется большое количество мышц, вовлеченных в постуральный контроль, важную роль в этой активизации
играет визуальный вход. Инициированием движения заканчивается вся последовательность вычислительных процессов.
Обратная связь может быть внутренней и внешней. Внутренняя присущая обратная связь-это информация, поступающая от всех сенсорных систем и рецепторов, участвующих в движении (зрительная, проприоцептивная, слуховая, тактильная, вестибулярная) непосредственно во время движения. Внешняя обратная связь - это обратная связь,
поступающая из внешнего источника. Эта связь может осуществляться как во время дви3
жения, так и после его окончания. Обратная связь, поступающая во время движения, может существенно влиять на качество совершаемого движения. Информация, поступившая
после завершения двигательного акта, представляет данные человеку, совершившему
движение, о том, достиг ли он намеченной цели.
На основе процесс-ориентированной модели человеческого поведения построена
методика моторного обучения (методика обучения движению).
Обучение представляет собой процесс, приводящий к относительно постоянному
изменению поведения, и ассоциируется с практикой или прошлым опытом. Существуют
различные стадии двигательного обучения. К ним относятся когнитивная стадия (соответствует этапу образования двигательного умения в теории отечественной лечебной
физкультуры), ассоциативная стадия (стадия фиксации) (соответствует этапу совершенствования умения) и автономная стадия (соответствует фазе закрепления навыка). Организация процесса обучения будет зависеть от стадии обучения. Так, в когнитивной стадии обучения ребенку должны даваться четкие инструкции по выполнению задания в виде объяснения или в виде получения им практического опыта. В этой стадии большое
значение имеет внешняя обратная связь в виде наблюдения за тем, кто совершает такое
же движение. В ассоциативной стадии у человека уже есть представление о движении, но
качество его выполнения время от времени варьирует. В этой стадии постепенно увеличивается ловкость выполнения движения. На данном этапе обучения движению очень
важна внешняя обратная вербально-когнитивная связь, а для внутренней обратной связи
необходимо увеличение проприоцепции. На этой стадии может быть использована «мысленная тренировка, а также будет чрезвычайно полезным наблюдение за тем, кто совершает движение, даже неправильное. В автономной стадии достигается автоматизм при
выполнении движения, т. е. формируется навык, движения требуют меньшей степени
внимания, действия совершаются по двигательной программе (имеется образец движения). В этой стадии нельзя научиться, наблюдая за тем, кто совершает движение хуже,
совершает ошибки.
В методике обучения движению говорят также о руководстве движением, которое
используется с целью предупреждения или минимизации ошибок. Наиболее эффективно
его использование в когнитивной стадии моторного обучения, а в ассоциативной стадии
обучения оно может, наоборот, даже затормозить процесс обучения.
Различают следующие способы руководства движением: пассивные движения
(которые менее всего эффективны), руководство путем помощи активному движению и
руководство путем сопротивления активному движению.
Все вышеизложенные основные вехи теории процесс-ориентированной модели
человеческого поведения и методики моторного обучения с успехом могут использоваться в практике любого кинезотерапевта, на данной теоретической основе не вызывает затруднений построение программ физической реабилитации для большинства пациентов с
двигательными нарушениями.
Методика обучения движению в последние годы имеет все большее распространение в различных странах в связи с:
- достоверной статистической эффективностью ее использования при физической реабилитации детей с двигательными нарушениями;
- возможностью сочетания ее с элементами других методик физической реабилитации;
- относительной простотой ее использования, не требующей дополнительного дорогостоящего специального оборудования;
- возможностью использования ее в домашних условиях после подбора соответствующих упражнений специалистом-кинезотерапевтом.
В течение 4 лет методика моторного обучения в сочетании с элементами нейроразвивающего лечения используется при физической реабилитации детей в возрасте до 3ех лет с двигательными нарушениями в ЦКРВ 19 детской поликлиники г. Минска.
Целевые группы использования данного метода распределялись следующим образом:
4
1) Дети с последствиями перенесенной энцефалопатии новорожденного, имеющие легкую задержку в развитии двигательных навыков (иногда – в сочетании с легкой задержкой в других областях развития) – 60 детей.
2) Дети первого года жизни с выраженной задержкой двигательного развития (угроза
ДЦП), дети с установленным диагнозом ДЦП, последствиями раннего органического
поражения ЦНС – 26 детей.
3) Дети с множественными нарушениями (сочетанные тяжелые двигательные нарушения и сенсорные нарушения) – 7 детей.
4) Дети с пороками развития различных органов и систем, с хромосомными и генетическими аномалиями – 12 детей.
Следует отметить, что во 2-4 группах детей наблюдалось отставание в 2-ух и более
областях развития).
Применение методики осуществлялось в виде:
- оценки двигательных проблем ребенка и его повседневной активности,
- определения терапевтической тактики и предполагаемой длительности лечения ребенка,
- обучения родителей способам включения ситуаций обучения движению в повседневную жизнь ребенка и семьи и методам контроля за совершаемыми движениями
(внешней обратной связи),
- проведение индивидуальных занятий с ребенком по развитию двигательной активности в присутствии и при активном участии родителей (в контексте познавательных,
игровых действий и активной коммуникации с ребенком).
- оценки эффективности физиотерапевтического лечения.
Следует отметить, что для каждого ребенка (из 2-4 целевых групп) в отдельности
составлялась индивидуальная программа абилитации в зависимости от результатов оценки уровня развития ребенка не только в области движений, но и в областях социальноэмоционального, психоречевого развития, а также индивидуальных особенностей личности ребенка и его функционирования в социокультурной среде. При составлении программ родители в большей части случаев выступала в качестве полноправных участников
процесса абилитации ребенка наравне со специалистами. С семьей обсуждались основные проблемы и особенности ребенка, выделялись приоритетные для них (родителей), но
при этом значимые и достижимые для ребенка цели двигательного развития. Пути достижения поставленных целей также находились в зависимости от индивидуальных особенностей каждого ребенка и особенностей уклада его семьи (для каждого ребенка отдельно подбирались игры, игрушки, способы обучения движениям, методические приемы).
Результаты вмешательства оценивались по изменению (улучшению) у ребенка
нейромышечных, скелетных и др. функций, связанных с движениями, а также по изменению (расширению) двигательной активности пациента.
Все дети из первой группы достигли уровня двигательного развития, соответствующего возрастной норме.
Во второй группе – 4 ребенка достигли уровня моторного развития, соответствующего возрастной норме (15,4%), у 18 детей отмечалось улучшение (увеличение репертуара двигательных навыков, расширение двигательной активности) (69,2%), у 4 детей –
без существенной динамики (15,4%).
В третьей группе – у 5 детей отмечено улучшение (у 71,4 %), у 2 детей – без существенной динамики (28,6%).
В четвертой группе - 2 ребенка достигли уровня моторного развития, соответствующего возрастной норме (16,6%), у 8 детей отмечалось улучшение (66,7%), у 2 детей
– без существенной динамики.
5