ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЁЗ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
advertisement
ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЁЗ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ • Первичным считают туберкулёз, который развивается у впервые инфицированных людей и составляет не более 1 % среди всех больных на впервые выявленный туберкулёз. Период от момента виража туберкулиновой реакции в течении одного года без явлений интоксикации называют периодом ранней туберкулёзной инфекции Характерные признаки первичного туберкулёза: • вираж туберкулиновых реакций, • гиперсенсибилизация организма к МБТ, • поражение лимфатической системы (лимфатических узлов) со склонностью к казеозному некрозу, лимфогенной и гематогенной дисеминации, • возможность спонтанного выздоровления, • наличие параспецифических реакций. Различают три основные клинические формы первичного туберкулёза: • туберкулёзная интоксикация у детей (туберкулёз без определённой локализации), • первичный туберкулёзный комплекс, • туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗОМ РЕБЕНКА • Основным условием своевременной и правильной диагностики является комплексное обследование больного, которое включает: • — тщательно собранный анамнез; • — целенаправленное объективное исследование; • — туберкулинодиагностику; • — рентгенологические, бронхологические, лабораторные и некоторые специальные методы исследования. Нет ни одного клинического признака, который был бы характерен только для туберкулеза: • общие симптомы интоксикации • температурная кривая отличается изменчивостью • кашель • мокрота • одышка • боль в груди АНАМНЕЗ, СЕМИОТИКА И ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ • контакт с больным-бактериовыделителем • характер и динамика туберкулиновых реакций с учетом сроков вакцинации или ревакцинации БЦЖ • инфекционные и легочные заболевания • сопутствующие заболевания: сахарный диабет, язвенная болезнь и др. Объективное обследование • Общий осмотр: положение тела, кожные покровы и слизистые, деформация грудной клетки, кожный прививочный знак • Пальпация: периферические лимфатические узлы: • — затылочные (часто увеличиваются при коревой краснухе и нагноительных процессах в коже волосистой части головы); — околоушные — передние и задние (часто увеличены при эпидемическом паротите); • — подчелюстные (почти всегда обнаруживаются в связи с частыми тонзиллитами и другими процессами в полости рта); • — подбородочные; • — поверхностные, или задние шейные (по заднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы); • — передние, или глубокие шейные (под передним краем грудиноключично-сосцевидной мышцы); • — надключичные; • — подключичные; Характеристика периферических лимфатических узлов • — количество (много, мало, число групп, единичные и т. д.); • — размеры (величиной с горошину, боб и др.); • — консистенция (плотные, мягкие, эластичные, плотноэластичные); • — подвижность; • — отношение к соседним узлам (прощупываются изолированно, спаянны в пакеты); • — отношение к окружающем тканям, коже и подкожной клетчатке (спаяны или нет); • — чувствительность (болезненны, безболезненны). Размеры периферических лимфатических узлов • • • • • • I степень — с просяное зерно; II степень — с чечевичное зерно; III степень — со среднюю горошину; IV степень — с боб, фасоль; V степень — с лесной орех; VI степень — с куриное яйцо • Перкуссия: изменение легочного звука при туберкулезе может быть обусловлено инфильтрацией, ателектазом, эмфиземой, выпотом в плевральную полость, пневмосклерозом и др. • Аускультация: особое внимание обращают на исследование подмышечных впадин, межлопаточной области и паравертебральных отделов («зон тревоги») • Ослабленное дыхание в связи с выпадением из акта дыхания пораженных участков, нарушением дренирующей функции бронхов, а также затруднением проведения звука при экссудативном плеврите, пневмотораксе, ателектазе • При инфильтративных процессах в легких и над кавернами выслушивается бронхиальное дыхание • При туберкулезе часто выслушивается так называемое смешанное дыхание, частью везикулярное, частью бронхиальное (например, вдох — везикулярный, выдох — бронхиальный и др.) • Амфорическое дыхание • Сухие и влажные хрипы • В настоящее время ранний период первичной туберкулезной инфекции протекает у подавляющего большинства детей «мало заметно», почти бессимптомно, без функциональных нарушений и локальных проявлений и выражается только в иммунологической перестройке организма, в изменении чувствительности к туберкулину («вираж» туберкулиновой чувствительности). «Вираж» туберкулиновой реакции • Под термином «вираж» в широком смысле этого слова понимают изменение чувствительности к туберкулину, которое свидетельствует о свежем, недавнем инфицировании организма МВТ и проявляется переходом ранее отрицательных туберкулиновых проб в положительные или усилением чувствительности к туберкулину, если инфицирование происходит на фоне послевакцинной аллергии. Дифференциальная диагностика послевакцинной и инфекционной аллергии. Послявакцинная аллергия • Отрицательные, сомнительные или положительные реакции с размером инфильтрата 5–11 мм. • Редко инфильтрат размером 12-16 мм (у детей и подростков с послевакцинным рубчиком больших размеров – 6-9 мм). • Реакция максимально выражена через 1-1,5 года после вакцинации (редко через 2 года), далее постепенно уменьшается. • • • • • Инфекционная аллергия Впервые положительная реакция (10 мм и более) у детей, не вакцинированных в предыдущем году. Гиперэргические реакции. Стойкое сохранение в течении нескольких лет реакции на туберкулин с размером инфильтрата 12 мм и более. Увеличение интенсивности предыдущих сомнительных или положительных реакций на туберкулин на 6 мм и более или увеличение реакции менше нежели на 6 мм, но с образованием инфильтрата диаметром 12 мм и более. ТУБЕРКУЛЕЗНАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ • Под ранней туберкулезной интоксикацией принято понимать одно из проявлений периода первичной туберкулезной инфекции, характеризующееся симптомокомплексом функциональных нарушений и объективными признаками интоксикации, выявляющимися в периоде виража туберкулиновых реакций или в течение первого года после виража. Дифференциальная диагностика туберкулёзной интоксикации • • • • • • Хронический тонзиллит Ревматизм Гепатохолецистопатии Пиелонефрит Гипертиреоз Гипертиреоз ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЬОЗНЫЙ КОМПЛЕКС • • Клиническая форма первичного туберкулёзу, характеризующаяся специфическим воспалением в лёгких (первичным аффектом), поражением внутригрудных лимфатических узлов (лимфаденитом) и лимфангитом Рентгенологическая динамика эволютивных процессов при первичном туберкулезном комплексе имеет 4 стадии, соответствующие морфологическому субстрату: • —пневмоническая стадия; • —рассасывание; • —уплотнение; • —кальцинация — формирование очага Гона. ТУБЕРКУЛЁЗ ВНУТРИГРУДНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ Локализация заболеваний в средостении Переднее средостение • Опухоли, исходящие из ткани щитовидной железы • Гиперплазия вилочковой железы • Тератомы и тератодермоидные кисты • Целомические кисты перикарда • Жировые опухоли средостения • Аневризма восходящего отдела аорты Центральное средостение • Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов • Л имфогранулематоз • Лимфосаркома • Лимфолейкоз • Неспецифические аденопатии (корь, коклюш, вирусные инфекции) • Саркоидоз • Аневризма дуги аорты. Нарушение гемодинамики при пороках сердца • Медиастинальный рак Заднее средостение • • • • • Неврогенные образования Натечный абсцесс Аневризма аорты Опухоли пищевода Бронхо-энтерогенные кисты Это одна из самых частых клинических форм первичного туберкульёза, которая характеризуется специфическим поражением внутригрудных лимфатических узлов (корня лёгких и средостения) • Клинико-рентгенологически различают три формы туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов: “малую”, инфильтративную, опухолеобразную (гиперпластическую, индуративную), в зависимости от морфологического субстрата, прежде всего казеоза. Лимфосаркома Лимфогранулёматоз Саркоидоз внутригрудных лифоузлов
