Что такое Доказательная медицина?

Роль
ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ
в системном анализе
Как принимаются решения?
• На каких доказательствах Вы основываете Ваше
решение?
• Где Вы берете необходимые доказательства
для принятия альтернативного решения?
• Знаете ли Вы, где найти соответствующие
исследования?
• Насколько Вы принимаете во внимание желания
и предпочтения пациентов?
• Обсуждаете ли Вы с коллегами вопросы о
возможности использования наилучшей
практики?
• Думаете ли Вы, что используете наиболее
эффективные методы лечения?
Правильно ли то, что мы
делаем?
«Мои студенты приходят в уныние, когда я говорю
им, что половина из того, чему Вас учат, через
10 лет будет признана ошибочной. Проблема
только состоит в том, что никто не знает,
какая это будет половина»
С. Барвелл
Декан Гарвардского Факультета Медицины (1956)
Правильно ли то, что мы
делаем?
«Медицинская литература может быть сравнена с
джунглями. Она быстро растет, полна мертвых
деревьев, перемежается с спрятанными
сокровищами и заражена пауками и змеями.»
Питер Морган, Научный
редактор,
Канадской медицинской
ассоциации
Вопросы терминологии
EVIDENCE-BASED MEDICINE
• Медицина, основанная на
доказательствах (МОД)
• Доказательная медицина
• Научно-обоснованная медицина
• Медицина фактов и др.
Средства массовой
информации
Предпосылки МОД (1)
• ежедневная потребность в новой
достоверной информации
• изменение структуры заболеваемости
• неадекватность традиционных источников
информации
• обширность информации
• рост затрат на здравоохранение
Просматривать мировую
литературу регулярно
5,000?
в день
год
статей
Количество
Medical
articles
per вyear
2500000
2000000
1500000
1000000
500000
55 в
день
1,400 в
день
0
Научные
Исследования
Обще
MEDLINE
медицинские
Био
BioMedical
медицинские
Чтобы идти в ногу со
временем…….
«… врачу необходимо читать 10 журналов, примерно 70
оригинальных реферативных статей в месяц….»
Sackett D.L. (1985)
«…необходимо читать по 15 статей 365 дней в году…»
McCrory D.C. (2002)
Время, которым располагает практикующий врач для
чтения, – менее 1 часа в неделю
Предпосылки МОД (2)
• образованность пациентов
• интенсификация работы врача и сложность
принятия клинических решений
• общая гуманизация общества с акцентом на
самостоятельность и самодостаточность
личности
• развитие системы информатизации и
компьютеризации
Причины:
Слишком много информации
Слишком много информации
Слишком много информации
Обоснование необходимости
регулирования
• В США 98 000 смертей с год от врачебных
ошибок (IOM, 2000)
• Только 30% медицинских вмешательств с
надежно доказанной эффективностью
• Широко распространены неэффективные ( а
иногда вредные) вмешательства
• Вмешательства с доказанной эффективностью
получают далеко не все нуждающиеся
Врачебные ошибки в личном
опыте
“ Сталкивались ли когда-нибудь Вы,
Ваш близкий друг или родственник, с
ситуацией, где имела место врачебная
ошибка?”
Нет
58%
Да
42%
Источник: Национальный фонд безопасности пациентов (National
Patient Safety Foundation), Сентябрь 1997
Принятие клинического
решения (1)
• Клиническое мышление в современной
медицине не означает лечение по
аналогии, по рекомендации великих
врачей или из опыта «старших
товарищей». Это так, называемая
анекдотичная медицина. Она важна при
обучении, но не может служить
основанием для выбора метода лечения,
диагностики, профилактики и пр.
Принятие клинического
решения (2)
• Врачи, со стажем работы, не отвергают
свой клинический опыт. Но выбор
решения в отношении больного должен
основываться на коллективном опыте
тысяч врачей, лечивших миллионы
больных, а не только на том, что
увидели и почувствовали они сами.
Что такое Доказательная
медицина?
• Доказательная медицина – это
добросовестное, осмысленное
использование лучших результатов
клинических исследований для выбора
лечения конкретного больного.
• Это новая технология сбора,
критического анализа, обобщения и
интерпретации научной информации.
3 компонента ДМ
Клинический опыт врача
Научные
доказательства
клинической
эффективности
Предпочтения
пациента
Что такое Доказательная
медицина?
• Доказательная медицина – это
добросовестное, осмысленное и осознанное
использование наилучших результатов
клинических исследований с учетом
клинического опыта и предпочтение пациента
для решения проблем конкретного пациента.
• Это новая технология сбора, критического
анализа, обобщения и интерпретации
научной информации.
История создания
• Для облегчения поиска информации врачам
было создано в 1993 г. Кокрановское
Сообщество, это международная сеть,
состоящая из более чем 4000 организаций и
индивидуальных членов. Ее цель это поиск и
выявление результатов достоверных
исследований для обеспечения высокого
качества диагностики и лечения. Создание
систематических обзоров, клинических
руководств для врачей.
Cochrane Library
Кокрановская библиотека
Что Вам даст знание
МОД?
Преимущества ДМ (1)
• Овладев принципами ДМ, вы научитесь
искать нужную информацию и понимать язык
медицинских статей, не будете лечить
больных по шаблону, интуитивно или по
личному опыту старших товарищей.
• Вы освободитесь от диктата
фармацевтических компаний, навязывающих
свои препараты и от давления больных,
требующих те или иные препараты,
услышанные ими из рекламы
Преимущества ДМ (2)
• Овладев принципами ДМ, вы перестанете
зависеть от мнения и советов
малограмотных экспертов.
• У вас появится возможность использовать
данные, опубликованные в литературе,
оценивать актуальность и достоверность
этих данных.
• Перед вами откроется возможность
использования самого мощного
информационного ресурса из всех,
существующих в медицине.
Г. Гайятт, Д. Ренни, 2003
Что предотвращает Доказательная
медицина?
Классификация медицинских ошибок
•
•
•
Чрезмерное применение
Недостаточное применение
Необоснованное применение
Примеры чрезмерного использования
лекарственных средств.
1.
2.
3.
4.
Антимикробные средства при ОРВИ.
Длительное использование клонидина
(клофелина) и комбинированных препаратов типа
адельфана для лечения артериальной
гипертензии.
Внутривенные инфузии растворов не по прямым
показаниям.
Гемосорбция и плазмаферез для лечения
широкого круга заболеваний.
Примеры необоснованных
методов и средств лечения.
1.
2.
3.
4.
Применение кокарбоксилазы, рибоксина.
Парентеральное введение витаминов как
«вспомогательное» лечение.
Использование иммуномодуляторов,
иммуностимуляторов в широкой практике.
Назначение «ангиопротекторов»,
«гепатопротекторов», «рассасывающих».
Примеры необоснованных
методов и средств лечения.
5. Использование циннаризина (кавинтон,
стугерон).
6. Использование лазерной терапии (низкоэнергетические лазеры).
7. Использование гипербарической
оксигенации для лечения различных
заболеваний (не по прямому назначению).
Недостаточное использование
необходимых лекарственных препаратов.
1. Ингибиторов АПФ при лечении сердечной
недостаточности.
2. Монотерапия малыми дозами мочегонных
препаратов АГ.
3. Бета-блокаторов для лечения АГ, ИБС,
сердечной недостаточности.
4. Ингаляционных кортикостероидов для
лечения астмы.
Примеры несуществующих в
мире диагнозов и
«заболеваний».
• Нейро-циркуляторная дистония,
вегетососудистая дистония.
• Гипертензионный синдром у детей.
• Дисбактериоз/дисбиоз.
Часто и необоснованно
выставляются диагнозы:
• Хронический холецистит (95% калькулезные).
• Хронический пиелонефрит (без
бакпосева мочи, по устаревшим
тестам).
• Хронический анацидный/гипоацидный
гастрит.
Игнорируются или мало
диагностируются очень
распространенные заболевания:
• Артериальная гипертензия (20-40% взрослого
населения).
• Бронхиальная астма (в среднем 10% населения
страдают астмой, дети – 16-18%).
• Хроническая обструктивная болезнь легких (10%
взрослых).
• Синдром раздраженного кишечника.
• Депрессия (60% обращающихся к врачам ПМСП
страдают депрессиями).
• Сахарный диабет второго типа.