к.мед.н., О.В. Захарчук - Медицинский портал KingMed.info

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Запорiзький державний медичний университет
Кафедра факультетської хiрургії та онкології
УСКЛАДНЕННЯ ВИРАЗКОВОЇ ХВОРОБИ
ШЛУНКА ТА ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ
(Методичні рекомендації для студентiв IV курсу
медичного факультету)
Запорiжжя 2006 р.
2
Методичнi рекомендацiї переробленi та доповненi колективом кафедри
факультетської хiрургiї та онкології Запорiзького державного медичного
унiверситету, ( ректор д.мед.н., професор Ю.М. Колесник).
Зав. кафедрою, д.мед.н., професор: В.М. Клименко
Асистенти: к.мед.н., А.С. Тугушев
к.мед.н., В.В. Ізбицький
к.мед.н., О.В. Захарчук
3
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ.
ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И
ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Цель занятия: научиться диагностировать осложнения язвенной болезни
желудка и двенадцатиперстной кишки, отличать их от других заболеваний органов
брюшной полости, назначать дополнительные инструментальные и лабораторные
обследования, интерпретировать их результаты, в полном объеме назначать
консервативное лечение и своевременно определять показания к хирургическому
лечению.
кишки.
Результатом самостоятельной работы должны быть знания студента:
1. Анатомо-физиологические особенности желудка и двенадцатиперстной
2. Клиника и симптоматология язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
3. Клиника и симптоматология осложнений язвенной болезни: перфорация,
пенетрация, малигнизация язвы; сужение выходного отдела желудка (стеноз
привратника), жедудочно-кишечное кровотечение.
4. Диагностика и дифференциальная диагностика осложнений язвенной
болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с другими острыми хирургическими за
болеваниями органов брюшной полости.
5. Построение клинического диагноза и его обоснование.
6. Принципы консервативного и оперативного лечения осложнений язвенной
болезни желудка и двснадца i иперстной кишки.
7. Ведение послеоперационного периода при различных осложнениях
язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
8. Экспертиза трудоспособности и реабилитация больных при осложнениях
язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Вопросы для контроля исходного уровня знаний студентов
1. Перечислите основные факторы, приводящие к развитию язвенной болезни.
2. Перечислите теории возникновения язвенной болезни.
3. Назовите 3 типа желудочных язв по классификации Джонсона.
4. Какие осложнения язвенной болезни Вы знаете?
5. Перечислите степени тяжести желудочно-кишечного кровотечения
язвенной этиологии (по В.И. Стручкову, Э.В. Луцевичу).
6. Что включает в себя хирургическая тактика при остром гастродуоденальном кровотечении?
7. В чем опасность перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной
кишки?
8. Назовите периоды течения (клинического) перфорации язвы желудка или
двенадцатиперстной кишки.
9. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать перфора-тивную
язву желудка или двенадцатиперстной кишки?
10. Какие стадии различают в клиническом течении сужения выходного
отверстия желудка (стеноз привратника)?
11. Назовите патогномоничный симптом перфорации язвы?
12. Назовите необходимые мероприятия для профилактики болезней
оперированного желудка.
Актуальность темы. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
представляет важную медицинскую и социальную проблему. Она встречается
довольно часто и с ней приходится иметь дело не только хирургам, но и терапевтам и
врачам других сисциальносюй. В последние годы отмечается увеличение числа
4
больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно в
молодом возрасте: 20-45 лет. Увеличивается и количество тяжелых осложнений этой
болезни (кровотечение, перфорация, малигнизация и пр.), требующих срочного
оперативного лечения. С ростом количества операций на желудке возрастает и число
болезней оперированного желудка.
Определение, статистика._Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной
кишки хроническое, циклически протекающее и периодически обостряющееся
заболевание организма, местно проявляющееся образованием язв в желудке и.
двенадцатиперстной кишке. В течение многих лет язва желудка или
двенадцатиперстной кишки считалась местным процессом и в соответствии с этим
проводилось и ее лечение, г;ак консервативное, так и оперативное. В последующем
стали юворить не о язве, а о язвенной болезни, как страдании всего организма.
Клинический опыт позволяет утверждать, что нет язвенной болезни без
наличия язвы. Неоспоримо то, что вначале появляется язва и только после этого
развивается то состояние, которое и именуется язвенной болезнью.
Язвенная болезнь - одно из распространенных заболеваний во всех странах
мира. На основании статистических, клинических и секционных данных можно
считать, что в настоящее время среди взрослого населения она встречается в 0,8-1,0%
с определенной тенденцией к учащению заболе-ияемости.
Язвенная болезнь может возникать в любом возрасте. Наибольшее количество
больных наблюдается в возрасте от 20 до 45-50 лет (70-80%), причем максимальная
частота язв двенадцатиперстной кишки отмечается в возрасте 30-40 лет, а язв желудка
- в 50-60 лет. Реже она встречается в детском и юношеском (5-12%) возрасте. В
последнее время наблюдается тенденция к увеличению числа страдающих язвенной
болезнью среди пожилых и лиц преклонного возраста. По данным различных авторов,
от 19,4 до 39,3% больных язвенной болезнью составляют лица пожилого и
преклонного возраста.
Мужчины почти в 10 раз чаще болеют язвенной болезнью, чем женщины.
меньшая часто та заболеваемос 111 среди женщин объясняется СБОЙС i -нами
половых гормонов, что подтверждается благоприятным течением язвенной болезни во
время беременности (B.C. Савельев и соавт.,1986). Ч астота заболеваемости зависит от
возрастно! о фактора. В детском возрасте как v мальчиков,так и у девочек заболевание
встречается одинаково часто. Начиная с периода половой зрелости, женщины
заболевают в 5-10 раз реже мужчин. В возрасте 31-40 лет у лиц обоего пола язвенная
болезнь возникает приблизительно одинаково часто, а после менопаузы частота
заболеваний у женщин резко возрастает с преобладанием желудочной локализации
язвы. Неудовлетворенность результатами консервативного лечения язвенной болезни
и развивающихся в процессе лечения различных ее осложнений побудили все чаще и
чаще прибегать к оперативному лечению данной патологии.
В настоящее время, считают, что оперативному лечению подлежат больные
только с осложнениями язвенной болезни. При хирургическом лечении таких больных
получают хорошие отдаленные результаты. Одной из СУМЫХ сложных проблем
желудочной хирургии
является жслудочто-кишечное кровотечение. Существует
несколько точек зрения по вопросам обследования, определения степени тяжести
кровопотери и тактики лечения этого осложнения. С целью раннего выявления
источника кровотечения широко применяют эндоскопическое исследование фиброгастродуодено-скопию (ФГДС); при лечении кровотечения используют
желудочную гипо-термию и препараты, угнетающие местный фибринолиз.
5
Большие трудности в практической работе вызывает проблема малиг-низации
желудочных
язв.
В
современной
литературе
излагаются
совершенно
противоположные взгляды на причины озлокачествления гастродуоденаль-ных
пептических язв, что настоятельно требует дальнейших исследований, посвященных
решению этого вопроса.
Как сама язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, так и ее
осложнения представляют одну из основных проблем современной гастроэнтерологии. Из-за своей частоты, хронического течения, наличия угрожающих
осложнений эта патология продолжает интенсивно изучаться. По этим же причинам, а
также из-за- частой инвалидизации больных, недостаточно удовлетворительных
результатов лечения, определенной тенденции к учащению заболеваемости язвенная
болезнь и ее осложнения (у 25% больных показаниями к хирургическому
вмешательству являются сужение выходного отдела желудка, кровотечение или
подозрение на малигнизацию язвы) становятся важной социальной проблемой,
требующей своего решения.
Анатомо-физиологические особенности желудка и
двенадцатиперстной кишки
Желудок имеет переднюю и заднюю стенку,малую и большую кривизны. В
нем выделяют кардиальный отдел, цно, те.ю и пилорический отдел. Синтопия желудка
подсказывает возможность пенстрации язв в окружающие органы. Так, вверху он
соприкасается с нижней поверхностью левой доли печени, левым куполом диафрагмы,
сзади - с верхним полюсом левой почки и надпочечником, с селезенкой, с передней
поверхностыо поджелудочной железы, внизу - с брыжейкой поперечной ободочной
кишки и самой кишкой, спереди - с брюшной стенкой. Если желудок пуст, он уходит в
глубину, а освободившееся пространство занимает поперечная ободочная кишка,
оказывающаяся таким образом впереди,
Двенадцатиперстная кишка имеет 3 части: верхнюю горизонтальную,
нисходящую и нижнюю горизонтальную. Излюбленная локализация язв в желудке малая кривизна, передняя и задняя сгенки пилорического отдела. В других отделах
желудка язвы также встречаются, но гораздо реже. Язвы двенадцатиперстной кишки
встречаются чаще всего в ее верхней горизонтальной части.
Рентгенологически выделяется луковица двенадцатиперстной кишки, что
анатомически определяется расстоянием от привратника до первой складки слизистой
оболочки. Язвы, локализующиеся ниже луковицы, носят название постбульбарных.
Внутренней стороной своего изгиба кишка срастается с головкой поджелудочной
железы Верхняя горизонтальная часть соприкасается с квадратной долей печени.
Большой дуоденальный сосок находится чаще всего на медиальной стенке
нисходящей части двенадцатииерстной кишки. Описано нахождение большого
дуоднального соска в непосредственной близости от привратника, поэтому возможно
его повреждение во время резекции желудка. Общий желчный проток проходит в
толще нечепочно-двенадцатиперстной связки. Рубцовая деформация связки может
создавать изменение анатомических взаимоотношений; возможно развитие стриктур
(рубцовых сужений) протока и внутренних свищей.
Кровоснабжение желудка осуществляется из чрсвного ствола. Непосредственно от него отходит левая желудочная артерия, снабжающая Ьоль-шую часть
кардиального отдела и тела желудка- Все другие артерии желудка отходят от ветвей
чревного ствола: от селезеночной артерии отходит левая желудочно-сальниковая
артерии, от общей печеночной - правая желудочная и правая желудочно-сальниковая
артерии.
6
Двенадцатиперстная кишка кровоснабжается из системы чревной артерии
(верхняя панкреато-дуоденальная артерия) и из верхней брыжеечной (нижняя
панкреато-дуоденальная артерия). Уменьшение кровотока в чрев-ном стволе может
симулировать (а возможно, и вызывать) язвенную болезнь.
Венозная кровь от желудка и двенадцатиперстной кишки оттекает в воротную
вену. В связи с этим при повышении давления в последней и снижении детоксика!
(ионной функции печени при циррозе возможно образование так называемых
"гепатогенных" язв.
Выделяют три фазы пищеварения. Нейрорефлекторная фаза осуществляется
условнорефлекторно через блуждающий нерв. Химическая фаза реализуется при
контакте пищи со стенкой желудка. Основным возбудителем секреции являются
химические вещества (гасгрин, гистамин и т.д.).
Действуют они непосредственно (через кровь) или опосредованно - через
возбуждение блуждающего нерва. Кишечная фаза изучена меньше, осуществляется,
возможно, вследствие гормональных влияний при прохождении пищи.
В желудке выделяются кислая и щелочная зоны. В кислой зоне (верхняя треть,
свод) продуцируются пепсин и соляная кислота, в щелочной зоне (привратниковьтй
или антральный отдел) секретируется гастрин.
Блуждающий нерв влияет на секрецию путем передачи условнорефлекторного и химического возбуждения и при контакте пищи со стенкой желудка,
участвуя в обеих фазах пищеварения. Анатомически различают 3 ветви блуждающего
нерва после разделения ствола - переднего (левого) и заднего (правого): ветвь,
иннервирующая желчный пузырь, печень, поджелудочную железу, кишечник; ветвь,
иннервирующая дисгальный отдел желудка и привратник (нерв Латарже, идущий
вдоль малой кривизны и ветвей левой желудочной артерии); ветвь, иннервирующая
кислотовыделяющую фун-дальную зону. Повышенное выделение гастрина может
зависеть от увеличения количества g-клеток, в которых он производится, а также от
повышенной функции блуждающего нерва. Возможно внсжелудочное образование
гастрина в опухолях- "гастрнномах" (синдром Золляигера-Эллисона, полчгландулярный аденом атоз).
Хроническая язва - результат процессов некроза и рубцевания, приводящих к
дефекту стенки желудка и двенадцагиперсгной кишки, начинающемуся со слизистой
оболочки. Рубцевание начинается с воспалительной реакции. Кровеносные сосуды при
этом могут быть аррозированы и вовлечены в рубцовый процесс. В первом случае
чаще возможны массивные кровотечения.Глубокие язвы при склеивании органов
могут проникать в прилежащие органы (пенетрация) или подвергаться прободению
(перфорация).
Рубцевание язвы в местах физиологических сужений приводит к стенозированию, деформации органов. Наконец, язвы могут превращаться в рак.
По последним данным, основанным на применении фиброгастродуоденоскопии(ФГДС), большинство начальных форм рака - из язвы.
В настоящее время между хирургами и терапевтами достигнуто почти полное
единодушие в вопросе о показаниях к хирургическому лечению язвенной болезни. Как
терапевты, так и хирурги считают, что большинство больных с неосложненной
язвенной болезнью подлежат консервативной терапии. Хирургическое же лечение
показано при безуспешности консервативного лечения и развитии тяжелых
осложнений язвенной болезни.
Показания к операции у больного язвенной болезнью следует разделять на
относительные и абсолютные, муроме этого,з экстренное хирургии следует выделять
экстренные, неотложные и плановые операции.
7
К абсолютным показаниям относят:
1) перфоративные язвы,
2) тяжелые профузные кровотечения,
3) подозрение на превращение язвы в рак,
4) нилородуоденальный стеноз (сужение выходного отдела желудка) и
деформации желудка с нарушением моторно-эвакуаторной функции всех степеней;
5) некоторые болезни оперированного желудка (пептическая язва гастроэнтероанастомоза, ,желудочно-ободочные свищи, жслудочно-ободочные свищи,
"порочный круг" после гастроэнтеростомии.
К условно-абсолютным показаниям следует относить:
1) пенетрирующие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки,
2) большие хронические каллезные язвы желудка и двенадцатиперстной
кишки,
3) умеренные повторяющиеся жслудочно-кишечные кровотечения, останавливаю-щиеся под влиянием консервативной терапии,
4) незажившие и рецидивные язвы после паллиативных операций (уши-вание
перфоративной язвы, гастроэнтеростомии и др. операции).
Относительным показанием к операции является безуспешность консервативного лечения хронической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.При
этом длительность заболевания и срок лечения многие хирурги определяют в 2-3 года.
В последние годы некоторые авторы считают, что если у больного настойчиво и
правильно проведенный курс противоязвен-ной терапии оказывается неэффективным,
следует рекомендовать оперативное вмешательство.
Вопрос об операции по абсолютным показаниям ни у кого не вызывает
сомнений. Ее производят при тяжелых и опасных для жизни осложнениях язвенной
болезни. Терапевтическое лечение в этой группе больных неэффективно.
Больные второй группы,с условно абсолютными показаниями к оперативному
лечению, имеют также выраженные патоморфологические и функциональные
изменения в желудке и двенадцашпсрсгной кишке и очень трудно или совсем не
поддаются консервативной юрапим. Однако в ряде. случаев они нуждаются в
динамическом наблюдении или пробном проти-воязвенном курсе лечения, как
например, при каллезных язвах, либо при незаживающих и рецидивных язвах после
паллиативных хирургических вмешательств.
При отсутствии эффекта от такого лечения или рецидиве язвы показания к
операции у этих больных становятся абсолютными. При решении вопроса об операции
по относительным показаниям необходим строгий индивидуальный подход с учетом
упорного течения язвенной болезни при методично и правильно проведенном
медикаментозном лечении, возраста и пола больных, длительности заболевания,
локализациии характера язвы, определяемой при ФГДС и R-сконическом
исследовании.
В юношеском и молодом возрасте лечение неосложненной язвы должно быть,
как правило, консервативным, учитывая высокие регенераторные способности
организма и возможность заживления язвы. При осложненной же язве показания к
операции и в этом возрасте безусловны, т.к.ограничение показаний и затягивание
сроков операции приводят к тяжелым функциональным расстройствам.
У больных пожилого возраста при нсосложненной язвенной болезни
показания к операции также можно ограничивать в связи с повышенным
операционным риском, но учитывать характер клинического течения заболевания и
локализацию язвы. У них чаще наблююдаются язвы желудочной локализации, трудно
поддающиеся консервативному лечению и представляющие большую опасность
8
малигнизации. Поэтому при неосложненной дуоденальной язве у большинства
больных показано терапевтическое лечение, а при язве желудка сроки оперативного
лечения следует сокращать и чаще ставить показания к операции. Срок должен быть
тем короче, чем старше возраст, чем выше язва.
При обосновании показаний к хирургическому лечению у женщин необходимо учитывать особенности течения болезни, а также то, что отдаленные
результаты после резекции желудка у них хуже, чем у мужчин. В молодом возрасте
при благоприятном течении болезни показания к операции надо 01раничивать, а в
период менопаузы, когда язвенная болезнь начинает приобретать более тяжелое
течение с частыми обострениями и развитием осложнений, рекомендовать
оперативное вмешательство. Особенности клинического течения язвенной болезни в
зависимости от локализации язвы обусловливают и различный подход к выбору
метода лечения у больных с дуоденальной и желудочной я.;ной. Известно, что язвы
двенадцатиперстной кишки отличаются от язв желудка большей склонностью к заживлению, крайне редкой малигнизацией,развитием у многих больных выраженных
нейровегетативных рассгройств. Оперативное вмешательство у последних часто не
приносит полного излечения в результате развития по-стрезекп.ионных синдромов.
Показания к операции у таких больных следует строго ограничивать и более
настойчиво проводить полноценную консервативную терапию.
Плохо поддаются терапевтическому лечению язвы двенадцатиперстной
кишки с высокой кислотностью желудочного сока, язвы с осложненным течением в
прошлом (перфорация, кровотечения). Из-за упорного клинического течения, частых
обострений болезни и рецидивов язв показания к оперативному лечению у таких
больных следует расширять. Язвы желудочной локализации у большинства больных
не поддаются консервативной терапии, у них часты рецидивы язв и различные
осложнения (75-80%), особенно у больных пожилого возраста.
С.С. Юдин (1955) по поводу, хирургической тактики при желудочных язвах
писал: "При язвах желудочных сроки терапевтического лечения нужно сокращать тем
увереннее, чем больше язва, чем глубже ниша, чем старше больной и чем ниже
кислотность".
В настоящее время многие хирурги считают, что язвы желудочной локализации являются почти исключительно компетенцией хирургов.
Оперативное вмешательство показано:
1) при хронической язве желудка, длительно не заживающей после настойчивого терапев гического лечения (6-8 нсд.),
2) у больных пожилого возраста с пониженной кислотностью желудочного
сока,
3) у больных с хронической язвой антрального отде.ла желудка, наиболее
склонной к малигнизации.
В начале и в конце лечения обязательно должно проводиться эндоскопическое
исследование с гистологическим подтверждением отсутствия малигнизации или
доказательством эпителизации. Дольше можно лечить медикаментозно язву
двенадцатиперстной кишки. Даже при непрерывно рецидивирующем течении и
отсутствии заживления должно пройти не менее 3 курсов лечения (если нет данных за
другие осложнения). Следует' быстрее предлагать операцию больным с кровотечением
или перфорацией в анамнезе. Необходима операция при множественных язвах,
особенно в сочетании с высокой кислотностью, при каллезных язвах желудка
9
(особенно при ахилии), при "гигантских" язвах, даже при гистологически доказанной
доброкачественности.
Абсолютные показания к хирургическому лечению возникают при осложнениях язвенной болезни. Осложнения язвенной болезни, угрожающие больному
смертью, являются абсолютными показаниями к экстренному оперативному
вмешательству. Это – рубцовые деформации и стенозы желудка, сопровождающиеся в
значительной степени нарушением эвакуации; желудочнокишечные кровотечения;
перфорация язвы; злокачественное превращение.
Условно-абсолютным
показанием
является
пенетрация
язвы,
не
сопровождающаяся вышеперечисленными осложнениями или свищами. Степень их
опасности в ближайшее иди отдаленное время определяет и время выбора операции:
экстренной, срочной или плановой.
Оперативное лечение язвенной болезни насчитывает более 100 лет. Первую
резекцию желудка успешно выполнил венский хирург Бильрот (Th. Rilroth) в 1881 г. С
тех пор эта операция прошла испытание временем и стала основным пособием при
язвенной болезни. Лишь некоторое время с ней конкурировала гастроэнтеростомия, а
в последние годы на сцену выходит ваготомия: стволовая с дренирующими
операциями или селективная проксимальная (СПВ), применяемая при язве
двенадцатиперстной кишки.
При выборе операции в плановом порядке по относительным показаниям
следует иметь в виду следующее. При язве желудка основной операцией является
резекция желудка (в любой модификации). В резекцию желудка включаются два
этапа: иссечение части жсдудка и восстановление непрерывности желудочнокишсчиого тракта. Различают резекции:
1) дистальные (иссечение нижнего отдела желудка),
2) проксимальные (иссечение верхнего отдела желудка);
- по размерам удаляемой части желудка:
1) экономные (1/З, S),
2) обширные (2/3, s),
3) субтотальные,
4) тотально-субтотальные,
5) тотальные (гастрэктомия);
- в зависимости от метода восстановления непрерывности ЖКТ:
1) резекция желудка с гастродуоденальным анастомозом,
2) резекция желудка с гастроеюнальным анастомозом. При язве
двенадцатиперстной кишки основной операцией является СПВ. Противопоказанием к
ней является неуверенность в возможности сохранения ветви Латарже в малом
сальнике при выраженном рубцовом процессе.
Патофизиологическим обоснованием резекции желудка является удаление
гормональной зоны (где выделяется гастрин) и самой язвы. Достаточным уровнем
резекции желудка является часть желудка и двенадцатиперстной кишки от
начального отдела последней до уровня, определяемого на желудке по линии между
первой поперечной ветвью левой желудочной артерии и проксимальнее двух
последних желудочных ветвей правой желудочно-сальниковой артерии. Более
физиологичным является способ сохранения непрерывности ЖКТ по способу
Бильрот-1 (Б-1). При нем остающуюся культю желудка сшивают с культей
двенадцатиперстной кишки. В последние годы ряд хирургов разрабатывает методику
Б-1 с сохранением пилорического жома, что еще более
приближает метод к
физиологическому- Сторонники этого способа считают, что сохранение части
10
гормональной зоны не опасно рецидивом язвы, т.к. при прохождении пищи выделение
гастрина уменьшается.
При операциях по способу Бильрот-П (Б-П) культю двенадцатиперстной
кишки зашивают ниже язвы, а с культей желудка создаю') соустье с петлей тощей
кишки. При расстоянии соустья 5-10 см от трейцевой связки взятая петля кишки
считается короткой. При расстоянии соустья более 10 см от трейцевой связки (по
тощей кишке) петля кишки считается длинной. При большинстве модификаций
желудочно-кишсчного анастомоза с длинной петлей между приводящим (по
отношению к анастомозу) и отводящим коленами формируется межкишечный
(брауновский) анастомоз.
В большинстве случаев язва удаляется, но в случае выраженных технических
трудностей при язве двенадцатиперстной кишки возможно выполнение резекции
желудка для выключения язвы. При этой операции язва остается в кульче
двенадцатиперстной кишки, которая после иссечения слизистой оболочки зашивается
в зависимости от условий под пни над привратником. При значительном повышении
кислотности желудочного сока более показана резекция желудка вплоть до
субтотальной.
Ваготомия разделяется на стволовую (СтВ), селективную (СВ) и селективную
проксимальную (СПВ). Стволовая и селективная ваготомии производятся в настоящее
время лишь при экстренных операциях, т.к. после них нарушается моторика
пилорического отдела вследствие пересечения нерва Латарже. При СПВ пересекаются
лишь ветви блуждающего нерва,идущие к телу и кардиальному отделу желудка, что
позволяет снизить кислотность и сохранить нормальную моторику привратника.
Наиболее грозными осложнениями операций при язвенной болезни являются
перитонит, легочно-сердечные осложнения, менее грозными - кровотечение,
нагноение послеоперационной раны. Перитонит возникает как вследствие
несостоятельности швов, так и без нее. Слабым местом резекции желудка по Б-11
является культя двенадца Ti-mepci ний кишки. Реже возникает- несостоятельность
гастроэнтероанастомоза.Пря несостоятельности швов отмечается период острых болей
в животе, напоминающих клинику перфорации язвы, а затем развиваются симптомы
перитонита. Иногда в начале осложнения встречается коллапс, что дает повод к
диагностическим ошибкам. Отмечается вначале напряжение брюшной стенки, позже вздутие живота, картина динамической кишечной непроходимости (послеоперационного пареза). Определяется симптом Щеткина-Влюмберга, притупление в отлогих
местах живота; если до этого выявлялась печеночная тупость, то она исчезает. При Rисследовании появинстся и нарастает количество свободного газа под диафрагмой.
Во втором варианте, без перфорации, начало постепенное,но имеются
небольшие боли в животе, постепенно нарастает лихорадка с повышением вечерней
температуры выше 38-39 град.,причем это повышение температуры в определенное
время дня.обычно вечером, сопровождается ознобом.
При этом пальпаторно в брюшной полости можно обнаружить где-либо
болезненное уплотнение. При формировании ограниченного перитонита (гнойника) в
поддиафрагмальном пространстве R-логически обнаруживается высокое стояние
диафрагмы, огр.шпчспис
подвижности нижнего легочного края на стороне
поражения, перку горно и R-логически - выпот в плевральном синусе, болезненность
при надавливании на реберную дугу, на XI ребро (симптом Крюкова). К-логически
можно увидеть уровень жидкости с газовым пузырем над ним. При образовании
гнойника в малом тазу он диагностируется лучше всего при ректальном или
вагинальном
исследовании.
Встречается
разлитой
перитонит.
Диагноз
послеоперационного гнойного перитонита является показанием к срочной операции.
11
Распознавание и лечение послеоперационных осложнений со стороны
дыхательной и сердечно-сосудистой систем иногда затруднено послеоперационным
состоянием больного, поэтому требуется более частое использование ЭКГ, Rлогического исследования при малейшем подозрении на пневмонию, острый инфаркт
мимокарда и т.д.
Нагноение послеоперационной раны под швами проявляется умеренными
болями в ране, лихорадкой,часто с ознобами, гиперемией и болезненностью,
припухлостью в одном из отделов рапы. Последовательное снятие швов с кожи, если
гной расположен глубже - с апоневроза, полноценное дренирование раны с
применением ферментов, физиотерапии, по показаниям - антибиотиков быстро
улучшает состояние больного.
Летальность после операций, предпринятых в плановом порядке, по
относительным показаниям, невысока, достигает лишь 2-3%.
Реабилитация больных, перенесших операции на желудке, проводится в
местных санаториях с применением минеральных вод.физиотерапии, диетического
питания.
Профилактика осложнений язвенной болезни состоит из комплекса
мероприятий. Важнейшим является рациональное питание больных, отказ от вредных
привычек. Необходимо рациональное трудоустройство больных, перевод на работу, не
связанную с нарушением пищевого режима, вибрацией, другими профессиональными
вредное! ями.
Все положения о лечении язвенной болезни - заслуга огромной армии
хирургов.Из них следует отметить Н.В.Экка, который раньше Билърота предложил
способ Б-11, нередко именуемый способом Экка-Бильрота-П.
Талантливыми пропагандистами резекции желудка и выбора тактики врача
при язвенной болезни были С.С. Юдин и Е.Л. Березов.На современном уровне
разрабатывается хирургия язвенной болезни в клиниках, руководимых
А.А.Шалимовым, М.И. Кузиным, В.С.Маятом, Ю.М.Панцыревым, Д.П.Чухриенко,
И.С.Белым, В.М.Ситенко, B.C. Савельевым, А.И. Нечаем, М.А. Труниным, В.Г.
Астапенко и др.
Этиология и патогенез язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной киниси
Основными факторами развития язвенной болезни по С.М.Рыссу и Е.С.Рыссу
(1966) являются:
1) расстройство регулирующих механизмов - нервных и гормональных;
2) местных нарушений пищеварения и изменения структуры слизистой
оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки;
3) конституция и наследственность;
4) условия внешней среды.
С момента появления учения о язвенной болезни было предложено много
теорий ее возникновения.
Сосудистая теория (Р. Вирхов, 1852) объясняла возникновение язвы
нарушениями кровообращения в желудке в результате поражения сосудов слизистой
оболочки склеротическим процессом,а гакжс их тромбоза или эмболии. При
возникновении инфаркта с размягчением стенки желудка она легко переваривается
желудочным соком и в результате этого образуется язва.
Пептическая теория (Бернар,1856; Квинке,1878). Авторы этой теории
считали, что язва желудка возникает в результате повышенного пептическо-го
12
действия соляной кислоты и пепсина. Однако известно, что язва может возникать и
при нормальной, и даже пониженной, кислотности. В настоящее время считают, что
кислотцо-пептический фактор играет важную роль в этиологии язвенной болезни.
Механическая (травматическая) теория (Ашофф, 1912) объясняет, что
язвы в большинстве случаев располагаются на малой кривизне желудка,по которой
движется основная масса пищи. Ашофф считал, что язва возникает в результате
механических, химических и термических травм слизистой оболочки желудка. Роль
фактора питания, погрешностей и неправильного приема пищи, различных вредных
привычек (алкоголь, курение, острая пища и пр.) нельзя отрицать в возникновении
хронического гастрита, который часто сопутствует язвенной болезни, но объяснить
возникновение язвы только с таких позиций невозможно.
Воспалительная теория (Конечный,1925) основана на том, что частому
сочетанию язвы желудка с гастритом предшествует воспалительное состояние
слизистой оболочки желудка с ослаблением ж регенерашвных свойств.
Нейрорефлекторная теория (Рессль, 1912; А-Д.Спсрапский, 1935) объясняла возникновение язвы висцеро-висцеральными рефлексами с различных
внутреннних органов, в частности с илеоцекальной области, через блуждающий нерв
на желудок. По данным И.И.Грекова аппендицит обнаруживается у всех больных
язвенной болезнью. Однако удаление червеобразного отростка у этих больных не
приводит к излечению основного заболевания.
Нейровегетативная теория (БергманД913). Согласно этой теории язвенная
болезнь возникает у конституционально предрасположенных людей вследствие
нарушения функции вегетативной нервной системы. К этой группе автор относит
молодых мужчин астенического телосложения с узкой грудной клеткой, острым
реберным углом и преобладанием тонуса блуждающего нерва. Последующие
исследования показали, что поражения вегетативной нервной системы играют
определенную роль,но конституци-онального фатализма в возникновении язвенной
болезни не существует.
Нейротрофическая теория (А.Д.Сперанский,! 935) рассматривает язву как
результат нарушения нервной трофики. Автор считал, что язва желудка или
двенадцатиперстной кишки-развивай гея при поражении любого участка нервной
системы и является проявлением патологического процесса в ней,
Кортико-висцеральная теория (К.М. Быков, И.Н. Курцин, 1949) основывается на учении о кортико-висцсральной патологии. Расстройства высших
регуляторных механизмов ЦНС, возникающие вследствие нарушений в системе двух
сигнализаций коры головною мозга - экстрорецепторной и интерорецепторной,
приводят к возникновению язвенной болезни.
Кортико-висцеральная теория, учитывая ряд важных факторов в развитии
язвенной болезни, вместе с тем не вскрывает конкретных механизмов, приводящих к
возникновению язвенной болезни. Лечение последней воздействием на ЦНС (терапия
сном) не дало ожидаемых рзультатов.
Теория стресса (Г.СельеД952). На основании многократных исследований
автор пришел к заключению, что в основе реакции организма лежат изменения
функции эндокринных желез. Рассматривая язвенную болезнь как адаптационный
синдром, Г-Селье считает, что любой раздражитель-стресс (нервно-психический,
физический, инфекционный и др.) ведет к повышенному выделению гормонов
передней доли гипофиза и коры надпочечников, которые усиливают желудочную
секрецию,что, в свою очередь, является причиной образования язвы.
13
Теория слизистого барьера (Холландер,1954). Согласно этой теории язва
возникает в результате нарушения образования слизи в желудке и повреждения
клеток, вырабатывающих ее.
Теория Джонсона (1957) близка к теории Холландера. Причиной возникновения язв желудка автор считает местное переваривающее действие
желудочного сока в результате понижения защитных свойств слизистой оболочки
желудка. Секреция слизи нарушав юн в результате истощения слизе-образующих
клеток, местной гипоксии, увеличения объема желудка вследствие гипотонии его.
Теория Драгстеда (1956). Автор считает, что в возникновении пептиче-ской
язвы решающее значение имеют не местные повреждения сгенки желудка, а кислотнопептический фактор. При язве двенадцатиперстной кишки вследствие повышения
тонуса блуждающих нервов имеет- место гиперсекреция нейрорефлекторного
происхождения, повышение тонуса и усиление мо-торики желудка. Язвы желудка
возникают при понижении тонуса блуждающих нервов вследствие гиперсекреции
гормонального происхождения. При этом снижается тонус и перистальтика желудка,
увеличивается длительность контакта химуса с антральным отделом и появляется
избыточное выделение гастрина. При комбинированных гастродуодснальных язвах
вначале, вследствие повышения тонуса блуждающих нервов возникает язва
двенадцатиперстной кишки. Затем, вследствие эвакуации с нарушениями ее,
длительной задержки пищи и выделения большого количесгыа гастрина, образуется
язва желудка.
Я.Д.Витебский (1976) особое внимание уделяет рсфлюксу желчи, панкреатического сока при нарушении деятельности 41изиологических клапанов и
заслонок. Салициллаты, кортикостероиды уменьшают сопротивляемость слизистой
оболочки. Улучшают регенерацию клеток простогландины.
По мнению С.М.Рысса, Е.С.Рысса и В.X.Василенко (1976) при язвенной
болезем в основе нарушений нервных механизмов лежат изменения координирующей
функции коры больших полушарий головного мозга в отношении подкорковых
образований, что вызывает вторичное стойкое возбуждение центров блуждающего
нерва и усиление кислотно-пептического фактора и моторной деятельности желудка.
Из гормональных нарушений ведущее место занимают расстройства
гипофизарно-надпочечниковой системы, которые 'гак же, как и возбуждение
блуждающего нерва, увеличивают кислотно-продуцирующую функцию желудка. При
этом нарушения нервно-гормоналыюи регуляции особенно выражены при язве
двенадцатиперстной кишки, для которой характерно значительное повышение
активности кисло тно-пептического фактора. При язве желудка тонус блуждающего
нерва понижен, коря надпочечников заторможена в покое, но избыточно реагирует на
стрсссоры. Секреторная функция при ней нормальная -или понижена. Существенное
значение здесь приобретают нарушения местных механизмов, которые сводятся к
нарушению слизистого барьера, растройствам кг.оволбргицсния и структурным изменениям слизистой оболочки (гастрит, ослабление регенерации, ишемия).
В последние годы большое внимание уделяется так называемой теории
"слизистого барьера", учитывающей все многообразие факторов агрессии и защиты
стенки желудка от нарушения динамики водородных ионов.
Факторами агрессии служат увеличенная обратная диффузия ионов водорода;
повышение концентрации натрия и пепсина в желудочном содержимом; ускорение
движения молекул при повышенной проницаемости слизистой оболочки; повышение
ее электропроводимости; нарушение оттока крови; освобождение гистамина в
желудочном соке и в венозной крови и др. Факторами защиты служат хорошая
регенерация слизистой оболочки, хорошее кровоснабжение, отсутствие серьезных
14
сопутствующих заболеваний, при которых нарушается удаление СО (легкие, сердце),
ионов водорода, мочевины (почки).
Из приведенных данных следует отметить, что в настоящее время нет
общепринятой теории этиопатогенеза язвенной болезни. Существующие теории
объясняют лишь отдельные стороны этиологии и патогенеза. Учитывая разнообразие
и сочетание этиопатогенетических факторов, особенности клинико-морфологических
проявлений,
характер
течения,
язвенную
болезнь
принято
считать
полиэтиологическим и полипатогенетическим заболеванием.
В возникновении заболевания следует различать основные и предрасполагающие факторы. К основным относятся расстройства регулирующих нервных и
гормональных механизмов, местные нарушения пищеварения и изменения структуры
слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
К предрасполагающим этиологическим факторам относят конституционные
особенности, наследственность, условия внешней среды. Особое внимание следует
уделять факторам внешней среды (курение, алкоголь, эмоционально- нервное
напряжение, характер питания). Это можно хорошо видеть на некоторых примерах: у
рабочих металлургического производства, выпивающих за смену до 1,5-2,5 л
подсоленной холодной воды, частота перфораций и кровотечений намного выше, чем
у рабочих других производств. В местностях со щелочной реакцией питьевой воды
число повторных перфораций после ушивания прободных язв значительно меньше.
Вибрация способствует рубцеванию язвы, а следовательно, и сужению выходного отдела желудка (стеноз привратника).
Приведенные различия в отдельных звеньях этиопатогенеза позволили
выделять две формы заболевания - язвенную болезнь желудка и язвенную болезнь
двенадцатиперстной кишки.
Патологическая анатомия язвенной болезни
Изменения в желудке и двенадцатиперстной кишке при язвенной болезни
проявляются в форме острых, хронических и каллезных язв. Острая язва -это дефект
слизистой оболочки глубиной до мышечного слоя, с гладкими, мягкими краями. При
хронической язве разрушается мышечный слой вплоть до серозного покрова, края
язвы уплотнены, дно ее белого или серого цвета, покрыто фибриноидным,
некротическим слоем. Для каллезной язвы характерно значительное уплотнение ее
краев вследствие развития грубой соединительной ткани. Вокруг язвы может
развиваться воспалительная опухоль (uicus-tumor), напоминающая рак желудка.
Отмечается конвергенция складок слизистой оболочки к язве.
Чаще всего наблюдаются одиночные язвы. В 5-10% случаев наблюдаются
множественные язвы. Язвы могут бы 11, н желудки и в двенадцатиперстной кишке,
либо одна на передней, другли - па задней стенке. ("целующиеся" язвы). Величина язв
чаще колеблется в пределах 1-3 см в диаметре, но иногда встречаются большие
("гигантские") язвы.достигающис в диаметре значительных размеров (до 10 см и
более) (Я.И. Шалаев, С.И. Елизаровский, М.А. Трунин,1985).
В последние годы язвы чаще наблюдаются п двенадцатиперсгной кишке, чем
в желудке, в соотношении примерно 5:1. В двенадцатиперстной кишке они чаще
располагаются на задней стенке начального отдела кишки.
15
В 5-10% случаев встречаются постбульбарныс язвы. В желудке наиболее
частой локализацией являются пилоричсскнй отдел, малая кривизна, передняя и
задняя стенки тела желудка, реже встречаются язвы кардиального отдела и большой
кривизны желудка.
Классификация язвенной болезни
Предложен ряд классификаций язвенной болезни. В настоящее время
наиболее приемлемо деление всех язвенных процессов в зависимости от локализации
язвы. характера желудочной секпепии и течения заболевания (А.А.Шалимов,
В.Ф.Саенко', 1972,1978).
I.По локализации различают язвы двенадцатиперс гной кишки, желудка
(пилороантраяьного отдела, малой кривизны, кардиального отдела, других
локализаций - большой кривизны, пищевода, тонкой кишки), желудочно-кишечного
анастомоза и тонкой кишки.
II.По характеру желудочной секреции.
в обеих фазах - с повышенной;
2) нормальной;
3)пониженной;
4) с нормальной секрецией в первой фазе и повышенной во второй;
5) с повышенной секрецией в первой фазе и нормальной во второй.
III. По клиническому течению:
Неосложненные
2) осложненные язвы:
а) усиленными склеротическими процессами (каллсзныс);
б)пенетрацией;
в)перфорацией;
г) кровотечением;
д) малигнизацией;
е) сужением выходного отдела желудка (пилородуодснальным стенозом) и
деформациями желудка с нарушением моторпо эвакуаторпой функции.
Классификация А.А. Шалимова (Т978):
По локализации :
1) язвы двенадцатиперстной кишки;
2) язвы пилороантрального отдела желудка;
3) язвы малой кривизны желудка;
4) язвы кардиального отдела желудка;
16
5) язвы других локализаций (большой кривизны желудка, пищевода, тонкой
кишки);
6) пептическая язва анастомоза и топкого кишечника.
По характеру желудочной секреции :
1) с пониженной секрецией в обеих ее формах;
2) с нормальной секрецией в обеих ее фазах,
3) с нормальной секрецией в первой фазе и повышенной - во второй;
4) с повышенной секрецией в первой фазе и нормальной - во второй;
5) с повышенной секрецией в обеих ее фазах. По течению:
1) неосложненные;
2) осложненные:
а) усиленными пролиферативными и склеротическими процессами со стороны
соединительной ткани (каллезные язвы);
б) пенетрацией;
в) перфорацией;
г) кровотечением;
д) малигнизацией;
е) стенозированием привратника и деформациями желудка с
нарушениями эвакуации.
Клиника язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
Клиника язвенной болезни различна в зависимости от локализации яч-вы,
возраста больного, возникновения осложнений и др. Для этой болезни характерен
типичный симптомокомплекс. Основными жалобами больных являются Ьоли, изжога,
тошнота, отрыжка, рвота, крови ючемис. Характерными для язвенной болезни
являются периодичность обострений заболевания и дневной ритм болей.
Боли являются главной жалобой больных и основным диагностическим
признаком. Боли бывают различной интенсивности (тупые, режущие, жгучие) и
локализуются в эпигастральной области, в правом или левом подреберье. При
пилородуоденальных язвах - больше справа, при желудочных - слева.
Для язвенных болей характерны: периодичность, сезонность и ритмичность.
Под периодичностью язвенных болей понимают смену светлых безболевых
промежутков между периодами болей. Ремиссии бывают от нескольких месяцев до
нескольких лет. Характерна и сезонность обострений:
ухудшение состояния отмечается весной и осенью.
Четко прослеживается связь болей с приемом пищи. При локализации-язвы в
желудке (кардиальный отдел, тело) боль наступает сразу после еды. В период
обострения острая и кислая пища, экстрактивные бульоны, жареное мясо, алкоголь,
курение, как правило, йыэыватот усиление болей.
Различают ранние, поздние, ночные и голодные боли. Ранние боли
появляются в течение первого часа после приема пищи и чаще наблюдаются при язве
желудка. Позние, голодные и ночные боли возникают спустя 1,5- 4 часа после еды.
Они обычно характерны для язв двенадцатиперстной кишки и обусловлены
моторными нарушениями,гипсрсскрсцией желудочного сока и воспалительными
изменениями слизисюи ооолочкн двенадцатиперстной кишки.
"Поздние" боли при язве желудка возникаю! при повышении секреции.
Они более характерны для язвы двенадцатиперстной кишки. Для нее также
характерны"голодные" или ночные боли,часто курирующиеся приемом пищи,
"заедаемые" .У ряда больных отмечается изжога, снимающаяся приемом соды.
17
Изжога возникает вследствие рефлюкс-эзофагита при сопутствующей
скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Иногда для уменьшения болей
больной вызывает рвоту (рвота на высоте болей). Постоянные боли характерны для
каллезных (мозолистых) язв, язв со злокачественным превращением в края,
пекетрирующих язв. Волн в эпигастральной области, левом подреберье чаще
сопутствуют язве желудка, в правом подреберье -язве двенадцатиперстной кишки.
Иррадиация болен ц спину, вверх, влево часто сопутствует пенетрации. Любой факт
острого усиления болей, бывших и ранее.должен рассматриваться как возможное
начало прободения язвь; (!).
Аппетит у больных, как правило, не снижен. Чаще больные боятся есть из-за
возможного усиления болей. Для уменьшения болей они нередко вызывают рвоту.
Нередко при язвенной болезни рвота возникает после чувства тяжести в
эпигастральной области.Она возникает при стенозирова-нии желудка. В этих случаях
рвота бывает обильной. бол|>шим количеством пищи,в ней почти никогда не бывает
примеси желчи. В рвошы.х массах возможно наличие пищи, съеденной накануне.
Рвота "кофейной гущей" наблюдается при сопутствующем язве гастрите, обострении
язвы, предперфоративном состоянии. Рвота алой или темной кровью, особенно со
сгустками, - признак продолжающегося кровотечения.
Боль, рвота, кровотечение известны как триада Крювеье. Обычно у
больных язвенной болезнью отмечаются запоры, но возможны и поносы, особенно
при резко повышенной кислотное тн, в частности при синдроме Золлингера-Эллисона.
Диаррея может 6i,in, и признаком желудочно-ободочного свища.
Изжога - довольно частый и ранний признак язвенной болезни. Причиной
изжоги являются нарушения секреторной и моюрной деятельности желудка. Она часто
повторяет ритм язвенных болей и в этом отношении может быть их эквивалентом.
Рвота при язвенной болезни часто возникает на высоте болей и может быть
ранней и поздней.Ока обычно прг.сослш гнется к болг.с поздним болям и может быть
обусловлена раздражением сли.и-к.юй оболочки желудка желудочным соком и имеет,
по-видимому, рефлекторный характер.
Часто рвота прекращает боли и облегчает состояние больного, поэто-мутобольные нередко вызываю! ее сами. Рвота натощак остатками пищи, съеденной
накануне, характерна для сужения выходною отдела желудка.
Тошнота встречается не так часго и обычно предшествует рвоте.
Отрыжка бывает кислой, пустой или пищей. Кислая отрыжка наблюдается
чаще у больных с большой гиперсекрецией желудочного сока.
У многих больных, особенно при язве двенадцатиперстной кишки,
наблюдаются нарушения функции кишечника, преимущественно в виде
запоров.
Течение язвенной болезни чаще длительное, с периодами улучшения и
ухудшения. У ряда больных отмечается сезонность обострений (чаще в осенний и
весенний периоды года). После заживления язвы в одном месте в дальнейшем
возникает другая, чаще локализующаяся выше, чем первая.
Язва двенадцатиперстной кишки сменяется образованием язвы желудка. Это
характеризует заболевание не как язву, а как язвенную болезнь.В начале заболевания
нередко встречаются "немые" язвы, проявляющиеся остро, перфорацией или
кровотечением. Иссечение этих язв с последующим гистологическим исследованием
доказало,что это не острые, а хронические
язвы (Ю.М.Панцырев, А.А.Гринберг, 1979).
Из объективных данных чаще определяются брадикардия (вследствие
ваготонии), локальная болезненность при пальпации и перкуссии живота в
эпигастральной области или правом подреберье.
18
Нередко язвой болеют люди астенического телосложения ("язвенная
конституция"), но бывают и отклонения.Возможно обнаружение пигментации в
эпигастральной области от частого применения грелок. Значение гиперестезии кожи в
точках Боаса, Оппенховского и др. в хирургической практике не имеет того значения,
которое им придавали ранее.
Брюшная стенка чаще не напряжена. Обнаружение мышечного напряжения и
положительного симптома Щеткина-Блюмберга должно навести на мысль о
возможности раздражения брюшины и перитоните. В этом случае необходимо
принять меры для диагностики возможной перфорации язвы. Во всех случаях
требуется исследование границ печеночной тупости (исчезает при перфорации),
притупления в отлогих месгах живша, чаще справа (при развивающемся перитоните,
отекании выпота или желудочного содержимого по правому фланку). Шум плеска в
эпигасгральной области не всегда говорит о стенозе привратника. Больного надо
обследовать натощак, произвести диагностическое удаление жидкости из желудка.
Расширение границ последнего, шум плеска иногда определяются при "вялом"
желудке, особенно
при язвах задней его стенки.
При пальцевом исследовании прямой кишки может быть обнаружено
нависание и болезненность стенок при перитоните, остаточных гнойниках после
прикрытой перфорации язвы. Дегтеобразный кал может указывать на
кровотечение.
Из методов дополнительных исследований наиболее важна ФГДС, дающая
возможность не только увидеть язву, но и произвести биопсию ее. На высоте
кровотечения можно увидеть, продолжается оно или нет. Обнаружение
тромбированного сосуда, жидкой крови или сгустков в желудке прогностически
неблагоприятно в плане вероятности возобновления кровотечения, следовательно, при
этом повышена необходимость экстренной операции и опасность смертельного
исхода. Инсуфляция воздуха при подозрении на перфорацию позволяет быстро
обнаружить свободный газ под диафрагмой при R-исследованин. К-скопия желудка
позволяет увидеть "нишу", конвергенцию складок слизистой оболочки, симптом де
Кервена -"указующий перст" на большой кривизне.
Большое значение придается исследованию желудочной секреции (с
инсулином, гистамином, пентагастрином и т.п.) Перевнривиющую способность
желудочного содержимого, рН можно определить с помощью "белковой цепочки" по
В.А. Горшкову (1975). С целью характеристик кислотообразующей функции желудка
обычно прибегают к исследованию ба-зальной и стимулированной продукции соляной
кислоты за единицу времени. Базальная продукция кисло ты (БГ1К) характеризует
секреторную активность желудка в покое, стимулированная (МПК-максимальная,
СПК-субмаксимальная продукция продукция кислоты) отражает секреторную
мощность фундальных желез и коррелирует с их количеством. Б ПК у здоровых людей
колеблется от 0 до 10 ммоль/час. Более высокие ее показатели встречаются почти
исключительно при дуоденальной язве и свидетельствуют либо о гиперваготонии,
либо о гипергастринсмии. В последнем случае.в частности при синдроме ЗоллингераЭллисопа, уровень БПК превышает обычно 25 ммоль/ч. На практике чаще определяют
субмаксимальную кислотную продукцию - СПК. В норме ее показатели варьируют от
6,0 до 29,9 ммоль/ч.
Более высокие значения отражают гиперплазию париетальных клеток и характерны для дуоденальной язвы. Ваготомия снижает секрецию в обеих фазах
примерно на S; резекция желудка - па s. Исследование на "скрытую кровь" полезно не
столько для диагностики кровотечения, сколько для доказательства факта остановки
его. Постоянство положи теныюй реакции на скрытую кровь подозрительно на
злокачес! псиную природу язпы.
Выше были рассмотрены условные и относительные показания к хирургическому лечению язвенной болезни.Но существуют осложнения язвенной
19
болезни,угрожающие больному смертью, поэтому показания к операции при них
являются абсолютными. Это - рубцовыс деформации и сужения выходного отдела
желудка, сопровождающиеся в значительной степени нарушением эвакуации пиши из
желудка; кровотечение; перфорация язвы и ее злокачественное перерождение.
Условно абсолютным показанием является пенетрация язвы, не сопровождающаяся
вышеперечисленными осложнениями или свищами. Степень их опасности в
ближайшее или отдаленное время определяет время выбора операции - экстренной,
срочной или плановой.
Рубцовые стенозы и деформации желудка
Чаще всего отмечаются в пилорическом отделе или в начальном отделе
двенадцатиперстной кишки (пилородуо;";нальный cicnoj), ну возможно их
образование и в других отделах (напр., желудок в виде песочных часов).
По отношению к другим осложнениям язвенной болезни рубцовые стенозы
желудка и двенадцатиперстной кишки составляют до 30%. Они развиваются в
результате рубцевания язвы, воспалительной инфильтрации или разрастания
фиброзной соединительной ткани привратника и двенадцатиперстной кишки в области
каллезной язвы. При этом стенозы чисто рубцовые, на почве полностью
зарубцевавшейся язвы, встречаются сравнительно редко (13-15%), они чаще
обусловлены стенозирующей каллезной или пенет-рирующей язвой.
С развитием стеноза меняется и клиника язвенной болезни.Типичный
язвенный симптомокомплекс при этом затушевывается, уступая место симптомам,
связанным с нарушением моторно-эвакуаторной функции желудка.
При рубцовом стенозе наблюдаются тупые боли в верхнем отделе живота,
достигающие своего апогея к концу дня в результате переполнения желудка. Кислые
отрыжки, обычные при неосложненной язве, сменяются горькими или тухлыми.
Тошнота и рвота появляются не на высоте болевого приступа, а через несколько часов
после еды или к концу дня. При стенози-рующих язвах, наряду с новыми жалобами,
остается прежний симптомокомплекс (острые боли).
При осмотре больных отмечается исхудание, сухость кожи и снижение ее
тургора. Определяется вздутие в верхнем отделе живота за счет расширенного
желудка, видимая перистальтика его и "шум плеска" в желудке натощак.
Классической триадой симптомов рубцового стеноза желудка и двенадцатиперстной кишки являются:
1) рвота пищей, съеденной накануне,
2) видимая перистальтика желудка
3) шум плеска в желудке натощак.
Однако, эти симптомы встречаются не всегда, и частота их зависит от стадии
развития заболевания.
Кроме того, в клиническом развитии рубцового стеноза привратника
выделяются три взаимосвязанных синдрома:
1) синдром нарушения эвакуации,
2) синдром нарушения тонуса желудка
3) синдром биохимических нарушении.
Все они зависят от степени сужения желудка, но зависимость эта не прямая,
важны длительность заболевания, состояние других органов и систем организма.
Первыми симптомами являются чувство быстрого насыщения, тяжести в
эпигастралыюй области после еды, отрыжка, редкий стул, задержка бариевой взвеси в
желудке. Вначале, при сохраненном тонусе мускулатуры желудка, рвота бывает редко.
Затем, при комнецсаторной гипертрофии мышц и прогрессировании нарушения
проходимости, рвота начинает появляться чаще. При утрате тонуса желудка размеры
его значительно увеличиваются, рвота вновь становится редкой, лишь периодически
наступают приступы типа острого расширения желудка, сопровождающиеся большим
объемом рвотных масс, нередко пищей, принятой накануне. У этих больных, как пра-
20
вило, анамнез очень длительный, нередко в прошлом у них перенесенное ушиванис
перфоративной язвы.
Объективно определяются увеличение размеров желудка, в подложечной
области натощак - "шум плеска" .При быстро наступающем стенозиро-вании (в этих
случаях нельзя забывать о возможности стенозирующего рака либо о возникновении
новой язвы) и сохраненном тонусе, особенно у худых; можно увидеть перистальтику
увеличенною желудка В запущенных случаях у больных наступают такие осложнения
CICHM'I;!, кяк гастрогснпая (хлори-привная) тетания и острое расширение желудка.
При хлорипривной тетании возникаю! приступы судиро! imia клони-ческих.
До этого у больных появляются приступи кратковременных судорог икроножных
мышц или мышц предплечья ("рука акушера"). При этом состоянии у больных
отмечается падение хлоридов, .потсмия, гипокальциемия, гипопротеинемия;
снижается содержание аминокислот, угнетается иммунная реактивность. В этом
состоянии оперировать больных чрезвычайно опасно. Требуются массивные
переливания плазмы, гипертонических растворов NaCI, растворов калия и кальция,
аминокислот (альвсчин, аминокровин, аминопептид, лифузоль и пр.). Ежедневными
промываниями желудка добиваются уменьшения его размеров.Операция возможна
лишь при нормализации биохимических и клинических нарушений.
Реже встречается синдром острого расширения желудка, заключающийся во
внезапном ухудшении состояния, появлении слабости, тахикардии, снижении АД до
60-70 ммрт.ст., вздутии верхней половины живо га, где определяется шум плеска.
Рвоты при этом у бош.ных не бывает. Лечение этого состояния заключается в
опорожнении желудка толстым зондом,массивном псреливании трансфузионных сред.
В зависимости от степени выраженности нарушений проходимости выделяются компенсированный, субкомпенсированный м дскомпенсирован-ный стеноз
привратника (компенсированное, субкомпенсировапное и декомпенсированное
сужение выходного отдела желудка). От этого, соответственно, зависит и выбор срока
операции.
При компенсированном стенозе (редкие рпшы.жсцудок почт не увеличен,
бариевая взвесь эвакуируется в срок до 6 ч) операция возможна практически сразу.
При субкомпенсированном стенозе (частые рвоты, увеличение размеров желудка,
бариевая взвесь эвакуируется в срок 6-24 ч, биохимических отклонений нет) требуется
короткая подготовка и ючинис 1-2 дней. Декомпенсированный стеноз (резкое
увеличение размеров желудка, редкие рвоты, бариевая взвесь эвакуируется в срок до
24 ч, судороги, биохимические нарушения, приступы гастрогенной тетании или
острого расширения желудка) требует длительной и настойчивой подготовки под
контролем повторных биохимических исследований до их нормализации.
Как правило, при стенозе привратника производится резекция желудка по
Бильрот-П (в модификации Гофмейстера-Финстерера), у крайне тяжелых больных гастроэнтеростомия, при которой, как правило, необходимо дренирование желудка
трансназально.
В последние годы при компенсированном и субкомнснсированном стенозе
производится СПВ (селсктивная проксимальная ваготомия) в сочетании с
дренирующими операциями (чаще всего - это пилороп частика по Фин-нею).
При стенозировании желудка, а также при выполнении СтВ требуются
дополнительные вмешательства, осуществляющие эвакуацию содержимого из
желудка.К ним относятся вмешательства на привратнике (пилоропласти-ка) и
гастроэнтероанастомоз. Пилоропластика по Гейнскс-Микуличу
(Heineke-Miculicz) заключается в продольном рассечении и поперечном
сшивании привратника. Гастродуоденоанастомоз по Жабулею (Jaboulay) создается
без пересечения привратника, по Фиинсю (Finney) - с пересечением.
Гастроэнтеростомия, бывшая ранее очень распространенной операцией,
сейчас выполняется крайне редко, при высоком риске операции у пожилых и стариков.
Пенетрирующая язва
21
Частым осложнением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
является пенетрирующая, или проникающая, язва. Она является разновидностью
прикрытой перфорации, а именно: характеризунтся медленным постоянным течением.
Механизм образования пенетрирующей язвы состоит в том, что хроническая
каллезная язва с развитием в ней воспалительного процесса, постепенно углубляясь и
интимно спаиваясь с прилегающими соседними органами, разрушает стенку
желудка или двенадцатиперстной кишки в области дна язвы и проникает в соседний
орган. Пенетрация - процесс всегда ограниченный и не связанный со свободной
брюшной полостью или клеточными пространствами. В развитии пенетрации язвы
различают 3 стадии:
1) хронической каллезной язвы или внутристеночной пенетрации - стадия
проникновения язвы через стенку желудка или двенадцатиперстной
кишки (39-51%);
2) препенстрации, когда язва разрушает все слои стенки желудка или
двенадцатиперстной кишки и образуются плотные сращения с соседним органом (25-30%) и 3) стадия завершения пенетрации, при которой язва проникает в
соседний орган, образуя в нем кратер различной глубины (22-29%). Язвы желудка
чаще всего пенетрируют в малый сальник, в юловку поджелудочной железы,в печень,
в печеночио-двснадцатиперстную связку, поперечную ободочную кишку или ее
брыжейку, реже - в селезенку и диафрагму, желчный пузырь или желчные протоки с
образованием внутренней фистулы. При язвах двенадцатиперстной кишки иенетрация
чаще бывает в головку поджелудочной железы, гепатодуодснальную связку, желчный
пузырь.
Пенетрация язв часто сопровождается развитием воспалительного процесса в
окружающих тканях с образованием воспалительных инфильтратов, деформаций
желудка и двенадцатиперстной кишки, нередко ведущих к нарушению эвакуаторной
функции желудка. При пенетрации язв в полые органы (общий желчный проток,
желчный пузырь, поперечную ободочную кишку) могут образоваться свищи между
желудком, двенадцатиперстной
кишкой и этими органами.
Клинические проявления зависят от стадии пенетрации в орган, в который
проникла язва. Характерными симптомами пенетрации являются боли в спине,
сильные ночные боли, утрата ритма эпигастральных болей (они становятся
постоянными), нарастание интенсивности болевого синдрома, не поддающегося
лечебным мероприятиям. При пенетрации в любой орган боли становятся менее
правильными, теряется их свн-н. с приемом пищи, чаще - это ночные приступы болей.
R-логически определяется неподвижность желудка в области пенетрации.
Пенетрация в поджелудочную железу сопровождается болями в спине,
которые носят опоясывающий характер. Возннкаа рвота ин высоте болей, повышаются
показатели, характеризующие функцию железы (амилаза крови, диастаза мочи,
трипсин, липаза и др.). Для пснстрирующей язвы тела желудка характерна иррадиация
болей в левую половину грудной клетки, в область сердца. Развитие желтухи
происходит при пспстрации язвы как в головку поджелудочной железы, так и в
псченочио-двенадцатиперстную связку. Кроме того, при пенетрации язвы в нечеиочно
диснадцатипсрстную связку могут возникать стриктуры (рубцовые сужения) желчного
протока, приводящие к холелитиазу. Развитие внутренних свищей (холедоходуоденального, холецисто-дуоденального и др.) и стриктур сопровождается клиникой
холангита (периодически появляются ознобы, сопровождающиеся гектической
лихорадкой, увеличивается немного печень, обнаруживается незначительная
желтуха).Из тканей свища может развиться кровотечение.
При R-логическом исследовании иногда выявляется газ D протоках, их
расширение, попадание контраста в протоки или желчный пузырь во время
обычного исследования желудка, особенно в гори-илиалыюм положении больного
22
или в положении Тренделенбурга Эндоскопическое исследование может выявить
свищ.
При исследовании больного выявляют напряжение мышц брюшной стенки,
локальную болезненность. В анализе крови может быть лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
R-логическим признаком пенс i рации является наличие глубокой "ниши" в желудке
или двенадц.1 шпгрспюн кишке, выходящей за пределы органа (при завершенной
пенетрации).
Пенетрация язвы в полый орган приводит к образованию патологического
соустья (фистулы) между желудком (двенадцатиперстной кишкой) и органом, в
который произошло проникновение язны. Образованию фистулы предшествует
период выраженного болевого синдрома, сопровождающегося субфебрильной
температурой, лейкоцитозом и нсйтрофильным сдвигом формулы крови влево.
Пенетрация язвы в поперечную ободочную кишку может привести к
образованию желудочно-ободочного свища. При этом осложнении у больных
появляются поносы, а при большом диаметре свища в кале обнаруживаются
непереваренные кусочки пищи
Быстро развивается истощение, вплоть до
алиментарной дистрофии, когда отмечается увеличение печени, асцит, отеки нижних
конечностей, анасарка. Может помочь диагностике (но не исключит) дача
метиленового синего через рот или в клизме (при введен-Ho?»i в желудок зонде или
фиброскопс)
При наличии соустья с желчным пузырем или с общим желчным протоком
наблюдается иррадиация болей из эпш асгральной обласги под правую лопатку, в
правую надключичную обласгь, рвота с примесью значитспьного количества желчи,
отрыжка горького вкуса. Попадание содержимого желудка или двенадцатиперстной
кишки в желчные протоки, желчный пузырь может явиться причиной развития
острого холангита или острого холецистита.
Пенетрация язвы в ткани забрюшинного пространства происходит при
локализации язв в местах, не покрытых брюшиной (кардиальный отдел желудка,
задняя стенка двенадцатиперстной кишки). Симптоматика этого осложнения
характеризуется развитием забрюшинной флегмоны и образованием натечников в
правую половину поясницы, на боковую поверхность груди, в правую паховую
область. Выражены признаки тяжелого гнойного септического процесса - высокая
темипература тела, интоксикация.
Пенетрация язвы в переднюю брюшную стенку характеризуется очень
сильными болями и мышечной защитой, очень похожей на "доскообразный живот"
при прободении. Описаны и другие редкие виды пенетрации - в почку, почечную
лоханку, в нижнюю полую вену,даже в сердце (через диафрагму).
Некоторые хирурги включают пенетрацию в число условно абсолютных
показаний к операции, если она не сопровождается другими абсолютными
показаниями
(кровотечением, свищами, стенозированием). Соглашаясь с этим
мнением, нужно подчеркнуть, что только очень тяжелое состояние больного и
непереносимость им операции могут послужить причиной отказа от операции.
Острое желудочно-кишечное кровотечение
Является самым частым осложнением язвенной болезни. Это осложнение
встречается у 10-20% больных язвенной болезнью, преимущественно в возрасте
старше 40 лет и чаще у мужчин. Летальность при нем остается еще довоьно высокой
как при консервативном (6-7%), так и при оперативном лечении (12-17%). У половины
больных, умерших от язвенной болезни, оно было основной причиной смерти.
Патогенез кровотечения при язве чроикий. Наиболее опасно кровотечение из
аррозированного сосуда. Вторым механизмом является расширение сосудов, особенно
вен, слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, что приводит к
гипоксии и нарушению сосудистой проницаемости. Третьим механизмом является
местный фибринолиз около язвы.
23
Возникновению кровотечения могут способствовать механическая травма,
механические и химические раздражения слизистой оболочки, физические
перенапряжения, гиповитаминоз, тромбоэмболические и нейротро-фические процессы
в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки и другие факторы.
Диагностика, клиническая симптоматология и течение. Диагностика
кровотечения на первый взгляд проста. Всем известны рвота кровью (haematemesis),
черный стул (melaena). Наиболее яркий признак - кровавая рвота - бывает в различных
вариантах: от "кофейной гущи" до рвоты неизмененной кровью со сгустками. Мелена
также встречается в различных вариантах, чго зависит от величины, скорости
кровотечения, его уровня (желудок, кишечник). Хирурги обычно не считают
кровотечением скрытое, определяемое лишь химическими реакциями. Мелена может
проявиться плотным стулом черного цвета 1-2 раза и сутки; жидким дгггсойршным
стулом, повторяющимся через короткие промежутки времени; очень опасным стулом
"вишневого" оттенка; струнками мной крови или примесью крови к калу, что
характерно для кровотечении ич ободочной и прямой кишки.
Кровотечение сопровождается изменением симочувствин: возникновением
беспричинной слабости, обморока, бопи чя грудиной (пшокгнн). Это нередко
приводит больных в кардиологические учреждения, но правильное исследование
помогает исправить эту uiiiiii<Ky. У искоюры». Оольных наблюдается непроизвольная
дефекация, 'по i сверит о тяжелом кровотечении. У других - при наступлении
кровотечения надолго исчезает болевой синдром, бывший ранее (симптом АвиценныБергмана).
Наличие болевого синдрома, усиление боли после кровотечения всегда
должно настораживать в отношении возможности перфорации во время кровотечения
и повторения кровотечения в будущем. У очень ослабленных людей иногда не
возникает рвоты кровью или мелены, ч то служит поводом для самых различных
ошибок диагностики, и следовательно, и лечения.
У больных учащается пульс, снижается АД. Величину кровопотери характеризуют: дефицит объема циркулирующей крови (01 \К), особенно глобулярный
объем (ГО); уровень гематокрита и гемоглобина; количество эритроцитов. Следует
помнить, что даже после остановки кровотечения уровень гематологических
показателей снижается в течение нескольких дней. Быстрее всего определить тяжесть
кровотечения помогают ОЦК, ГО, гема-токрит.
Выделяют отановившееся, продолжающееся и раннее повторное (рецидивирующее) кровотечение. Остановившимся кровотечением считают то, когда нет
признаков мелены или кров;шой рвшы, .i через •юнд, введенный в желудок, поступает
только желудочное содержимое без примеси крови.
Продолжающееся или непрерывно рсциднвирующее кровотечение диагностируется, если у больного в течение кирогкогч времени пит ирис i см кровавая
рвота или жидкий черный стул, данные гемодинамнки и показатели крови
ухудшаются, по зонду из желудка выделяется кровь. Раннее повторное кровотечение
(ранний рецидив) диа1 ностируется, если у больного после четко доказанной
остановки кровотечения (клинически, зондированием, при фиброгастроскопии)
наступает повторное кровотечение (но не позже 3-4 недель после первой волны - что
называют почдпим повторным кровотечением).
Лечение. Все больные с гастродуоденальными кровотечениями подлежат
срочной госпитализации в хирургические стационары. Серьезной тактической
ошибкой следует считать
госпитализацию таких больных в терапевтические
отделения, а также обследование их для выяснения причины кровотечения в
амбулаторных условиях.
По установлении диагноза желудочно-кишсчного кровотечения больным
предписывают строгий постельный режим. На высоте кровотечения показан голод.
Всем больным, независимо от причины кровотечения, проводят
гемостатическую терапию, в комплекс которой включают: переливание крови в
24
зависимости от величины кровопотери (гемостатические дозы по 100-150 мл,либо 200600 мл капельно медленно), плазму и Ьелковые препараты, эп-силонамипокапроновую кислоту, фибриноген, желатиноль, 10% раствор хлористого кальция
по 10 мл, подкожно 0,1% раствор атропина по 1 мл для снижения желудочной
секреции, внутримышечно 1% раствор викасола по 3-5 мл.
Тактика при остром желудочно-кишечном кровотечении за много лет
претерпела целый ряд изменений. Первоначальный период безусловно медикаментозного лечения сменился призывами к активной оперативной тактике. Затем
возобладала выжидательная тактика (чаще ее называют активно-выжидательной),
заключающаяся в обязательных попытках остановить кровотечение в течение
различных промежутков времени.С введением экстренной рентгеноскопии желудка, а
позже фиброэндоскопии стала развиваться тактика активной ("агрессивной")
диагностики, что позволило рано диагностировать источник, а иногда и применять
методы лечебного воздей-ситвия(коагуляция сосуда в язве, лазсрокоагуляция,
нанесение клея МК-6 и др.). Последним направлением является тактика
дифференцированной терапии, учитывающая факторы риска и предполагающая
строго определенную тактику для каждого больного.
Схема лечебной тактики при остром жслудочно-кишечиом кровотечении
Первоначальные
мероприятия; зондирование, трансфузионная терапия,
медикаментозное лечение, экстренные исследования, экстренная операция.
Наблюдение. Плановые исследования и лечение
Мероприятия начинаются с первоначальных мер диагностики и лечения,
трансфузионной терапии. На этом этапе принимается решение о необходимости
переливания крови к экстренной операции или продолжения наблюдения, или
экстренных исследований. В случае неустойчивой гемоди-намики и принятия решения
об экстренной операции экстренная эндоскопия производится на операционном столе.
Экстренная операция может понадобиться также и после экстренных исследований,
уточнения диагноза, вероятности возобновления кровотечения. Плановая же операция
производится при необходимости, после соответствующей подготовки больного.
В лечении кровоточащей язвы желудка и двенадцатиперстной кишки среди
хирургов существует 4 направления:
1) активная хирургическая тактика - операция на высоте кровотечения;
2) выжидательная тактика - остановка кровогечения консервативной терапией
и операция по показаниям в холодном иериоде(через 2-4 недели);
срочная операция - при неэффективности консервативного лечения;
3) активная и консервативная тактика по определенным показаниям;
4) консервативная тактика - остановка кровотечения консервативными
мероприятиями.
Данные большинства хирургов свидетсш.стуют о том, чю при кровоточащей
язве тактика должна быть активном. ')то подшсржднют высокие показатели
летальности (20-25%) у больных с повторными кровотечениями при выжидательной
тактике, а также то, что пост." копссрннтинной терапии у 60-70% больных
наблюдаются повторные кровотечении, тяжесть которых трудно предугадать.
Хирургическая тактика при крившочащсн ячис должна быть основана па
рациональном сочетании консерВпТмвпчи и ранни и опср.пшншю лече ния, в
зависимости от тяжести кровотечения, характсрн ячиы, иозраста и об щего состояния
больного.
Показаниями к срочной операции являю тся:
1) кровотечения тяжелой степени независимо от характера ячвы;
2) кровотечения средней тяжести в сочетании с другими осложнениями
язвенной болезни (пилородуоденальный стеноз, каллезныс, пенетрирующие язвы);
25
3) неостанавливающееся кровотечение под влиянием консервативной терапии
в течение 6-8 часов;
4) повторные кровотечения.
У больных с повышенным операционным риском (пожилой возраст, тяжелые
сопутствующие заболевания) лечение следует ничнннть с консервативных
мероприятий.Операция у них показана лишь при безуспсшносги гс-мостатической
терапии.
Консервативное лечение показано при быстро останаливающихся кровотечениях легкой и средней тяжести. В дальнейшем у больных с абсолютными или
относительными показаниями к xiipypi ическому лечению в связи с характером
патологического процесса (большие кяллезныс язвы желудка, стеноз, пенетрация,
подозрение на малигпизацню) операция показана через 2-4 недели после восполнения
кровопотери и коррекции белкового и элекМетодом выбора при оперативном лечении острого желудочпо-кишечного
кровотечения должна быть резекция желудка по Бильрот-11 в модификации
Гофмеистера-Финстерера или но Бильрот-1, особенно у больных, предрасположенных
к демпинг-синдрому. При низко расположенных пенетрирующих язвах
двенадцатиперстной кишки допустим;! ргзскцня желудка на выключение язвы, но с
обязательным обшиванисм дна мзвы или прошиванием сосудов в язве на открытой
культе кишки.
У тяжелых, обескровленных больных, у пожилых и у лиц преклонного
возраста с тяжелыми сопу гствующими заболеваниями /VIM остановки кровотечения
можно применять паллиативные операции (иссечение язвы, проживание сосудов в
язве) в сочетании с вагогомией или без нес, дающие меньшую летальность.
Операции при кровоточащей язве должны нрошнодить опытные хирурги под
прикрытием переливания больших доз крови дли восполнения кровопотери и
устранения гипоксии (В.Г.Астапенко,1980).
Кровотечение после операции может иочникпут либо R спободцучо брюшную
полость, либо в просвет желудка или кишки. U обоих случаях вначале имеются
сходные симптомы - беспокойство больного, тахикардия, холодный пот, реже снижение АД. Кровотечение и просвет ЖКТ может возникнуть из неудаленных язв, из
линии твои, из острых язв, вследствие геморрагического гастрита
после
грамматичных операций. Лечение начинается с введения зонда,осмотра содержимого
желудка. Зонд должен вводиться обязательно, даже если была рвота кровью. Он
позволяет аспири-ровать содержимое, промыть желудок, ввести гсмостатические
средства (аминокапроновую кислоту, адреналин, андроксон, тромбин и др.), подготовиться к экстренной ФГДС. Эндоскопия проводится после коррекции гемо-динамики.
Далее тактика зависит от диагноза источника кровотечения и возможностей
эндоскопического гемостаза (см. выше). При невозможности остановить кровотечение
по линии швов производится гастротомия и про-шивание кровоточащего участка.
При подозрении на кровотечение в брюшную полость требуется контроль
гематологических показателей. Диагностике помогает снятие шва в одном месте раны
и введение "шарящего" дренажа в брюшную полость. Выделение крови подтверждает
диагноз и требует релапаротомии.
Перфоративная язва
Под прободением, или перфорацией, язвы желудка и двенадцатиперстной
кишки в клинике принято понимать прорыв язвы. Такая язва представляет собой одно
26
из тяжелых и опасных для жизни осложнений, почти неминуемо ведущее к смерти
больного, если своевременно не будет предпринято оперативное вмешательство.
Среди взрослого населения частота перфоративной язвы составляет 1,5-2 на
10000 человек; по отношению ко игсм больным язвенной болезнью -5-10%, а среди
других осложнений гасгродуоденальной язвы - 23-25%. Причиной прободения язвы
является прогрессирование деструктивно-язвенного процесса, а способствовать
перфорации могут механические факторы, ведущие к повышению давления в желудке
(обильный прием пищи, резкое физическое напряжение, рентгеноскопия,
зондирование и промывание желудка и т.д.).
Прободение чаще встречается у мужчин молодого возраста (20-40 лет).
Перфорируют в большинстве случаев хронические каллезные язвы (до 80%), язвы
двенадцатиперстной кишки (60-70%), в 90-95% расположенные на передней стенке
желудка или двенадцатиперстной кишки.
Классификация клинических форм перфорации язвы: перфорация в
свободную брюшную полость, прикрытая перфорация.
Перфорируют чаще язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки (2/3
случаев), затем - препилорические, язвы. Язвы передней стенки тела желудка редко
осложняются перфорацией в свободную брюшную полость; яз вы задней стенки
желудка могут перфорировать в сальниковую сумку. Возможна множественная
перфорация нескольких одновременно существующих язв.
А. Мондор (1938) разделил на 2 группы все признаки прободной язвы:
1) главные симптомы - боль, напряжение мышц передней брюшной стенки,
язвенный анамнез;
2) побочные симптомы, которые делятся ня функциональные, физические и
общие.
Перфорация язвы возникает в период обострения язвенной болезни, но может
наступить у людей, не имевших ранее симптомов пситичсской язвы (частота "немой
язвы" составляет около 20%).
Опасность открытой перфорации язны сняшна с истечением н брюшную
полость содержимого двенадцатиперс тон кишки или желудки, денег вующих на
брюшину как физический,химически» и ппктсри.шьиын раздражитель Перфорация
язвы быстро ведет к перитониту.
Клинические проявления обусловлены реакцией организма на внезапное
раздражение брюшины излившимся гастродуодснальным содержимым и
последующим развитием перитонита.
Клинически различают три вида перфорации. Наиболее часто всгреча-ется
перфорации в свободную брюшную полосгь, реже - двухмоментная ("прикрытая"),
еще реже - так называемая атиничная (в полость малого сальника, в забрюшинную
клетчатку).В течение наиболее часто встречающейся перфорации в свободню
брюшную полость выделяется три периода.
Начальный период, видимо, не следует Испынп и> сгядисй шока, так как
типичных гемодинамических изменений, свойственных шоку, у больных не
наблюдается. Это явление отмечается чаще в ответах студентов, чем в жични.
Перед перфорацией у ряда больных наблюдается усиление болей, что всегда
должно настораживать врача. Для своевременной госпитализации больных даже
предложен термин "цреднсрфор.чивное сосюннис". В диагио-стике начального
периода имеет значение выявление одно! о или всех симптомов известной триады
("кинжальная боль", "доскообрпзчыи живот", "язвенный анамнез").
К сожалению, иногда могут отсутствовать вес чти симптомы. Ьоль в
начальном периоде чаще всего возникает внезапно, сравнивается с сильным уд^ро*^ в
27
жи5от, является ведущим признаком прободной язпы. Ни фоне предперфоративного
состояния усиление болей иногда воспринимается как обычное. Поэтому любое
усиление болей должно иасгроить кричи на диагностику возможной перфорации.
Боль, как и напряжение брюшной стенки, возникает вследствие попадания в брюшную
полость активных химических, физических и бактериальных раздражителей (соляная
кислота, пепсин, желчь,трипсин).
Начинается боль с того места, где имеется ячва - в иодлоджсчной области или
в правом подреберье, а затем, при распространении содержимого, быстро
распространяется по всему животу. Она бывао настолько сильной, что больной
покрывается холодным потом, бледнеет, надает. Иногда боль иррадиирует в область
ключицы или лопатки (сими том Элексра), а также в правую лопатку - при
перфорации язвы, расположенной в пилородуоде-нальной зоне, в левую - при
перфорации ячвы свода и юли желудка. При перфорации язв задней стенки
двенадцатиперстной кишки и кярдиалыюго отдела желудка, когда содержимое его
нопндяп н чябркпнннную клетчатку или сальниковую сумку, болевой синдром
выражен ш-зппчи тспыю
При локализации язвы в двенадцатиперстной кишке, нилоричсском отделе
желудка боль распространяется но правому фланку и правую нодвздошную область,
что дает повод к ошибочному диагнозу острого аппендицита. При локализации язвы
на малой кривизне желудка, в левой половине содержимое (а соответственно и боль)
распространяется по левому фланку. В дальнейшем боль носит разлитой, постоянный
характер, свойственный перитониту.
У ряда больных при раздражении диафрагмальной брюшины боли иррадиируют в правую ключицу,появляется "фрсникус-симптом" справа. При движениях
боли резко усиливаются, поэтому больные довольно часто принимают вынужденное
положение. Они лежат либо на спине, либо на боку с полусогнутыми ногами, либо
стремятся сесть, прижав колени к животу. Это зависит от скопления экссудата в
определенных отделах брюшной полости.
Язвенный анамнез для постановки диагноза имеет большое значение.
Правильно собранный анамнез позволяет обычно установить у больного наличие
"желудочных" жалоб, однако он не обязательно содержит сведения о
диагностированной ранее язве. У некоторых больных язвенный анамнез отсут-ствует,
прободение наступает среди полного здоровья - "немая" перфорация (2-37,2%). Из
анамнестических данных ценными являются продро-мальные явления, усиление болей
в животе, ознобы, субфебрильная температура, тошнота, рвота, запоры.
Из объективных признаков доминирует напряжение живота, достигающее в
типичных случаях степени доскообразного. Это первый симптом, который находит
врач при пальпации, а иногда и визуально. Напряжение мышц живота может
отсутствовать у стариков с дряблой брюшной стенкой и у тучных людей из-за
толстого жирового слоя, у больных с разлитым перитонитом вследствие
паретического состояния кишечника, а также при ати-пичных перфорациях.
При выхождении достаточно большого количества воздуха в брюшную
полость определяется уменьшение или исчезновение границ печеночной тупости.
Скопление жидкости по правому фланку позволяет обнаружить притупление в правой
подвздошной области.У подавляющего числа больных с первых часов появляется
симптом Щсткина- Блюмберга.
Студенты в своих ответах иногда путают клинику перфорации и кровотечения
и одним из первых симптомов прободения называют кровавую рвоту, что бывает
крайне редко. Рвоту, задержку стула и газов, сильную жажду А.Мондор относит к
функциональным признакам прободения. Ранняя рвота наступает сразу же после
прободения и носит рефлекторный характер, поздняя - возникает в стадии перитонита,
когда развивается парез желудка и кишечника. Нередко при прободной язве
отмечается и сильная жажда. Наблюдается сухость слизистой оболочки рта и губ.
28
Больные много пьют, но жажду утолить не могут. Сочетание перфорации и
кровотечения отмечается довольно редко (5%).
Физические признаки обнаруживаются при осмотре, пальпации, перкуссии и
аускультации. Больные обычно занимают вынужденное положение с приведенными к
животу коленями, избегая малейших движений, имеют типичное страдальческое
выражение лица, бледные кожные покровы. При перфоративной язве всегда
положителен симптом Щеткина-Блюмберга, отмечается гиперестезия кожи живота.
К общим признакам перфорации я-звы относятся состояние пульса, ды-хания,температуры тела. В первые часы после перфорации пульс обычно замед-лен, при
нарастании симптомов перитонита он учащается. Часто наблюдается затрудненное
дыхание, являющееся ранним признаком прободной язвы. Температура тела зависит
от периода и течения заболевания.
Клиническая картина прободной язвы меняется и зависимости от распространенности воспалительного процесса и ипфицирон.шнм брюшины, начиная с
появления резких болей (пернодпюк;!), iu-pn«/i,;i мнимого благополучия, или
"предательского периода", и кончая периодом прогрессирующего перитонита.
Тем самым в клиническом течении осложнения условно выделяют три
периода:
1) первичного шока,
2) мнимого благополучия,
3) разлитого перитонита.
Первый период длится 3-6 часов.Ею продолжи тельность зависит от величины
образовавшегося отверстия, степени наполнения желудки содержимым к моменту
перфорации. Этот период обуслоп.исн тем, что содержимое желудка или
двенадцатиперстной кишки поглс нгрфорнции понндиет на брюшину, вызывая
характерную реакцию организм. В первые часы этот процесс имеет характер
небактериалыюго перитонит», Общее состояние больного бывает тяжелым. Больной
бледен, бсзучасген, на вопросы отвечает шопотом, покрыт холодным липким потом,
губы ци<1но1ИЧ111>1, черты лицн заострены, конечности холодные, АД снижено,
пульс замедлен, дыхание частое, поверхностное В дальнейшем симптомы IIIOK.I
постепенно исчечаю'1, боли ослабевают
общее состоянии Оо.пыю] ч и ci»
^амочуваниу улучшаются.
Пальпация живота резко болезненна, симптом Щсткина-Влюмбсрга
положительный. ^БО\>ОДПЫИ гйз Б орющнои полости (ппсвмопсрнтонсум) '
характерный признак перфорации органа, содержащею газ. Для выявления свободного
газа в брюшной полости в нравом ноддиафрагмальном пространстве надо в
положении больного на левом боку произвести перкуссию по правой среднеключичной линии. Вместо обычно выявляемого притупления над областью печени
перкуторно будет тимпани! - положительный симптом Спижариого (выявляется у 6570% больных).При перфорации язп двенадцатиперстной кишки исчезновение
"печеночной тупости" наблюдается реже, чем при перфорации язв желудка
Сохранение притупления перку-торного звука над областью печени не исключав!
наличия перфорации язвы (!).Исчезновение "печеночной тупости" можно обнаружить
и при отсутствии перфорации, когда вследствие вздутия кишечника поперечная
ободочная кишки расположена перед печенью.
Свободная жидкость в брюшной полости может быть определена при
перкуссии (притупление перкуторного звука в боковых отелях живота).
Перистальтические шумы выслушиваются, могут быть ослаблены. Пальцевое
ректальное исследование и вагинальнос МОГУТ пыяннть болсчненносгь тазовой
брюшины в случае затекания в малый 'газ жидкости, иэлив-шейся в брюшную
полость, и экссудата.
В диагностике перфорации большую, но не решающую роль, играет
рентгенологическое исследование. При обзорной (бесконтрастной) рентгеноскопии
29
брюшной полости в вертикальном положении больного можно обнаружить газ в виде
серповидной полоски просветления, хорошо заметный над печенью.
В положении лежа в латеропозиции можно обнаружить полоску газа по
боковому каналу. Газ выявляется далеко не всегда (приблизительно в 2/3 случаев),
поэтому отсутствие этого симптома не может служить поводом к отрицанию диагноза.
Показатели красной и белой крови могут быть нормальными. Диагноз
перфорации язвы в типичных случаях, в раннем периоде не представляет затруднений.
Необходимо помнить, что для этого осложнения характерны:
внезапное возникновение очень острой постоянной боли в эпигастральной
области, "доскообразное напряжение" мышц передней брюшной стенки, исчезновение
притупления над областью печени и, у большинства больных, наличие язвенного
анамнеза.
Можно допустить много ошибок, если не помнить о том,что течение
прободения подчиняется законам развития перитонита, соответствует его стадийному
течению.
Наиболее коварный второй перион - "токсический", или "мнимого
благополучия"), который часто является причиной диагностических ошибок. Все
бурные признаки раздражения брюшины уменьшаются,боли несколько стихают,
Живот становится мягче, имеющееся ранее доскообразное напряжение передней
брюшной стенки начинает исчезать и сменяется небольшим вздутием, нормализуются
АД и пульс, у больных возможна эйфория. Внимательный врач отметит тахикардию,
несоответствующую всего лишь субфеб-рильной температуре,сухость во рту.Он
отметит
резко положительный
симптом Щеткина-Блюмберга, определит
прогрессирующее исчезновение печеночной тупости. Данные R-логического
исследования такие же, как и в первом периоде, появляется пневматоз кишечника. В
крови умеренный лейкоцитоз, может быть сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Коварство периода "мнимого благополучия" в том, что улучшение состояния
больного может ввести в заблуждение как его самого, так и врача.
Этот период наступает через 6 ч от начала заболевания и длится около 8-12 ч
и сменяется терминальной стадией перитонита, когда боли уменьшаются или даже
отсутствуют, но у больного нарастают жажда, тахикардия, появляются рвота, лицо
Гиппократа, вздутие живота,возможно самопроизвольное отхождение жидкого кала.
Третий период - период прогрессирующего перитонита (наступает после 6 ч
и длится 12 ч и более) - с момента прекращения бактерицидного действия
желудочного сока начинает развиваться гнойный перитонит, вызываемый кишечной
палочкой и стрептококками,которые попадают из желудка через прободное отверстие.
Состояние больного тяжелое, боль в животе умеренная, рвота многократная,
температура тела понижена или высокая (до 40 град.), пульс значительно учащен (110120/мин), слабого наполнения, АД понижено, возможен коллапс.
Вследствие интоксикации и обезвоживания черты линя заострены, глаза
теряют блеск, становятся тусклыми. Дыхание поверхностное, частое. Кожные покровы
сухие. Живот вздут вследствие нареза кишечника,брюшная стенка растянута и
напряжена (спастическое напряжение), болезненна при пальпации и перкуссии.
Симптом Щеткина-Ьпюмберга рсчко положителен,перистальтика кишечника
отсутствует, имеется свободная жидкость в брюшной ."олости.
Скопление в малом тазу большого k...iin4i;i: 1на •)КО:УД<<|;| мижно обнаружить при пальцевом исследовании прямой кишки (написание и болезненность
передней стенки кишки), при вагина.пьном исслсдонании (уплотнение и
болезненность сводов влагалища).
30
В крови: высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, повышение
НЬ и Ht (результат обезвоживания), гинсркалисмия, метаболический ацидоз.
При R-исследовании обнаруживают высокое стояние диафрагмы и ограничение ее подвижности, свободный газ в брюшной полости, пневма тоз тонкой и
толстой кишок.
В период прогрессирующего перитонита дифференциальный диагноз
проводят между перфорацией язвы и всеми острыми чаболснннинмн органон
брюшной полости, осложняющимися перитонитом (острый деструктивный
аппендицит, острый деструктивный холецистит, острый деструктивный панкреатит,
острая кишечная непроходимость, тромбоз мечен тсриальных сосудов и др.).
Следует остановиться на клинике прикрытой перфорации, описанной
впервые в 1912 г. А. Шницлером, указавшим и;] возможность закрытия пер
форатиниого отверстия в желудке или двецадца тисргпюи кишке соеецними органами
(печенью, сальником), фибрином, частицей пищевых масс.
Прикрытая перфорация язвы или "двухмоментпое прободение" - вариант
кликкчсского течения перфорации язвы и сьчйодную брюшную IIUJIUCII., при которой
клиническая картина осложнения меняется, станочится менее ясной.
После характерного начала происходи')' прикрытие псрфоратинного отверстия
и ограничение процесса. При этом клиники начального периода постепенно стихает,
возможно даже самоизлечение. В свободную брюшную полость попадает
сравнительно небольшое количество жидкости и воздуха. Боли и напряжение мышц
передней брюшной стенки постепенно уменьшаются, а состояние больного
улучшается. Характерной клинической особенностью прикрытой перфорации является
длительное стойкое напряжение мышц брюшной стенки в правом верхнем квадранте
живота при общем хорошем состоянии больного (симптом Ратнера-Виккера).
Следует помнить, что чаще прикрытие перфоративной язвы бывает ненадежным. При приеме пищи, воды, газированных напитков отверстие вновь
открывается и снова развивается клиника перфорации. На этом основана диагностика
перфорации при отсутствии свободного газа, когда через пот или через
фиброгастроскоп, дается шипучая смесь соды и лимонной кислоты, что дает
возможность не упустить время для диагноза, т.к. даже при самоизлечении при
прикрытой перфорации возможно образование абсцессов брюшной полости и даже
разлитого перитонита, излечить который нелегко.
Учитывая, что диагностика прикрытой перфорации бывает трудной, поэтому
даже при малейшем подозрении па пес, показано срочное оперативное вмешательство.
Еще реже встречаются "атипичныс" виды нер4)орации. Это название условно,
так как течение их давно описано и атипичными их может назвать лишь врач. не
знакомый с их клиникой. Перфорация в сальниковую сумку не сопровождается
явлениями перитонита до тех пор, пока содержимое не изливается в свободную
брюшную полость. Течение ее напоминает клинику формирующегося абсцесса
брюшной полости, но с сильным болевым синдромом внача-ле.
При перфорации язвы между листками малого сальника или в забрю-шинное
пространство развивается флегмона забрюшинного пространства с переходом на
средостение. Состояние резко ухудшается, появляется гектиче-ская лихорадка,
возникает эмфизема средостения, возможна подкожная эмфизема шеи.
При дифференциальном диагнозе псрфоративной язвы в сомнительных
случаях следует иметь ввиду заболевания, требующие оперативного лечения, и те, при
которых операция бсзуслоино наносит пред больному. При уточнении диагноза
заболеваний органов грудной клетки и забрюшинного пространства следует
тщательно выслушивать больных, произвести рентгенологическое исследование, ЭКГ,
31
консультировать больных с урологом, произвести специальное урологическое
исследование. При этом могут быть обнаружены базальные пневмонии и плеврит,
острый инфаркт миокарда, почечная колика и т.д.
Меньшую ошибку допустит хирург,который при операции по поводу
предполагаемой перфорации язвы обнаружит острый холецистит, острый панкреатит,
острый аппендицит, острую кишечную непроходимость. Общими проявлениями для
этих заболеваний и перфоративной язвы являются боль в эпигастральной области,
напряжение там же, симптом Щеткина-Блюмберга. Следует помнить о локальной
псркуторной болезненности в правой подвздошной области, о возможности симптома
Кохера при аппендиците, о характере начала болезни: резком, внезапном вначале,
постоянном впоследствии при перфоративной язве, или постепенном, нарастающем,
схваткообразном при панкреатите, аппендиците, обтурационной непроходимости.
Помогут исследования печеночной тупости, шума плеска, пульсации брюшной аорты,
амилазы крови и мочи и др.
При диагнозе перфорации язвы больного следует немедленно оперировать.
Основными операциями являются ушивание прободного отверстия,закрытие
прободного отверстия .-я.пьником на: ножке (по Поликарпову), ушивание и
ваготомия, ьаготомяя с иссечением перфоративной язвы и ии-лоропластикой,
пилороантрумэктомия с ваготомией, певичная резекция желудка (при условии, что с
момента перфорации прошло не более 6 ч и отсутсвуют признаки разлитого
перитонита).
Показаниями к простому ушиванию перфоративной язвы являются разлитой
перитонит, недостаточный опыт хирурга, прободение острых "немых" язв с мягкими
краями.При ушивании швы накладываются в направлении, параллельном оси желудка
и двенадцатиперстной кишки, чтобы не допустить сужения просвета, что
контролируется проведением толстого желудочного зонда ниже места ушивания.
При сочетании перфорации и кровотечения из каллезной язвы, подозрении на
малигнизацию и противопоказниях к речекции жсяудка, особенно у пожилых и
ослабленных больных, показано иссечение язв (дополненное ни лоропластикой),
При перфорации язвы двенадцатиперстной кишки, остутствни выра женных
явлений перитонита в сроки не более 6-12 ч. от момента перфорации производится
ваготомия, чаще стволовая с пилоронластикой. Во всех про чих случаях, при
отсутствии явлений перитонита, производится резекция желудка.Если иссечена язва с
признаками малигнизации, при выздоровлении больного от перитонита производится
резекция желудка (через 3-4 нед).
Малигиизация язв желудка
Одной из особенностей язвенной болезни желудка, отличающей ее от
язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, является возможпосгь злокачественного
перерождения желудочных язв. Это осложнение встречается не так уже и редко. По
данным большинства отечественных и зарубежных хирургов частота превращения
язвы в рак в среднем составляет 12-17%. Рако вому превращению подвергаются почти
исключительно язвы желудка, притом чаще язвы пилороантрального и
субкардиалыгого отделов, язвы большой и малой кривизны. Язвы же.
двенадцатиперстной кишки минигни-зируются весьма редко. Усгановлено, что
развитие ракя ш я.шы чище и;|-блюдается у больных старше 50-60 лет с хроническими
каллезными язвя ми Частота малигнизации зависит от длительности существования и
величины язвы. кйллезные язвы желудка, длительно сущс;С1ьующис и билсс 2,^ см в
диаметре, чаще подвергаются малигнизации.
Различают три вида рака из язвы:
32
1) когда рак развивается из края язвы желудка;
2) когда малигнизация возникает на дне язвы:
3) когда рак развивается на месте рубца зажившей язвы. Все авторы,
изучавшие вопроса ранней диагностики рака из язвы, рекомендуют пользоваться
такими клиническими симптомами, как ухудшение общего состояния, потеря
аппетита, отвращение к мясной пище, прогрессирующее снижение кислотности
желудочною сока, появление молочной кислоты в желудочном соке.
Образование рака из язвы сопровождается своеобразным изменением
клинической картины. Обычно наблюдается ухудшение течения язвенной болезни.
Светлые промежутки в течении заболевания в прошлом, наступившие после
консервативного лечения, сокращаются или совсем исчезают. Соблюдение больным
диеты и покоя не дает эффекта. Прежде всего спадает острота болей, что начинает
расценивается больным как улучшение состояния. Постепенно исчезают приступы
болей, а сами боли становятся умеренными но интенсивности, но постоянными. Они
лишь не-значительно усиливаются после еды, а затем связь болей с пищей совсем
исчезает. Часто больной с малигнизирующейся язвой отмечает. что повышенный или
нормальный аппетит снижается вплоть до его отсутствия, тогда как больные язвенной
болезнью, даже при наличии каллезной язвы, имеют хороший аппетит. Вскоре
появляется отвращение к пище и ряд признаков, которые именуют малыми
симптомами ракового поражения или синдромом малых признаков (синдром
Савицкого): потеря интереса к работе, семье, окружающей обстановке, беспричинная
слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, беспокойный сон,
тяжесть в эпигастральной области, смена кислых отрыжек тухлыми,
Острые боли в эпигастральной области, появляющиеся после еды, становятся
тупыми, постоянными, разлитыми и усиливаются через различные промежутки после
еды. Медикаментозное лечение, устранявшее ранее различные неприятные
диспепсические явления, становится малоэффективным. Появляется рвота, больной
худеет. Отмечается снижение кислотности желудочного сока, хотя иногда содержание
свободной НС1 держится на сравнительно высоком уровне. Давность язвенного
анамнеза также не может служить дифференциально-диагностическим критерием.
Средний возраст больных с малигничиррвавшимися язвами - 45-65 лет, "то несколько
ниже среднего возраста при первичном раке желудка (50-75 лет) и выше возраста при
доброкачественной язве (40-60 лет).
Постепенно присоединяются и другие симптомы, свойственные раку желудка:
бледность и землистый цвет лица, неприятный запах из ротовой полости,
нарастающие явления желудочною дискомфорта, прогрессирующее исхудание, а
затем прощупываемая опухоль. При локализации язвы в пилорическом отделе
желудка, растущая из него раковая опухоль вызывает симптоматику стеноза
привратника.
Критериями перерождения является локализация язвы и ее размеры. Но
использовать локализацию и размеры язвы как абсолютный дифференциальный
признак нельзя, тем не менее при определенной локализации язвы (большая кривизна,
пилороантральный отдел) и больших ее размерах необходимо думать о
злокачественном перерождении и обязательно применять в таких случаях срочное
гистологическое исследование язвы.
Для диагностики ракового превращения язвы определенное значение имеют
лабораторные исследования. В крови отмечаются повышенная СОЭ, нейтрофильный
лейкоцитоз. При цитологическом исследовании промывных вод желудка у
большинства больных (до 80%) удается обнаружить раковые клетки.
33
R-исследование и ФГДС являются пока главными методами диагностики как
язвенной болезни, так и рака желудка. Рентгенологическое исследование может
обнаружить при наличии пищи краевой дефект наполнения, ригидность прилежащей
слизистой оболочки, сглаженность складок слизистой оболочки, отсутствие
перистальтики, зазубренность края ниши, симптом мениска, асимметрию вала
просветления вокруг ниши.
Большую диагностическую ценность представляет фиброгастроскопия с
прицельной биопсией подозрительных участков язвы, позволяющая почти у всех
больных поставить правильный диагноз либо высказать обоснованное подозрение на
малигнизацию.
Тем не менее, в ряде случаев распознать раковое превращение язвы, особенно
в ранних стадиях, трудно, поэтому необходим учет всех клинических данных:
локализации и размеров язвы, длительности заболевания, возраста больного и тех
изменений, которые, произошли в клиническом течении болезни.
В связи с опасностью малигнизации зачастую нет возможности диагностировать ранние стадии перерождения желудочных язв рекомендуется более
активная хирургическая тактика, особенно у больных с большими каллезными язвами.
Срочная операция показана не только при точно установленном диагнозе, но и при
обоснованном подозрении на малнгнизацию.
Методом выбора операции при малигнизированшихся язвах желудка должна
быть субтотальная резекция желудка с удалением милого и большого сальника и
регионарных лимфоузлов при язвях нижней и средней трети желудка и гастрэктомия
или проксимальная резекция при высоких малигнизированных язвах, при
множественных - то г.щьняя гастрзктомия. По мнению многих авторов, прогноз при
удаленных малигнизировавшихся язвах лучше, чем при первичном раке желудка. Чем
меньше язва, тем лучше прогноз, но труднее диагностика (Мауо, 1978).
Ситуационные задачи
1. Больной 36 лет был оперирован по поводу прободной язвы желудки.
В связи с развитием распространенного перитонита произведено ушивание
перфорационного отверстия. На пятые сутки операции у больного появились
схваткообразные боли в животе, тошнота, повторная рвота. После произведенной
паранефральной блокады и сифонной клизмы отошли газы и боли прекратились, но
появилась рвота желчным содержимым.
Состояние больного средней тяжести, пульс I02 уд/мин. Язык сухой. Живот
умеренно вздут, при пальпации мягкий во всех отделах. При аускультации
определяется редкая, но усиленная
перистальтика
кишечника. Определяется
положительный симптом Склярова ("шум плеска"). При повторной обзорной
рентгеноскопии брюшной полости, выполненной через 14 ч после первой,
рентгенологическая картина та же - имеется множество "чаш" Клойбера.
Какое осложнение послеоперационного периода развилось у больного?
Какова дальнейшая лечебная тактика?
2. Больной 60 лет в течение 25 лет страдает язвой желудка. В чеченце
последнего года отметил изменение характера болей - они стали постоянными,
тупыми, исчезла "сезонность" болей. Аппетит резко снизился, появилась выраженная
слабость. При обследовании в клинике выявлено снижение общей кислотности до 10,
свободная НО = 0 При рентгеноскопии желудка в антральном отделе его определяется
"ниша" в диаметре до 2,5 см, ригидность стенки желудка, "географический рисунок"
складок слизистой оболочки.
О каком заболевании можно думать?
34
Какими методами можно уточнить диагноз?
Какое лечение показано больному?
3. У больного 63 лет, оперированного с диагнозом перфорация полого органа,
хирург установил, что в брюшной полости умеренное количество серозного выпота с
кусочками пищи. 1 онкий и толстый кишечник, париетальная брюшина обычного
цвета, с отдельными участками незначительной гиперемии.
На передней стенке пилороантрального отдела желудка имеется перфорационное отверстие диаметром 0,5 см, вокруг которого определяется плотная,
бугристая опухоль размером 5х7 см, подвижная. В малом сальнике имеются
единичные увеличенные лимфатические узлы.
Укажите характер патологии в брюшной полости.
Определите дальнейшую тактику хирурга.
4. У больного 24 лет диагностирована язва двенадцатиперстной кишки. Язва,
диаметром 5 мм, расположена на задней стенке кишки, тотчас за привратником.
Имеется гиперсекреция натощак и после стимуляции гистамином с высокими
показателями кислотности моторно-эвакуаторная функция желудка нормальная,
выход из желудка не сужен, деформации двенадцатиперстной кишки нет.
Длительность заболевания 6 лет, за это время дважды было кровотечение.
Какая операция показана больному?
Каковы показания к операции?
5. У больного 48 ;iei диагностирован субкомненсированный стеноз
привратника язвенной этиологии. Имеется гиперсскрсция желудка с высокими
цифрами кислотности. Во время операции в плановом порядке обнаружено, что
двенадцатиперстная кишка деформирована, имеется резкое сужение ниже
привратника, рубец на передней стенке после бывшей язвы.
Укажите возможные варианты оперативного вмешательства.
Назовите оптимальный вид вмешательства.
6. Больной 58 лет страдает язвой желудка в течение 4 лет; обострение
заболевания возникает ежегодно осенью и весной. При гастроскопии обнаружена язва
тела желудка диаметром 1,5 см. Биопсия подтвердила доброкачественный характер
язвы. Исследование желудочного сока показало нормоцидное состояние секреции.
Больному проведено консервативное лечение в течение двух месяцев, однако болевой
синдром остается.
Назовите показания к оперативному лечению и объем операции.
7. У больного 36 лет, при обследовании, обнаружена язва двенадцатиперстной
кишки и язва желудка. Страдает язвой двенадцатиперстной кишки 9 лет. Год назад
появились признаки стеноза привратника. Найдена гиперсекреция желудка с
высокими цифрами кислотности, понижение моторно-эвакуаторной функции. Язва
небольших размеров, расположена в антральном отделе на малой кривизне.
Укажите причину возникновения язвы желудка. Какой вид оперативного
вмешательства показан больному?
8. У больного 18 лет, 2 ч назад внезапно начались кинжальные боли в
эпигастральной области, а затем по всему животу. Ранее беспокоили изжога, боли
натощак, ночью.
Состояние больного средней тяжести. Живот втянут, в дыхании не участвует.
При пальпации отмечается резкая болезненность по всему животу, разлитое мышечное
напряжение, положительный симптом Щсткчна-Блюмберга. Печеночная тупость
сглажена. Для уточнения диагноза произведена обзорная рентгеноскопия брюш ной
полости, на которой обнаружены серповидные полоски гпчу пол обоими куполами
диафрагмы.
35
Ваш диагноз? Укажите рентгенологический призн.ж заболевания.
Какова тактика лечения?
9. Больной 32 лет поступил в клинику с диагнозом псрфоритивной язвы
двенадцатиперстной кишки. На операции обнаружена псрфоративная язвя передней
стенки двенадцатиперстной кишки. В верхнем ниже брюшной полости, в латеральных
каналах, по ходу нетель 'гонкою кишечник;! в малом тазу обнаружено большое
количество гнойного выпот.
Каким образом необходимо закончить операцию?
Опишите технику вмешательства.
10. У больного 39 лет, страдающего в течение MIIOI их лет ячвой двенадцатиперстной кишки, появилось чувство тяжести в желудке после еды, отрыжка
тухлым, ежедневная рвота съеденной накануне нищей.
Состояние больного удовлетворительное. Жинот мягкий. Определяется
натощак "шум плеска" (симптом Скляровп). При prii пещк-кочип уп .топлено, чю
желудок
значительных
размеров,
]i:i4:i.iii,ii;ni
III.IKV.IHIIH
шмсд.т']);!,
пилородуоденальный отдел сужен, в луковице двенадцатиперстной кишки на задней
стенке имеется "депо" бариевой взвеси.Через 12 ч чничительная часть последней вес
еще остается ь желудке.
Поставьте диагноз. Какова лечебная тактика?
11. У больного 26 лет, 4 часа назад появились речкяя слабость, головокружение, рвота алой кровью.
Состояние больного тяжелое. Кожные покроны бледные. покрыты холодным
потом. Пульс 11 О/мин., слабого наполнения. ЛД - 90/60 мм |п .сг. При гастроскопии
установлено, что в просвете желудка кроиь, на задней стеке двенадцатиперстной
кишки имеется язва с крупным кровоточащим сосудом. Гемоглобин крови 70 г/л.
Оцените характер кровотечения. Почему больного нужно срочно оперировать?
Какие варианты оперативного вмешательства возможны » подобных случаях?
12. У больного 45 лет, за сутки до поступления в клинику отмечались
слабость, головокружение, кратковременная потеря сознания, после чего была мелена
(дегтеобразный стул).
Состояние больного средней тяжести Кожные покровы и видимые слизистые
оболочки бледные. Пульс 110/мин. АД - 100/60 мм pт.ст. Гемоглобин крови - 90 г/л.
При срочной гастроскопии обнаружены следы крови в желудке, на задней стенке
двенадцатиперстной кишки - язва с кровоточащим сосудом в ее дне. Произведена
диатермокоагуляция дна язвы, однако вскоре кровотечение вновь возобновилосьКакова должка быть лечебная тактика в этом случае'.'
13. Больной 70 лет в течение 5 лет наблюдался по поводу язвы желудка,
расположенной в его антральном отделе. От оперативного лечения отказывался. В
течение последних трех месяцев боли в эпигастральной области приняли постоянный
характер, появилось отвращение к мясным продуктам, снизилась работоспособность,
похудел.
О каком осложнении заболевания можно думать? Как установить точный
диагноз?
Какова тактика лечения?
14. У больного 39 лет, около 12 ч назад внезапно появились сильные боли в
эпигастрии, быстро распространившиеся по всему животу, резкая слабость. Известно,
что 5 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
36
Состояние больного средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые
бледные. Пульс 100/мин, АД - 110/60 мм рт.ст. Язык сухой, умеренно обложен белым
налетом. Живот втянут и ограниченно участвует в дыхании.
Пальпаторно определяется мышечное напряжение, положителен симптом
Щеткина-Блюмберга. Перкуторно печеночная тупость не определяется.
Ваш диагноз? Какими методами исследования можно подтвердить диагноз?
Какова лечебная тактика?
15. У больного с длительным "желудочным" анамнезом внезапно возникли
сильнейшие боли в животе. Он вынужден был осторожно лечь и лежать неподвижно:
при малейшем движении боли усиливались. Была однократная рвота.Через полчаса
боли почти полностью исчезли. Больной самостоятельно ушел домой. На следующий
день пришел к врачу, т.к. у него сохранялись небольшие боли в правом подреберье, а
температура тела повысилась до 37,5 гр.
При осмотре живот мягкий, безболезненный, за исключением правого
подреберья, где имеется умеренная болезненность, защитное напряжение мышц и
слабо выраженный симптом Щегкина-Блюмберга. френикус-симптом отрицательный,
симптом Грекова-Ортнера положительный. Печеночная тупость сохранена.
Каковы Ваш диагноз и действия?
16. Больной 43 лет поступил в клинику по поводу перфоративной язвы
желудка через 2ч от начала заболевания. Язвенной болезнью страдает около 8 лет.
Многократно лечился в терапевтических стационарах с кратковременным улучшением
состояния здоровья. На операции, при ревизии брюшной полости, в пилорическом
отделе желудка обнаружено перфоративное отверстие 0,5х0,3 см с небольшой
инфильтрацией у основания. Кислогность желудочного сока, по словам больного, 90.
Какого объема операцию Вы выполните у данного больного?
17. Больной 58 лет поступил в хирургическое отделение через 28 ч после
перфорации язвы желудка с выраженными явлениями разлитого перитонита.
Состояние тяжелое, срочно оперирован. Язва с перфоративиым отверстием
находится в пилорическом отделе желудка- При ее ушивании выход из желудка резко
суживается, что опасно развитием сужения выходного отверстия желудка (стенозом
привратника).
Какое операционное пособие Вы примените в данном случае?
Как Вы закончите операцию?
18. Больного 53 лет оперируют по поводу нерфоративиой язвы желуд ка. Во
время операции и тщательной ревизии брюииюи полосги никакой патологии со
стороны органов брюшной полости не обнаружено.
Что следует предпринять?
19. В приемное отделение доставлен больном в бессознательном состоянии, с
периодическими приступами клоиических судорог. Со слов родственников в течение
многих лет страдает заболеванием желудка. За последний месяц у больного ежедневно
бывает обильная рвот и он сильно похудел. При осмотре больной истощен, обезвожен,
и •)иигастральной области имеется пигментация кожи и определяется шум плеска,
Каков диагноз может быть поставлен? С чем связано состояние больного в момент
поступления? Как следует лечить больного, начиная с момептапоступлсния?
20. Больной 46 лет поступил в стационар по поводу внезапно возникшей у
него обильной кровавой рвоты. Никаких указаний на заболевание желудка в анамнезе
у него установить не удалось. Брят болен туберкулезом легких.
Считал себя здоровым. Перенес вирусный n'ii:i IHI (bo.iii.'iin. Боткина) 3 года
назад. Общее состояние удовлетворительное.
37
С какими заболеваниями Вам придется проводин, дифференциальный
диагноз?
Каковы будут Ваши действия? Какие дополнительные методы исследования
можно применить на высоте кровотечения для уточнения диагноза?
21. Больной 40 лет, длительно страдающий язвенной болезнью желудка,
отметил, что последние 2 дня боли у нею стали менее интенсивными, но в то же время
появилась нарастающая слабость, головокружение.Сегодня утром, поднявшись с
постели, на несколько секунд потерял сознание. Бледен, в эпигастральной области
очень небольшая болезненность. Симптомов раздражения брюшины нет.
Какое осложнение язвенной болезни Вы заподозрите у больного? Какие
срочные дополнительные исследования Вы примените для подтверждения Вашего
предположения? Куда Вы отправите больного на лечение?
22. Больной 35 лет поступил в хирургическое отделение с клинической
картиной желудочного кровотечения язвенного гснсзя. 'Это кровотечение у больного
третье за 2 последних года. Лос-чс применения ряда консервативных мероприятий
кровяная рвота прекрлтиипп., НЬ с 60 возрос до 100 г/л. Общее состояние улучшилось,
но через 2-3 ч после поступления вновь появилась обильная кровавая рвота, НЬ
снизился до 93,1 г/л, затем - до 58,1 г/л.
Какова Ваша лечебная тактика? Как должно быть организовано лечение?
23. При обследовании больного с желудочным кровотечением установлено,
что причиной кровотечения является распадающийся рак выходного отдела желудка.
В левой надключичной области определяется плотный, увеличенный лимфоузел
("вирховская железа"). Несмотря на проведение активных консервативных
мероприятий, кровотечение продолжается.
Какую тактику должен избрать хирург?
Тестовые задания для самостоя телыюи работы и самоконтроля
1 .Локализация болей при хронической язвенной болезни:
1 .Эпигастральная область.2.Правое подреберье.3.Левое подреберье. 4.Правая
подвздошная область. 5.В точке Боаса-Оппснховского.
2. Иррадиация болей:
1.Поясничная область. 2.Область сердца. 3.Левое надплечьс. 4.Правое
бедро. 5.0бласть печени.
3. Возможная связь болей со временем приема пищи:
1 .Не зависит от приема пищи. 2. Возникаю т натощак.
3.Сразу после еды. 4.Через 1,2,3 часа - поздние боли. 5.Ночные боли.
4. Уменьшают или прскращаю-i болсвьк: ощущения:
1.Прием пищи. 2,Прием антикоагулянтов. 3.Отказ от приема пищи.
4.Рвота. 5.Применение тепла.
5. Особенности болей при пенетрации язвы в поджелудочную железу:
1.Боли ноющие, постоянные.отдающис в спину. 2.Боли резкие, отдающие в
пупок. 3. Боли опоясывающего характера. 4.Боли, иррадиирующие в надлобковую
область. 5.Боли в левом боку и спине.
6. Особенности болей при стенозе нрмврагпика или двенадцатиперстной
кишки:
1.Резкие "кинжальные" боли. 2.Ноющие тупые боли. 3.Чувство
тяжести в эпигастральной области. 4.Боли схваткообразного характера.
5.Ночные боли.
38
7. Особенности рвоты при стенозе привратника и двенадцатиперстной кишки:
1.Рвота на высоте приступа болей кислым желудочным содержимым.
2.Обильная рвота желудочным содержимым с примесью пищи, съеденной задолго до
рвоты. 3.Скудная рвота, возникающая сразу после еды. 4. Рвота "тухлым" желудочным
содержимым. 5.Рвота малопереваренной пищей.
8. Имеет ли заболевание сезонный характер течения:
1.Имеет. 2.Не имеет. 3.Иногда обострения зимой. 4.Чаще обострения
осенью.
9. Основные объективные признаки язвсшюи болезни, осложненной стенозом
привратника:
1.Напряжение мышц брюшной стопки в .щнгастралыюп области.
2. Вздутие живота в •эпигастральной оЬляпи .'.Индимия H;I i.n;u
перистальтика желудка. 4.Шум плеска при перкуссии жшюта. 5.Обильная рвота
съеденной накануне пищей.
10. Прямые R-логические признаки язвы :
I."Ниша". 2."Бариевое пятно". 3. Рубцовая дефчрм.щця и сужение
двенадцатиперстной кишки. 4.Сими i ом "ук.п.т.-лыюго пальца". 5.Дефект
наполнения (плюсткаш,, минус тещ,).
II. Признаки малигнизации язвы:
1.Усиление интенсивности болей. 2.Г1остоянс| но беленых ощущении.
3.Большого размера "ниша" или "депо барич", воспали I'v.iiiiiiiiiH пял инфильтрации
вокруг "ниши". 4. Слабосгь, нохудяннс 5.Понижение кислотности желудочного сока.
12.Признаки декомпесированного стеноза приир.пннкн или дт-нпдця
типерстной кишки:
[.Быстрое похудание. 2.Чувство бып poi о нгрпюлнгння желудки.
3.Обильная рвота с примесью нищи, «ьчоши i i.rin-iiiiiiH ло рноп.1.
4.Тухлый запах изо рта.
5.Скудная, возникающая сразу после еды, рнот;!.
13. Объективные симптомы
1.Истощение, обезвоживание. 2. Упитанность удонлетиормтслышя. 3.Зияние
привратника. 4.Выбухание живота к ншгястрнлыюй области 5.При R-исследовании
желудок увеличен,
14. Ранние признаки гастродуоденалыюго крошчгчспня:
1.Слабость. 2. Головокружение. 3.Бледное IL, кожных нокровои.
4.Кровавая рвота. 5.Мелена.
15. Ранние признаки желудочного кровотечения:
1.Бледность кожных покровов. 2.Понижение АД.
3. Частый пульс, гипотония.
4.Рвотные массы в виде "кофейной гущи".
16. Данные лабораторных методов нсс.игдоп.нщя при я теином кронотечепии:
17. С какими заболеваниями дифференцируют гастродуоденальные
кровотечения на почве язвы:
39
1 .Опухоль желудка. 2.Варикозное расширение вен пищевода. З.Эрозивный
гастрит.
4.Гемофилия эссенциальная тромбоцитопения. 5.Острое расширение
желудка.
18. Принципы консервативного лечения гастродуоденальных кровотечений:
1.Покой. 2.Диета Мейленграхта.
3.Голод или питание пищей, снижающей секрецию.
^.Применение антикоагулянтов.
5.Витамин "К", аминокапроновая кислота.
19. Абсолютные показания к операции при язвенной болезни:
1.Перфорация язвы. 2.Профузное кровотечение.
3.Декомпенсированный стеноз привратника.
4.Безуспешное санаторно-курортное лечение.
5.Перерождение язвы в рак.
20. Методы операций при гастродуоденальных кровотечениях:
1.Перевязка сосудов желудка. 2.Проживание сосудов вокруг язвы.
З.Гастроэнтероанастомоз. 4.Резекция же.)гудка. 5.Клиновидное иссечение язвы.
21. Клинические признаки прободной язвы:
1 .Мелена. 2.Резкие боли в живо те.
3.Резкое напряжение мышц брюшной стенки.
4.Симптом Щеткина-Блюмберга. 5.Исчезновение печеночной тупости.
22. R-исследование при осложнениях язвенной болезни:
1 .Возможно контрастное исследование при кровотечении,при коллапсе.
2.Противопоказано при кровотечении при отсутствии коллапса.
3.Дает характерную картину "чаш" Клойбера при прободной язве.
4.Дает характерную картину "серна" воздуха под диафрагмой при прободной
язве.
5.Не выявляет изменений при перфорации.
23. Методы операций при прободной язве:
1 .Ушивание прободного отверстия. 2. Клиновидное иссечение язвы.
3.Резекция желудка. 4.Гастроэнтеростомия.
З.Тампонада перфоративного о i версжя сальником но Поликарпову.
24. Возможные виды анастомозов после резекции желудка:
1
.Гастроеюнальный.
2.Гастродуоденалы1ый.
З.Еюногастропластика.
4.Кологастроанастомоз. 5.Эзофатоеюноанастомоз.
25. Показания к применению ва1 отомии:
1.Язва желудка с высокой кислотностью.
2.Язва двенадцатиперстной кишки.
3.Сочетание с экономной резекцией желудка.
ЛИТЕРАТУРА
ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ
1. 50 лекций по хирургии /Под ред. В.С.Савельева - М.: Триада-Х, 2004. - 752с.
2. Helicobacter pylori: революция в гастроэнтерологии /Под ред. В.Т. Ивашкина, Ф.
40
Метро, Т.Л. Лапиной - М.: Триада-Х, 1999. - 255с.
3. Астафуров В.Н. Диагностический справочник хирурга. – Ростов-на-Дону: Феникс,
2003.
4. Атлас хірургічних операцій і маніпуляцій / Під ред. Л.Я. Ковальчука, В.М.
Поліщука, В.І. Цимбалюка та ін. – Тернопіль-Рівне: Вертекс, 1997. – 428 с.
5. Бисенков Л.Н. Неотложная хирургия груди и живота. – СПб: Гиппократ, 2002. –
512 с.
6. Боженков Ю.Г., Стороженко И.Н., Чернышев А.К. Интенсивная терапия в
неотложной хирургии живота. – Москва: Медицинская книга, Н. Новгород: из-во
НГМА, 2001. – 227 с.
7. Большаков О.П., Семенов Г.М. Лекции по оперативной хирургии и клинической
анатомии. – СПб: Питер, 2000.
8. Вербицкий
В.
Г.,
Багненко
С.Ф.,
Курыгин
А.А.
Желудочно-кишечные
кровотечения язвенной этиологии: патогенез, диагностика, лечение: руководство
для врачей. – СПб.: Политехника, 2004. – 242 с.
9. Григорян Р.А. Абдоминальная хирургия: В 2 т. – М.: ООО «Медицинское
информационное агентство», 2006. –608 с., 672 с.
10. Иоскевич Н. Н.Практическое руководство по клинической хирургии. Болезни
пищеварительного тракта, брюшной стенки и брюшины. – Мн.: Выш. шк., 2001. –
685 с.
11. Кендон Р. Клиническая хирургия. – М., Практика, 1998. – 716 с.
12. Клиническая хирургия (для последипломного образования) / Р.М. Евтихов, М.Е.
Путин, А.М. Шулутко. –М.: ГЭОТАР-МЕД, 2005. – 864, с ил.
13. Клиническая хирургия /под ред. Л.В.Усенко, Я.С.Березницкого. – К.: Здоров’я,
1999.
14. Клинические рекомендации для врачей по вопросам организации и оказания
медицинсой помощи больным с острыми хирургическими заболеваниями органов
живота (ведомственная инструкция) /Я.С.Березницкий, В.В.Бойко М.Е.Ничитайло
и др. – К.: “Дніпро- VAL”, 2004. – 353 с.
15. Ковалев А.И., Цуканов Ю.Л. Школа неотложной хирургической практики. –
Москва: Медицинская книга, 2004. – 768 с.
16. Ковальчук Л.Я., Дзюбановський І.Я. Атлас оперативних втручань на органах
шлунково-кишкового
“Укрмедкнига”, 2004.
тракту
і
передній
черевній
стінці.
–
Тернопіль:
41
17. Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. – М.: Медицина,
2001. – 408 с.
18. Костюченко
А.Л.,
Гуревич
К.Я.,
Лыткин
Н.И.
Интенсивная
терапия
послеоперационных осложнений: Руководство для врачей. – СПб: СпецЛит, 2000. –
575 с.
19. Крестин Г.П., Чайке П.Л. Острый живот: визуализационные методы диагностики.
Серия: высокие технологии в медицине. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001.
20. Кузин М.И. Хирургические болезни. – М.: Медицина, 2005. – 784 с.
21. Курыгин А. А. Неотложная хирургическая гастроэнтерология: Руководство. – СПб:
Питер, 2001. – 480 с.
22. Майстренко Н.А., Мовчан К.Н. Хирургическое лечение язвы двенадцатиперстной
кишки. –СПб: Гиппократ, 2000.
23. Майстренко Н.А., Мовчан К.Н., Волков В.Г. Неотложная абдоминальная хирургия.
Практикум. – СПб: Питер, 2002. – 304 с.
24. Малярчук В.И., Пауткин Ю.Ф. Хирургические болезни. Курс факультетской
хирургии. –Из-во Российского Университета дружбы народов, 2002 – 480 с.
25. Мартов Ю.В. Хирургия язвенной болезни (атлас-руководство). – М.: Мед. лит.,
2001. – 264 с.
26. Невідкладна хірургія /За ред. Л.Я.Ковальчука. – Тернопіль: “Укрмедкнига”, 2000.
27. Оксфордський справочник по клинической хирургии /Под ред. Г.Р.МакЛетчи. –
М.: Медицина, 1999.
28. Пиковский Д. Л. Философия экстренной хирургии. Теория - практика. - М.:
Триада-Х, 2001. - 224 с.
29. Постон Г. Дж. Принципы оперативной хирургии. – М.: Мед. лит., 2003. – 304 с.
30. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости /Под редакцией
B.C. Савельева. — М., Издательство, 2005, — 640 с.
31. Савельев В.С. Хирургические болезни (учебник в 2-х т.). – М.: ГЭОТАР-МЕД,
2005. – 608 с.
32. Саенко В.Ф., Грубник В.В., Грубник Ю.В. Современные методы лечения язвенной
болезни. – К.: Здоров’я, 2002.
33. Семенов Г. М. Неотложные оперативные вмешательства в экстремальных
ситуациях. – СПб: Питер, 2004. – 384с.
34. Справочний по хирургии /Под ред.. С.Шварца, Д.Шаерса, Ф.Спенсера. – СПб:
Питер, 1999.
42
35. Факультетська хірургія /За ред. В.О.Шідловського, М.П.Захараша. – Тернопіль:
“Укрмедкнига”, 2002.
36. Федоров В. Д. Хирургические болезни. – М.: ООО «Медицинское информационное
агентство», 2005. – 480 с.
37. Хендерсон Д.М. Патофизиология органов пищеварения. – М.: BINOM, 1999.
38. Хирургия в вопросах и ответах / Под
ред. И.А.Ерюхина, А.Е.Борисова,
С.А.Шляпникова. – СПб: Питер, 1999.
39. Хоронько Ю.В., Савченко С.В. Справочник по неотложной хирургии. –М.:
МЕДпресс-информ, 2002. – 464 с.
40. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия язвенной болезни
желудка и двенадцатиперстной кишки: Руководство для врачей. – М.: Медицина,
1996. – 256 с.
41. Шалимов А. А., Радзиховский А. П. Атлас операций на органах пищеварения Т1. –
2003. – 340 с.
42. Шварц С. , Шайерс Дж. , Спенсер Ф. Справочник по хирургии. - СПб.: Питер, 1999.
- 878с.
43. Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии. –Бином ЛЗ, 2003. – 424 с.