Средства, влияющие на систему крови

Лекарственные
средства влияющие на
кроветворение
Согласно данных ВОЗ, 700 млн.
жителей Земли страдают от
железодефицитной анемии
(ЖДА)
Каждый пятый имеет латентный
дефицит железа
Распределение железа в
организме
Железо
Геммовое
Гемоглобин (57 %)
Негеммовое
Миоглобин,
цитохромы
каталаза
Ферритин,
Гемосидерин,
трансферин,
аконитаза, ксантиноксидаза
Основные продукты питания,
содержащие железо









Мясо
Соя
Чернослив
Шпинат
Урюк
Гречка
Рис
Хлеб
Гранат
Всасывание железа зависит от формы, в которой оно
находиться. Железо, входящее в состав гемма всасывается
лучше (около 22 %), из продуктов растительного
происхождения всасывается лишь около 1 % железа
Факторы, усиливающие всасывание
железа из кишечника

Хлороводородная кислота (ускоряет

Вещества восстановители:





превращение молекулярного железа в ионную
форму)
- аскорбиновая кислота
- янтарная кислота
- ПВК
- фруктоза
- сорбит
Железо всасывается лучше натощак,
хуже вовремя или после еды
Факторы, снижающие всасывание
железа из кишечника
Оксалаты
 Фосфаты
 Антацидные средства
 Танин

Механизм всасывания железа в
кишечнике




Различают 3 компонента:
Проникновение железа в слизистую оболочку из
просвета кишечника
Проникновение из слизистой кишечника в плазму
крови
Восстановление запасов железа в слизистой
кишечника
Железо всасывается путем активного
транспорта и облегченной диффузии
Скорость всасывания зависит от насыщености
железом апоферитина
Транспортирование железа

Транспортной формой железа
выступает белок трансферин,
который переносит Fe из
кишечника, а также из депо
Депонирование железа
Основные депо железа

- Феритин (4500 атомов Fe)
Феритин находится в печени и мышцах

- Cидерин (частично
депротеинизированный и денатурованный
ферритин, находится в макрофагах и
ретикулоэндотелиоцитах печени)
Потери железа


За сутки потери Fe - 0,5-1 мг
Железо виводиться з желчью, эпителием
слизистых оболочек ШКТ, через почки, с
потом (в странах с жарким климатом до 2-3 мг в
сутки)

У женщин:

- за время менструального кровотечения -

- во время беременности - 700-800 мг (на
около 15 мг
пополнения этого количества необходимо около 3-х
лет)
Показания к применению препаратов
железа








1. с профилактической целью для
предупреждения дефицита железа:
- беременным
- новорожденным
- женщинам в менструальном периоде
- особам, которые систематически сдают
кров
- больным, перенесшим гастроэктомию
2. с лечебной целью
- больным железодефицитной анемией
Механизм действия препаратов
железа

Механизм действия препаратов
железа заместительный - они
пополняют дефицит Fe в организме,
что необходимо для синтеза
железосодержащих соединений
Основные современные препараты железа
Название
состав
Форма и общее
количество Fe
количество
элементарного
железа в одной
таблетке (ампуле)
Моно-компонентные препараты
Аристоферон
Сульфат железа
Сироп-200 мл
5 мл-200 мг
Ферро-градумет
Сульфат железа.
Субстанция градумет
Табл.
105 мг
Гемофер
пролонгатум
Сульфат железа
Табл., 325 мг
105 мг
Ферронал
Глюконат железа
Табл., 300 мг
12 %
Ферроглюконат
Глюконат железа
Табл., 300 мг
12 %
Хеферол
Фумарат железа
Капс., 350 мг
100 мг
Железное вино
Сахарат железа
Розчин, 200 мл
10 мл – 40 мг
Комбинированные препараты
Актиферрин
Сульфат железа, D,L- серин
Сульфат железа, D,L- серин, глюкоза,
фруктоза
Капс., 11385 г
Сироп. 5 мл – 171
мг
34,5 мг
34 мг
Сорбифер-дурулес
Сульфат железа, аскорбинова кислота
Табл., 320 мг
100 мг
Феррплект
Сульфат железа, аскорбинова кислота
Табл., 50 мг
10 мг
Ферроплекс
Сульфат железа, аскорбинова кислота
Табл., 50 мг
10 мг
Фефол
Сульфат железа, фолиєва кислота
Табл., 150 мг
47 мг
Ферро-фольгамма
Сульфат железа, фол. К-та, вит. В12
Капс., 100 мг
20 мг
Тардиферон-ретард
Сульфат железа, аскорбинова кислота.
мукопротеаза
Драже, 256,3 мг
80 мг
Гино-тардиферон
Сульфат железа, аскорбиновая
кислота. мукопротеаза, фолиевая
кислота
Драже, 256, 3мг
80 мг
Фенюльс
Сульфат железа, аскорбинова кислота
никотинамид, витамины группы В
Капсулы
45 мг
Іровит
Сульфат железа, аскорбинова кислота.
фолиевая кислота, цианокобаламин. лизин
Капс., 300 мг
100 мг
Ферростаб
Фумарат железа, фолиевая кислота
Табл., 154 мг
33 %
Фолфетаб
Фумарат железа, фолиевая кислота
Табл., 200 мг
33 %
Глобирон
Фумарат железа, фолиевая к-та, вит. В6, В12.
Капс.,
СУЛЬФАТ железа (субстанция
градумет)
СУЛЬФАТ железа+аскорбинова
кислота+мукопротеаза
СУЛЬФАТ железа+аскорбинова
кислота+мукопротеаза

СУЛЬФАТ железа+аскорбинова кислота
СУЛЬФАТ железа+аскорбинова кислота
Мальтофер
(Fe3+ -гидроксид полимальтозний
комплекс)
Железа аспарагинат (Fe3+)

Железа фумарат
Осложнения терапии пероральными
препаратами железа






Активация свободно-радикальных
процессов
Тошнота, рвота, диарея (раздражение
слизистых)
Запоры ( образование FeS)
Мелена
Черный цвет зубов
Появление металлического привкуса
во рту
Показания к применению
парентеральных форм железа






Состояние после гастроэктомии
Состояние после резекции тонкой
кишки
Тяжелые энтериты
Парентеральное питание
Гемодиализ
Психогенные анорексии
Препараты для парентерального введения
Фербитол
Хелатные соединения
Амп., 1 мл в\м
50 мг
Ферлецит
Хелатные соединения
Натрий глюконатный комплекс
Амп., 1 мл в\м
Амп., 5 мл в\в
50 мг
100 мг
Ферковен
Полинуклеарные гидроксильные
комплексы железа, сахарат
железа, глюконат кобальту
Амп., 1 мл в\в
20 мг
Полинуклеарные гидроксильные
комплексы железа, сорбитол,
лимонная к-та
Амп., 2 мл в\м
100 мг
Феррум-лек Полинуклеарные гидроксильные
комплексы железа.
Полимальтозный комплекс
АМП., 2 мл в\м
Амп 5 мл в\в
100 мг
100 мг
Мальтофер
-\\-
Амп., 2 мл в\м
100 мг
Венофер
-\\-
Амп., 5 мл в\в
100 мг
Жектофер
Полинуклеарные гидроксильные комплексы
железа (полиизомальтозат железа)
Осложнения, которые возникают при
парентеральном введении железа





Флебиты, после инъекционный абсцесс, болючесть в
области введения;
Аллергические реакции;
Гиперемия лица, шеи, чувство давления за грудиной, боль в
спине, стенокардия (снимаются анальгетиками+0,5 мл
атропину сульфату);
Артериальная гипотония;
Потемнение кожи в месте введения.

Противопоказания: гемохроматоз, болезни печени,
коронарная недостаточность, гипертоническая хвороба ІІ –
ІІІ стадий, острый нефрит.

При остром отравлении препаратами железа вводять
дефероксамин та ЕДТА
Гиперхромные анемии

а) мегалобластная
Еритробласт
гиперхромный мегалобласт
мегалоцит
Используют цианокобаламин, оксикобаламин
(превращаются в кобамамид ) и кислоту фолиевую.

б) макроцитарная
Еритробласт
гиперхромный макронормобласт
макроцит
Используют кислоту фолиевую
Кислота фолиевая

Кислота фолиевая

Стимуляторы лейкопоеза








Механизм действия состоит в их участи у синтезе пиримидиновых
оснований, необходимых для синтеза нуклеиновых кислот
Препараты:
- метилурацил (не имеет раздражающего действия, вводиться
перорально, ректально местно);
- пентоксил (имеет раздражающее действие,
используют перорально после приема пищи, запивают
молоком);
- натрию нуклеїнат (вводиться перорально, и в\м,
имеет раздражающее действие).
Сейчас синтезированы также стимуляторы нового типу активаторы колониеобразующего фактора лейкопоеза:
- молграмостим (гранулоцитарно-макрофагальный
колониеобразующего фактор)
- филграстим (гранулоцитарный колониеобразующего фактор)
Средства угнетающие лейкопоез








Назначают при лейкозах и лимфогрануломатозе
К этой группе относятся противобластомные
средства:
- метотрексат
- меркаптопурин
- хлорбутин
- миелосан
- винбластин
- винкристин
Лекарственные средства
влияющие на
свертывание крови
Классификация средств влияющих на
сворачивание крови
Средства
влияющие
на сворачивание крови
Антиагреганты
Снижающие
Активность тромбоксановой
системи
Снижают
активность
тромбоксана
Ингибитори
ЦОГ
Повишающие активность
простациклинової системи
(епопростенол)
Вещества
Смешаного
действия
Ингибиторы
Тромбоксан
синтетазы
Ридогрел
Кислота
Ацетил
Дазоксибен
салициловая
Антикоагулянты
Различного действия
дипиридамол, антуран
тиклопидин
Прямого действия
гепарин
Низькомо
лекулярные
гепарини
Фибринолитики
(стрептолиаза,
стрептодеказа,
фибринолизин)
Непрямого дейсвия
неодикумарин, синкумар
фенилин, омефин
Средства повышающие сворачивание
крови
Средства повышающие
сворачиваемость
(гемостатики)
Природные
компоненты
свертывания крови
Ингибиторы
фибринолиза
Фибриноген
Тромбин
Губка гемостатическая
Витамін К, викасол, кальция
хлорид
Кислота аминокапроновая
Кислота транексамовая
(циклокапрон)
Амбен (памба)
Средства повышающие
вязкость крови
Средства уменшаемые
проницаемость
сосудистой стенки
Желатин
медицинский
Синтетические препараты
(андроксон, етамзилат)
Растения
(листя крапивы, цветки
арники, кора калины
Этапы остановки кровотечения


1. Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз
2. Коагуляционный гемостаз

Стадии тромбоцитарно-сосудистого гемостаза:
а) рефлекторный спазм сосудов
б) адгезия (приклеивание)
в) оборотная агрегация (накопление)
г) необоротная агрегация (превращение белого тромба на

д) ретракция тромба




красный)
Стимуляторы агрегации тромбоцитов
Тромбоксан А2, а также
 Тромбин
 Колаген
 АДФ
 Серотонин
 Простагландин Е2
 Катехоламины

Факторы угнетающие агрегацию
тромбоцитов
Простациклин (простагландин І2), а
также:
 Простагландин Е1
 Гепарин
 АМФ
 Аденозин
Метилксантины
 Антагонисты серотонина

АНТИАГРЕГАНТЫ
Ацетилсалициловая кислота
Ацетилсалициловая кислота
Показания к применению ацетилсалициловой
кислоты






- предупреждение образования
послеоперационных тромбов
- профилактика тромбоемболических осложнений
при стенокардии и в постинфарктном периоде
- тромбоз сосудов сетчатки
- тромбофлебит нижних конечностей
- постинсультное состояние (если инсульт был
обусловлен тромбозом)
Синтезировано также препарат для
парентерального применения – ацелизин. Вводят
в/м та в/в 0,5-3 мл
1-2 дни.
Другие средства угнетающие
тромбоксановую систему


Дазоксибен (ингибитор
тромбоксансинтетазы)
Ридогрел (блокатор тромбоксановых
рецепторов+ингибитор
тромбоксансинтетазы)
Средства активирующие
простациклиновую систему


Епопростенол
(препарат простациклина, эффективен
только при длительной внутриартериальной инфузии)
Применяют только при проведении гемодиализа (вместо
гепарина)
Антиагрегантные средства других групп




Дипиридамол (курантил) – угнетает
фосфодиестеразу, повышает содержание
цАМФ, потенцирует действие аденозина и
простациклина.
Антуран – противоподагрическое средство.
Тиклопидин (тиклид) – проявляет антагонизм
относительно АДФ
Пентоксифилин (трентал) – угнетает
фосфодиестеразу
Дипиридамол (курантил)
Этапы коагуляционного гемостаза:

І – Образование протромбиназы
(Xa+V+ФЛ+Са2+) – различают тканевой и
плазменный механизмы


ІІ – Образование тромбина
ІІІ – Превращение фибриногена на фибрин
Последовательность активации факторов
сворачивания внешней и внутренней
систем коагуляционного каскада


Внутренняя система

Внешняя система
Базальная мембрана сосудистой
стенки или поверхность с
отрицательным электрическим
зарядом

Повреждение тканей
Фактор ХІІ
ХІІ а
Фактор ХІ
ХІа
Фактор ІХ
ІХа
ІХа+VШ+Са2+
Фактор Х
Протромбин (ІІ)
Фактор ІІІ+VII+Ca2+
Ха+V+ФЛ+Са2+
Тромбин (Іиа)
Антикоагулянты прямого действия





Гепарин – гликозаминогликан, является
кофактором антитромбина ІІІ
Образуется лаброцитами в основному у
печени и легких
М.в. – от 5000 до 30000 Д
Имеет отрицательный заряд (остатки H2SO4)
Разрушается гепариназой в печени
Механизм действия гепарина
5
АТ ІІІ
ІІ а
13
5
АТ ІІІ
Ха
10
АТ ІІІ – антитромбин ІІІ
ІІ а – тромбин
Х а - протромбиназа
Для инактивации тромбина (фактора ІІа) гепарин должен одновременно связатся как с
АТ-ІІІ (с участием високоафинного пентасахирида), так и с тромбином.
Образование такого комплекса возможно только, если в молекуле гепарина
будет не менше 18 пентасахаридных остатков.
Для инактивации фактора Ха гепарин взаимодействует только с АТ-ІІІ (с участием
високоафинного пентасахарида), для чего достаточно 15пентасахаридных остатков
Фармакокинетика гепарина






З белками связывается около 95 % препарата
Биодоступность при п/ш введении около 25 %
Эффективен только при парентеральном
введении
При в/в введении эффект наступает немедленно и
длится 4-5 год.
При в/м применении действие наступает через 1530 мин. и длится 6 год.
При п/ш введении – через 40-60 мин. и длится 812 год.
ФАРМАКОДИНАМИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ
ГЕПАРИНА

Антикоагулянтный

Антилипидемический

Іммуносупресивный
Применение гепарина








Тромбозы и эмболии различной локализации
Инфаркты внутренних органов
Флебиты и тромбофлебиты
Астматический статус (для предупреждения
тромбообразования та улучшения реологических
свойств крови)
Предтромботические состояния (для
профилактики тромбозов)
Больным с сахарным диабетом с микро- и
макроангиопатиями
В аппаратах искусственного кровообращения и
аппаратах для гемодиализа
Автоиммунные заболевания (гломерулонефрит,
гемолитическая анемия)
Побочные эффекты и недостатки
гепарина







Антикоагуляционная способность у различных людей вариабельна,
поэтому одна и та же доза может вызывать как кровотечения, так и
возможно отсутствие эффекта
Тромбоцитопения
Остеопороз
Некрозы кожи в месте введения
Аллопеция
Гипоальдостеронизм
Аллергические реакции (вплоть до анафилактического шока)
Антагонистом гепарина является протамина сульфат.
Вводят его в/в, 1 мг нейтрализирует 100 ОД гепарина.
Он является также антагонистом низкомолекулярных
гепаринов
Механизм действия низкомолекулярных
гепаринов
5
АТ ІІІ
Ха
10
Низкомолекулярные гепарины инактивуют только
фактор Ха, завязываясь з антитромбином ІІІ,
для чего достаточно 15 пентасахаридних остатков.
На фактор ІІа вони почти не влияют.
Низкомолекулярные гепарины
разрешенные к применению в Украине
Международное
название
Торговое
название
Форма выпуску
Фирмапроизводи
тель
Дальтепарин
натрий
Фрагмин
Р-н для подкожных инъекций
в шприце 2500 МО (0,2 мл)
5000 МО (0,2 мл)
Р-н для п\ш та в\в иньекций в
амп. 10000 МО (1мл)
Pharmacija
Upjohn
Еноксапарин
натрий
Клексан
Р-н для подкожных инъекций
в шприце 20 мг (0,2 мл), 40
мг (0,4 мл), 100 мг (1,0 мл)
RhoneРoulenс
Нандропарин
кальций
Фраксипарин
Р-н для подкожных инъекций
в шприце 5700 МО (0,6 мл),
7600 МО ().8 мл)
Sanofi
Р-н для подкожных инъекций
в шприце 1750 МО (0,25 мл)
Knoli
Ревипарин натрий Кливарин
Сравнительная х характеристика
стандартного гепарина и
низкомолекулярных гепаринов
Показатель
Стандартный
нефракционованный
гепарин
Низкомолекулярны
е гепарины
12500 –15000 D
4000-6000 D
40-50 (45)
13-22 (15)
Соотношение активности факторов Ха та ІІа
1:1
2:1 – 4:1
Дозозависимый эффект
Да
Нет
Низкая (около 25
Высокая (>90%)
Внутривенно
Подкожно
Подкожно
Подкожно
Контроль
АЧТЧ
Не нужен
Ингибирование функции тромбоцитов
++++
++
Да
Нет
++++
++
Возникновение тромбоцитопений
Относительно часто
Редко
Остеопороз (в случае длительного применения)
Относительно часто
?
Средняя молекулярная масса
Количество сахаридных остатков(средняя)
Биодоступность после подкожной инъекции
Путь введения з лечебной целью
Путь введения з профилактической целью
Усиление сосудистой проницаемости
Усиление микрососудистой кровоточивости
%)
гепарин
гепарин
Применение низкомолекулярных
гепаринов





Профилактика и лечение тромбоэмболий
легочной артерии
Лечение тромбозов глубоких вен
конечностей
Ортопедические, нейрохирургические
операции
Профилактика тромбоэмболических
состояний у больных ИБС
Проведение гемосорбций, плазмафереза,
ультрафильтрации крови
Побочные эффекты и
противопоказания к применению
низкомолекулярных гепаринов











Побочные эффекты :
- аллергические реакции, тромбоцитопения, повышение
активности трансаминаз плазмы крови
Противопоказания:
- тромбоцитопения ниже 130х109/л
- повышение кровоточивости любой этиологии
- перший триместр беременности
- тяжелые заболевания печени, почек, поджелудочной железы
- язва желудка и двенадцатиперстной кишки
- ретинопатии
- угроза выкидышей
- выраженая артериальная гипертензия
(диастолическое АД > 105 мм рт. ст.)
Антикоагулянты непрямого действия

Производные 4-оксикумарина
(неодикумарин, синкумар)

Производные индандиона (фенилин)
Механизм действия
непрямых антикоагулянтов
Декарбоксипротромбин
Протромбин
Витамин К
(гидрохинонова форма)
Витамин К
(епоксидна форма)
НАД . Н
НАД+
_
Антикоагулянты непрямого действия
Фармакодинамика антикоагулянтов
непрямого действия
За счет угнетения превращения витамина
К1 з оксидной в активную форму, эти
препараты блокируют синтез таких
факторов свертывания крови:
 - протромбина (Ф ІІ)
 - проконвертина (Ф VII)
 - плазменного тромбопластина (Ф ІХ)
 - протромбиназы (Ф Х - Стюарта-Прауера)

Фармакокинетика антикоагулянтов
непрямого действия
Длительный латентный период (1-2 дня)
 Общая длительность действия 2-4 дня
 Кумулирують


При назначении необходимо контролировать
протромбиновый индекс. Он не должен быть
ниже 40-50 % от исходного
Применение антикоагулянтов непрямого
действия

Профилактика и лечение тромбозов и
эмболий (тромбофлебиты, тромбоэмболии,
инфаркт миокарда, ревматические пороки
сердца, пересадка клапанов сердца.

При необходимости быстрого эффекта
сначала вводят гепарин и параллельно с ним
антикоагулянты непрямого действия. Через 24 дни гепарин отменяют и продолжают
лечение только АНД.
Побочные эффекты антикоагулянтов
непрямого действия






Повышение проницаемости капилляров
Желудочные, кишечные, маточные кровотечения
(дефицит протромбина)
У беременных возможны кровотечения у плода
Аллергические реакции
Повышают активность АНД бутадион, салицилаты,
тиреоидин
Нельзя назначать эти средства с препаратами
стимулирующими микросомальные ферменты
(барбитураты, хлоралгидрат, галлоперидол,
гризеофульвин, мепротан), поскольку это будет
уменшать их активность
Противопоказания к назначению
антикоагулянтов непрямого действия
Геморрагические диатезы
 Язва желудка и двенадцатиперстной
кишки
 Язвенный колит
 Беременность
 Злокачественные новообразования
 Нарушение функции почек, печени

Фибринолитические
(тромболитические) средства



Механизм действия: стимулируют превращение
профибринолизина (плазминогена) у
фибринолизин (плазмин).
Это сопровождается повышением
фибринолитической активности крови,
снижением уровня фибриногена.
Они также уменьшают агрегацию тромбоцитов
и снижают активность природных
прокоагулянтов
Механизм действия
фибринолитических средств

Плазма крови
Профибринолизин
(плазминоген)
Профибринолизин
(плазминоген)
+
Урокиназа
Фибринолизин
(плазмин)
Продукты
розпада
+
Стрептокиназа +профибринолизин
+
Тромб

Фибриноген
+
Фибрин
Активаторы
+
Тканинний активатор
профибринолизину
Фибринолизин
(плазмин)
Фибрин
Продукты
розпада
Фармакодинамика фибринолитических
средств

При введении в организм возникает
лизис свежих (24-72 год.) тромбов в
артериях, венах, полостях
Применение фибринолитиков
Тромбоз, тромбоэмболия:
 - легких
 - мозга
 - сетчатки глаза
Инфаркт миокарда
Тромбозы глубоких вен
Побочное действие фибринолитиков

Геморрагии (необходимо контролировать
протромбиновый индекс (сниж. не >40 %), время
свертывания (возрост. не > ниж у 2 рази) содержание
фибриногена (не <1 г/л)
 Аллергические реакции (гиперемия лица, боль в
животе, за грудиною, озноб, повыш. температуры тела
– это реакции на чужеродный белок)

Противопоказания: геморрагические диатезы,
кровотечения. Открытые рани, язвенная болезнь.
Нефрит, острая форма tbc, лучевая болезнь
Средства способствующие остановке
кровотечения (гемостатики)




1. Природные компоненты свертывания крови и средства,
способствующие их образованию
а) препараты местного действия (тромбин, губка гемостатическая,
пленка фибрина
б) препараты системного действия (фибриноген, витамин К, викасол,
кальцию хлорид)
2. Антифибринолитические средства (ингибиторы
фибринолиза)
а) прямого действия (контрикал, трасилол, цалол, гордокс)
 б) опосредованного действия (кислота аминокапроновая, кислота
транексамовая, амбен (памба)
 3. Средства повышающие вязкиость крови (желатин
медицинский)




4. Ангиопротекторы
а) синтетические (етамзилат, андроксон)
б) растения (крапива двудомная, лагохилус пянкой, кора калины
обыкновенной, трава горчака перцевого, арники горской)
Аминометилбензойная кислота