Недостатки остеотомии таза по Хиари

Федеральное Государственное Учреждение
Российский научно-исследовательский
институт травматологии и ортопедии
им. Р.Р.Вредена
Кровосбережение при операциях
эндопротезирования тазобедренного
сустава. Новые возможности
Тихилов Р.М., Шубняков И.И., Шильников В.А., Казарин В.С., Моханна М.И.,
Мясоедов А.А., Цыбин А.В., Денисов А.О., Плиев Д.Г., Байбородов А.Б.
Кровопотеря при первичном
эндопротезировании ТБС
Интраоперационная / Суммарная
• Минимально-инвазивное
• Стандартное
745.6 / 1083.5
1282.8 / 1682.3
[Vicente JRN et al. 2008]
• Общая
• Спинальная
1259±366 /
664±299 /
[Gulten Utebey et al. 2008]
• 488 (368-721) / 1531 (1055-1746)
[Winkler M, Akca O et al. 2000]
• 690±230 / 1670±320
[Schmied H, Kurz A et al. 1996]
• 698±314 / 1066±441
[Johansson T, Lisander B, Ivarsson I. 1999]
ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена
Структура операций эндопротезирования
тазобедренного сустава в
ФГУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена»
2500
939
1318
1292
267
1500
500
2068
332
2000
1000
1787
161
139
403
196
504
398
343
457
582
754
698
2005
2006
1016
1154
0
2004
2007
2008
Ревизионное эндопротезирование
Сложные случаи
Стандартное эндопротезирование
15 - 16%
25 - 35%
Методы кровосбережения
•
•
•
•
•
•
Интраоперационая
нормоволюмическая гемоделюция
Управляемая гипотония
Аутогемотрансфузии
Использование реинфузатора
Возврат дренажной крови
Медикаментозная коррекция
ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена
Варианты кровосбережения и коррекции кровопотери в
РНИИТО им. Р.Р.Вредена в 2008 года
Ауто Эр-масса 327 литров
Аутоплазма 278,5 литров
Использование реинфузатора
(Cell-Saver) 499 случаев
Возвращено 242,5 литра
аутоэритроконцентрата
Использование систем для сбора
и возврата дренажной крови
у 1985 пациентов (97,6%) при
первичном эндопротезировании
Перелито донорской
эр.массы
766 литров
СЗП 863 литра
ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена
Факторы, влияющие на
кровопотерю
•
•
•
•
•
•
Хирургическая техника
Длительность операции
Вид анестезии
Способ фиксации компонентов
эндопротеза
Предшествующие операции на
суставе
Сопутствующая патология
ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена
Анализ факторов,
влияющих на кровопотерю
Материал и методы
•
•
•
•
истории болезни 538 пациентов,
перенесших первичное ЭПТБС в 2008г.
2 хирургические бригады
Задний доступ – 282 пациента
Доступ Хардинга – 256 пациентов
ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена
Материал и методы
Распределение по диагнозам
8%
3%
14%
30%
45%
АНГБК
Дисплазия
Коксартроз
Переломы и ЛС шейки БК
Прочие
ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена
Материал и методы
•
•
•
•
•
Средний возраст пациентов – 54,2 (SD 13,4)
года
Мужчин – 215 (36,9%), женщин – 368 (63,1%)
После предшествующих операций на суставе
– 27 пациентов (5%)
Средняя продолжительность операции – 92
(SD 31) минуты
Средняя кровопотеря – 565 (SD 310) мл
ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена
Сравнительный анализ
Время
операции
Бригады
91 + 30
92
+ 32
Доступ Зад.
91 + 30
Хар.
90 + 27
М
88 + 29
Пол
Ж
СМА
СМА+ЭПА
92 + 30
Стат.
значимость
Р=0,51
Р=0,96
Кровопотеря
504 + 251
555
+ 269
587 + 282
514 + 219
Стат.
значимость
Р=0,24
Р=0,056
573 + 291
Р=0,065
569 + 285,5
568 + 262,8
570 + 256
Р=0,73
ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена
Р=0,46
Сравнительный анализ
АНГБК
81 (SD 25)
484 (SD 213)
Дисплазия
96 (SD 29)
680 (SD 300)
Коксартроз
88 (SD 22)
551 (SD 266)
Переломы
и ЛС
106 (SD 55)
585 (SD 235)
Прочие
98 (SD 37)
609 (SD 299)
ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена
Стандартные операции
Сложные случаи
Сравнительный анализ
I группа – стандартное первичное ЭПТБС
II группа – сложные случаи
I группа
II группа
Стат.значимость
Время
86 + 23
98 + 37
Р=0,003
Кровопотеря
Дренаж
529 + 252
577 + 398
650 + 291
555 + 325
Р=0,001
Р=0,7
Сумма
1105 + 457
1205 + 436
Р=0,055
ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена
Предшествующие вмешательства
на оперируемом суставе
Сравнительный анализ
I группа – без предшествующих операций
II группа – после предшествующих операций
I группа
II группа
Стат.значимость
88 + 26
113 + 51
Р=0,006
Кровопотеря
560 + 267
704 + 308
Р=0,01
Дренаж
563 + 375
666 + 360
Р=0,1
Сумма
1122 + 443
1370 + 505
Р=0,009
Время
ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена
Зависимость кровопотери от
времени операции
Коэффициент корреляции Пирсона 0,48
ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена
Способ фиксации компонентов
Бесцементный
Гибридный
Цементный
Способ фиксации компонентов
Интраоперационная кровопотеря
Дренажная кровопотеря
Бесцементная585 (SD 269)
Цементная
561 (SD 267)
Гибридная
544 (SD 291)
Различия в группах
статистически не значимые
Бесцементная657 (SD 421)
Цементная
452 (SD 305)
Гибридная
524 (SD 249)
Отмечаются статистически
значимые различия между
всеми группами:
бесцементной и цементной
фиксацией (P<0,001)
между группами с гибридной и
цементной фиксацией
(P=0,026)
между группами с гибридной и
бесцементной фиксацией
(P=0,054)
ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена
Общая кровопотеря
•
Средняя интраопер. кровопотеря 565 (SD 310)
•
Средняя дренажная кровопотеря 570 (SD 374)
•
Средняя суммарная кровопотеря 1139 (SD 451)
ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена
Цель дренирования?
•
Создание благоприятных условий
для заживления послеоперационной
раны
Отсутствие гематомы
• Снижение риска инфицирования
• Уменьшение вероятности расхождения
краев раны
• Сокращение числа повторных
вмешательств
•
ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена
Отказ от дренирования
послеоперационной раны
Уменьшение суммарной кровопотери
• Уменьшение стоимости расходных
материалов
• Увеличение риска формирования
гематомы, инфекционных осложнений???
•
ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена
Обзор литературы
•
Cochrane Database Syst Rev. 2007 «Closed suction surgical wound
drainage after orthopaedic surgery (Review)»
[Parker MJ, Livingstone V, Clifton R, McKee A]
5697 случаев операционных ран в ортопедии
•
J Bone Joint Surg Am. 2004 «Closed suction drainage for hip and knee
arthroplasty. A meta-analysis» [Parker MJ, Roberts CP, Hay D.]
3689 случаев эндопротезирования тазобедренного и
коленного сустава
•
•
Не было статистически значимой разницы в
отношении формирования гематом, развития
раневой инфекции, расхождения краев и ревизий
послеоперационной раны
Отмечалась статистически значимое увеличение
частоты гемотрансфузий в группе с
послеоперационным дренированием
ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена
Отказ от дренирования
послеоперационной раны
119 пациентов
Средний возраст 54,8 (SD 12,1)
Условия для отказа от дренирования п/о
раны:
Незначительная интраоперационная
кровопотеря
• Сохранение капсулы сустава
• Отсутствие значимого кровотечения на
момент окончания основного этапа операции
•
Средняя кровопотеря составила 360 (SD 153)
•
•
•
•
Пункции выполнялись в 10,1% случаев
однократно
Максимальный объем пункции 150 мл
Повторные пункции выполнялись в
одном случае
Инфекционных осложнений в этой
группе пациентов не наблюдалось
Отказ от дренирования п/о раны
позволил уменьшить суммарную
кровопотерю в среднем более,
чем в 2 раза (P<0,001)
ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена
Оценка кровосберегающего
эффекта транексамовой кислоты
77 пациентов с патологией тазобедренного сустава
Средний возраст 57,8 (SD 11,1)
После предшествующих операций
20,8%!!!
Методика применения:
15 mg/kg на 200 мл физ. раствора
непосредственно перед операцией
• Повторно через 6 часов
•
ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена
Сравнительный анализ
Стат.значимость
Контрольная
группа
Основная
группа
91,9+31,0
101,8+35,5
Р=0,001
540,0+268,3
401,8+176,8
Р<0,001
Hb
Hb
Hb
до операции
1 сутки
6-7 сутки
Контрольная
группа
132,0+13,1
104,0+13,4
100,4+12,7
Основная
группа
132,9+16,0
108,3+13,5
107,6+12,1
Р=0,9
Р=0,1
Р=0,008
Время (мин.)
Кровопотеря(мл.)
Статистическая
значимость
Результаты использования
транексамовой кислоты
Переливание Контрольная
группа
Эр-массы
100,0%
107,2+173,0
Р<0,001
35,2%
408,7+182,0
Дренаж
Стат.
значимость
98,5% (40,2%) 32,4% (10,4%)
354,5+128,6
СЗП
Основная
группа
124,9+184,5
Р<0,001
100% (86,2%) 32,6% (12,3%)
518,9+437,7
379,1+357,3
ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена
Р<0,001
Эффект применения транексамовой
кислоты в сочетании с отказом от
дренирования послеоперационной раны
• Снижение интраоперационной кровопотери на 25,6%
• Отказ от послеоперационного дренирования раны в
67,4% случаев
• Снижение суммарной кровопотери более, чем в 2,5
раза
• Снижение частоты переливания аллогенной крови и
ее компонентов в 3 раза
• Снижение частоты применения различных
вариантов аутогемотрансфузий
ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена
Благодарю за внимание